Đưa ra các biện pháp nhằm hạn chế dị ứng và tác dụng phụ do kháng sinh

1 LỜI MỞ ĐẦU Kháng sinh nhóm thuốc sử dụng rộng rãi để điều trị bệnh lý nhiễm trùng Tuy nhiên, bên cạnh hiệu điều trị, hầu hết loại thuốc kháng sinh có nguy gây phản ứng không mong muốn cho người bệnh.Các kháng sinh họ bêta lactam với khoảng 50 dẫn xuất amoxycillin, penicillin, cephalexin có tác dụng điều trị độ an toàn tương đối cao Tuy nhiên, nhóm nguyên nhân chủ yếu gây phản ứng dị ứng thuốc Các phản ứng phụ đáng lo ngại nhóm thuốc phản ứng dị ứng tức gây kháng thể IgE đặc hiệu với thuốc Những phản ứng thường xảy vòng vài phút đến vài sau dùng thuốc Biểu nhẹ thường ban đỏ, ngứa, phù mắt, mơi Những trường hợp nặng gây tụt huyết áp, co thắt phế quản phù nề quản Một số phản ứng dị ứng muộn xảy sau dùng kháng sinh bêta lactam thiếu máu tan máu, hội chứng StevensJohnson viêm da Riêng ampicillin amoxycillin thường gây ban dạng sởi Đây dạng ban đỏ xảy tương đối muộn, khơng nguy hiểm đến tính mạng chưa rõ chế, thường xảy người có nhiễm virut Epstein-Barr cytomegalovirus Để dự phòng hạn chế phản ứng dị ứng nhóm kháng sinh bêta lactam, cần khai thác kỹ tiền sử dị ứng trước người bệnh thử test dị ứng với thuốc dị nguyên thuốc trước sử dụng Với người bệnh trước bị thể dị ứng nặng kháng sinh bêta lactam sốc phản vệ, hội chứng StevensJohnson, nên tránh dùng lại kháng sinh họ tìm thuốc thay thích hợp Nếu khơng có thuốc thay thích hợp, cân nhắc điều trị giảm mẫn cảm sở chuyên khoa dị ứng Có thể xảy dị ứng chéo kháng sinh cephalosporin penicillin, đặc biệt kháng sinh cephalosporin hệ Tác dụng phụ thường gặp kháng sinh aminoglycoside (như gentamycin, tobramycin, amikacin ) biểu nhiễm độc thận ốc tai tiền đình, với nhóm bêta lactam phản ứng dị ứng tình trạng tiêu chảy, viêm ruột, với clindamycin biểu tiêu chảy ban dạng sởi ngồi da Các kháng sinh nhóm quinolone ciprofloxacin, levofloxacin gây kích ứng đường tiêu hóa, nhiễm độc thần kinh trung ương, gân sụn, đó, cần tránh sử dụng trẻ em 15 tuổi Metronidazole gây kích ứng đường tiêu hóa nhiễm độc hệ thần kinh, vancomycin gây hội chứng đỏ da tồn thân Phản ứng phụ thường gặp kháng sinh tetracycline gây kích ứng đường tiêu hóa viêm âm đạo nấm, với trimethoprim- sulfamethoxazole gây kích ứng đường tiêu hóa phản ứng dị ứng Một số phản ứng phụ đặc hiệu gặp Hầu hết kháng sinh gây tiêu chảy viêm ruột clostridium difficile, thường gặp ampicillin, clindamycin cephalosporin Biểu từ mức độ tiêu chảy đau bụng nhẹ đến viêm ruột nặng với biểu toàn thân chán ăn, mệt mỏi, sốt Trong số trường hợp, kháng sinh erythromycin esters, TMP-SMZ, amoxicillin clavulanate potassium gây ứ mật Nhận biết sớm ngừng thuốc kịp thời ngăn ngừa tổn thương gan Minocycline gây chóng mặt, ù tai; kháng sinh fluoroquinolone macrolide làm tăng nguy ngộ độc theophyllin Việc sử dụng kháng sinh bị lạm dụng nhiều Rất nhiều bác sĩ không để ý đến dị ứng tác dụng phụ kháng sinh Vì em làm chuyên đề với mục đích: Tìm hiểu dị ứng tác dụng phụ kháng sinh Đưa biện pháp nhằm hạn chế dị ứng tác dụng phụ kháng sinh 3 I Đại cương Theo cách phân loại nhiều tác giả (Charpin, 1981, Vervloet, 1995) tai biến dùng thuốc bao gồm nhiều nhóm với nguyên nhân sau đây: Q liều Tình trạng khơng dung nạp thuốc Tình