Chất bảo quảnBAK cũng gây độc với bề mặt nhãn cầu, là nguyên nhân hàng đầu dẫn đếnhội chứng khô mắt, cộm rát và chói [28-31].Việc sử dụng kết hợp 2 nhóm thuốc hạ nhãn áp cố định vào cùng
NHÃN ÁP VÀ BIẾN ĐỔI NHÃN ÁP BỆNH LÝ
1.1.1 Khái niệm về nhãn áp và nhãn áp bình thường: Áp lực nội nhãn hay nhãn áp là một yếu tố sinh lý rất quan trọng trong duy trì cấu trúc và chức năng của nhãn cầu Nhãn áp là áp lực của các chất lỏng trong lòng nhãn cầu đè ép lên vỏ bọc của nó Tất cả các yếu tố làm ảnh hưởng lên quá trình chế tiết và dẫn lưu thủy dịch đều làm ảnh hưởng lên biểu hiện của nhãn áp.
Các chỉ số nhãn áp bình thường đo được trên quần thể khác nhau tùy theo từng phương pháp đo và dụng cụ đo nhãn áp Tuy nhiên, cũng như các chỉ số sinh học khác của cơ thể, sự phân bố nhãn áp trong quần thể tuân theo quy luật chuẩn Trong nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự năm
1995, chỉ số nhãn áp trung bình của người Việt Nam trưởng thành đo bằng nhãn áp kế Maclakop là 19,4 mmHg và giới hạn bình thường trong khoảng 16 đến 24 mmHg Trong khi đó, nghiên cứu của Nguyễn Thanh Thu, Trần Nguyệt Thanh năm 2002 cũng thực hiện trên người trưởng thành cho thấy nhãn áp trung bình khi đo bằng nhãn áp kế Goldmann là 15,67±2,66 mmHg.
1.1.2 Vai trò sinh lý của nhãn áp:
Nhãn áp giữ cho nhãn cầu có hình dạng bình thường, đảm bảo chức năng quang học của mắt.
Nhãn áp giữ thế thăng bằng cho sự tuần hoàn trong nhãn cầu, đảm bảo sự dinh dưỡng ở bên trong nhãn cầu Để duy trì những tác dụng trên, nhãn áp luôn phải ở thế thăng bằng, ổn định tương đối mà điều này phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong và ngoài nhãn cầu.
1.1.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến nhãn áp:
1.1.3.1 Những yếu tố ngoài nhãn cầu:
- Di truyền: Nhãn áp trong dân cư nói chung chịu ảnh hưởng của di truyền, có thể qua nhiều gen hoặc nhiều yếu tố di truyền khác nhau
- Tuổi: Trẻ em nhãn áp thường thấp hơn so với các lứa tuổi khác Tuy nhiên, theo Armaly thì ở độ tuổi từ 20-40 sự phân bố nhãn áp tuân theo quy luật chuẩn Từ sau 40 tuổi nhãn áp tăng dần theo tuổi, trung bình mỗi 10 năm tăng 0,28 mmHg Ở nhóm dưới 40 tuổi sự tăng nhãn áp theo tuổi không rõ rệt. Tuy nhiên, mối quan hệ giữa nhãn áp và tuổi không hoàn toàn độc lập do nhiều yếu tố ảnh hưởng tới nhãn áp khác như: nhịp tim, tình trạng béo phì, huyết áp động mạch cũng tăng lên theo tuổi
- Giới: Nhãn áp trung bình ở nam và nữ ở độ tuổi từ 20-40 không có sự khác biệt Ở nhóm tuổi lớn hơn nhãn áp trung bình ở nữ cao hơn so với nam giới Tuổi càng cao sự chênh lệch càng lớn
- Chủng tộc: Người châu Á và châu Phi có nhãn áp cao hơn người châu Âu và châu Mỹ
- Ảnh hưởng của tĩnh mạch: khi thay đổi tư thế thì nhãn áp tăng lên từ 3
- 6 mmHg Ảnh hưởng của thay đổi tư thế lên nhãn áp biểu hiện rõ hơn ở những mắt bị glôcôm, tắc động mạch trung tâm võng mạc và ở những người có tăng huyết áp Cơ chế của hiện tượng này là do tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc Khi cười, hắt hơi, ho, thở gắng sức, làm nghiệm phápValsava gây tăng áp lực tĩnh mạch chủ trên, làm tăng nhãn áp.
- Ảnh hưởng của hệ thần kinh: kích thích dây giao cảm cổ làm co mạch máu đến nhãn cầu, giảm tiết thủy dịch gây hạ nhãn áp Khi ức chế thần kinh giao cảm cổ sẽ gây ra tác dụng ngược lại Vì vậy trên thực tế lâm sàng một số thuốc có tác dụng cường giao cảm được sử dụng để điều trị glôcôm góc mở như adrenalin, epinephrin, synephrin Kích thích dây thần kinh tam thoa làm giãn mạch, lượng máu đến mắt nhiều hơn gây tăng nhãn áp.
