4.2.1.Thực trạng sử dụng kháng sinh tại mẫu Nghiên cứu ở bệnh viện * Sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện:
Tỷ lệ viêm phổi đã sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện là khá cao (50,16%) đa số bệnh nhân đã sử dụng thuốc tự mua, tự điều trị ở tất cả các tình trạng của bệnh. Qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận được 96,3% bệnh nhi <2 tháng tuổi chưa sử dụng kháng sinh trước khi vào viện, trong khi đó có >50% trường hợp trẻ >2 tháng tuổi đã sử dụng kháng sinh trước đó. Điều này có thể lý giải là do thói quen chăm sóc trẻ còn hạn chế. Khi trẻ còn nhỏ, có nhiều sự quan tâm của gia đình và tâm lý sức đề kháng của trẻ còn yếu nên khi có vấn đề về bệnh tật thì người nhà thường cho trẻ nhập viện ngay, còn trẻ càng lớn, người nhà quen dần với cách điều trị dễ gây tâm lý chủ quan về điều trị nên thường chủ động điều trị cho trẻ trước khi nhập viện bằng kháng sinh. Đây là một trong những nguyên nhân gây nên hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc.
* Các xét nghiệm liên quan tới việc lựa chọn kháng sinh:
Bệnh viện của chúng tôi chưa có chỉ định làm kháng sinh đồ như 1 xét nghiệm thường quy đối với các bệnh lý nhiễm trùng, cũng như việc đánh giá chỉ số CRP trong huyết tương. Việc chỉ định dùng thuốc kháng sinh, các bác sỹ căn cứ chủ yếu dựa trên các các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng (chủ yếu là công thức máu), phác đồ điều trị đã được công nhận và danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện. Bên cạnh đó, việc sử dụng kháng sinh phần lớn còn dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ để ra y lệnh. Sau đó căn cứ vào diễn biến lâm sàng, nếu bệnh tiến triển chậm hoặc nặng thêm thì tiến hành hội chẩn và sử dụng phác đồ thay thế. Do đó, trong một số trường hợp đã sử dụng đã sử dụng kháng sinh có phổ kháng khuẩn chưa đúng với
52
tác nhân gây bệnh, liều dùng chưa phù hợp với độ nhạy của vi khuẩn, làm kéo dài thời gian điều trị, gây tốn kém và ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe trẻ em. Đây cũng là một trong những yếu tố tạo nên chủng vi khuẩn kháng thuốc.
* Danh mục các kháng sinh đã được sử dụng tại mẫu Nghiên cứu:
Hiện nay, các kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em đã được sử dụng tại bệnh viện cơ bản gồm 18 loại kháng sinh thuộc 4 nhóm chính: Betalactam, Quinolones, Macrolid, và Aminoglycosid đều có trong danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam và được sử dụng trong các phác đồ điều trị viêm phổi cho trẻ em tại Việt Nam. Trong đó, tỷ lệ kháng sinh được sản xuất ở Việt Nam chiếm 67,56% và được kê theo tên gốc là 54 là 51,54%, một số kháng sinh phối hợp dạng thuốc uống là kê theo tên thương mại (48,46%). Như vậy, tỷ lệ kháng sinh đã được kê theo đúng quy chế là chưa cao.
* Các phác đồ đã điều trị tại mẫu Nghiên cứu:
Tại khoa Nhi của Bệnh viện đã sử dụng 2 loại phác đồ để điều trị viêm phổi cho trẻ em:
- Phác đồ đơn trị liệu: có 212 Bệnh nhi được điều trị, chiếm 67,73% trên tổng số BN tại mẫu Nghiên cứu. Kháng sinh được dùng chủ yếu trong đơn trị liệu là nhóm betalactam chiếm 98,11%; còn lại là nhóm Quinolon có tỉ lệ ít 1,89%).
- Phác đồ đa trị liệu: có 101 Bệnh nhi được điều trị, chiếm 32,27% trên tổng số BN tại mẫu Nghiên cứu. Kháng sinh được dùng chủ yếu trong đa trị liệu là nhóm betalactam chiếm 89,11%; còn lại là nhóm Macrolid và Quinolon có tỉ lệ ít (6,93% và 3,96%), phần lớn là ở nhóm viêm phổi nặng và rất nặng(7,03%). Việc sử dụng phác đồ như trên đã phản ánh sự phù hợp với mức độ bệnh viêm phổi tại khoa Nhi của bệnh viện: chủ yếu là viêm phổi nhẹ và vừa (92,97%).