trạng đặc ứng (idiosyncrasie) Tác dụng phụ Các phản ứng dị ứng hay gặp có chế miễn dịch kết hợp dị nguyên (thuốc) với kháng thể dị ứng Những chế dị ứng thuốc Bất kỳ thuốc gây dị ứng Phân tử thuốc protein hapten vào thể gây tình trạng mẫn cảm thể, làm hình thành kháng thể IgE tế bào T ký ức, hậu phát sinh phản ứng dị ứng lâm sàng Cơ chế dị ứng thuốc: Thuốc kết hợp với phân tử protein kích thích dị ứng tức với IgE dị ứng muộn với tế bào T Dị ứng thuốc loại hình (typ) dị ứng theo cách phân loại Gell Combs (bảng) Bảng Phân loại miễn dịch bệnh lý dị ứng thuốc Loại hình dị ứng Ví dụ thuốc Thể lâm sàng điển hình Loại hình I (dị ứng tức thì) Betalactam, insulin Sốc phản vệ, mày đay, phù Quincke Loại hình II (gây độc tế bào) Methyldopa Thiếu máu tán huyết, xuất huyết giảm tiểu cầu Loại hình III (phức miễn dịch) Bệnh huyết thanh, mạch hợp Globulin kháng lympho viêm Loại hình IV (dị ứng muộn) Kem corticoid Viêm da tiếp xúc Loại hình dị ứng giả hiệu Ban, sốc phản vệ, co thắt phế quản, viêm mũi Chất cản quang, aspirin Ngồi loại hình dị ứng (I, II, III, IV) theo Gell Coombs, loại hình dị ứng giả hiệu (pseudoallergic) thuốc: aspirin, chống viêm không steroid (non steroid anti inflammatory drug - NSAID) Những thuốc hay gây dị ứng Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới (1990) 17 nước cho thấy tất loại thuốc gây dị ứng, nhiều kháng sinh Trong kháng sinh gây dị ứng, penicillin đứng hàng đầu, tỷ lệ sốc phản vệ dùng penicillin 1/70000 Ở Đan Mạch, 10 triệu người dùng kháng sinh có người tử vong sốc phản vệ Hoa Kỳ, từ 1954-1960, tỷ lệ tử vong dị ứng kháng sinh tăng 12 lần Ở Liên Xô (cũ), 10 năm 1971-1980, xảy 12.238 tai biến dùng thuốc, dị ứng với kháng sinh 9.400 trường hợp (71,05%), hàng năm tỷ lệ tử vong dị ứng với kháng sinh trường hợp/1 triệu người Hurwite (1969) cho biết dị ứng thuốc chiếm 2,9% trường hợp vào viện điều trị Arsdel (1978) cho biết tới 10% số người dùng sulfamid bị dị ứng với loại thuốc Một số đặc điểm dị ứng thuốc Tính kháng ngun khơng đồng loại thuốc, chất cấu trúc hoá học, phân tử lượng thuốc, chuyển hoá thuốc thể, hình thành sản phẩm trung gian liên kết sản phẩm trung gian với thành phần protein thể Tính mẫn cảm chéo thuốc có cấu trúc hoá học gần giống penicillin ampicillin, sulfamid procain gây nên tai biến bất ngờ cho thầy thuốc Tính đa giá (polyvalent) dị ứng thuốc thể mức độ khác nhau, loại thuốc gây nhiều triệu chứng lâm sàng ngược lại, hội chứng lâm sàng nhiều loại thuốc Ví dụ, penicillin gây sốc phản vệ, bệnh huyết thanh, viêm da tiếp xúc, hen, đỏ da toàn thân, hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng Lyell Ngược lại, sốc phản vệ kháng sinh mà nhiều loại thuốc sản phẩm khác (vitamin B1, vitamin B12, procain, vaccin, huyết thanh, trứng, sữa, nọc côn trùng ) Người bệnh dị ứng với thuốc thường hay kèm theo bệnh dị ứng khác (dị ứng thời tiết, dị ứng thức ăn, hen v.v ) Yếu tố di truyền, địa thể tạng dị ứng người bệnh cách sử dụng thuốc có vai trò quan trọng chế bệnh sinh dị ứng thuốc (vấn đề đề cập mục yếu tố nguy dị ứng thuốc) Những biểu lâm sàng dị ứng thuốc Những biểu lâm sàng Những biểu lâm sàng dị ứng thuốc phong phú đa dạng (bảng), biểu xuất tồn thân, hệ quan (da, phổi, gan, thận, máu ) Bảng Những biểu