2.2.1. Phương pháp chọn mẫu
Hồi cứu bệnh án tại phòng kế hoạch tổng hợp:
+ Hồ sơ bệnh án được sắp xếp theo thứ tự thời gian từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2013.
+ Căn cứ vào tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, thu được 313 bệnh án để khảo sát.
2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin
- Lập phiếu ghi thông tin khảo sát theo mẫu cho bệnh án như phụ lục sau đó phân tích xử lí số liệu như mục 2.4.
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU:
2.3.1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại mẫu nghiên cứu:
2.3.1.1. Đặc điểm bệnh nhi liên quan tới việc sử dụng kháng sinh tại mẫu nghiên cứu: mẫu nghiên cứu:
- Liên quan giữa lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi - Liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi.
30
- Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi. - Các bệnh hay gặp mắc kèm viêm phổi
2.3.1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi:
- Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện. - Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện.
- Tỉ lệ kháng sinh được kê đơn theo tên gốc. - Các kháng sinh lựa chọn điều trị ban đầu. - Các kháng sinh lựa chọn điều trị ban đầu. - Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị. - Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh.
2.3.2. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh tại mẫu nghiên cứu: cứu:
Chúng tôi dựa vào các tiêu chí tại phác đồ điều trị của bệnh viện chúng tôi (Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi) được xây dựng dựa trên các phác đồ hướng dẫn của Bộ Y tế và các cơ sở điều trị Nhi khoa khác (như Bệnh viện Nhi đồng 2 – Thành phố Hồ Chí Minh) kết hợp sự phù hợp với đặc điểm mô hình bệnh tật ở bệnh viện chúng tôi, đã được Hội Đồng Thuốc và Điều trị bệnh viện phê duyệt.( phác đồ này được trình bày ở bảng 1.5 trang 15 - mục 3.2.3).
- Tính hợp lý trong việc lựa chọn các kháng sinh tại mẫu nghiên cứu. - Tuân thủ phác đồ điều trị ở mẫu nghiên cứu tại bệnh viện
- Tuân thủ liều điều trị kháng sinh trong phác đồ - Tuân thủ nhịp đưa kháng sinh trong phác đồ điều trị - Tuân thủ đường dùng kháng sinh trong phác đồ điều trị. - Độ dài đợt điều trị:
- Hiệu quả điều trị: Để đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi, chúng tôi dựa vào một số tiêu chuẩn sau:
+ Khỏi: Bệnh nhân hết hoàn toàn các triệu chứng của bệnh, không phải dùng kháng sinh thêm nữa.
31
+ Đỡ: Bệnh nhân giảm các triệu chứng của bệnh nhưng phải dùng thêm kháng sinh khoảng 3 ngày nữa.
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Tất cả các số liệu thu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học SPSS phiên bản 19.0 với phần mềm Excel, từ đó kết luận và đánh giá.
32
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI MẪU NGHIÊN CỨU: CỨU:
3.1.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
3.1.1.1. Liên quan giữa lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi
Nhiều kết quả khảo sát đã cho thấy giữa khả năng mắc bệnh viêm phổi với lứa tuổi và giới tính có những mối quan hệ với nhau. Mặt khác lứa tuổi và giới cũng có ảnh hưởng tới sức đề kháng, chống đỡ bệnh tật của cơ thể. Điều này giúp cho việc lựa chọn kháng sinh sao cho phù hợp với thực trạng (mức độ) bệnh tật. Vì vậy chúng tôi khảo sát tiêu chí này tại mẫu nghiên cứu. Kết quả khảo sát của chúng tôi có đề cập đến vấn đề này và được trình bày ở bảng 3.1 và hình 3.1 dưới đây:
Bảng .3.5: Tỷ lệ viêm phổi phân chia theo lứa tuổi và giới tính
STT Tháng tuổi Nam Nữ Tổng Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 1 Từ 1 - 12 66 40,99 73 48,03 139 44,41 2 >12 - 24 62 38,51 49 32,24 111 35,46 3 >24 - 36 15 9,32 11 7,24 26 8,31 4 >36 - 48 4 2,48 1 0,66 5 1,6 5 >48 - 60 0 0 0 0 0 0 6 60-72 tháng 14 8,7 18 11,84 32 10,22 Tổng số 161 100 152 100 313 100
33
Nhận xét: Bảng 3.1 và Hình 3.1 cho thấy: Tỷ lệ mắc viêm phổi giảm dần theo chiều tăng của lứa tuổi. Số trẻ em viêm phổi nhiều nhất là ở lứa tuổi từ 0-12 tháng (chiếm tới 28,76%), trẻ dưới 2 tuổi chiếm tới 79,87% và ít nhất là ở lứa tuổi từ 3-4 tuổi (chiếm 1,6%). Trong mẫu nghiên cứu không có trẻ ở độ tuổi từ 48-60 tháng. Ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ nam mắc bệnh viêm phổi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nữ (p=0,338>0,05).