53
4.2.2.Tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh tại mẫu Nghiên cứu * Tuân thủ phác đồ điều trị của Bệnh viện:
Bệnh viện đa khoa khu vực củ chi cũng đã tiến hành xây dựng phác đồ điều trị viêm phổi ở trẻ em chuyên biệt căn cứ theo phác đồ chuẩn của bộ y tế cũng như danh mục hiện có ở nhà thuốc bệnh viện. Phác đồ này chính thức đưa vào sử dụng từ năm 2012. Qua nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 96,17% trường hợp tuân thủ theo phác đồ điều trị của bệnh viện. 46 trường hợp (14,70%) không tuân thủ theo phác đồ, chủ yếu là chưa tuân thủ về liều sử dùng và nhịp đưa thuốc ở nhóm viêm phổi nhẹ và vừa. Điều này có thể lý giải ở nhóm viêm phổi nhẹ và vừa, một số trường hợp bác sỹ còn cho thuốc theo kinh nghiệm bản thân chưa thật sự căn cứ theo phác đồ của bệnh viện. Đây có thể là nguyên nhân làm thay đổi kết quả điều trị hoặc tăng nguy cơ sử dụng kháng sinh liệu pháp về sau.
* Tuân thủ liều dùng kháng sinh tại mẫu nghiên cứu:
Trong số các phác đồ điều trị đã sử dụng, có 67,73% là đơn trị liệu - chỉ sử dụng 1 loại kháng sinh - chủ yếu là nhóm viêm phổi nhẹ và vừa 71,48%. Trong khi đó, 32,27% trường hợp là đa trị liệu - sử dụng từ 2 kháng sinh trở lên, phần lớn là ở nhóm viêm phổi năng và rất nặng 18/22 trường hợp. Điều này cũng phù hợp với phác đồ điều trị của bệnh viện.
Qua nghiên cứu, chúng tôi cũng ghi nhận có 27/313 (8,63%) trường hợp chuyển từ đơn trị liệu ban đầu sang phác đồ đa trị liệu chủ yếu từ phác đồ kháng sinh đơn độc Ampicilin hoặc Penicilin và các kháng sinh dạng uống không có tác dụng tốt trong điều trị viêm phổi. Có lẽ do khả năng kháng thuốc của vi khuẩn đối với các thuốc này đã tăng cao. Điều này cũng được ghi nhận trong có nghiên cứu trước đây. Thêm vào đó, nguyên nhân có thể do bệnh nhân đã sử dụng thuốc không hợp lý trước khi vào viện gây nên hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc.
54
Trong các phác đồ điều trị tại bệnh viện, kháng sinh được chỉ định đầu tiên là các kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin thế hệ thứ 3 chiếm 93,4% trường hợp đơn trị liệu và 78,22% trường hợp đa trị liệu. Các phác đồ kháng sinh đơn độc phân nhóm Cephalosproin (T) đem lại hiệu quả điều trị rất cao (tỷ lệ khỏi khi dùng phác đồ có kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin thế hệ thứ 3 thì tỷ lệ khỏi là 291/299 chiếm 97,32%). Điều này cho thấy: ở khu vực Củ Chi, độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh phân nhóm Cephalosprin là rất cao.
Cách phân chia giờ dùng thước và đường dùng thuốc được ghi rõ trong phác đồ điều trị. Qua nghiên cứu, chúng tôi cũng ghi nhận đường dùng thuốc chủ yếu là đường tiêm, có thể do bệnh nhân là trẻ em nên bác sĩ hạn chế sử dụng thuốc qua đường uống. Thêm vào đó, có lẽ do thói quen sử dụng thuốc hoặc các thầy thuốc sợ bệnh nhân đau nên đã chia số lần tiêm trong ngày ít hơn quy định. Đây cũng là một trong những nguyên nhân gây nên tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, làm giảm hiệu quả điều trị.
Về liều của một số kháng sinh đã sử dụng trong điều trị, chúng tôi thấy hầu hết các bác sĩ điều trị đều tuân thủ theo phác đồ. Tuy nhiên có 33,87% các trường hợp sử dụng sai liều kháng sinh, chủ yếu là thay đổi liều và số lần dùng của 2 loại kháng sinh là Cefotaxime và Ceftriaxone. Điều này có thể là do kinh nghiệm điều trị và sử dụng kháng sinh của các bác sỹ khác nhau. Đây cũng là vấn đề cần xem xét để đánh giá lại phác đồ điều trị của bệnh viện sau này.
* Tuân thủ nhịp đưa kháng sinh tại mẫu nghiên cứu:
Tại mẫu Nghiên cứu chúng tôi nhận thấy các bác sĩ đã tuân thủ tương đối tốt nhịp đưa thuốc theo phác đồ Bệnh viện. Tuy vẫn còn 12 trường hợp (3,83%) đối với Cefotaxim và 34 trường hợp (10,86%) đối với Ceftriaxon chưa tuân thủ đúng theo phác đồ bệnh viện.
