20
1.4.1. Các kháng sinh nhóm β-Lactam
PenicilinG (Benzyl Penicilin) và PenicilinV (Phenoxy Metyl Penicilin)
- Đặc tính kháng khuẩn:
Phổ tác dụng của Penicilin G và Penicilin V đối với các vi khuẩn hiếu khí là tương tự như nhau. Tuy nhiên Penicilin G có tác dụng tốt hơn gấp 5-10 lần đối với Neissera và một vài vi khuẩn kỵ khí khác.
Penicilin có tác dụng với các loại cầu khuẩn Gram (+) và Gram (-), tuy nhiên nhiều loại này đã trở nên kháng. Hầu hết các loài Streptococci
(trừ Enterococci) rất nhạy cảm (với nồng độ ức chế tối thiểu < 0,01mg/ml). Tuy nhiên, sự kháng thuốc của S.Pneumoniae với Penicilin đã trở nên phổ biến, đặc biệt là trẻ em nằm viện dài ngày. Một số loại phế cầu kháng Penicilin cũng đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3. Khi mới ra đời, Penicilin có tác dụng rất tốt với S.aureus nhưng hiện nay hơn 90% các loại của tụ cầu đã kháng với Penicilin. Hầu hết các loại của S.epidermidis cũng đã kháng Penicilin.
- Dược động học:
Sau khi tiêm bắp, Penicilin G hấp thu tốt, đạt nồng độ đỉnh sau 15-30 phút. Gắn 60% vào Protein huyết tương. Phân phối vào tất cà các mô, qua được rau thai và sữa, nhưng rất ít vào dịch não tủy và thần kinh trung ương. Thời gian bán thải ở người trưởng thành là 30 phút, ở trẻ sơ sinh dưới 1 tuần tuổi là 3 giờ, ở trẻ 14 ngày tuổi là 1,4 giờ, còn ở trẻ nhỏ có chức năng thận hoàn chỉnh thì thời gian bán thải ngắn hơn cả người lớn. Thuốc thải trừ qua nước tiểu từ 60-90% (khoảng 10% thải qua cầu thận và 90% thải qua ống thận).
21
Penicilin G thường được dùng với liều 50.000UI/kg thể trọng mỗi 6 giờ. Có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Trẻ dưới 7 ngày tuổi dùng liều thấp hơn: 50.000UI/kg thể trọng mỗi 12 giờ.
- Tác dụng không mong muốn:
Những phản ứng tăng mẫn cảm nhẹ xảy ra sau khi tiêm gặp ở 5-10% số bệnh nhân điều trị bằng Penicilin. Tai biến nặng nhất có thể gặp là sốc phản vệ (tần số gặp 4-15/100.000 bệnh nhân, trong đó có thể có 1-2 trường hợp tử vong). Phản ứng muộn xảy ra ở khoảng 2% bệnh nhân như sốt, mày đau, đau khớp và phù. Các biểu hiện này thường mất khi ngừng thuốc.
Penicilin V có ưu điểm hơn Penicilin G ở chỗ bền vững hơn trong môi trường acid nên có thể dùng đường uống. Thuốc hấp thu tốt khi uống và đạt nồng độ trong máu khoảng 3mg/ml với liều 500mg.
Ampicilin và Amoxicilin
- Đặc tính kháng khuẩn:
Các thuốc này có hoạt tính kháng khuẩn tương tự các Penicilin nhưng phổ rộng hơn. Do bị phá hủy bởi β-lactamase nên không có tác dụng đối với hầu hết các loại tụ cầu.
Thuốc có tác dụng tốt đối với các vi khuẩn Gram (+) và Gram (-), đặc biệt có tác dụng tốt đối với H. influenzae. Tuy nhiên, loài H. influenzae
type b đã kháng nhiều với Ampicilin. Đầu những năm 1960, khi mới được sử dụng, Ampicilin có tác dụng tốt với hầu hết các loài E.coli, Proteus mirabilis, Salmonella và Shigella. Đến nay, 30-50% E.coli đã kháng thuốc
P.mirabilis, Salmonella cũng đã kháng. Đặc biệt, hầu hết các loài
Enterobacter và Shigella, Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter, Proteus
cũng đã kháng với Ampiciln và Amoxicilin. - Dược động học:
Ampicilin ít bị phá hủy bởi dịch vị hơn Penicilin G nên có thể dùng đường uống. Tuy nhiên, sinh khả dụng đường uống chỉ đạt khoảng 30%.