lâm sàng dị ứng thuốc Vị trí xuất Biểu lâm sàng Tồn thânSốc phản vệ, hạ huyết áp, sốt, viêm mạch, sưng hạch, bệnh huyết Da Mày đay, phù Quincke, sẩn ngứa, viêm da tiếp xúc, mẫn cảm ánh sáng, đỏ da toàn thân, hồng ban nhiễm sắc cố định, hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng Lyell Phổi Khó thở, viêm phế nang Gan Viêm gan, tổn thương tế bào gan Tim Viêm tim Thận Viêm cầu thận, hội chứng thận hư Máu Ban xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết, giảm bạch cầu trung tính 6 II Cơ chế gây dị ứng thuốc Các đáp ứng dị ứng chia thành typ, dựa chế miễn dịch tham gia (Coombs Gell, 1975) -Typ I, phản vệ, phản ứng người qua trung gian kháng thể IgE Ðoạn Fc IgE gắn với thụ thể dưỡng bào (mast cell) bạch cầu ưa bazơ Nếu đoạn gắn kháng nguyên (Fab) phân tử kháng thể sau gắn với kháng ngun, nhiều chất trung gian khác phóng thích (histamin, leukotrien, prostaglandin) Chúng gây giãn mạch, phù đáp ứng viêm Các đích chủ yếu typ phản ứng đường tiêu hóa (dị ứng thực phẩm), da (mày đay viêm da atopi), hệ thống hô hấp (viêm mũi hen) hệ mạch (sốc phản vệ) Những đáp ứng có chiều hướng xảy nhanh sau có tiếp xúc với kháng nguyên mà cá nhân mẫn cảm, gọi phản ứng mẫn tức - Typ II, tiêu tế bào, phản ứng qua trung gian với kháng thể IgG IgM, thường cho chúng có khả hoạt hóa hệ thống bổ thể Các mơ đích chủ yếu phản ứng tiêu tế bào tế bào hệ tuần hồn Thí dụ đáp ứng dị ứng typ II bao gồm thiếu máu tan máu penicilin, thiếu máu tan máu tự miễn methyldopa, xuất huyết giảm tiểu cầu quinidin, giảm bạch cầu hạt sulfonamid, luput ban đỏ toàn thân hydralazin procainamid Rất may mắn phản ứng tự miễn với thuốc thường dịu vòng nhiều tháng sau loại bỏ tác nhân gây bệnh - Typ III, phản ứng chủ yếu qua trung gian IgG; chế bao gồm sinh phức hợp kháng nguyên kháng thể, sau gắn với bổ thể Các phức hợp lắng đọng nội mơ mạch, xảy đáp ứng viêm gây phá hủy, gọi bệnh huyết Hiện tượng tương phản với phản ứng typ II, đáp ứng viêm gây kháng thể hướng vào chống lại kháng nguyên mô Các triệu chứng lâm sàng bệnh huyết bao gồm ban da, mày đay, đau khớp viêm khớp, bệnh hạch bạch huyết sốt Những phản ứng thường kéo dài đến 12 ngày sau giảm bớt sau tác nhân gây bệnh bị loại bỏ Nhiều thuốc, thí dụ sulfonamid, penicilin, số thuốc chống co giật, iodid, gây bệnh huyết Hội chứng Stevens - Johnson, sulfonamid gây ra, thể nặng viêm mạch miễn dịch Các triệu chứng phản ứng gồm ban đỏ đa dạng, viêm khớp, viêm thận, bất thường hệ thần kinh trung ương viêm tim - Các phản ứng typ IV gọi phản ứng mẫn chậm, qua trung gian tế bào lympho T mẫn cảm đại thực bào Khi tế bào mẫn cảm tiếp xúc với kháng nguyên, phản ứng viêm tạo có sản xuất cytokin/lymphokin dẫn đến dồn tới bạch cầu trung tính đại thực bào tiếp sau Một thí dụ q mẫn chậm typ IV viêm da tiếp xúc 8 Cơ chế dị ứng thuốc type I III Một số bệnh cảnh lâm sàng hay gặp dị ứng thuốc Phản ứng phản vệ Phản vệ phản ứng dị ứng nặng, dễ gây tử vong, cần phải điều trị nhanh Cần tập huấn thấu đáo, thường xuyên, cho cán y tế lâm sàng để biết xử lý Phản vệ trùng đốt, động vật cắn, số thức ăn (trứng, cá, sữa bò, lạc), số hóa chất, khói, số thuốc thường gây phản vệ (sản phẩm máu, vaccin, kháng sinh, aspirin thuốc chống viêm không steroid khác, chế phẩm