Nghiên cứu sàng lọc đái tháo đường thai kỳ ở thai phụ đến khám tại bệnh viện trung ương thái nguyên

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) thể đặc biệt đái tháo đường (ĐTĐ) có xu hướng gia tăng năm gần Đây bệnh rối loạn chuyển hoá hay gặp thai kỳ Bệnh thường diễn biến âm thầm người bệnh khó phát Tuy nhiên, khơng kiểm sốt tốt gây nhiều hậu biến chứng phức tạp cho mẹ thai nhi Có nhiều chứng mối liên hệ ĐTĐTK với tăng tỷ lệ biến cố chu sinh mẹ thai nhi tiền sản giật, sảy thai, thai chết lưu, thai to gây đẻ khó, ngạt sơ sinh…… [1] Trẻ sơ sinh bà mẹ bị ĐTĐTK có nguy cao bị hạ đường máu, vàng da nguy bị béo phì, ĐTĐ týp [2] Khoảng 30-50% phụ nữ mắc ĐTĐTK tiếp tục mắc ĐTĐTK lần mang thai tiếp theo, có nguy mắc ĐTĐ týp sau [3] So với phụ nữ da trắng, phụ nữ vùng Đơng Nam Á có nguy mắc ĐTĐTK cao 7,6 lần [4] Việt Nam nước nằm vùng có nguy mắc ĐTĐTK cao Tỷ lệ ĐTĐTK nước ta dao động từ 3,6 - 39%, thay đổi tuỳ theo vùng miền Trong năm gần có số nghiên cứu ĐTĐTK: Như nghiên cứu năm 2004 tác giả Ngô Kim Phụng cộng quận Thành phố Hồ Chí Minh có tỷ lệ ĐTĐTK 3,9 [5] Năm 2012, tác giả Nguyễn Lê Hương nghiên cứu 429 thai phụ bệnh viện Phụ sản trung ương ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK 11,4% [6] Nghiên cứu tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân năm 2012 515 thai phụ bệnh viện bạch mai cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK 39% [7], nghiên cứu năm 2015 bệnh viện Phụ sản Hải Phòng tác giả Nguyễn Thị Mai Phương với 885 thai phụ cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK 37,4% [8] Thông qua kết nghiên cứu ta dễ dàng nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK ngày gia tăng nhanh chóng Tuy nhiên vấn đề sàng lọc ĐTĐTK chưa tiến hành rộng rãi nước mà tập trung thành phố lớn Thái Nguyên tỉnh đông bắc Việt Nam, với dân số 1,2 triệu người Trên địa bàn tỉnh tập trung nhiều khu công nghiệp với số lượng cơng nhân nằm nhóm dẫn đầu nước Do số lượng phụ nữ độ tuổi sinh đẻ đông Năm 2010, nghiên cứu tác giả Nguyễn Hoa Ngần Nguyễn Kim Lương 106 thai phụ bệnh viện A Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK 9,4% [9] Đây nghiên cứu dựa tiêu chuẩn chẩn đoán thống hội thảo quốc tế lần thứ ĐTĐTK Mỹ (1998) Tiêu chuẩn chẩn đoán chủ yếu dựa ngưỡng đường huyết có khả gây nguy cho người mẹ mà tính đến nguy cho thai nhi Do ngày nhiều nước, có Việt Nam áp dụng tiêu chuẩn chẩn đốn theo khuyến cáo hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ(ADA) 2016 để hạn chế nguy cho mẹ thai Mặt khác, địa bàn tỉnh Thái Nguyên, ĐTĐTK chưa quan tâm mực, cịn nhiều thai phụ khơng sàng lọc ĐTĐTK Vì vậy, chúng tơi tiến hành: “Nghiên cứu sàng lọc đái tháo đường thai kỳ thai phụ đến khám Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” nhằm hai mục tiêu: Dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ thai phụ làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 8/2017 – 07/2018 Mô tả số yếu tố nguy thai phụ chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ Trong nhiều năm trước đây, ĐTĐTK định nghĩa tình trạng rối loạn dung nạp Glucose máu mức độ và/ tăng đường