Các kháng sinh đã đưa không đúng khoảng cách liều (nhịp đưa thuốc) được chúng tôi trình bày theo bảng 3.15
Bảng 3.19: Tỷ lệ các loại kháng sinh sai liều tại bệnh viện
STT Kháng sinh
Liều qui định cho trẻ > 2 tháng tuổi (mg/kg/24h) Liều thực dùng cho trẻ > 1 tháng tuổi (mg/kg/24h) Tần suất Tỷ lệ(%)
1 Cefotaxime 100mg chia 3-4 lần 200mg chia 3-4 lần 12 3,83 2 Ceftriaxone 50mg chia 1 lần 100mg chia 1 lần 34 10,86
Tổng cộng 46 14,69
Nhận xét: Có 2 loại kháng sinh thường được chỉ định sai liều điều trị, trong đó ceftrixone chiếm tỉ lệ 60,38%. Các kháng sinh thường định chỉ định liều cao gấp 2 so với phác đồ điều trị.
3.2.4. Tuân thủ đường đưa thuốc:
Chúng tôi đã khảo sát đường dùng thuốc kháng sinh trong mẫu Nghiên cứu và thu được kết quả ở bảng 3.16
Bảng 3.20: Đường dùng kháng sinh tại mẫu nghiên cứu Đường dùng thuốc Số BN Tỉ lệ (%)
Tiêm tĩnh mạch 307 98,08
Tiêm bắp 5 1,60
Uống 1 0,32
Tổng 313 100,00
Nhận xét: Toàn mẫu Nghiên cứu đều thực hiện đúng đường đưa thuốc kháng sinh theo phác đồ điều trị của Bệnh viện. Chủ yếu là tiêm tĩnh mạch (98,08%). Còn lại số ít là tiêm bắp và uống (1,60% và 0,32%).
47
Thời gian sử dụng ở đây chúng tôi tính từ liều kháng sinh đầu tiên đến lúc kết thúc đợt điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện, không kể thời gian sử dụng kháng sinh (trong mọi trường hợp) do bệnh nhân đã sử dụng trước khi đến bệnh viện. Kết quả khảo sát được chúng tôi ghi lại ở bảng 3.17 dưới đây:
Bảng 3.21: Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện STT Nhóm bệnh Số bệnh nhân
(n)
Số ngày điều trị trung bình (X±SD) (Min-Max) 1 Viêm phổi 291 7,29 ± 2,2 (1 - 16) 2 Viêm phổi nặng 3 10 ± 3 (7 - 13) 3 Viêm phổi rất nặng 19 7,47 ± 3,83 (2 - 17)
Tổng cộng 313 7,7 ± 2,34 (1 - 17) Nhận xét: Số ngày điều trị trung bình 7 ngày đối với các thể viêm phổi ở trẻ em. Ngắn nhất 1 ngày, dài nhất là 17 ngày.
3.2.6. Hiệu quả điều trị
Trong phần này, chúng tôi thống kê hiệu quản điều trị bệnh viêm phổi theo mức độ nặng của bệnh. Kết quả được trình bày tại bảng 3.18 và được minh họa ở hình 3.9 dưới đây
Bảng 3.22: Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi
Hiệu quả VP VPN VPRN Tổng
n % n % n % n %
Khỏi 288 98,97 2 66,67 15 78,95 305 97,44 Đỡ 3 1,03 1 33,33 4 21,05 8 2,56
48
Hình 3.9: Biểu đồ tỷ lệ hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi
Nhận xét: 97,44% các trường hợp khỏi bệnh, 8/313 trường hợp đỡ, thường là các trường hợp viêm phổi rất nặng 4 trường hợp.