Vai trò của vỏ não trong duy trì thăng bằng nhãn áp còn đang được nghiên cứu Trên lâm sàng đã gặp nhiều trường hợp xuất hiện cơn glôcôm cấp sau chấn động mạnh về tinh thần Theo Magitol, ở vùng dưới đồi có một trung khu điều hoà nhãn áp Kích thích vùng này gây thay đổi nhãn áp.
- Sự thay đổi nhãn áp trong ngày: cũng như nhiều tham số sinh học khác, nhãn áp thay đổi theo chu kỳ trong ngày Biên độ giao động sinh lý của nhãn áp nằm trong khoảng 3-6mmHg Cơ chế của sự thay đổi nhãn áp trong ngày hiện nay còn chưa hoàn toàn rõ ràng Ngày nay, với các phương tiện đo nhãn áp hiện đại, các nhà khoa học đã xác định được rằng nhãn áp thường giảm dần về chiều và tăng lên về đêm, nhãn áp đạt đỉnh cao nhất vào khoảng 3-4 giờ sáng
- Các yếu tố khác: uống rượu gây hạ nhãn áp, cà phê và thuốc lá gây tăng nhãn áp Prostaglandin đóng một vai trò quan trọng trong điều hòa nhãn áp Nó làm hạ nhãn áp do làm tăng quá trình dẫn lưu thủy dịch qua con đường màng bồ đào - củng mạc Ngày nay các thuốc tra mắt dạng prostaglandin như Xalatan, travatan, Lumigan được tổng hợp và ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng để điều trị glôcôm.
Ngoài ra còn có rất nhiều chất có tác động dược học trên nhãn áp nhưAtropin,Adrenalin, Eserine, Pilocarpine, Choline và Acetylcholine, Cocain,Steroid.
1.1.3.2 Những yếu tố tại nhãn cầu:
- Củng giác mạc : Độ cứng của củng mạc có vai trò nhất định tới sự hình thành của nhãn áp Ở trẻ em củng mạc có nhiều sợi đàn hồi, dễ giãn mỏng, nhãn áp cao làm tăng thể tích của nhãn cầu Trong glôcôm bẩm sinh nhãn cầu lớn, lồi, giác mạc phình to, đục (lồi mắt trâu) Trên người cận thị cao củng mạc mỏng nên phát hiện tăng nhãn áp khó khăn hơn Cấu trúc, hình dạng và độ dày giác mạc đều có ảnh hưởng tới trị số nhãn áp đo được Cứ chênh lệch độ dày giác mạc khoảng 15μm có thể dẫn đến sự chênh lệch nhãn áp trung bình khoảng 1mmHg Những người đã phẫu thuật làm mỏng giác mạc như phẫu thuật lasik, PRK thường có nhãn áp hạ hơn trước mổ.
- Sự tuần hoàn của hắc mạc: Máu theo các động mạch mi dài, mi ngắn, động mạch cơ để vào trong hắc mạc, rồi theo các tĩnh mạch xoắn để ra khỏi nhãn cầu Khối lượng máu trong hắc mạc khá lớn nên có ảnh hưởng lên nhãn áp Mắt của tử thi hoặc nhãn cầu sau khi cắt bỏ luôn mềm do nhãn áp thấp. Thắt các động mạch mi dài, động mạch cơ hoặc áp điện, áp lạnh, quang đông các động mạch này gây hạ nhãn áp Buộc thắt các tĩnh mạch xoắn gây tăng nhãn áp.
- Dịch kính : Vitrein và axit hyaluronic có trong dịch kính có tính chất huút nước rất mạnh Bình thường pH của dịch kính bằng 7,7 Nếu pH cao, dịch kính bị kiềm hóa, nước sẽ ứ lại gây tăng nhãn áp.
- Thể thủy tinh : Thể thủy tinh phát triển liên tục suốt cuộc đời về cấu trúc và thể tích Những bất thường về vị trí cũng như cấu trúc của thể thủy tinh đều có thể ảnh hưởng lên nhãn áp Nhãn áp tăng khi thể thủy tinh lệch vào tiền phòng gây nghẽn đồng tử, thể thủy tinh căng phồng gây nghẽn đồng tử và chèn ép vào góc tiền phòng, thể thủy tinh lệch vào buồng dịch kính gây nghẽn góc tiền phòng do dịch kính tràn ra tiền phòng, các protein của thể thủy tinh đục quá chín rò qua bao, lắng đọng ở vùng bè gây tắc nghẽn vùng bè hoặc phản ứng dị ứng của cơ thể với chất thể thủy tinh
GLOCOM GÓC MỞ
Theo số liệu của hiệp hội Glaucom thế giới, hiện nay có khoảng hơn 60 triệu người mắc glaucom, điều đặc biệt quan trọng là hơn một nửa số đó không hề biết mình đang mắc bệnh và dự kiến đến năm 2020 con số này sẽ lên đến khoảng 11 triệu người.