sắt tiêm, heparin thuốc chẹn thần kinh cơ) Người có tạng dị ứng đặc biệt dễ có nguy phản ứng phản vệ 9 Phản vệ xuất nhanh vài phút (sốc phản vệ cần phải điều trị cấp cứu) xảy muộn, đơi ngày sau điều trị Người bệnh cảm thấy khó chịu, lồng ngực bị "ép", ngứa, phù nề, nguy hiểm phù quản gây cản trở hơ hấp đe dọa tính mạng, co thắt phế quản gây hen Sốc phản vệ Xử trí: Trước hết tiêm adrenalin, tiêm bắp dung dịch 1/1000 tiêm tĩnh mạch dung dịch 1/10 000 theo liều nói mục thuốc cấp cứu Nếu người bệnh dùng thuốc chẹn beta, thay adrenalin salbutamol 0,25 mg tĩnh mạch Ðồng thời phải bảo đảm thơng khí Ðể đầu thấp kê cao chân Thở oxygen Hồi sức tim mạch ngừng tim Xoa bóp tim ngồi lồng ngực Tiêm tĩnh mạch natri bicarbonat Hydrocortison 200 mg tiêm tĩnh mạch Thuốc kháng histamin (clorpheniramin tĩnh mạch chậm, promethazin tĩnh mạch chậm) Ðiều trị khác: truyền dịch tĩnh mạch chống giảm thể tích máu Aminophylin tĩnh mạch chậm (nếu trước chưa dùng theophylin uống) Nếu có phù nề đường thở, xịt adrenalin thẳng vào chỗ sưng phồng Cách dùng số thuốc cấp cứu sốc phản vệ Adrenalin (epinephrin) Chỉ định: Sốc phản vệ, phù mạch, hồi sức tim mạch 10 Thận trọng: Tăng giáp, đái tháo đường, thiếu máu cục tim, tăng huyết áp, người cao tuổi Tương tác: Người bị phản vệ nặng dùng thuốc chẹn beta không chọn lọc tim khơng đáp ứng với adrenalin, lúc cần tiêm tĩnh mạch salbutamol 0,25 mg Người dùng thuốc chống trầm cảm vòng dễ bị tác dụng khơng mong muốn loạn nhịp tim, phải dùng adrenalin liều thấp nhiều liều thông thường Các tương tác khác: Xem thuốc giống giao cảm Tác dụng không mong muốn: Lo hãi, run, nhịp nhanh, loạn nhịp, lạnh đầu chi, tăng huyết áp (nguy xuất huyết não) phù phổi (quá liều nhạy cảm), buồn nơn, nơn, vã mồ hơi, yếu cơ, chống váng Liều lượng cách dùng Cách dùng: Adrenalin tiêm bắp hấp thu nhanh tiêm da sốc phản vệ Tiêm tĩnh mạch dành cho trường hợp tối cấp Liều dùng: Adrenalin mg/ml (dung dịch 1/1000) Liều adrenalin tiêm bắp lặp lại cách 10 phút, tùy theo huyết áp mạch đỡ Chỉ tiêm tĩnh mạch bệnh nặng, nghi ngờ hấp thu chậm tiêm bắp Tiêm tĩnh mạch chậm với liều 500 microgam (5 ml dung dịch 1/10.000) với tốc độ 100 microgam (1 ml dung dịch 1/10.000) phút, ngừng đạt kết mong muốn Trẻ em cho liều 10 microgam/kg (0,1 ml dung dịch 1/10 000) tiêm tĩnh mạch vài phút Cần ý dùng nồng độ Trong cấp cứu, loại dung dịch phải để riêng rẽ, ghi rõ để tránh nhầm lẫn Thuốc kháng histamin 11 Chỉ định: dị ứng mũi (viêm mũi dị ứng theo mùa), viêm mũi vận mạch, giảm chảy nước mũi hắt hơi, ngăn ngừa mày đay, ngứa, dị ứng thuốc Tiêm clorpheniramin promethazin phụ thêm với adrenalin điều trị cấp cứu phản vệ phù mạch Các thuốc khác thời gian tác dụng tỷ lệ tác dụng không mong muốn (buồn ngủ tác dụng kháng muscarin) Phần lớn tác dụng ngắn, trừ promethazin (tới 12 giờ).Tất gây buồn ngủ (promethazin, alimemazin, dimenhydrinat) clorpheniramin, cyclizin mequitazin gây buồn ngủ Thuốc (acrivastin, astemizol, cetirizin, loratadin terfenadin) gây buồn ngủ tổn thương tâm thần vận động qua hàng rào máu - não Trong cấp cứu, clorpheniramin tiêm tĩnh mạch liều 10 - 20 mg, tiêm sau tiêm adrenalin promethazin tĩnh mạch liều 15 mg Glucocorticoid: Có giá trị vừa phải điều trị cấp phản vệ (tác dụng chậm) phải