49
Chương 4. BÀN LUẬN
Qua quá trình khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho 313 trẻ em từ 01 tháng đến 6 tuổi tại Bệnh viện Đa Khoa khu vực Củ Chi năm 2013, chúng tôi nhận thấy:
4.1. Về tình hình viêm phổi trẻ em gặp trong mẫu khảo sát * Tuổi và giới:
Tỷ lệ trẻ em mắc viêm phổi cũng như mức độ nặng của bệnh giảm dần theo lứa tuổi. Trẻ viêm phổi nhập viện nhiều nhất ở độ tuổi từ 1-12 tháng tuổi (chiếm 47,37 %) và từ 12-24 tháng (chiếm 31,58%). Nguyên nhân có thể so trẻ càng nhỏ thì sức đề kháng trong cơ thể còn yếu, trong khi trẻ phải tiếp xúc với môi trường sống có rất nhiều yếu tố gây bệnh và không khí không được sạch sẽ, dễ bị ô nhiêm (khói, bụi, hóa chất) hơn nữa ở lứa tuổi này đang trong thời kỳ mọc răng trẻ bi sốt và khả năng chống lại với tác nhân gây bệnh kém.
Trong mẫu khảo sát này, chúng tôi không ghi nhận bất cứ trường hợp nào từ 36 - 48 tháng tuổi nhập viện vì viêm phổi điều này có thể là do thời gian thu thập số liệu của chúng tôi khá ngắn từ chỉ tính 6 tháng đầu năm.
Tỷ lệ nam - nữ mắc bệnh viêm phổi là 161:152=1,06. Cả 2 giới đều có khả năng mắc bệnh viêm phổi như nhau, điều này cũng được ghi nhận trong các nghiên cứu trước đây [12,18].
Theo phân loại phác đồ điều trị của bệnh viện, thì có 81,2% trường hợp trẻ nhập viện ở độ tuổi 2 - 60 tháng, đây là độ tuổi phổ biến của bệnh đã được ghi nhận trong các nghiên cứu trước đây [18,25]. Phác đồ điều trị của bệnh viện cũng tập trung vào nhóm tuổi này. Chứng tỏ phác đồ của bệnh viện phù hợp với nhu cầu thực tế của bệnh viêm phổi ở trẻ em.
50
Bệnh viện đa khoa khu vực củ chi là một bệnh viện tuyến huyện đa số bệnh nhân viêm phổi vào bệnh viên là ở mức độ vừa và nhẹ (92,97%), có rất ít bệnh nhân viêm phổi rất nặng (6,07%) nên việc điều trị cũng đơn giản. Đây là đặc điểm cần lưu ý trong lựa chọn kháng sinh để điều trị viêm phổi theo lứa tuổi trẻ em tại bệnh viện. Tuy nhiên, cũng phải cảnh giác để ứng phó kịp thời với những bệnh nặng, nguy hiểm.
* Ảnh hưởng của thời tiết tới viêm phổi:
Qua khảo sát chúng tôi cũng ghi nhận trẻ viêm phổi nhập viện vào tất cả các tháng trong 6 tháng đầu năm, thấp nhất là 11% nhiều nhất là 32,3%. Tháng 5 và tháng 6 là thời điểm trẻ nhập viện tăng cao lần lượt là 32,3% và 31,96%. Điều này có thể lý giải do đây là thời điểm chuyển mùa trong năm ở Sài gòn. Chính vì thế có thể làm tăng nguy cơ bị bệnh viêm phổi ở trẻ em. Vì vậy, để đề phòng bệnh viêm phổi, cần giữ ấm cho trẻ trong thời gian trên.
* Các bệnh mắc kèm:
Nghiên cứu cũng cho thấy 71,2% các trường trẻ nhập viện chỉ có 1 bệnh lý chính là viêm phổi. Có 24,9% trường hợp có bệnh lý đi kèm, trong đó chủ yếu là các bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp trên (7,67%) và rối loạn tiêu hóa (7,35%). Vì vậy, để điều trị tốt bệnh viêm phổi, cần phải kết hợp điều trị các bênh mắc kèm.