3.1.1.2. Liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi:
Tất cả các bệnh nhân viêm phổi vào viện điều trị đều được các bác sỹ phân loại mức độ nặng của bệnh được trình bày ở bảng 3.2 và hình 3.2 dưới đây
Liên quan theo sự phân tuổi của Nhi khoa:
Bảng 3.6: Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và độ nặng của bệnh
TT Tháng
tuổi
Tình trạng viêm phổi
Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng Tổng SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%) 1 Từ 1-12 129 44,33 1 33,33 9 47,37 139 2 >12-24 103 35,4 2 66,67 6 31,58 111 3 >24-36 25 8,59 0 0 1 5,26 26 4 >36-48 4 1,37 0 0 1 5,26 5 5 >60tháng 30 10,31 0 0 2 10,53 32 Tổng 291 92,97 3 0,96 19 6,07 313 Hình 3.1: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
tính
34
Nhận xét: Bảng 3.2 và Hình 3.2 cho thấy đa số bệnh nhân viêm phổi và bệnh viện là ở mức độ vừa và nhẹ (92,97%%), có rất ít bệnh nhân (chủ yếu ở lứa tuổi từ 1-24 tháng) viêm phổi rất nặng (4,79%). Viêm phổi nặng nhiều nhất ở trẻ từ 1-24 tháng tuổi (0,96%) và giảm theo chiều tăng của lứa tuổi.
Hình 3.2: Biểu đồ phân bố theo tuổi - độ nặng của bệnh * Liên quan theo sự phân tuổi của phác đồ tại bệnh viện:
Để tiện cho việc phân tích về tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh tại mẫu nghiên cứu, chúng tôi khảo sát sự liên quan giữa tuổi - độ nặng của bệnh theo phân loại tuổi tại các phác đồ điều trị của bệnh viện Khu vực Củ Chi. Kết quả được trình bày ở bảng 3.3.
35
Bảng 3.7: Phân bố giữa độ tuổi - độ nặng của bệnh theo phác đồ của bệnh viện: STT Tháng tuổi Tình trạng viêm phổi VP VPN VPRN Tổng (%) SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%) 1 < 2 tháng 25 8,59 0 0 2 10,53 27 (8,6) 2 2 - 60 tháng 236 81,1 3 100 15 78,95 254 (81,2) 3 > 60 tháng 30 10,31 0 0 2 10,53 32 (10,2) Tổng 291 92,97 3 0,96 19 6,07 313 Nhận xét: Bảng 3.3 và Hình 3.3 cho thấy trẻ bị mắc bệnh viêm phổi thường tập trung ở độ tuổi từ 2 - 60 tháng (81,2%) và thường chủ yếu là tình trạng nhẹ và vừa (81,1%) theo phân độ của bệnh viện.
Hình 3.3: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi và độ nặng theo phác đồ bệnh viện
36
3.1.1.3. Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi
Để so sánh tỷ lệ trẻ mắc bệnh viêm phổi có liên quan đến thời tiết giữa các mùa trong năm, chúng tôi đã khảo sát vấn đề này và được kết quả trình bày ở Bảng 3.4 và Hình 3.4
Bảng 3.8: Tỷ lệ trẻ viêm phổi nhập viện theo từng tháng Tháng VP VPN VPRN Tổng n % n % n % n % 1 32 11 0 11 0 11 32 11 2 18 6,19 0 6,19 0 6,19 18 6,19 3 17 5,84 0 5,84 0 5,84 17 5,84 4 37 12,71 2 12,71 0 12,71 39 12,71 5 94 32,3 1 32,3 2 32,3 97 32,3 6 93 31,96 0 31,96 17 31,96 110 31,96 Tổng 291 92,97 3 0,96 19 6,07 313 100 Hình 3.4: Tỉ lệ trẻ nhập viện theo tháng
Nhận xét: Tỷ lệ trẻ viêm phổi đến nhập viện xảy ra ở tất cả các tháng (từ tháng 1 - tháng 6), nhưng số trẻ viêm phổi đến nhập viện vào tháng 5 - tháng 6 là chủ yếu (64,26%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,000<0,005.