tiêm, sớm tốt sau tiêm adrenalin để ngăn chặn tình trạng xấu Hydrocortison natri succinat tiêm tĩnh mạch liều 100 - 300 mg Trong hen: hydrocortison tĩnh mạch 100 - 200 mg betametazon mg tĩnh mạch tiêm bắp, betametazon viên 0,5 mg, 12 viên pha vào cốc nước, uống lần Aminophylin (theophylamin) (23 mg/ml) Liều nạp 0, 25 mg/kg >liều thích hợp 10 mg tĩnh mạch chậm (1 mg/phút) chia làm lần, tiêm cách vài phút (tiêm mg đầu, sau chờ khoảng - 10 phút kiểm tra nhịp tim, sau cho tiếp mg sau) Nếu biết bệnh nhân uống theophylin, liều nạp phải nửa liều nạp nói Salbutamol 12 Tiêm tĩnh mạch 0,25 mg Mày đay Mày đay thường biểu hay gặp ban đầu phần lớn trường hợp dị ứng thuốc Các loại thuốc gây mày đay, hay gặp kháng sinh, huyết thanh, vaccin, thuốc chống viêm, giảm đau, hạ sốt Sau dùng thuốc từ - 10 phút đến vài ngày, bệnh nhân có cảm giác nóng bừng, ngứa, da ban sẩn phù Sẩn có màu hồng, xung quanh viền đỏ, hình thể tròn, bầu dục, to hạt đậu, đồng xu, liên kết thành mảng, gãi tiến triển nhanh lan rộng Trường hợp nặng, kèm theo với mày đay đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nôn, đau đầu, mệt mỏi, sốt cao Phù Quincke Phù Quincke dạng mày đay khổng lồ, nguyên nhân nhiều loại thuốc khác gây nên kháng sinh, huyết thanh, hạ sốt, chống viêm, giảm đau Phù Quincke thường xuất nhanh sau dùng thuốc vùng da mỏng, môi, cổ, quanh mắt, bụng, chi, phận sinh dục Kích thước phù Quincke thường to, có bàn tay, gần mắt làm mắt híp lại, mơi làm mơi sưng to biến dạng, màu da phù Quincke bình thường hồng nhạt, phối hợp với mày đay, trường hợp phù Quincke họng, quản làm bệnh nhân nghẹt thở; ruột-dạ dày gây đau quặn bụng; não gây đau đầu Chứng bạch cầu hạt 13 Chứng bạch cầu hạt xuất sau bệnh nhân dùng loại thuốc sulfamid, penicillin liều cao, streptomycin, cloramphenicol, pyramidon, analgin với bệnh cảnh lâm sàng điển hình: sốt cao đột ngột, sức khoẻ giảm sút nhanh, loét hoại tử niêm mạc mắt, miệng, họng, quan sinh dục; viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, dễ dẫn tới tử vong Bệnh huyết Bệnh huyết loại tai biến dị ứng hay gặp, gây loại kháng sinh penicillin, ampicillin, streptomycin số thuốc khác ý Bệnh xuất từ ngày thứ đến ngày thứ 14 sau dùng thuốc, bệnh nhân mệt mỏi chán ăn, ngủ, buồn nôn, đau khớp, sưng nhiều hạch, sốt cao 38 – 39 độ C, gan to bình thường, mày đay khắp người, phát kịp thời, ngừng thuốc, triệu chứng dần Viêm da dị ứng Viêm da dị ứng thực chất chàm (eczema), thương tổn mụn nước kèm theo có ngứa tiến triển qua nhiều giai đoạn Viêm da dị ứng thường xảy nhanh sau tiếp xúc với thuốc, người bệnh thấy ngứa dội, ban đỏ, mụn nước, phù nề vùng da hở, vùng tiếp xúc với thuốc Đỏ da toàn thân Đỏ da toàn thân thường xảy thuốc penicillin, ampicillin, streptomycin, sulfamid, cloramphenicol, tetracyclin, thuốc an thần, giảm đau hạ sốt Bệnh xuất 2-3 ngày, trung bình 6-7 ngày, đơi 2-3 tuần lễ sau dùng thuốc Bệnh nhân thấy ngứa khắp người, sốt cao, rối loạn tiêu hoá, ban tiến triển thành đỏ da tồn thân, da có vẩy trắng, kích thước khơng đều, từ hạt phấn đến hạt dưa, kẽ tay kẽ chân nứt chảy nước vàng, đơi bội nhiễm có mủ 14 Hội chứng hồng ban đa dạng có bọng nước (Hội chứng Stevens - Johnson) Do thuốc penicillin, streptomycin, sulfamid chậm, tetracyclin