Theo một số tác giả trong nước, do khác biệt về đặc điểm giải phẫu, chủng tộc, số bệnh nhân GGM nguyên phát không nhiều chỉ chiếm 11,6% tổng số Glocom Tuy nhiên, do những năm gần đây, điều kiện vật chất cải thiện, trình độ dân trí được nâng cao nên bệnh được quan tâm, phát hiện sớm hơn Thêm vào đó, việc lạm dụng thuốc corticosteroid làm hình thái GGM thứ phát do corticosteroid tăng lên Do đó, số lượng BN GGM cần điều trị cũng tăng lên nhiều.
Bệnh GGM thường diễn biến âm thầm, qua từng giai đoạn Thị lực trung tâm thường bảo tồn ngay cả khi bệnh đã ở giai đoạn muộn Bệnh thường phát triển ở cả 2 mắt và có liên quan đến yếu tố gia đình.
Triệu chứng cơ năng của bệnh thường kín đáo người bệnh chỉ có cảm giác tức nặng, căng thoáng mắt thoáng qua và hầu như không đau nhức Đôi khi, BN nhìn mờ như có màn sương giăng hoặc có cảm giác quầng xanh đỏ, thường thoáng qua nên không để ý.
Glocom do corticosteroid được xếp vào nhóm GGM thứ phát Trong những năm gần đây, do lạm dụng nhóm thuốc đặc biệt trong chuyên khoa Mắt nên hình thái bệnh có xu hướng tăng.
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GLOCOM GÓC MỞ [6], [10],[11], [21], [24], [55], [63]
Nguyên tắc điều trị GGM là làm cho NA hạ xuống dưới mức có thể gây tổn hại thêm cho thị thần kinh Phương pháp được lựa chọn phải đạt được hiệu quả điều trị, ít tác dụng phụ, thuận tiện cho bệnh nhân.
Cho đến nay, liệu pháp điều trị hàng đầu cho GGM là sử dụng thuốc vì đây là phương pháp tương đối an toàn với bệnh nhân Việc điều trị bằng laser và phẫu thuật chỉ đặt ra khi dùng thuốc không có hiệu quả.
Trong GGM, việc điều trị bằng thuốc là được lựa chọn đầu tiên vì đây là phương pháp tương đối an toàn và hiệu quả Các thuốc được chia thành các nhóm chính sử dụng trên lâm sàng dựa vào cấu trúc và tác dụng dược lí:
Thuốc được Hamburger sử dụng để hạ nhãn áp lần đầu vào năm 1923 với đại diện là Epinephrin (0,25-2%).
Là chất tác động trực tiếp giống giao cảm, hạ nhãn áp do kích thích các thụ thể α và β-adrenergic.
Sau khi tra, thuốc có tác dụng hạ NA sau 1 giờ và hạ thấp nhất từ 1-4 giờ, NA cao trở lại sau 12-14 giờ.
* Chỉ định: GGM, glocom thứ phát (do viêm MBĐ, ), glocom góc đóng đã cắt mống mắt chu biên.
* Chống chỉ định : do làm giãn đồng tử nên thuốc không sử dụng với
BN bị glocom góc đóng
* Tác dụng phụ: Các tác dụng phụ toàn thân là nhức đầu, tăng huyết áp, loạn nhịp tim, kích động Tại mắt có thể gặp xung huyết kết mạc, chảy nước mắt, viêm mi-kết mạc dị ứng, lắng đọng adrenochrom, giãn đồng tử, phù hoàng điểm
Hoạt động giống tác dụng của Achetylcholin và chia thành 2 nhóm tác động trực tiếp và gián tiếp Trong đó, nhóm tác động trực tiếp hay được sử dụng hơn do ít tác dụng phụ với đại diện là Pilocarpin và được ứng dụng để điều trị glocom bắt đầu từ năm 1877.
Tại mắt, Pilocarpin gây co cơ vòng do vậy làm co rút cơ thể mi, kéo chân mống mắt tách ra khỏi vùng bè trong glocom góc đóng để TD thoát ra làm hạ nhãn áp NA Do co cơ thể mi nên thuốc cũng làm vùng bè căng ra và mở rộng các khoang bè, tạo điều kiện thoát TD làm giảm NA trong GGM.
* Chỉ định: sử dụng trong điều trị Glocom mãn tính với nồng độ 0,5-
4% tra 4 lần/ ngày Giai đoạn cấp của glocom góc đóng nguyên phát có nghẽn đồng tử có thể sử dụng nồng độ 1-2% tra 2-3 lần trong 30 phút, sau đó giảm dần khoảng 3-4 lần trong ngày
Thuốc còn được dùng trong hội chứng Adie
Thuốc không dùng trong glocom thứ phát do viêm MBĐ,glocom ác tính,, glocom thứ phát do đục thể thuỷ tinh căng phồng.