55
Các thầy thuốc tại khoa Nhi đã tuân thủ tốt các đường dùng thuốc theo đúng phác đồ của Bệnh viện. Qua nghiên cứu, chúng tôi cũng ghi nhận đường dùng thuốc chủ yếu là đường tiêm chiếm 99,68% trong đó tiêm tĩnh mạch 98,08%, tiêm bắp là 1,60%, đường uống rất ít (0,32%). Điều này cũng dễ hiểu vì các bệnh nhân là trẻ em nên bác sĩ hạn chế sử dụng thuốc qua đường uống.
* Độ dài đợt điều trị và hiệu quả điều trị tại mẫu nghiên cứu:
Qua nghiên cứu chúng tôi cũng nhận thấy: Với cách lựa chọn thuốc và chỉ định liều dựa trên phác đồ của bệnh viện như ở bệnh viện Đa Khoa khu vực Củ chi đã đem lại hiệu quả điều trị rất cao (tỷ lệ khỏi là 97,44%), có 8 trường hợp đỡ (chủ yếu là bệnh viêm phổi rất nặng). Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện trung bình là 7,7 ± 2,34, ngắn nhất là 1 ngày và nhiều nhất là 17 ngày, độ dài ngày điều trị tỷ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh là tương đối hợp lý. Điều này cũng khá giống với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác [14,18,24]. Thời gian sử dụng kháng sinh cũng phù hợp với liệu trình điều trị, giúp giảm tình trạng chấm dứt sớm chủ đủ liệu trình có khả năng gây kháng thuốc về sau.
56
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
KẾT LUẬN (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Qua kết quả nghiên cứu trên 313 trẻ em nhập viện điều trị viêm phổi bằng kháng sinh tại bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ chi, chúng tôi đưa ra một số kết luận như sau:
Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi
* Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu Nghiên cứu: - Tuổi và giới:
+ Nhóm trẻ em từ 1 - 12 tháng mắc nhiều nhất 44,41%, sau đó đến lứa tuổi 12 - 24 tháng là 35,46%; đặc biệt lứa tuổi 36 - 48 tháng không thấy có trong mẫu Nghiên cứu.
+ Nam và nữ mắc viêm phổi với tỉ lệ tương đương 1,06. - Mức độ nặng của viêm phổi tại mẫu Nghiên cứu: + Viêm phổi (nhẹ và trung bình) chiếm tỉ lệ cao 92,97%. + Viêm phổi nặng tỉ lệ ít nhất 0,96%.
+ Viêm phổi rất nặng có tỉ lệ 6,07%
- Ảnh hưởng thời tiết tới viêm phổi: Tỉ lệ mắc nhiều nhất là tháng 5 và 6 với tỉ lệ 64,26%.
- Các bệnh mắc kèm: chiếm tỉ lệ 28,65% trong toàn mẫu Nghiên cứu, trong đó nhiễm trùng hô hấp 7,67%; rối loạn tiêu hoá 7,35%; sốt vi rut 5,11%; các bệnh khác là 8.63%
* Thực trạng sử dụng kháng sinh tại mẫu nghiên cứu:
- Tỷ lệ trẻ viêm phổi đã sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện là cao (50,16%). Chủ yếu là nhóm tuổi >2 tháng.
- Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm Cephalosporin thế hệ thứ 3.
57
- 3,83% trường hợp không tuân thủ theo phác đồ điều trị tại bệnh viện, chủ yếu là các trường hợp nhẹ và vừa.
- Không có trường hợp nào gặp tác dụng không mong muốn của thuốc.
- Đường sử dụng chính là kháng sinh tiêm tĩnh mạch. Khoảng cách giữa những lần dùng của một số thuốc tiêm hợp lý (chủ yếu là 6h).
- Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh trung bình là 7,7 ± 2,34 ngày và hiệu quả điều trị (khỏi) đối với bệnh viêm phổi tại bệnh viện là rất cao (tỷ lệ 97,44%).
Tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh tại mẫu nghiên cứu:
* Tuân thủ theo phác đồ bệnh viện:
Các kháng sinh và nhóm kháng sinh đã được sử dụng tại bệnh viện cơ bản gồm 18 loại thuộc 4 nhóm ß- lactam, Macrolid, Quinolones và nhóm Aminoglycisid đều có trong danh mục điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của tổ chức Y tế thế giới và danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam.
