VIÊM PHỔI
3.1.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh cao nhất trong khu vực. Nhiều người bệnh đã tự dùng thuốc trước khi đến bệnh viện, đa phần là dùng không đúng liều, không đủ thời gian cũng như lựa chọn kháng sinh không thích hợp. Qua khảo sát tình hình dùng kháng sinh trước khi đến bệnh viện của những bệnh nhân nhi mắc bệnh viêm phổi, chúng tôi thu được kết quả trình bày ở bảng 3.6, 3.7 và hình 3.6, 3.7 như sau:
Bảng 3.10: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện theo độ tuổi Sử dụng kháng sinh Tuổi bệnh nhân TỔNG < 2 tháng 2 - 60 tháng > 60 tháng n % n % n % n % Chưa sử dụng KS 1 3,7 140 55,12 16 50 156 49,84 Đã sử dụng KS 26 96,3 114 44,88 16 50 157 50,16 Tổng 27 8,63 254 81,15 32 10,23 313 100
39
Bảng 3.11. Tỷ lệ sử dụng KS trước khi vào viện theo độ nặng của bệnh
Đối tượng bệnh nhân VP VPN VPRN TỔNG
n % n % n % n %
Đã sử dụng KS 144 49,48 2 66,67 11 57,89 157 50,16 Chưa sử dụng KS 147 50,52 1 33,33 8 42,11 156 49,84
Tổng 291 92,97 3 0,96 19 6,07 313 100
Hình 3.7: Biểu đồ tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện theo độ nặng của bệnh
Nhận xét: Tỷ lệ trẻ viêm phổi đã sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện chiếm 50,16%. Trong đó, tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện đều cao hơn nhóm chưa sử dụng kháng sinh ở các thể viêm phổi. Có 96,3% bệnh nhi < 2 tháng không sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện.
3.1.2.2. Các kháng sinh đã sử dụng tại mẫu Nghiên cứu
Kháng sinh là thuốc quan trọng hàng đầu để điều trị viêm phổi. Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý chẳng những đem lại hiệu quả điều trị cao, còn góp phần hạn chế hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc.
40
Chúng tôi thống kê toàn bộ các khánh sinh đã được sử dụng trong điều trị viêm phổi ở bệnh viện, không phân biệt dùng khởi đầu thay thế. Các kháng sinh này được trình bày ở bảng 3.8 dưới đây.
Bảng 3.12 : Các KS đã được sử dụng tại bệnh viện (theo thứ tự ABC).
STT Tên quốc tế Biệt dược Dạng bào chế Nước SX
A Nhóm Beta-lactam
1 Ampicillin 1g Ampicillin Bột pha tiêm Thụy sĩ 2 Augmentin 250mg Augmentin Bột pha (u) Pháp 3 Cefaclor 250mg Cefaclor Viên nang (u) Việt Nam 4 Cefixim 200mg Crocin Viên nang (u) Việt Nam 5 Cefoperazone 1g Dardum Bột pha tiêm Italy 6 Cefotaxime 2g Becraz Bột pha tiêm Việt Nam 7 Cefpodoxime 100mg Podoprox Viên nang (u) Ấn Độ 8 Ceftazidin 1g Akedin Bột pha tiêm Việt Nam 9 Ceftriaxone 1g Lykalyfaxone Bột pha tiêm Ấn Độ 10 Cefuroxime 1,5g Philfuroxim Bột pha tiêm Việt Nam
B Nhóm Aminoglycoside
11 Gentamycine 80mg/2ml
Gentamycine Iv, IM, Việt Nam
12 Nelticin 10mg/ml Netlisan Tiêm Ấn Độ 13 Vancomycine 1g Vancomycin Bột pha tiêm Đức
C Nhóm Macrolides
14 Azithromycine Synazithral Bột pha hỗn dịch
Ấn Độ
15 Clarythromycine 500mg Caricin Viên nén bao phim
Việt Nam
16 Erythromycine 500mg Erythromycine Viên nén (u) Việt Nam
D Nhóm Quinolones
17 Oxacilline 1g Oxacillin Bột pha tiêm Nga 18 Ciprofloxacine 10mg/ml Proxacin 1% 10% tiêm truyền Ba Lan
41
Nhận xét: Các kháng sinh và nhóm kháng sinh đã được sử dụng cơ bản gồm 18 loại thuộc 4 nhóm: ß- lactam, Aminiglycosid, Macrolid và Quinolones đều có trong danh mục điều trị bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của Tổ chức Y tế thế giới. Trong đó, nhóm ß- lactam được sử dụng nhiều nhất, chiếm 10/18 kháng sinh đã được dùng. Cả Cephalosporin thế hệ 1, 2 và 3 đều đã được sử dụng. Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi đã sử dụng kháng sinh được sản xuất chủ yếu tại Việt nam. Một số kháng sinh ngoại đã sử dụng cũng chỉ là những kháng sinh được sản xuất ở các nước trong khu vực Châu Á.