Tại kết mạc có cảm giác bỏng rát thoáng qua, xung huyết kết mạc kiểu dị ứng thường ít gặp, co quắp thể mi, đau đầu vùng trán và trong hố mắt, cận thị do điều tiết là do tác động co cơ thể mi hay xảy ra ở người trẻ, gây giảm thị lực ở người già đặc biệt khi có tình trạng đục thể thuỷ tinh kèm theo Khi dùng cần lưu ý khả năng gây bong võng mạc ở những BN có cơ địa nhạy cảm Thuốc có thể gây đục thể thuỷ tinh và kháng thuốc khi dùng kéo dài Ít gặp biểu hiện toàn thân, có thể có những triệu chứng như: tăng tiết nước bọt, nước mắt, mồ hôi, run cơ, co cứng cơ bụng, chậm nhịp tim, hạ huyết áp
1.3.1.3 Nhóm thuốc tăng thẩm thấu:
Các thuốc hay được dùng là: theo đường uống có Glycerol (Glyrol,
Osmoglyn), Isosorbide (Ismotic), Ethyl Alcohol (Ethanol); theo đường tĩnh mạch là manitol, Urea (Urevert, Ureaphil).
Các thuốc tăng thẩm thấu tạo ra sự chênh lệch nồng độ giữa máu và dịch kính, do đó rút nước từ dịch kính ra và làm hạ NA
Thuốc thường dùng trong trường hợp tăng NA cấp, kết hợp với các thuốc hạ NA khác với liều như sau:
- Glycerol: (uống) dung dịch 50% x 1-1,5g/ kg cân nặng (2-3 ml/kg)
- Manitol: (truyền tĩnh mạch) dd 10-20% x 1-1,5g/kg cân nặng.
Các tác dụng phụ có thể gặp là đau lưng, nhức đầu, rối loạn tâm thần.Một số trường hợp có xuất huyết dưới màng cứng và dưới màng nhện, suy tim, xung huyết sau dùng thuốc Đối với BN đái tháo đường, thuốc làm tăng đường máu và nặng thêm tình trạng nhiễm toan.
1.3.1.4 Nhóm thuốc chế phẩm từ Prostaglandin [9], [13],[17],[24],[27],
Prostaglandin (PG) được chiết xuất lần đầu tiên vào những năm 1930. Qua 4 thập niên, Ambache phát hiện mống mắt có thể tổng hợp PG
Trên thế giới có 4 loại thuốc nhóm PG đã được đưa vào sử dụng là Latanoprost ( Xalatan) 0,005%; Unoproston (Rescula) 0,15%; Bimatoprost (Lumigan) 0,03% và Travoprost (Travatan) 0,004%
Thuốc có tác dụng làm hạ NA ở những BN glocom góc mở hoặc tình trạng tăng NA ở những BN không dung nạp hoặc đáp ứng kém các thuốc hạ
Thuốc chống chỉ định ở những bệnh nhân bị mẫn cảm với các thành phần của thuốc gây ra các phản ứng dị ứng, phụ nữ có thai.
Thuốc chưa được đánh giá trên những BN glocom góc đóng, glocom tân mạch, glocom bẩm sinh, hay glocom do viêm nhiễm
Không nên dùng ở những BN đeo kính áp tròng, hoặc không còn thể thuỷ tinh vì nguy cơ gây ra phù hoàng điểm dạng nang.
Tại mắt do tác động và các thụ thể gây viêm nên gây ra xung huyết kết mạc ở nhiều mức độ, khó chịu, cảm giác đau và ngứa Tình trạng viêm còn có thể gặp ở võng mạc gây phù hoàng điểm dạng nang Ngoài ra, còn có thể làm thay đổi các mô sắc tố như làm tăng sắc tố mống mắt và mi mắt; tăng độ dài. độ đậm sắc tố và số lượng lông mi.
Toàn thân hiếm gặp, có thể gặp chậm nhịp tim, viêm phế quản, rối loạn huyết áp, đau đầu, tăng cholesteon
1.3.1.5 Nhóm thuốc ức chế men carbonic anhydrase: Đây được coi là nhóm có tác dụng hạ nhãn áp mạnh nhất được Becker dùng để điều trị glocom từ năm 1949 Trên lâm sàng có 3 dạng đường dùng là thuốc uống (Acetazolamide), thuốc tiêm (Diamox) và dạng tra (Azopt, Trusopt, ), trong đó dạng đường uống được sử dụng rộng rãi hơn Thuốc nhỏ đầu tiên thuộc nhóm ức chế men chuyển (CAI), dorzolamide, đã được thương mại hoá vào thị trường từ năm 1995 Brinzolamide, là nhóm CAI thế hệ thứ hai, được giới thiệu vào năm 1998 Khi sử dụng liệu pháp đơn thuốc, thì vai trò hạ nhãn áp của các thuốc này tương đối là khiêm tốn, nhưng khi kết hợp với các thuốc khác thì lại đóng vai trò rất quan trọng
* Cơ chế tác động: Tác dụng làm hạ nhãn áp của thuốc bằng cách ức chế men carbonic anhydrase dạng II và IV trong tế bào biểu mô thể mi, do vậy làm giảm chế tiết TD tới 50%.