22
Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được 3mg/ml sau 2 giờ khi uống 0,5g. Không nên uống thuốc khi ăn vì làm giảm sự hấp thu của thuốc. Sau khi tiêm bắp 0,5-1,0 g Ampicilin 1h, nồng độ tối đa đạt tới 7-10mg/ml. Thời gian bán thải khoảng 80 phút. Còn Amoxicilin cũng bền trong môi trường dịch vị nhưng tốc độ và mức độ hấp thu thuốc khi uống tốt hơn Ampicilin; đây là điểm khác nhau chính giữa 2 thuốc. Nồng độ đỉnh trong huyết tương của Amoxicilin cao gấp 2,0-2,5 lần so với Ampicilin, đạt 43mg/ml khi uống 250mg Amoxicilin, Thức ăn không ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc. Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận.
- Liều dùng và cách dùng:
Liều của 2 kháng sinh này thay đổi theo mức độ nặng của bệnh, chức năng thận, tuổi.
Liều dùng của Amoxicilin đường uống là 10-20mg/kg thể trọng mỗi 8h. Với nhiễm khuẩn nặng là 50mg/kg mỗi 12h với trẻ sơ sinh, mỗi 6h với trẻ 2-4 tuần tuổi và mỗi 3h với trẻ trên 1 tháng tuổi.
Liều dùng của Ampicilin 15-25mg/kg mỗi 6h, uống hoặc tiêm. Với nhiễm khuẩn nặng là 50mg/kg thể trọng mỗi 12h với trẻ sơ sinh, mỗi 6h với trẻ 2-4 tuần tuổi và mỗi 3h với trẻ trên 1 tháng tuổi.
- Tác dụng không mong muốn:
Cả Ampicilin và Amoxicilin đều có phản ứng dị ứng chéo với các Penicilin khác. Nổi mề đay, ban đỏ thường gặp nhiều hơn so với Penicilin và thường xuyên xuất hiện từ ngày thứ 4 trở đi sau khi ngừng thuốc. Các rối loạn tiêu hóa như tiêu chảy, đôi khi là buồn nôn hoặc nôn có thể xảy ra khi dùng thuốc đường uống do loạn khuẩn, thường gặp khi uống Ampicilin nhiều hơn là Amoxicilin. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các Cephalosporin
23
Mặc dù Cephalosporin có thể được phân loại theo cấu trúc hóa học, dược lý lâm sàng, sự kháng với β- lactamase hay phổ kháng khuẩn, nhưng cách phân loại dựa vào “ thế hệ” đã được chấp nhận và sử dụng phổ biến nhất.
Cách phân loại theo thế hệ dựa trên hoạt tính kháng khuẩn Cephalosporin:
- Thế hệ 1 (gồm: Cephalothin, Cefazolin, Cephalexin…) có tác dụng tốt đối với các vi khuẩn Gram (+) và một phần các vi khuẩn Gram (-). Đa số các cầu khuẩn Gram (+) đều nhạy cảm trừ Enterococci và S.aureus
kháng Methicilin, S.epidermidis. Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng (trừ B.fragilis) cũng nhạy cảm. Tác dụng tốt với Moraxella catarrhalis, E.coli, K.pneumoniae, P. miabilis.
- Cephalosporin thế hệ 2 mở rộng phổ tác dụng với vi khuẩn Gram (-) hơn Cephalosporin thế hệ 1, nhưng kém hơn Cephalosporin thế hệ 3. Các thuốc này cũng bền vững với β- lactamase hơn. Một số kháng sinh (Cefoxitin, Cefotetan, Cefmetazol) có tác dụng tốt với nhóm B.fragilis.
- Cephalosporin thế hệ 3 tác dụng với các cầu khuẩn Gram (+) yếu hơn Cephalosporin thế hệ 1, nhưng lại có hoạt tính mạnh hơn với Enterobacteriaceae, bao gồm cả những loài sinh β-lactamase. Một số kháng sinh như Ceftazidime, Cefoperazone có tác dụng với P.aeruginosa.