huyết khởi phát phát lần lúc mang thai [10] Định nghĩa không loại trừ trường hợp bệnh nhân có rối loạn dung nạp (RLDN) glucose từ trước( chưa phát hiện) xảy q trình mang thai Mặt khác khơng đề cập đến tình trạng glucose máu thai phụ sau sinh [11] Ngày với phát triển béo phì ĐTĐ týp dẫn đến gia tăng số lượng phụ nữ độ tuổi sinh đẻ bị ĐTĐ týp mà không chẩn đốn trước mang thai Do từ năm 2016 ADA đưa định nghĩa ĐTĐTK: bệnh ĐTĐ chẩn đoán quý hai quý ba thai kỳ mà không rõ ràng bệnh ĐTĐ týp týp [12] Theo định nghĩa ADA, tất thai phụ chẩn đoán ĐTĐ quý coi “ĐTĐ thực sự” tức ĐTĐ týp týp 1.2 Sinh lý chuyển hoá carbohydrat phụ nữ có thai - Tăng tiết insulin giảm nhạy cảm với insulin: Trong quý thai kỳ, dung nạp glucose bình thường cải thiện chút, độ nhạy cảm mô ngoại vi với insulin sản xuất glucose gan bình thường [13] Kháng insulin có xu hướng tăng dần suốt thời gian mang thai với hormon HPL (Human Placenta Lactogen), progesterone, cortisol Các mô nhạy cảm với insulin bao gồm gan, vân Khi đói, gan tăng sản xuất glucose, nồng độ insulin tăng cao, dẫn đến gan giảm nhạy cảm với insulin Vào giai đoạn mang thai, độ nhạy với insulin mô giảm dần, lên đến 60% vào cuối quý ba [14] - Tăng sản xuất glucose gan: Giai đoạn đầu thai kỳ, hàm lượng glucose insulin máu khơng có khác biệt đáng kể so với phụ nữ khơng có thai.Tuy nhiên, vào quý ba, nồng độ glucose thấp 10-15mg/dL insulin gần gấp đôi so với phụ nữ thai Nồng độ glucose sau ăn tăng lên đáng kể có đỉnh kéo dài [13] Sản xuất glucose nội sinh gan tăng 16-30% để đáp ứng nhu cầu ngày tăng thai nhi Sản xuất glucose tăng lên với trọng lượng thể người mẹ, sản lượng glucose kg trọng lượng thể không thay đổi Sản xuất glucose nội sinh bị ảnh hưởng mạnh nồng độ insulin tăng cao suốt thai kỳ, trái ngược với giảm nhạy cảm với insulin ngoại vi [15] - Tăng cường sử dụng carbohydrate : Trong thai kỳ, dinh dưỡng bào thai phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn nhiên liệu chuyển hoá từ thể mẹ, khuyếch tán vận chuyển thơng qua tuần hồn rau thai Do thai liên tục hấp thu glucose acid amin từ thể mẹ nên glucose máu mẹ đói có xu hướng thấp Tình trạng chuyển hố thể thai phụ sau nhịn đói 12-14 tương đương với phụ nữ khơng có thai nhịn đói 24-36 Glucose qua rau thai nhờ chế khuếch tán tích cực, q trình khơng tiêu thụ lượng, phụ thuộc vào nhóm GLUT (Glucose transporter) vận chuyển glucose Tại rau thai, GLUT1 chịu trách nhiệm vận chuyển glucose, có mặt nguyên bào nuôi, phần vi lông mao màng sở Khi có thai, có mặt chất vận chuyển glucose nguyên bào nuôi tăng lên gấp 2-3 lần Acid amin alanin chất tạo glucose, qua rau thai chế vận chuyển chủ động Acid amin alanin máu mẹ giảm làm glucose máu mẹ giảm Tăng thể tích dịch làm pha lỗng glucose góp phần làm giảm glucose máu mẹ Glucose máu mẹ lúc đói (sau ăn 8-10 giờ) giảm so với người không mang thai 0.55-1 mmol/l Glucose máu giảm làm tăng chuyển hoá chất béo, tăng ly giải mỡ, tăng thể ceton máu Acid béo, triglycerid, ceton qua rau thai phần Khi ceton máu mẹ tăng ceton máu thai tăng Thai (gan, não…) sử dụng ceton để tạo lượng, điều gây ảnh hưởng xấu lên trình phát