Sau khi dùng thuốc có tác dụng sau 30 phút, tác dụng hạ nhãn áp tối đa sau 2 giờ và kéo dài từ 6-8 giờ.
Với liều dùng 250 mg-1000 mg/ ngày, dạng uống (Acetazolamide) và dạng tiêm (Diamox) được sử dụng trong điều trị bệnh nhân GGM nguyên phát và thứ phát, glocom góc đóng mãn tính Thuốc được sử dụng tạm thời đối với những BN không đáp ứng hoặc không dung nạp với thuốc tra tại chỗ, các trường hợp hạ NA chờ phẫu thuật, không thể sử dụng thuốc kéo dài do có nhiều tác dụng phụ.
Dạng tra (Azopt 1%, Trusopt 2% ) dùng với liều 2-3 lần/ ngày.
Thuốc gây tình trạng acid chuyển hoá, hạ kali máu nên không dùng ở những BN tiền nhiễm acid, đang điều trị nhóm Digitalis Do thuốc có gốc sulfonamide nên chống chỉ định với BN bị dị ứng với sulfonamide.
Gây nhiều tác dụng phụ nặng nề như dị ứng, gây sốc phản vệ có thể đe doạ tính mạng, hạ kali máu, nhiễm axit máu Ngoài ra có thể gặp tăng dị cảm đầu chi, mệt mỏi, chán ăn, ỉa chảy, trầm cảm, sỏi thận
1.3.1.6 Nhóm thuốc huỷ β-adrenergic: (ức chế β)
NHÓM THUỐC PHỐI HỢP GIỮA TIMOLOL MALEATE VÀ BRINZOLAMIDE
Như vậy, việc điều trị GGM là một phức bộ các biện pháp theo thứ tự lần lượt là điều trị bằng thuốc, laser và cuối cùng là phẫu thuật Trong đó, điều trị bằng thuốc là phương pháp có nhiều sự lựa chọn nhất Trong các nhóm thuốc điều trị thì nhóm thuốc ức chế β được coi như thuốc đầu tay Mặc dù tác dụng hạ NA rất hiệu quả nhưng lại có nhiều tác dụng phụ nên không dùng được kéo dài Vì vậy, các hãng dược phẩm thường xuyên tìm cách đổi mới, nghiên cứu nhóm thuốc mới đáp ứng được nhu cầu điều trị mà lại tránh được nhược điểm trên Nhóm thuốc kết hợp cố định cơ chế ức chế thụ thể β (Timolol maleate) và nhóm thuốc ức chế men carbonic anhydrase ra đời trong hoàn cảnh đó.Để đạt được một NA như mong muốn, chủ yếu là phải sử dụng thuốc hạ nhãn áp phối hợp Trong những thập niên gần đây, thuốc kết hợp cố định đã ngày càng được đưa vào sử dụng điều trị bệnh lí glocom Đây được xem như là cải thiện việc tuân thủ sử dụng thuốc so với khi dùng từng loại thuốc riêng lẻ Thuốc kết hợp cố định Brinzolamide + Timolol gần đây được xem là loại thuốc kết hợp cố định tiến bộ nhất trong nhóm thuốc kết hợp cố định Hiệu quả hạ NA có ý nghĩa lâm sàng cũng như có giá trị về mặt kinh tế tương đương với loại thuốc kết hợp cố định Timolol + Dorzolamide ra đời trước đó Tuy nhiên, khả năng dung nạp lại cao hơn Do đó việc nghiên cứu về tính hiệu quả và độ an toàn của thuốc phối hợp cố định Brinzolamide + Timolol cũng như việc chỉ định sử dụng thuốc đúng sẽ đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh lí GGM
1.4.1 Giới thiệu về thuốc kết hợp cố định giữa Brinzolamide và Timolol:
Tên thương phẩm là Azarga, do công ty Alcon, Hoa Kì sản suất, chứa
10 mg brinzolamide và 5mg timolol maleate trong một ml Độ pH khoảng xấp xỉ 7,2 Mỗi một ml dung dịch chứa khoảng 0,1 mg BAK Các thành phần khác gồm có Carbopol 974P, manitol E421, nước cất, tyloxapol, dung dịch hydroxide (ổn định pH) Chỉ định dùng trong các trường hợp tăng nhãn áp ở người lớn bị glocom góc mở Liều khuyến cáo sử dụng là nhỏ 12h/ lần/ngày.