* Các biểu hiện bệnh đặc thù của bệnh viêm phổi tại Bệnh viện:
Lý do nhập viện cả trẻ thường là sốt (49,2%) và ho (43,1%), đây cũng là 2 triệu chứng chính của bệnh. Điều này cũng được nghiên cứu trong các y văn, chính vì vậy kết quả chẩn đoán của bệnh viêm phổi ở trẻ em tại bệnh viện có khả năng chính xác cao. Có 6,1% trẻ nhập viện vì các lý do khác (tiêu chảy, ói..) trong quá trình điều trị phát hiện tình trạng viêm phổi ở trẻ em. Những trường hợp này thường là do có bệnh lý đi kèm hoặc
51
nhiễm trùng bệnh viên. Do đó, cần phải có những biện pháp tiếp cận và phòng ngừa các tình trạng trên.
4.2. Về tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
4.2.1.Thực trạng sử dụng kháng sinh tại mẫu Nghiên cứu ở bệnh viện * Sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện:
Tỷ lệ viêm phổi đã sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện là khá cao (50,16%) đa số bệnh nhân đã sử dụng thuốc tự mua, tự điều trị ở tất cả các tình trạng của bệnh. Qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận được 96,3% bệnh nhi <2 tháng tuổi chưa sử dụng kháng sinh trước khi vào viện, trong khi đó có >50% trường hợp trẻ >2 tháng tuổi đã sử dụng kháng sinh trước đó. Điều này có thể lý giải là do thói quen chăm sóc trẻ còn hạn chế. Khi trẻ còn nhỏ, có nhiều sự quan tâm của gia đình và tâm lý sức đề kháng của trẻ còn yếu nên khi có vấn đề về bệnh tật thì người nhà thường cho trẻ nhập viện ngay, còn trẻ càng lớn, người nhà quen dần với cách điều trị dễ gây tâm lý chủ quan về điều trị nên thường chủ động điều trị cho trẻ trước khi nhập viện bằng kháng sinh. Đây là một trong những nguyên nhân gây nên hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc.
* Các xét nghiệm liên quan tới việc lựa chọn kháng sinh:
Bệnh viện của chúng tôi chưa có chỉ định làm kháng sinh đồ như 1 xét nghiệm thường quy đối với các bệnh lý nhiễm trùng, cũng như việc đánh giá chỉ số CRP trong huyết tương. Việc chỉ định dùng thuốc kháng sinh, các bác sỹ căn cứ chủ yếu dựa trên các các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng (chủ yếu là công thức máu), phác đồ điều trị đã được công nhận và danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện. Bên cạnh đó, việc sử dụng kháng sinh phần lớn còn dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ để ra y lệnh. Sau đó căn cứ vào diễn biến lâm sàng, nếu bệnh tiến triển chậm hoặc nặng thêm thì tiến hành hội chẩn và sử dụng phác đồ thay thế. Do đó, trong một số trường hợp đã sử dụng đã sử dụng kháng sinh có phổ kháng khuẩn chưa đúng với
52
tác nhân gây bệnh, liều dùng chưa phù hợp với độ nhạy của vi khuẩn, làm kéo dài thời gian điều trị, gây tốn kém và ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe trẻ em. Đây cũng là một trong những yếu tố tạo nên chủng vi khuẩn kháng thuốc.
* Danh mục các kháng sinh đã được sử dụng tại mẫu Nghiên cứu:
Hiện nay, các kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em đã được sử dụng tại bệnh viện cơ bản gồm 18 loại kháng sinh thuộc 4 nhóm chính: Betalactam, Quinolones, Macrolid, và Aminoglycosid đều có trong danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam và được sử dụng trong các phác đồ điều trị viêm phổi cho trẻ em tại Việt Nam. Trong đó, tỷ lệ kháng sinh được sản xuất ở Việt Nam chiếm 67,56% và được kê theo tên gốc là 54 là 51,54%, một số kháng sinh phối hợp dạng thuốc uống là kê theo tên thương mại (48,46%). Như vậy, tỷ lệ kháng sinh đã được kê theo đúng quy chế là chưa cao.