thuốc an thần, thuốc chống viêm, giảm đau, hạ sốt Sau dùng thuốc vài đến 15-20 ngày, bệnh nhân thấy mệt mỏi, ngứa khắp người, có cảm giác nóng ran, sốt cao,nổi ban đỏ, bọng nước da, hốc tự nhiên (mắt, miệng, họng, phận sinh dục) dẫn tới viêm loét, hoại tử niêm mạc hốc này, kèm theo tổn thương gan thận, thể nặng gây tử vong 10 Hội chứng Lyell (Hội chứng hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc - Toxic epidermal necrolysis) Là tình trạng nhiễm độc da nghiêm trọng gây thuốc sulfamid chậm, penicillin, ampicillin, streptomycin, tetracyclin, analgin, phenacetin Bệnh diễn biến vài đến vài tuần sau dùng thuốc, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, bàng hoàng, ngủ, sốt cao, ngứa khắp người, da xuất mảng đỏ, đơi có chấm xuất huyết, vài ngày sau, có sớm hơn, lớp thượng bì tách khỏi da, khẽ động tới trợt mảng (dấu hiệu Nikolski dương tính), tương tự hội chứng bỏng toàn thân, với tổn thất da viêm gan, thận, tình trạng người bệnh thường nặng, nhanh dẫn tới tử vong IV Những yếu tố nguy gây dị ứng thuốc Người sử dụng thuốc có địa, tiền sử dị ứng: thân gia đình (bố, mẹ, anh chị em ruột, cái) bị dị ứng thuốc có bệnh dị ứng (viêm mũi dị ứng, hen, dị ứng thức ăn, hoá chất, dị ứng tiêm chủng ) Tuổi giới có vai trò rõ rệt bệnh sinh dị ứng thuốc: nữ bị nhiều nam, tuổi 20 - 40 15 Dùng thuốc có nhóm đặc hiệu (NH2, CONH2, NHOH, COOH ) dễ gắn vào gốc hoạt động phân tử protein thể (COOH, SH, NH2, NHCNH2) Sử dụng thuốc không định, dùng nhiều loại thuốc lúc, dùng thuốc kéo dài; kết hợp nhiều loại lần, khơng biết chúng mẫn cảm chéo, tương tác, tương kỵ, phản định với (xem bảng) Bảng Mẫn cảm chéo dị ứng thuốc Thuốc Peniclllin Những thuốc giống đặc tính kháng nguyên Bicilllin, phenoxymethyl penicillin, penicillin G, loại penicillin bán tổng hợp: methycillin, ampicillin, oxacillin Levomycllin Syntomycin (chloramphenicol) StreptomycinColimycin Neomycin Kanamycin, monomycin Colimycin Gentamycin, dicain, acid paraaminobenzoic Sulfamid Novocain, dicain, acid paraaminobenzoic Amidopyrin (Pyramidon) Butadion, analgin, antipyrin, areopyrin Pipolphene Aminazin, phenergan Veronal Medinal, luminal, theophedrin 16 Bảng Phản ứng tương tác kháng sinh (A) với thuốc (B) Kháng sinh (A) Thuốc (B) Biểu Cephalosporin Người nóng, mồ hơi, tim đập Chlorocid SulfamidRượu ethylic nhanh, chóng mặt, dùng (A) để cai Griseofulvin nghiện rượu Rifampicin Corticoid, theophyllin (A) làm giảm (B) Erythromycin Theophyllin (A) tăng tính độc (B) Aminoglucosid Lasix Tăng độc tính thận thính giác Rifampicin Quinidin (A) làm giảm tác dụng (B) Polymycin Tăng độc tính với thận Tetracyclin Muối sắt (uống)(A) (B) giảm tác dụng lẫn Hydroxyt nhôm nhau: Uống cách (A) Bảng Phản ứng tương kỵ kháng sinh (không trộn lẫn) Streptomycin Ampicillin, penicillin G, procain Penicillin G Vitamin C, aminophyllin, nabica, erythromycin, lyncomycin, streptomycin Aminophyllin, Tetracycllin tetracyclin, ampicillin, penicillin G, chlorocid, phức hợp vitamin B, vitamin B12, heparin, methycillin, oxacillin, amphotericin Gentamycin Clindamycin Ampicillin, penicillin G, erythromycin, nabica, chlorocid, lasix, heparin, carbenicillin Aminophyllin, ampicillin, barbiturat, magnesi sulfat, tobramycin Bảng Phản