Do thiếu những tài liệu an toàn, nên các nhà quản lí dược không khuyến khích sử dụng thuốc với phụ nữ có thai hoặc cho trẻ nhỏ [36-38]
Thuốc này là sự kết hợp của hai loại thuốc đã được biết đến trước đó gồm Brinzolamide 10mg/ml và Timolol 5mg/ml [38] Brinzolamide thuộc về nhóm ức chế men chuyển có cấu trúc dị vòng nonbacteriostatic sulfonamide [39,40] Brinzolaimde là một dạng đồng phân của 4-ethylamino-3,4-dihydro- 2- (3 methoxypropyl)-2H-thieno [3,2-e]-1,2-thiazine-6-sulfonamide-1,1- dioxide Công thức phân tử tương ứng là C12H21N3O5S3 (Figure 1). Khối lượng phân tử tương đối là 383.51, dạng bột trắng hoặc tinh thể, không mùi Khả năng hoà tan trong nước phụ thuộc vào khả năng hoà tan tối thiểu ở trạng thái pH tự nhiên và tăng lên khi đạt đến pH trung tính hoặc chuyển sang trạng thái axit Hệ số phân vùng (octanol/ nước) ở pH5.0 và pH 7.4 là 0,65 và 6,56 tương ứng [38,40] Hệ quả là, Brinzolamid ở độ pH 7,4 trở thành dung dịch treo, rất phù hợp với mắt [41] Hằng số phân ly pKa từ 5,9 và 8,5. Brinzolamide có tính quang hoạt, ổn định, không bị phá huỷ bởi ánh sáng và độ ẩm [38] Chỉ có một dạng tinh thể của Brinzolaimde là có thể quan sát được.
Timolol là nhóm ức chế thụ cảm thể beta không chọn lọc Công thức phân tử là C17H28N4O7S (Figure 2) Khối lượng phân tử là 432,49.Timolol maleate màu trắng hoặc phần lớn là dạng bột tinh thể Tan hoàn toàn trong nước và trong ethanol Hằng số phân ly pKa là 9,2 Timolol maleate là một dạng tinh thể duy nhất và không có hình thái nào khác
Thuốc kết hợp được hình thành ở độ pH xấp xỉ 7,2 và đẳng trương Bởi vì khả năng hoà tan của brinzolamide là giới hạn tại pH sinh lí và tại nhiệt độ phòng, nên được thiết kế dưới dạng dung dịch treo Dung dịch được phát triển thành một dạng tương tự như dịch cơ thể, với tốc độ lắng tối thiểu và dễ dàng tái tạo Kích thước trung bình của giọt thuốc là 33 μl ± 2.2 μl [38]
Hình 1.1 Cấu trúc hoá học của
Hình 1.2 Cấu trúc hoá học của
Thuốc bao gồm hai thành phần với tác dụng giảm tiết thuỷ dịch Tuy nhiên, mỗi một thuốc lại có cơ chế riêng biệt làm hạ nhãn áp tốt hơn so với khi dùng riêng lẻ từng thuốc Nguyên lí hoạt động của Brinzolamid là ức chế men AC II ở thể mi [40,41] AC là một enzym có khắp nơi trong cơ thể, xúc tác quá trình trao đổi Hydrat của Carbondioxide và hình thành nên một cation H+ và một anion bicarbonate [42] Có ít nhất 7 enzym đồng phân của CA [43] khác nhau Trong cơ thể người, CA II đóng vai trò chính trong hồng cầu, nhưng cũng có trong thận, tuỵ, phổi và mắt [42].
Isoenzym AC có ý nghĩa lâm sàng trong mắt là CA I, CA II và CA IV.
CA I và CA II nằm trong nội bào Còn CA IV là ngoại bào [36] Cả 3 đều có ở trong thuỷ tinh thể, còn CA I và CA II có ở nôi mô giác mạc CA II và IV tồn tại ở võng mạc và tua mi [44] Mặc dù CA IV đóng vai trò quan trọng trong việc bài tiết thuỷ dịch, nhưng lại không quan trọng trong việc tạo nên thuỷ dịch [45] Khi ức chế được CA II, thì IOP giảm đáng kể, gần như ức chế toàn bộ 99% lớp tế bào biểu mô thể mi không sắc tố [46,47] Brinzolamide là một thuốc ức chế CA II đặc hiệu, không cạnh tranh và có khả năng hồi phục mạnh hơn 4 lần so với Dorzolamide trong thực nghiệm [40,41] Khi nhỏ thuốc sẽ ngấm vào tuần hoàn và ưu tiên liên kết CA trong hồng cầu Hệ quả là, nồng độ Brinzolamid tự do trong máu rất thấp Lượng Brinzolamide liên kết không đủ để ức chế CA hồng cầu [47] Độ tập trung yếu của thuốc trong huyết thương và ái lực yếu với các CA đồng dạng đã giải thích cho việc ít tác dụng phụ của thuốc [40,42,47].