* Các phác đồ đã điều trị tại mẫu Nghiên cứu:
Tại khoa Nhi của Bệnh viện đã sử dụng 2 loại phác đồ để điều trị viêm phổi cho trẻ em:
- Phác đồ đơn trị liệu: có 212 Bệnh nhi được điều trị, chiếm 67,73% trên tổng số BN tại mẫu Nghiên cứu. Kháng sinh được dùng chủ yếu trong đơn trị liệu là nhóm betalactam chiếm 98,11%; còn lại là nhóm Quinolon có tỉ lệ ít 1,89%).
- Phác đồ đa trị liệu: có 101 Bệnh nhi được điều trị, chiếm 32,27% trên tổng số BN tại mẫu Nghiên cứu. Kháng sinh được dùng chủ yếu trong đa trị liệu là nhóm betalactam chiếm 89,11%; còn lại là nhóm Macrolid và Quinolon có tỉ lệ ít (6,93% và 3,96%), phần lớn là ở nhóm viêm phổi nặng và rất nặng(7,03%). Việc sử dụng phác đồ như trên đã phản ánh sự phù hợp với mức độ bệnh viêm phổi tại khoa Nhi của bệnh viện: chủ yếu là viêm phổi nhẹ và vừa (92,97%).
53
4.2.2.Tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh tại mẫu Nghiên cứu * Tuân thủ phác đồ điều trị của Bệnh viện:
Bệnh viện đa khoa khu vực củ chi cũng đã tiến hành xây dựng phác đồ điều trị viêm phổi ở trẻ em chuyên biệt căn cứ theo phác đồ chuẩn của bộ y tế cũng như danh mục hiện có ở nhà thuốc bệnh viện. Phác đồ này chính thức đưa vào sử dụng từ năm 2012. Qua nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 96,17% trường hợp tuân thủ theo phác đồ điều trị của bệnh viện. 46 trường hợp (14,70%) không tuân thủ theo phác đồ, chủ yếu là chưa tuân thủ về liều sử dùng và nhịp đưa thuốc ở nhóm viêm phổi nhẹ và vừa. Điều này có thể lý giải ở nhóm viêm phổi nhẹ và vừa, một số trường hợp bác sỹ còn cho thuốc theo kinh nghiệm bản thân chưa thật sự căn cứ theo phác đồ của bệnh viện. Đây có thể là nguyên nhân làm thay đổi kết quả điều trị hoặc tăng nguy cơ sử dụng kháng sinh liệu pháp về sau.
* Tuân thủ liều dùng kháng sinh tại mẫu nghiên cứu:
Trong số các phác đồ điều trị đã sử dụng, có 67,73% là đơn trị liệu - chỉ sử dụng 1 loại kháng sinh - chủ yếu là nhóm viêm phổi nhẹ và vừa 71,48%. Trong khi đó, 32,27% trường hợp là đa trị liệu - sử dụng từ 2 kháng sinh trở lên, phần lớn là ở nhóm viêm phổi năng và rất nặng 18/22 trường hợp. Điều này cũng phù hợp với phác đồ điều trị của bệnh viện.
Qua nghiên cứu, chúng tôi cũng ghi nhận có 27/313 (8,63%) trường hợp chuyển từ đơn trị liệu ban đầu sang phác đồ đa trị liệu chủ yếu từ phác đồ kháng sinh đơn độc Ampicilin hoặc Penicilin và các kháng sinh dạng uống không có tác dụng tốt trong điều trị viêm phổi. Có lẽ do khả năng kháng thuốc của vi khuẩn đối với các thuốc này đã tăng cao. Điều này cũng được ghi nhận trong có nghiên cứu trước đây. Thêm vào đó, nguyên nhân có thể do bệnh nhân đã sử dụng thuốc không hợp lý trước khi vào viện gây nên hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc.