3.1.2.3. Tỷ lệ kháng sinh được kê theo tên gốc:
Nghiên cứu việc kê toa kháng sinh theo tên gốc hoặc biệt dược trong việc điều trị viêm phổi trẻ em tại bệnh viện, chúng tôi ghi nhận được kết quả trong bảng 3.9 như sau:
Bảng 3.13: Tỷ lệ kháng sinh được kê theo tên gốc và tên thương mại STT Nhóm kháng sinh Tên gốc (N) Tên thương mại (N)
1 Betalactam 187 127 2 Aminoglycosid 2 23 3 Macrolid 3 9 4 Quinolones 9 30 Tổng 201(51,54%) 189(48,46%) * N: tần suất sử dụng.
Nhận xét: Các kháng sinh được kê tên gốc chiếm 51,54% nhiều nhất là nhóm Betalactam. Tỉ lệ kê theo tên thương mại cũng chiếm tỉ lệ khá cao 48, 46%. Phần lớn các kháng sinh được kê tên gốc >50%, đối với nhóm cephalosporin thế hệ thứ ba thì thường được kê theo tên gốc (64,62% các trường hợp).
42
100% các phác đồ điều trị viêm phổi được sử dụng tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi đều sử dụng kháng sinh. Chúng tôi cũng đã thống kê được kháng sinh liệu pháp đã được sử dụng theo bảng 3.10 và hình 3.8 dưới đây:
Bảng 3.14: Tỷ lệ tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi Kháng sinh liệu pháp TÌNH TRẠNG VIÊM PHỔI TỔNG VP VPN VPRN n % n % n % n % Đơn trị liệu 208 71,48 1 33,33 3 15,79 212 67,73 Đa trị liệu 83 28,52 2 66,67 16 84,21 101 32,27 Tổng 291 3 19 313 100
43
Nhận xét: 100% các phác đồ điều trị đều sử dụng kháng sinh. Phác đồ điều trị viêm phổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi chủ yếu là đơn trị liệu - sử dụng 1 loại kháng sinh (67,73%). Các trường hợp đa trị liệu - sử dụng từ 2 nhóm kháng sinh trở lên thường gặp trong các trường hợp viêm phổi nặng 2/3 trường hợp hoặc rất nặng 16/19 trường hợp.
3.1.2.5. Các phác đồ kháng sinh được sử dụng tại mẫu Nghiên cứu:
Chúng tôi cũng ghi nhận về nhóm kháng sinh được chỉ định đầu tiên trong điều trị viêm phổi trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi theo phác đồ bệnh viện. Kết quả được ghi nhận theo 2 nhóm trong bảng 3.11 và bảng 3.12:
* Đơn trị liệu:
Bảng 3.15: Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng đầu tiên trong điều trị viêm phổi trong nhóm đơn trị liệu
Nhóm kháng sinh TÌNH TRẠNG VIÊM PHỔI TỔNG VP VPN VPRN n % n % n % n % Betalactam 10 4,81 0 0 0 0 10 4,72 Cephalosporin thế hệ thứ 3 194 93,27 1 100 3 100 198 93,4 Quinolones 4 1,92 0 0 0 0 4 1,89 Tổng 208 100 1 100 3 100 212 100
44
* Đa trị liệu:
Bảng 3.16: Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng đầu tiên trong điều trị viêm phổi trong nhóm đa trị liệu
Nhóm kháng sinh TÌNH TRẠNG VIÊM PHỔI TỔNG VP VPN VPRN n % n % n % n % Betalactam 7 8,43 0 0 0 0 7 6,93 Cephalosporin thế hệ thứ 2 4 4,82 0 0 0 0 4 3,96 Cephalosporin thế hệ thứ 3 65 78,31 2 100 12 75 79 78,22 Macrolides 5 6,02 0 0 2 12,5 7 6,93 Quinolones 2 2,41 0 0 2 12,5 4 3,96 Tổng 83 100 2 100 16 100 101 100 Nhận xét: Kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ thứ 3 thường được sử dụng ở cả nhóm đơn trị liệu và đa trị liệu cho tất cả các tình trạng của bệnh viêm phổi.