- Cephalosporin thế hệ 4 (Cefepim) có hoạt phổ mở rộng như Cephalosporin thế hệ 3 nhưng có tác dụng tốt hơn đối với các vi khuẩn Gram (-) hiếu khí đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3.
- Đặc điểm dược động học chung của các Cephalosporin
Các Cephalosporin có thể được dùng theo đường tiêm bắp, tĩnh mạch hoặc uống tùy chế phẩm.
24
Các Cephalosporin bài tiết chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính. Liều dùng có thể thay đổi ở bệnh nhân suy thận, trừ Cefoperazon và Cefpiramid (do chủ yếu thải qua mật).
Các Cephalosporin thế hệ 3 có thể thấm qua hàng rào máu não với nồng độ đủ để điều trị viêm màng não.
Cephalosporin cũng có thể thấm vào rau thai, màng hoạt dịch và màng ngoài tim. Sự xâm nhập vào dịch thể mắt của Cephalosporin thế hệ 3 khá tốt, nhưng ngấm qua thủy tinh thể kém. Nồng độ tập trung ở mật khá cao, nhất là khi dùng cefoperazon và Cefpiramid.
Một số kháng sinh cụ thể:
- Cefradin là kháng sinh bán tổng hợp thế hệ 1 dùng đường uống hoặc tiêm, có tác dụng tốt với S.aureus tiết hoặc không tiết Penicilinase. Thuốc đạt nồng độ tối đa trong huyết tương trẻ em có chức năng thận bình thường là 15,6 mg/ml với liều uống 0,25g trong vòng 30 phút. Thuốc thải 60-90% qua nước tiểu dưới dạng nguyên vẹn.
- Cefuroxim là Cephalosporin thế hệ 2 kháng sinh bán tổng hợp dùng đường uống hoặc tiêm. Cefuroxim bền với nhiều enzyme β - lactamse của vi khuẩn Gram (-). Thuốc đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương khoảng 27mg/ml khoảng 45 phút sau khi tiêm bắp 750mg. Cefuroxim được thải trừ 100% qua thận ở dạng không biến đổi trong vòng 24 giờ.
- Cefotaxim là kháng sinh đầu tiên của thế hệ 3. Thuốc có tác dụng tốt với các vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) hiếu khí, tác dụng kém với B.fragilis. Thời gian bán thải của thuốc là 1h. Thuốc chuyển hóa thành Deacetyl-Cefotaxim là dạng ít có hoạt tính. Cefotaxim được sử dụng có hiệu quả trong điều trị màng não do H.influenzae, phế cầu nhạy cảm với Penicilin và N.meningitidis.
1.4.2. Kháng sinh nhóm Aminoglycosid
25
+ Đặc tính kháng khuẩn:
Thuốc có tác dụng tốt với hầu hết các trực khuẩn Gram (-) đường ruột như: E.coli, Enterobacter, klebsiella, Proteus, Citrobacter, Serratia và Yersinia. Các vi khuẩn Gram (-) khác cũng nhạy cảm, tuy nhiên sự kháng thuốc nghiêm trọng của các vi khuẩn Gram (-) hiếu khí đối với Getamicin có thể sẽ làm hạn chế việc sử dụng thuốc này trong tương lai. Đối với các vi khuẩn Gram (+) thì chỉ có tụ cầu vàng và S.epidermidis là nhạy cảm với thuốc.
+ Dược động học:
Để đạt được nồng độ thuốc trong huyết thanh như ở người lớn thì trẻ em cần dùng liều lượng cao hơn do có thể tích phân bố lớn hơn. Tiêm bắp với liều 2,0 - 2,5mg/kg thể trọng/ lần ở trẻ dưới 5 tuổi thì nồng độ thuốc tối đa đạt được trong huyết thanh là 7mg/ml sau 1h. Thời gian bán thải của thuốc khoảng 4h và sau 8h thì nồng độ thuốc giảm xuống còn 1mg/ml. Thuốc được thải trừ ở dạng còn hoạt tính hầu hết qua đường thận thông qua việc lọc ở cầu thận.