- Qua nghiên cứu, do chưa có điều kiện làm kháng sinh đồ nên các bác sỹ lựa chọn sử dụng kháng sinh đều dựa vào phác đồ điều trị của bệnh viện đã được chỉnh sửa theo nhu cầu của bệnh viện.
- Việc chỉ định dùng thuốc kháng sinh, các bác sỹ căn cứ chủ yếu dựa trên các kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng, danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện và phác đồ điều trị. Sau đó, căn cứ vào diễn biến lâm sàng, nếu bệnh tiến triển chậm hoặc nặng thêm thì tiến hành hội chẩn và sử dụng các phác đồ thay thế. Do đó trong một số trường hợp đã sử dụng kháng sinh có phổ kháng chuẩn chưa đúng với các tác nhân gây bệnh, liều dùng chưa phù hợp với độ ngạy cảm của vi khuẩn, làm kéo dài thời gian điều trị, gây tốn kém và ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe trẻ em.
58
- Tỷ lệ dùng sai liều kháng sinh tại bệnh viện là 33,87%, đường dùng thuốc chủ yếu là đường tiêm lớn hơn 90%. Trong số các phác đồ điều trị đã sử dụng, các phác đồ dùng kháng sinh phân nhóm Cephalosporin (T) thế hệ thứ 3 đem lại hiệu quả điều trị tốt nhất. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III như một lựa chọn đầu tiên trong điều trị. * Tuân thủ theo nhịp đưa thuốc: Tỷ lệ dùng sai liều kháng sinh tại mẫu nghiên cứu ở bệnh viện là 10,86%.
* Tuân thủ theo đường dùng thuốc: Đường sử dụng chính là tiêm tĩnh mạch (98,08%), tiêm bắp là 1,60 và uống chỉ có 0,32%.
* Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh trung bình là 7,7 ± 2,34 ngày * Hiệu quả điều trị:
- Khỏi đối với bệnh viêm phổi tại khoa Nhi ở bệnh viện rất cao (97,44%). - Đỡ 2,56%.
Điều trị về lâu dài sẽ dẫn tới nguy cơ kháng thuốc trên địa bàn huyện Củ Chi.
- Việc lựa chọn kháng sinh tại bệnh viện Đa Khoa Khu vực Củ Chi theo nghiên cứu thực tế trong điều trị bệnh viêm phổi trẻ em là tuân thủ theo phác đồ điều trị tại bệnh viện. Phác đồ điều trị này, chủ yếu là sử dụng kháng sinh phổ rộng là lựa chon đầu tiên với nguyên nhân do bệnh nhân trước khi đến nhập viện đã qua sử dụng kháng sinh (50,16%).
ĐỀ XUẤT
Từ những kết luận trên, chúng tôi xin đề xuất một số vấn đề như sau: - Cần khai thác kỹ hơn về các loại kháng sinh, liều dùng bệnh nhân đã sử dụng trước khi đến viện qua đó các bác sỹ sẽ lựa chọn kháng sinh và liều dùng phù hợp với từng bệnh nhân, tăng hiệu quả điều trị. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Phác đồ điều trị bệnh việm phổi ở trẻ em cần được đánh giá lại theo định kỳ, để có thể điều chỉnh liều cũng như cách sử dụng kháng sinh hợp lý, tránh sử dụng kháng sinh phổ rộng và đa trị liệu sớm.
59
- Cần đảm bảo tình trạng tuân thủ phác đồ điều trị, đặc biệt là liều dùng thuốc theo đúng quy định.
- Cần những nghiên cứu trên cở mẫu lớn hơn và thời gian cả năm để có thể đánh giá chính xác tính hiệu quả của phác đồ điều trị tại bệnh viện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng việt
1. Bệnh viện Nhi trung ương (2003), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh trẻ em, NXB Y học, Hà Nội.
2. Bộ Y Tế - Ban tư vấn sử dụng kháng sinh (2002), Một số đề xuất qua kết quả điều tra về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong năm 2000 của chương trình giám sát quốc gia ASTS, Lĩnh vực ADPC, Hà Nội.
3. Bộ Y Tế - Ban tư vấn sử dụng kháng sinh (2001), Một số đề xuất qua kết quả điều tra về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong năm 1998-1999 của chương trình giám sát quốc gia ASTS, Lĩnh vực ADPC, Hà Nội.
4. Bộ Y Tế (2002), Thông tin kháng thuốc của vi khuẩn, NXB Y học, tập 5. Bộ Y Tế (2001), Thông tin kháng thuốc của vi khuẩn, NXB Y học, tập 6. Bộ Y Tế (2001), Thông tin kháng thuốc của vi khuẩn, NXB Y học, tập