định kết hợp thuốc Betalactam ≈ Allopurinol calci gluconat, 17 Isoniazid ≈ Carbamazepin Rifampicin ≈ Thuốc ngừa thai Macrolid ≈ Ergotamin Trimethoprim ≈ Methotrexat Corticoid ≈ Erythromycin Các kháng histamin ≈ Rượu, cồn V Chẩn đoán, phát sớm dị ứng thuốc Những phương pháp đơn giản, dễ làm để dự phòng phát sớm dị ứng thuốc Trước hết khai thác tiền sử dị ứng Làm rõ câu hỏi: A Người bệnh dùng thuốc lâu nhiều nhất? B Loại thuốc gây phản ứng? Biểu hiện? C Những bệnh trước nay: Viêm phổi, viêm phế quản, viêm họng, viêm tai, ho gà, viêm mũi, viêm xoang mũi, hen, sốt mùa, mày đay, phù Quincke, thấp (khớp, tim), lao, bệnh nấm, bệnh thần kinh tâm thần, tiểu đường, HA cao v.v D Đã tiêm chủng loại vaccin huyết nào? E Ảnh hưởng yếu tố nhiễm lạnh, độc hại, thực phẩm, stress, thay đổi nơi làm việc, côn trùng đốt, tiếp xúc với phấn hoa, hoá chất, gia súc F Bố mẹ, cái, anh chị em ruột: Ai có phản ứng bệnh kể (A, B, C, D, F) Test lẩy da 18 Nhỏ giọt kháng sinh (penicillin, streptomycin) nồng độ 1/10 vạn, 1/vạn Lấy kim đặt góc 450và lẩy ngược lên Sau 10 - 20 phút, đọc kết 2.Test kích thích 2.1 Test nhỏ mũi: Nhỏ giọt dị nguyên vào bên mũi Phản ứng dương tính xuất có hắt hơi, ngứa mũi, khó thở bên mũi 2.2.Test kích thích lưỡi: Ngậm 1/4 viên thuốc, gạc có tẩm thuốc Sau 10 - 15 phút, người bệnh có: phù lưỡi, phù mơi, ban, mày đay thử nghiệm dương tính Khi người bệnh cần súc miệng để loại bỏ thuốc 2.3.Các phản ứng in vitro phòng thí nghiệm, chủ yếu là: Phản ứng phân huỷ tế bào mast Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu Phản ứng xác định IgE đặc hiệu tồn phần Xét nghiệm cơng thức máu: có trường hợp giảm tiểu cầu bạch cầu VI Điều trị dị ứng thuốc Nguyên tắc chung Không để bệnh nhân tiếp xúc với thuốc gây dị ứng cho họ, hạn chế dùng thuốc khác Sử dụng thuốc chống dị ứng: Kháng histamin anti H1 hệ (cetirizin, fexofenadin, astemizol, loratadin ) Trường hợp dị ứng thuốc nặng hơn: kết hợp dùng corticoid (prednisolon, methyl prednisolon) tiêm truyền, phối hợp với thuốc chữa triệu chứng 19 Bù nước điện giải (khi có yêu cầu), thuốc lợi tiểu Chống bội nhiễm (nếu có), lựa chọn kháng sinh thích hợp đảm bảo sử dụng hợp lý, an tồn Dự phòng sốc phản vệ Xử lý trường hợp: đỏ da, hội chứng Stevens - Johnson, hội chứng Lyell Xử lý với trường hợp nặng dị ứng thuốc, ý công tác hộ lý Dự phòng dị ứng thuốc Tuyên truyền sử dụng thuốc an toàn, hợp lý cán y tế, dùng thuốc định, liều Hạn chế nạn tự điều trị nhân dân Trước sử dụng thuốc, kiểm tra chất lượng thuốc; khai thác tiền sử dị ứng, thử test theo thông tư y tế, chuẩn bị túi chống sốc 20 MỘT SỐ HÌNH ẢNH DỊ ỨNG THUỐC 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO Baldo BA, Fisher MM, Pham NH On the origin and specificity of antibodies to neuromuscular blocking (muscle relaxant) drugs: an immunochemical perspective Clin Exp Allergy 2009; 39:325 Vervloet D, Arnaud A, Senft M, et al Anaphylactic reactions to suxamethonium prevention of mediator release by choline J Allergy Clin Immunol 1985; 76:222 Lafaye P, Lapresle C Fixation of penicilloyl groups to albumin and appearance of anti-penicilloyl antibodies in penicillin-treated patients J Clin Invest 1988; 82:7 Padovan E T-cell response in penicillin allergy Clin Exp