triển tâm thần kinh bé sau Do cần ý đến tình trạng tăng ceton máu mẹ Những thay đổi thể thai phụ khác trạng thái đói no Khi no, thể mẹ phát triển kháng insulin ngoại vi, tổng lượng glucose sử dụng giảm 50-70%, tạo thuận lợi cho đồng hoá chất béo thời kỳ mang thai sớm, chuẩn bị cho lúc mẹ bị đói cân lại giáng hoá chất béo giai đoạn muộn thai kỳ Khả insulin thúc đẩy sử dụng glucose mẹ bị giảm thu nhận glucose vào mô mẹ sau ăn bị chậm lại, tạo hội thuận lợi để chuyển carbonhydrat tiêu hoá cho bào thai Đây đáp ứng sinh lý thể người mẹ [16] 1.3 Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ Trong năm gần đây, với phát triển di truyền miễn dịch người ta nhận thấy ĐTĐTK phát triển dựa ba loại rối loạn chức chung: Hiện tượng kháng insulin phụ nữ có thai, yếu tố miễn dịch di truyền 1.3.1 Hiện tượng kháng Insulin phụ nữ có thai Cơ xương vị trí xử lý glucose toàn thân, thời kỳ mang thai tế bào trở nên kháng insulin, đặc biệt vào nửa sau thai kỳ Mang thai bình thường đặc trưng giảm 50% lượng sử dụng glucose qua trung gian insulin người tăng 200 - 250% tiết insulin để trì đường huyết mẹ [17] Kháng insulin giảm nhẹ đầu thai kỳ(thấp vào tuần thứ 8), tăng dần từ nửa sau thai kỳ trước đẻ giảm nhanh sau đẻ Một số nhà nghiên cứu đề cập đến bất thường mối liên kết Insulin receptor có biến đổi đằng sau phức hợp Insulin- receptor Khi liên kết với thụ thể, insulin kích thích phosphoryl hóa tyrosine tiểu đơn vị β thụ thể phần tyrosine cịn lại Các thai phụ bị ĐTĐTK có lượng phosphoryl hóa tyrosine tối thiểu thấp so với thai phụ bình thường Trong đó, số lượng thụ thể insulin(IR) liên kết thụ thể thay đổi [17] Rau thai sản xuất human chorionic somatomammotropin(HSC hay gọi human placental lactogen: HPL), cortisol, estrogen progesterone HPL kích thích tiết insulin thai nhi ức chế hấp thu glucose ngoại vi người mẹ.Nồng độ Progesteron, Estrogen, HPL, Cortisol rau thai thể thai nhi tiết song song với đường cong phát triển thai Nồng độ hormon tăng dần theo trọng lượng rau thai, trọng lượng thai nhi làm tăng tiết đảo tụy, giảm đáp ứng với Insulin tăng tạo ceton Do đó, ĐTĐTK thường xuất vào tuần thứ 24 thai kỳ, mà rau thai sản xuất lượng đủ lớn hormon gây kháng Insulin [18] Gần người ta nhận thấy hormon hPGH (human placental growth hormone) có liên quan tới kháng insulin thai kỳ Hormon khác với hormon tăng trưởng tuyến yên 13 acid amin hPGH tăng 6-8 lần thời kỳ mang thai thay hormon tăng trưởng tuyến yên tuần hoàn mẹ từ tuần thứ 20 trở hPGH gây kháng insulin ngoại vi nghiêm trọng Bằng chứng gần hiệu ứng quan trọng hPGH tăng biểu tiểu đơn vị p85α phosphatidylinositol (PI) 3-kinase xương Nghiên cứu phụ nữ có thai khơng có thai cho thấy gia tăng tiểu đơn vị p85α PI 3-kinase đóng vai trị cạnh tranh để hình thành dị phân PI 3-kinase với tiểu đơn vị p110, ức chế hoạt động PI 3-kinase ngăn chặn tín hiệu glucose ngoại vi [19] 1.3.2 Các yếu tố miễn dịch ĐTĐTK Trong thời gian mang thai, adiponectin chứng minh có ảnh hưởng đến khả dung nạp glucose thông qua chế cản trở điều tiết insulin tín hiệu thụ thể insulin Phân tích tổng hợp 25 nghiên cứu cho thấy mức adiponectin