54
Trong các phác đồ điều trị tại bệnh viện, kháng sinh được chỉ định đầu tiên là các kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin thế hệ thứ 3 chiếm 93,4% trường hợp đơn trị liệu và 78,22% trường hợp đa trị liệu. Các phác đồ kháng sinh đơn độc phân nhóm Cephalosproin (T) đem lại hiệu quả điều trị rất cao (tỷ lệ khỏi khi dùng phác đồ có kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin thế hệ thứ 3 thì tỷ lệ khỏi là 291/299 chiếm 97,32%). Điều này cho thấy: ở khu vực Củ Chi, độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh phân nhóm Cephalosprin là rất cao.
Cách phân chia giờ dùng thước và đường dùng thuốc được ghi rõ trong phác đồ điều trị. Qua nghiên cứu, chúng tôi cũng ghi nhận đường dùng thuốc chủ yếu là đường tiêm, có thể do bệnh nhân là trẻ em nên bác sĩ hạn chế sử dụng thuốc qua đường uống. Thêm vào đó, có lẽ do thói quen sử dụng thuốc hoặc các thầy thuốc sợ bệnh nhân đau nên đã chia số lần tiêm trong ngày ít hơn quy định. Đây cũng là một trong những nguyên nhân gây nên tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, làm giảm hiệu quả điều trị.
Về liều của một số kháng sinh đã sử dụng trong điều trị, chúng tôi thấy hầu hết các bác sĩ điều trị đều tuân thủ theo phác đồ. Tuy nhiên có 33,87% các trường hợp sử dụng sai liều kháng sinh, chủ yếu là thay đổi liều và số lần dùng của 2 loại kháng sinh là Cefotaxime và Ceftriaxone. Điều này có thể là do kinh nghiệm điều trị và sử dụng kháng sinh của các bác sỹ khác nhau. Đây cũng là vấn đề cần xem xét để đánh giá lại phác đồ điều trị của bệnh viện sau này.
* Tuân thủ nhịp đưa kháng sinh tại mẫu nghiên cứu:
Tại mẫu Nghiên cứu chúng tôi nhận thấy các bác sĩ đã tuân thủ tương đối tốt nhịp đưa thuốc theo phác đồ Bệnh viện. Tuy vẫn còn 12 trường hợp (3,83%) đối với Cefotaxim và 34 trường hợp (10,86%) đối với Ceftriaxon chưa tuân thủ đúng theo phác đồ bệnh viện.
55
Các thầy thuốc tại khoa Nhi đã tuân thủ tốt các đường dùng thuốc theo đúng phác đồ của Bệnh viện. Qua nghiên cứu, chúng tôi cũng ghi nhận đường dùng thuốc chủ yếu là đường tiêm chiếm 99,68% trong đó tiêm tĩnh mạch 98,08%, tiêm bắp là 1,60%, đường uống rất ít (0,32%). Điều này cũng dễ hiểu vì các bệnh nhân là trẻ em nên bác sĩ hạn chế sử dụng thuốc qua đường uống.
* Độ dài đợt điều trị và hiệu quả điều trị tại mẫu nghiên cứu:
Qua nghiên cứu chúng tôi cũng nhận thấy: Với cách lựa chọn thuốc và chỉ định liều dựa trên phác đồ của bệnh viện như ở bệnh viện Đa Khoa khu vực Củ chi đã đem lại hiệu quả điều trị rất cao (tỷ lệ khỏi là 97,44%), có 8 trường hợp đỡ (chủ yếu là bệnh viêm phổi rất nặng). Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện trung bình là 7,7 ± 2,34, ngắn nhất là 1 ngày và nhiều nhất là 17 ngày, độ dài ngày điều trị tỷ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh là tương đối hợp lý. Điều này cũng khá giống với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác [14,18,24]. Thời gian sử dụng kháng sinh cũng phù hợp với liệu trình điều trị, giúp giảm tình trạng chấm dứt sớm chủ đủ liệu trình có khả năng gây kháng thuốc về sau.
56
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
KẾT LUẬN