Allergy 1998; 28 Suppl 4:33 Levine BB Immunochemical mechanisms of drug allergy Annu Rev Med 1966; 17:23 Brander C, Mauri-Hellweg D, Bettens F, et al Heterogeneous T cell responses to beta-lactam-modified self-structures are observed in penicillin-allergic individuals J Immunol 1995; 155:2670 Lavergne SN, Wang H, Callan HE, et al "Danger" conditions increase sulfamethoxazole-protein adduct formation in human antigen-presenting cells J Pharmacol Exp Ther 2009; 331:372 Naisbitt DJ, Gordon SF, Pirmohamed M, et al Antigenicity and immunogenicity of sulphamethoxazole: demonstration of metabolismdependent haptenation and T-cell proliferation in vivo Br J Pharmacol 2001; 133:295 9 Kearns GL, Wheeler JG, Childress SH, Letzig LG Serum sickness-like reactions to cefaclor: role of hepatic metabolism and individual susceptibility J Pediatr 1994; 125:805 10 Park BK, Pirmohamed M, Kitteringham NR The role of cytochrome P450 enzymes in hepatic and extrahepatic human drug toxicity Pharmacol Ther 1995; 68:385 11 Meekins CV, Sullivan TJ, Gruchalla RS Immunochemical analysis of sulfonamide drug allergy: identification of sulfamethoxazole-substituted human serum proteins J Allergy Clin Immunol 1994; 94:1017 12 Farrell J, Naisbitt DJ, Drummond NS, et al Characterization of sulfamethoxazole and sulfamethoxazole metabolite-specific T-cell responses in animals and humans J Pharmacol Exp Ther 2003; 306:229 13 Sanderson JP, Naisbitt DJ, Farrell J, et al Sulfamethoxazole and its metabolite nitroso sulfamethoxazole stimulate costimulatory signaling J Immunol 2007; 178:5533 dendritic cell MỤC LỤC LỜI MỞ ĐẦU I Đại cương II Cơ chế gây dị ứng thuốc III Một số bệnh cảnh lâm sàng hay gặp dị ứng thuốc Phản ứng phản vệ .8 Sốc phản vệ Mày đay 12 Phù Quincke 12 Chứng bạch cầu hạt 12 Bệnh huyết 13 Viêm da dị ứng .13 Đỏ da toàn thân .13 Hội chứng hồng ban đa dạng có bọng nước (Hội chứng Stevens - Johnson) 14 10 Hội chứng Lyell (Hội chứng hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc - Toxic epidermal necrolysis) 14 IV Những yếu tố nguy gây dị ứng thuốc 14 V Chẩn đoán, phát sớm dị ứng thuốc .17 Test lẩy da .17 2.Test kích thích 18 2.1 Test nhỏ mũi: 18 2.2.Test kích thích lưỡi: 18 2.3.Các phản ứng in vitro phòng thí nghiệm, chủ yếu là: 18 VI Điều trị dị ứng thuốc 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO 22 DANH MỤC BẢNG Bảng Phân loại miễn dịch bệnh lý dị ứng thuốc .3 Bảng Những biểu lâm sàng dị ứng thuốc Bảng Mẫn cảm chéo dị ứng thuốc 15 Bảng Phản ứng tương tác kháng sinh (A) với thuốc (B) 16 Bảng Phản ứng tương kỵ kháng sinh (không trộn lẫn) 16 Bảng Phản định kết hợp thuốc 16 ... dụng kháng sinh bị lạm dụng nhiều Rất nhiều bác sĩ không để ý đến dị ứng tác dụng phụ kháng sinh Vì em làm chuyên đề với mục đích: Tìm hiểu dị ứng tác dụng phụ kháng sinh Đưa biện pháp nhằm hạn. .. Tình trạng đặc ứng (idiosyncrasie) Tác dụng phụ Các phản ứng dị ứng hay gặp có chế miễn dịch kết hợp dị nguyên (thuốc) với kháng thể dị ứng Những chế dị ứng thuốc Bất kỳ thuốc gây dị ứng Phân tử... bệnh dị ứng với thuốc thường hay kèm theo bệnh dị ứng khác (dị ứng thời tiết, dị ứng thức ăn, hen v.v ) Yếu tố di truyền, địa thể tạng dị ứng người bệnh cách sử dụng thuốc có vai trò quan trọng chế