Brinzolamid ức chế CA II trong tế bào biểu mô dẫn đến hao hụt ion bicarbonate và làm giảm việc vận chuyển dịch vào hậu phòng Kết quả là hạ nhãn áp Trong một thí nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, giả dược đối chứng và nghiên cứu chéo ở những người tình nguyện, thì dịch treo brinzolamide 1% giảm tốc độ sản xuất thuỷ dịch cả ngày và đêm, với tỷ lệ tương ứng là 19% và 16% [48] Thời gian hạ nhãn áp kéo dài trong vòng 12h sau nhỏ Hiện tượng rửa trôi sau khi nhỏ liên tục là 7 ngày [36] Khi dùng kéo dài thì không thấy ảnh hưởng đến nội mô giác mạc Những ảnh hưởng tiềm tàng của thuốc lên tế bào nội mô giác mạc cho đến nay chưa được điều tra một cách hệ thống với những mắt có số lượng tế bào nội mô ít [18,40] Tuy nhiên, khi các nhà khoa học tìm thấy vai trò làm giảm hoạt động CA ở các enzym đồng dạng của brinzolamide, mà thông qua đó tương ứng với quá trình làm mất nước sinh lí của giác mạc, làm giảm thể tích giác mạc, cũng có thể là một nguy cơ của việc mất bù khi sử dụng thuốc CAIs kéo dài, bao gồm cả brinzolamide.
Thụ cảm thể β (β1 và β2) phân bổ rộng rãi khắp cơ thể, trong đó có cả ở mắt Tại mắt, thụ cảm thể β nằm trên bề mặt nhãn cầu, trong hệ thống mạch máu, vùng bè, biểu mô thể thuỷ tinh, thể mi và võng mạc Trong tua mi, có khoảng 75-90% là các thụ cảm thể β2[49] Khi ức chế thụ cảm thể β2 làm giảm AMP vòng ở tế bào biểu mô thể mi, và kết quả là làm giảm tiết thuỷ dịch [50] Thuỷ dịch được hình thành với cơ chế thần kinh thể dịch, bài tiết cao vào ban ngày và giảm vào ban đêm Nó được giải thích là do cơ chế bài tiết theo chu kì ngày đêm ở 2 hệ adrenergic và serotonin của hệ thống thuỷ dịch [51] Timolol ức chế bài tiết khoảng 26% thuỷ dịch vào ban ngày, và làm hạ nhãn áp tương tự với mức như vậy, tuy nhiên khi ngủ chỉ hạ được rất ít, khi mà các hiện tượng sinh lí đều giảm [38,51]
Bên cạnh việc ngấm thuốc ở mắt, brinzolamide cũng được hấp thụ theo đường toàn thân Tuy nhiên, nó kết hợp với CA của hồng cầu, còn ở trong huyết tương thì rất thấp Sau khi nhỏ, brinzolamide 1% đạt nồng độ đỉnh ở tiền phòng sau khoảng 0,5-2h [40,41] Người ta cũng đã quan sát thấy việc chuyển dạng của thuốc và tích luỹ ở thai nhi khi uống brinzolamide ở trên chuột thực nghiệm [40] Những tác dụng tượng tự chưa được nghiên cứu trên phụ nữ có thai, do đó phụ nữ có thai và cho con bú cần được cân nhắc xem như là chống chỉ định với thuốc brinzolamid Nghiên cứu trên động vật thực nghiệm cho thấy brinzolamide được chuyển hoá đầu tiên tại gan, bởi một isoenzym cytochrome P450 [41 Trong nghiên cứu thực nghiệm cho thấy việc chuyển hoá của brinzolamide liên quan chủ yếu đến CYP3A4, nhưng ít nhất cũng có 4 đồng phân emzym khác (CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8 and CYP2C9) đóng vai trò trong quá trình này [38].
Tất cả các sản phẩm thương mại của Timolol (dung dịch 0,25% và0,5% và gel 0,1%) đều hạ nhãn áp tương tự [52,53] Nhãn áp giảm sau khoảng 30-60 phút và tồn tại ít nhất là 24 giờ [54] Timolol cũng ngấm vào toàn thân qua niêm mạc mũi Ở người, nồng độ đỉnh trong huyết tương khoảng từ 2,5 và 5,0 ng/ml sau khi nhỏ một giọt timolol 0,5% [55,56] Nó có mặt ở những vị trí như kết mạc, giác mạc, củng mạc, mống mắt, thuỷ dịch, gan, thận và phổi Theo đường uống, thì thời gian bán huỷ là 2,5-5h [57]. Thuốc chuyển hoá mạnh ở gan bằng cách thuỷ phân vòng và tiếp theo là oxy hoá Chuyển hoá Timolol do CYP2D6 [38] Timolol và những chất chuyển hoá của nó bài tiết qua thận Khi uống, thì 80% Timolol bị chuyển hoá, và 20
% không đổi bị thải qua nước tiểu [57] Sau khi nhỏ thuốc, nồng độ Timolol có trong sữa mẹ cao gấp 6 lần so với huyết thanh [57].