+ Liều dùng và cách dùng:
Trẻ dưới 5 tuổi tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2,0 -2,5mg/kg thể trọng mỗi 8h. Trẻ dưới 7 ngày tuổi giảm liều đến 2,5mg.kg thể trọng mỗi 12h.
Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng dùng tổng liều của một ngày bằng một lần tiêm duy nhất cho hiệu quả tương đương và ít độc hơn khi chia nhiều lần. Hiện nay, Gentamicin cũng như các Aminosid khác đều được chỉ định tiêm 1 lần trong ngày, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm hoặc truyền quãng ngắn.
+ Tác dụng không mong muốn:
Cũng như các thuốc thuộc nhóm Aminosid khác, thuốc gây độc với tai (gây rối loạn tiền đình hoặc điếc), độc với thận. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
26
- Amikacin:
+ Đặc tính kháng khuẩn:
Phổ tác dụng của Amikacin rộng hơn Gentamicin và Tobramycin. Amikacin khó bị đề kháng thuốc hơn nên thường được sử dụng trong các nhiễm khuẩn bệnh viện. Thuốc có tác dụng lên hầu hết lên các VK Gram (-) hiếu khí, tác dụng hầu hết trên các chủng Klebsiella, E.coli đã đề kháng Gentamicin và Tobramycin, thuốc không có tác dụng trên các chủng VK Gram (+) kỵ khí, tác dụng tốt hơn đối với P.aeruginosa so với Gentamicin nhưng trên VK Gram (-) khác thì tác dụng kém hơn.
+ Dược động học:
Sau khi tiêm Amikacin khuyếch tán nhanh vào cơ thể, nửa đời huyết thanh là 2-3 giờ ở ngoài có chức năng thận bình thường, 30 - 86 giờ ở người có suy chức năng thận nặng. Nửa đời huyết thanh là 4 - 5 giờ ở trẻ nhỏ 7 ngày tuổi đẻ đủ tháng, 7 - 8 giờ ở trẻ nhẹ cân 1-3 ngày tuổi.
Ở người lớn có chức năng thận bình thường, 94 - 98% liều đơn, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch đào thải không biến đổi qua cầu thận trong vòng 24 giờ.
+ Liều dùng và cách dùng:
Liều thông thường đối với người lớn và trẻ lớn tuổi có chức năng thận bình thường là 15mg/kg/ngày. Tuy nhiên không được vượt quá 1,5g/24h.
Trẻ sơ sinh và đẻ non: Liều nạp đầu tiên 10mg/kg, tiếp theo là 7,5mg/kg cách nhau 12 giờ/ lần.
Ở người có tổn thương chức nặng thận phải theo dõi kỹ chức năng thận và hiệu chỉnh liều.
Tác dụng không mong muốn phụ thuộc vào liều dùng có thể là chóng mặt, tăng creatinin và tăng ure máu, giảm khả năng nghe, tăng bạch cầu eosin…
27
1.4.3. Kháng sinh nhóm macrolid:
Gồm các thuốc Erythromycin, Azithromycin, Spiramycin… - Erythromycin
+ Đặc tính kháng khuẩn:
Tác dụng tốt với phế cầu, liên cầu, M.pneumonia, H.ifluenzae, kèm tác dụng với tụ cầu, các trực khuẩn Gram (-).
+ Dược động học:
Thuốc phân bố rộng khắp các dịch và mô. 70-90% thuốc gắn với Protein huyết tương. Hơn 90% thuốc chuyển hóa qua gan và thải trừ chủ yếu qua mật, một phần nhỏ thải trừ qua nước tiểu.
+ Liều lượng và cách dùng:
Người lớn từ 1-2g/ ngày chia làm 2-4 lần. Khi nhiễm khuẩn nặng có thể tăng 4g/ ngày chia làm nhiều lần.
Trẻ em khoảng 30-50mg/kg thể trọng/ ngày, trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, liều có thể tăng lên gấp đôi. Trẻ em từ 2-8 tuổi dùng 1g/ ngày chia làm nhiều lần. Trẻ em dưới 2 tuổi dùng 500mg/ ngày chia làm nhiều lần.