3.2. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU:
3.2.1. Tuân thủ phác đồ điều trị:
Mỗi bệnh viên có một phác đồ điều trị riêng dựa trên phác đồ chuẩn của Bộ Y tế. Hiện nay tại bệnh viên Đa khoa khu vực Củ Chi đã thiết lập phác đồ điều trị cho bệnh viêm phổi ở trẻ em. Có 5 phác đồ điều trị áp dụng trong bệnh viêm phổi ở trẻ em (đã được trình bày trong phần tổng quan tài liệu- trang 12-17). Phác đồ trên đã được các cấp có thẩm quyền xét duyệt, chúng tôi đã khảo sát tình hình tuân thủ phác đồ điều trị trong thực tế tại Khoa Nhi của bệnh viện theo các tiêu chí: Lựa chọn kháng sinh, liều dùng
45
thuốc, đường dùng, nhịp đưa thuốc phù hợp với các mức độ bệnh theo đúng như phác đồ của bẹnh viện hay không. Nếu không tuân thủ một trong các tiêu chí trên đều xếp vào là không tuân thủ. Kết quả được trình bày tại bảng 3.13.
Bảng 3.17: Tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị tại bệnh viện Tuân thủ phác đồ điều trị TÌNH TRẠNG VIÊM PHỔI TỔNG VP VPN VPRN n % n % n % n % CÓ 280 96,22 3 100 18 94,74 301 96,17 KHÔNG 11 3,78 0 0 1 5,26 12 3,83 Tổng 291 3 19 313 100
Nhận xét: 96,17% các trường hợp đều tuân thủ theo phác đồ điều trị. 12 trường hợp (3,83%) không tuân thủ theo phác đồ, chủ yếu là nhóm viêm phổi nhẹ và vừa 11/12 trường hợp.
3.2.2. Tuân thủ liều kháng sinh:
Phác đồ điều trị bệnh viêm phổi trẻ em đã được phòng kế hoạch tổng hợp và ban giám đốc bệnh viện thông qua từ năm 2012. Thực tế, khảo sát về các dùng liều kháng sinh trong phác đồ, chúng tôi ghi nhận được các kết quả được thống kê trong bảng 3.14 và 3.15 dưới đây:
Bảng 3.18: Tỷ lệ đã dùng sai liều kháng sinh tại bệnh viện Tuân thủ điều trị Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Sai 12 3,83
Đúng 301 96,17
Tổng 313 100,00
Nhận xét: 66,13% các trường hợp sử dụng kháng sinh đúng liều theo phác đồ. 33,87% sai liều theo phác đồ. Trong đó, có 31,89% các trường hợp tuân thủ theo phác đồ nhưng sử dụng sai liều kháng sinh theo quy định.