37
3.1.1.4. Các bệnh hay gặp mắc kèm viêm phổi
Khi khảo sát 313 bệnh nhân viêm phổi, chúng tôi thấy có một số bệnh nhân hay mắc kèm liên quan đến bệnh viêm phổi. Các bệnh này được thống kê ở bảng 3.5 và được minh họa ở hình 3.5 dưới đây
Hình 3.5. Biểu đồ số bệnh lý đi kèm với bệnh viêm phổi Bảng 3.9: Tỷ lệ có bệnh mắc kèm viêm phổi
STT Bệnh mắc kèm Số bệnh
nhân
Tỷ lệ %
1 Nhiễm trùng đường hô hấp trên
(viêm họng, viêm mũi, viêm amydale) 24 7,67
2 Rối loạn tiêu hóa 23 7,35
3 Sốt do virus 16 5,11
4 Các bệnh khác 27 8,63
5 Tổng số bệnh nhân không có bệnh khác ngoài viêm phổi 223 71,25
Tổng cộng 313 100
Nhân xét: Tỷ lệ trẻ em có bệnh lý phối hợp với viêm phổi chiếm khoảng 38,75%. Trong đó, nhiễm trùng đường hô hấp trên và rối loạn tiêu hóa là những bệnh thường hay gặp (chiếm 7,67%).
38
3.1.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI VIÊM PHỔI
3.1.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh cao nhất trong khu vực. Nhiều người bệnh đã tự dùng thuốc trước khi đến bệnh viện, đa phần là dùng không đúng liều, không đủ thời gian cũng như lựa chọn kháng sinh không thích hợp. Qua khảo sát tình hình dùng kháng sinh trước khi đến bệnh viện của những bệnh nhân nhi mắc bệnh viêm phổi, chúng tôi thu được kết quả trình bày ở bảng 3.6, 3.7 và hình 3.6, 3.7 như sau:
Bảng 3.10: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện theo độ tuổi Sử dụng kháng sinh Tuổi bệnh nhân TỔNG < 2 tháng 2 - 60 tháng > 60 tháng n % n % n % n % Chưa sử dụng KS 1 3,7 140 55,12 16 50 156 49,84 Đã sử dụng KS 26 96,3 114 44,88 16 50 157 50,16 Tổng 27 8,63 254 81,15 32 10,23 313 100
39
Bảng 3.11. Tỷ lệ sử dụng KS trước khi vào viện theo độ nặng của bệnh
Đối tượng bệnh nhân VP VPN VPRN TỔNG
n % n % n % n %
Đã sử dụng KS 144 49,48 2 66,67 11 57,89 157 50,16 Chưa sử dụng KS 147 50,52 1 33,33 8 42,11 156 49,84
Tổng 291 92,97 3 0,96 19 6,07 313 100
Hình 3.7: Biểu đồ tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện theo độ nặng của bệnh
Nhận xét: Tỷ lệ trẻ viêm phổi đã sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện chiếm 50,16%. Trong đó, tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện đều cao hơn nhóm chưa sử dụng kháng sinh ở các thể viêm phổi. Có 96,3% bệnh nhi < 2 tháng không sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện.
3.1.2.2. Các kháng sinh đã sử dụng tại mẫu Nghiên cứu
Kháng sinh là thuốc quan trọng hàng đầu để điều trị viêm phổi. Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý chẳng những đem lại hiệu quả điều trị cao, còn góp phần hạn chế hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc.
40
Chúng tôi thống kê toàn bộ các khánh sinh đã được sử dụng trong điều trị viêm phổi ở bệnh viện, không phân biệt dùng khởi đầu thay thế. Các kháng sinh này được trình bày ở bảng 3.8 dưới đây.
Bảng 3.12 : Các KS đã được sử dụng tại bệnh viện (theo thứ tự ABC).
STT Tên quốc tế Biệt dược Dạng bào chế Nước SX
A Nhóm Beta-lactam
1 Ampicillin 1g Ampicillin Bột pha tiêm Thụy sĩ 2 Augmentin 250mg Augmentin Bột pha (u) Pháp 3 Cefaclor 250mg Cefaclor Viên nang (u) Việt Nam 4 Cefixim 200mg Crocin Viên nang (u) Việt Nam 5 Cefoperazone 1g Dardum Bột pha tiêm Italy 6 Cefotaxime 2g Becraz Bột pha tiêm Việt Nam 7 Cefpodoxime 100mg Podoprox Viên nang (u) Ấn Độ 8 Ceftazidin 1g Akedin Bột pha tiêm Việt Nam 9 Ceftriaxone 1g Lykalyfaxone Bột pha tiêm Ấn Độ 10 Cefuroxime 1,5g Philfuroxim Bột pha tiêm Việt Nam
B Nhóm Aminoglycoside
11 Gentamycine 80mg/2ml
Gentamycine Iv, IM, Việt Nam
12 Nelticin 10mg/ml Netlisan Tiêm Ấn Độ 13 Vancomycine 1g Vancomycin Bột pha tiêm Đức
C Nhóm Macrolides
14 Azithromycine Synazithral Bột pha hỗn dịch
Ấn Độ
15 Clarythromycine 500mg Caricin Viên nén bao phim
Việt Nam
16 Erythromycine 500mg Erythromycine Viên nén (u) Việt Nam
D Nhóm Quinolones
17 Oxacilline 1g Oxacillin Bột pha tiêm Nga 18 Ciprofloxacine 10mg/ml Proxacin 1% 10% tiêm truyền Ba Lan
41
Nhận xét: Các kháng sinh và nhóm kháng sinh đã được sử dụng cơ bản gồm 18 loại thuộc 4 nhóm: ß- lactam, Aminiglycosid, Macrolid và Quinolones đều có trong danh mục điều trị bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của Tổ chức Y tế thế giới. Trong đó, nhóm ß- lactam được sử dụng nhiều nhất, chiếm 10/18 kháng sinh đã được dùng. Cả Cephalosporin thế hệ 1, 2 và 3 đều đã được sử dụng. Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi đã sử dụng kháng sinh được sản xuất chủ yếu tại Việt nam. Một số kháng sinh ngoại đã sử dụng cũng chỉ là những kháng sinh được sản xuất ở các nước trong khu vực Châu Á.