+ Tác dụng không mong muốn:
Có thể gây rối loạn tiêu hóa, gây độc cho gan… - Spiramycin:
+ Đặc tính kháng khuẩn:
Spiramycin có tác dụng lên các cầu khuẩn Gram (+) như
Staphylococcus, Pneumococcus…Spiramycin không có tác dụng với các VK đường ruột Gram (-)
+ Dược động học:
Spiramycin hấp thu không hoàn toàn ở đường tiêu hóa, thuốc uống được hấp thu khoảng 20-50% liều sử dụng, thuốc phân bố rộng khắp cơ thể, nửa đời thải trừ trung bình là 5-8 giờ, thuốc thải trừ chủ yếu qua mật.
28 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Liều lượng và cách dùng:
Người lớn 1,5 đến 3 triệu UI x 3 lần trong 24 giờ, dùng đường uống. Trẻ nhỏ và trẻ em: 150.000UI/kg thể trọng/ 24 giờ, chia làm 3 lần, dùng đường uống.
+ Tác dụng không mong muốn của thuốc: Buồn nôn, ỉa chảy, mệt mỏi, ban da mề đay.
- Azithromycin:
+ Đặc tính kháng khuẩn:
Thuốc có tác dụng tốt trên các VK Gram (+) như Streptococcus, Pneumococcus, Staphylococcus aureus; VK Gram (-) như: H.influenza, L.pneumophilla… Tác dụng vừa phải trên các VK Gram (-) như E.coli, Salmonella enteritidis và Salmonella typhi, Enterobacter…
+ Dược động học:
Sau khi uống, phân bố rộng rãi trong cơ thể. Thức ăn làm giảm hấp thu thuốc khoảng 50%. T1/2 từ 12-24 giờ. Thải trừ chủ yếu qua mật ở dạng không biến đổi và một phần ở dạng chuyển hóa.
+ Liều lượng và cách dùng:
Azithromycin dùng một lần mỗi ngày, uống trước bữa ăn hoặc sau khi ăn 2 giờ. Để điều trị bệnh lây qua đường sinh dục như viêm cổ tử cung, viêm niệu đạo do nhiễm Chlamydia trachomatis: 1 liều duy nhất là 1g.
Các chỉ định khác (viêm phế quản, viêm phổi, viêm họng, nhiễm khuẩn da mô mềm) ngày đầu tiên uống một liều 500mg và dùng 4 ngày nữa với liều 250mg/ ngày. Không có sự khác biệt về liều khi dùng cho người cao tuổi.
Trẻ em ngày đầu tiên là 10mg/kg mỗi ngày, và tiếp theo là 5mg/kg mỗi ngày từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5, uống 1 lần mỗi ngày.
+ Tác dụng không mong muốn: Hay gặp nhất là rối loạn tiêu hóa, phát ban ngứa, đau đầu chóng mặt, giảm nhẹ bạch cầu trung tính tạm thời.
29
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Bệnh án của bệnh nhân nhi tại khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi trong thời gian từ 01/01/2013 đến 30/06/2013 tính tại thời điểm nhập viện.
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Những bệnh nhi có chẩn đoán xác định là mắc bệnh viêm phổi. + Điều trị nội trú (có sử dụng kháng sinh) từ 5 ngày trở lên. + Tuổi từ 01 tháng đến 6 tuổi.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Trẻ em viêm phổi ở độ tuổi dưới 1 tháng tuổi và trẻ trên 6 tuổi.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 2.2.1. Phương pháp chọn mẫu 2.2.1. Phương pháp chọn mẫu
Hồi cứu bệnh án tại phòng kế hoạch tổng hợp:
+ Hồ sơ bệnh án được sắp xếp theo thứ tự thời gian từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2013.
+ Căn cứ vào tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, thu được 313 bệnh án để khảo sát.
2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin
- Lập phiếu ghi thông tin khảo sát theo mẫu cho bệnh án như phụ lục sau đó phân tích xử lí số liệu như mục 2.4.
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU:
2.3.1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại mẫu nghiên cứu:
2.3.1.1. Đặc điểm bệnh nhi liên quan tới việc sử dụng kháng sinh tại mẫu nghiên cứu: mẫu nghiên cứu:
- Liên quan giữa lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});