46
3.2.3.Tuân thủ nhịp đưa thuốc:
Các kháng sinh đã đưa không đúng khoảng cách liều (nhịp đưa thuốc) được chúng tôi trình bày theo bảng 3.15
Bảng 3.19: Tỷ lệ các loại kháng sinh sai liều tại bệnh viện
STT Kháng sinh
Liều qui định cho trẻ > 2 tháng tuổi (mg/kg/24h) Liều thực dùng cho trẻ > 1 tháng tuổi (mg/kg/24h) Tần suất Tỷ lệ(%)
1 Cefotaxime 100mg chia 3-4 lần 200mg chia 3-4 lần 12 3,83 2 Ceftriaxone 50mg chia 1 lần 100mg chia 1 lần 34 10,86
Tổng cộng 46 14,69
Nhận xét: Có 2 loại kháng sinh thường được chỉ định sai liều điều trị, trong đó ceftrixone chiếm tỉ lệ 60,38%. Các kháng sinh thường định chỉ định liều cao gấp 2 so với phác đồ điều trị.
3.2.4. Tuân thủ đường đưa thuốc:
Chúng tôi đã khảo sát đường dùng thuốc kháng sinh trong mẫu Nghiên cứu và thu được kết quả ở bảng 3.16
Bảng 3.20: Đường dùng kháng sinh tại mẫu nghiên cứu Đường dùng thuốc Số BN Tỉ lệ (%)
Tiêm tĩnh mạch 307 98,08
Tiêm bắp 5 1,60
Uống 1 0,32
Tổng 313 100,00
Nhận xét: Toàn mẫu Nghiên cứu đều thực hiện đúng đường đưa thuốc kháng sinh theo phác đồ điều trị của Bệnh viện. Chủ yếu là tiêm tĩnh mạch (98,08%). Còn lại số ít là tiêm bắp và uống (1,60% và 0,32%).
47
Thời gian sử dụng ở đây chúng tôi tính từ liều kháng sinh đầu tiên đến lúc kết thúc đợt điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện, không kể thời gian sử dụng kháng sinh (trong mọi trường hợp) do bệnh nhân đã sử dụng trước khi đến bệnh viện. Kết quả khảo sát được chúng tôi ghi lại ở bảng 3.17 dưới đây:
Bảng 3.21: Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện STT Nhóm bệnh Số bệnh nhân
(n)
Số ngày điều trị trung bình (X±SD) (Min-Max) 1 Viêm phổi 291 7,29 ± 2,2 (1 - 16) 2 Viêm phổi nặng 3 10 ± 3 (7 - 13) 3 Viêm phổi rất nặng 19 7,47 ± 3,83 (2 - 17)
Tổng cộng 313 7,7 ± 2,34 (1 - 17) Nhận xét: Số ngày điều trị trung bình 7 ngày đối với các thể viêm phổi ở trẻ em. Ngắn nhất 1 ngày, dài nhất là 17 ngày.
3.2.6. Hiệu quả điều trị
Trong phần này, chúng tôi thống kê hiệu quản điều trị bệnh viêm phổi theo mức độ nặng của bệnh. Kết quả được trình bày tại bảng 3.18 và được minh họa ở hình 3.9 dưới đây
Bảng 3.22: Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi
Hiệu quả VP VPN VPRN Tổng
n % n % n % n %
Khỏi 288 98,97 2 66,67 15 78,95 305 97,44 Đỡ 3 1,03 1 33,33 4 21,05 8 2,56
48
Hình 3.9: Biểu đồ tỷ lệ hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi
Nhận xét: 97,44% các trường hợp khỏi bệnh, 8/313 trường hợp đỡ, thường là các trường hợp viêm phổi rất nặng 4 trường hợp.
49
Chương 4. BÀN LUẬN
Qua quá trình khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho 313 trẻ em từ 01 tháng đến 6 tuổi tại Bệnh viện Đa Khoa khu vực Củ Chi năm 2013, chúng tôi nhận thấy:
4.1. Về tình hình viêm phổi trẻ em gặp trong mẫu khảo sát * Tuổi và giới:
Tỷ lệ trẻ em mắc viêm phổi cũng như mức độ nặng của bệnh giảm dần theo lứa tuổi. Trẻ viêm phổi nhập viện nhiều nhất ở độ tuổi từ 1-12 tháng tuổi (chiếm 47,37 %) và từ 12-24 tháng (chiếm 31,58%). Nguyên nhân có thể so trẻ càng nhỏ thì sức đề kháng trong cơ thể còn yếu, trong khi trẻ phải tiếp xúc với môi trường sống có rất nhiều yếu tố gây bệnh và không khí không được sạch sẽ, dễ bị ô nhiêm (khói, bụi, hóa chất) hơn nữa ở lứa tuổi này đang trong thời kỳ mọc răng trẻ bi sốt và khả năng chống lại với tác nhân gây bệnh kém.