3.1.2.3. Tỷ lệ kháng sinh được kê theo tên gốc:
Nghiên cứu việc kê toa kháng sinh theo tên gốc hoặc biệt dược trong việc điều trị viêm phổi trẻ em tại bệnh viện, chúng tôi ghi nhận được kết quả trong bảng 3.9 như sau:
Bảng 3.13: Tỷ lệ kháng sinh được kê theo tên gốc và tên thương mại STT Nhóm kháng sinh Tên gốc (N) Tên thương mại (N)
1 Betalactam 187 127 2 Aminoglycosid 2 23 3 Macrolid 3 9 4 Quinolones 9 30 Tổng 201(51,54%) 189(48,46%) * N: tần suất sử dụng.
Nhận xét: Các kháng sinh được kê tên gốc chiếm 51,54% nhiều nhất là nhóm Betalactam. Tỉ lệ kê theo tên thương mại cũng chiếm tỉ lệ khá cao 48, 46%. Phần lớn các kháng sinh được kê tên gốc >50%, đối với nhóm cephalosporin thế hệ thứ ba thì thường được kê theo tên gốc (64,62% các trường hợp).
42
100% các phác đồ điều trị viêm phổi được sử dụng tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi đều sử dụng kháng sinh. Chúng tôi cũng đã thống kê được kháng sinh liệu pháp đã được sử dụng theo bảng 3.10 và hình 3.8 dưới đây:
Bảng 3.14: Tỷ lệ tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi Kháng sinh liệu pháp TÌNH TRẠNG VIÊM PHỔI TỔNG VP VPN VPRN n % n % n % n % Đơn trị liệu 208 71,48 1 33,33 3 15,79 212 67,73 Đa trị liệu 83 28,52 2 66,67 16 84,21 101 32,27 Tổng 291 3 19 313 100
43
Nhận xét: 100% các phác đồ điều trị đều sử dụng kháng sinh. Phác đồ điều trị viêm phổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi chủ yếu là đơn trị liệu - sử dụng 1 loại kháng sinh (67,73%). Các trường hợp đa trị liệu - sử dụng từ 2 nhóm kháng sinh trở lên thường gặp trong các trường hợp viêm phổi nặng 2/3 trường hợp hoặc rất nặng 16/19 trường hợp.
3.1.2.5. Các phác đồ kháng sinh được sử dụng tại mẫu Nghiên cứu:
Chúng tôi cũng ghi nhận về nhóm kháng sinh được chỉ định đầu tiên trong điều trị viêm phổi trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi theo phác đồ bệnh viện. Kết quả được ghi nhận theo 2 nhóm trong bảng 3.11 và bảng 3.12:
* Đơn trị liệu:
Bảng 3.15: Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng đầu tiên trong điều trị viêm phổi trong nhóm đơn trị liệu
Nhóm kháng sinh TÌNH TRẠNG VIÊM PHỔI TỔNG VP VPN VPRN n % n % n % n % Betalactam 10 4,81 0 0 0 0 10 4,72 Cephalosporin thế hệ thứ 3 194 93,27 1 100 3 100 198 93,4 Quinolones 4 1,92 0 0 0 0 4 1,89 Tổng 208 100 1 100 3 100 212 100
44
* Đa trị liệu:
Bảng 3.16: Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng đầu tiên trong điều trị viêm phổi trong nhóm đa trị liệu
Nhóm kháng sinh TÌNH TRẠNG VIÊM PHỔI TỔNG VP VPN VPRN n % n % n % n % Betalactam 7 8,43 0 0 0 0 7 6,93 Cephalosporin thế hệ thứ 2 4 4,82 0 0 0 0 4 3,96