Trong mẫu khảo sát này, chúng tôi không ghi nhận bất cứ trường hợp nào từ 36 - 48 tháng tuổi nhập viện vì viêm phổi điều này có thể là do thời gian thu thập số liệu của chúng tôi khá ngắn từ chỉ tính 6 tháng đầu năm.
Tỷ lệ nam - nữ mắc bệnh viêm phổi là 161:152=1,06. Cả 2 giới đều có khả năng mắc bệnh viêm phổi như nhau, điều này cũng được ghi nhận trong các nghiên cứu trước đây [12,18].
Theo phân loại phác đồ điều trị của bệnh viện, thì có 81,2% trường hợp trẻ nhập viện ở độ tuổi 2 - 60 tháng, đây là độ tuổi phổ biến của bệnh đã được ghi nhận trong các nghiên cứu trước đây [18,25]. Phác đồ điều trị của bệnh viện cũng tập trung vào nhóm tuổi này. Chứng tỏ phác đồ của bệnh viện phù hợp với nhu cầu thực tế của bệnh viêm phổi ở trẻ em.
50
Bệnh viện đa khoa khu vực củ chi là một bệnh viện tuyến huyện đa số bệnh nhân viêm phổi vào bệnh viên là ở mức độ vừa và nhẹ (92,97%), có rất ít bệnh nhân viêm phổi rất nặng (6,07%) nên việc điều trị cũng đơn giản. Đây là đặc điểm cần lưu ý trong lựa chọn kháng sinh để điều trị viêm phổi theo lứa tuổi trẻ em tại bệnh viện. Tuy nhiên, cũng phải cảnh giác để ứng phó kịp thời với những bệnh nặng, nguy hiểm.
* Ảnh hưởng của thời tiết tới viêm phổi:
Qua khảo sát chúng tôi cũng ghi nhận trẻ viêm phổi nhập viện vào tất cả các tháng trong 6 tháng đầu năm, thấp nhất là 11% nhiều nhất là 32,3%. Tháng 5 và tháng 6 là thời điểm trẻ nhập viện tăng cao lần lượt là 32,3% và 31,96%. Điều này có thể lý giải do đây là thời điểm chuyển mùa trong năm ở Sài gòn. Chính vì thế có thể làm tăng nguy cơ bị bệnh viêm phổi ở trẻ em. Vì vậy, để đề phòng bệnh viêm phổi, cần giữ ấm cho trẻ trong thời gian trên.
* Các bệnh mắc kèm:
Nghiên cứu cũng cho thấy 71,2% các trường trẻ nhập viện chỉ có 1 bệnh lý chính là viêm phổi. Có 24,9% trường hợp có bệnh lý đi kèm, trong đó chủ yếu là các bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp trên (7,67%) và rối loạn tiêu hóa (7,35%). Vì vậy, để điều trị tốt bệnh viêm phổi, cần phải kết hợp điều trị các bênh mắc kèm.
* Các biểu hiện bệnh đặc thù của bệnh viêm phổi tại Bệnh viện:
Lý do nhập viện cả trẻ thường là sốt (49,2%) và ho (43,1%), đây cũng là 2 triệu chứng chính của bệnh. Điều này cũng được nghiên cứu trong các y văn, chính vì vậy kết quả chẩn đoán của bệnh viêm phổi ở trẻ em tại bệnh viện có khả năng chính xác cao. Có 6,1% trẻ nhập viện vì các lý do khác (tiêu chảy, ói..) trong quá trình điều trị phát hiện tình trạng viêm phổi ở trẻ em. Những trường hợp này thường là do có bệnh lý đi kèm hoặc
51
nhiễm trùng bệnh viên. Do đó, cần phải có những biện pháp tiếp cận và