Khi sử dụng đơn thuốc, NA hạ được do Brinzolamide 1% trong khoảng từ 17-21% Do Timolol 0,5% từ khoảng 26-27% [17,18,36] Theo nghiên cứu của tác giả Silver LH và cs cho thấy Brinzolamid 1% hạ nhãn áp so với Dorzolamide 2% không có sự khác biệt [58] Tại nghiên cứu của Shin D thì để hạ nhãn áp thêm, người ta nhỏ bổ sung Brinzolamid 1% kết hợp với Timolol 0,5% và hạ thêm 13,2 -16,6% chỉ số nhãn áp [59] Chỉ số này giảm một cách có ý nghĩa thống kê so với dùng timolol đơn thuần Hiệu quả kinh tế của việc sử dụng Brinzolamide đã được tác giả Rouland JF, Le Pen C, Pinto CG cùng các cộng sự khẳng định là rất có giá trị [60] Glaucom là bệnh điều trị lâu dài Do đó, việc duy trì nhãn áp điều trị ở thời gian dài là rất cần thiết. Brinzolamide 1% được sử dụng trong 18 tháng với những bệnh nhân góc mở nguyên phát và nhãn áp cao cho thấy giá trị hạ nhãn áp liên tục kéo dài, không thấy có báo cáo nào về việc giảm tác dụng hạ nhãn áp sau khi dùng kéo dài [61].
Trong nghiên cứu so sánh giữa việc sử dụng thuốc phối hợp với thuốc riêng lẻ của tác giả Kaback M và cs thấy IOP hạ trong khoảng từ 18,9% đến 20,8% với brinzolamide và từ 22,8% đến 26,1% với timolol maleate 0,5%, số lần nhỏ là 2 lần/ngày [62] Trong một nghiên cứu tương tự, NA hạ khi dùng thuốc phối hợp nằm trong khoảng từ 29,6%-33.5% đo được vào buổi sáng,
NA hạ 8-8,7 mmHg với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Một nghiên cứu khác của Manni và cs thực hiện với 3 lần đo nhãn áp (8 giờ sáng, 10 giờ sáng và 4 giờ chiều), NA hạ từ 7.5-8,8 mmHg (29.5-33.5%) ở thời điểm 6 tháng, và 7.2-8.7 mmHg (28.4-32.7%) tại thời điểm 1 năm [37] Cả 2 nghiên cứu trên đều chỉ ra kết quả hạ NA tương tự nhau và % NA hạ, đưa ra khuyến cáo cho các nhà lâm sàng sử dụng thuốc phối hợp brinzolamide/timolol ở nhóm BN bị GGM chưa được điều trị có thể hạ NA trong khoảng từ 30-33% Tuy nhiên, chưa có báo cáo nào về đánh giá tác dụng lâu dài của thuốc phối hợp trên Đây không phải là thuốc phối hợp duy nhất có cơ chế kết hợp giữa nhóm ức chế thụ thể β và nhóm ức chế men AC Trước đó đã có chế phẩm kết hợp giữa timolol maleate 0,5% và nhóm dorzolamide 2% (biệt dược là Cosopt ®, MSD Europe, Inc., Brussels, Bỉ) đã được sử dụng rộng rãi từ năm 1998 [45,63-65].
Cũng theo nghiên cứu của Manni và cs trong suốt 1 năm [37] về việc sử dụng 2 nhóm thuốc phối hợp là nhóm Timolol + Dorzolamide với nhóm Timolol + Brinzolamide đã cho thấy thay đổi NA không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này không bất ngờ, vì sự khác biệt của 2 loại thuốc phối hợp trên chỉ là nhóm thuốc có cơ chế ức chế men AC, và đã được chứng minh hiệu quả hạ
1.4.6 Sử dụng kết hợp với các thuốc hạ nhãn áp khác:
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả những BN được chẩn đoán là:
- Glocom góc mở nguyên phát ở mọi giai đoạn
- Glocom góc mở có tiền sử dùng corticosteroid kéo dài ở các giai đoạn. Tất cả các BN đều đã được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Các BN mẫn cảm với các thành phần của thuốc
- Phụ nữ có thai và cho con bú
- BN glocom góc mở NA đã điều chỉnh bằng các thuốc khác
- BN không có điều kiện dùng thuốc và theo dõi định kì
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng tiến cứu
Cỡ mẫu được tính theo công thức
Z p n = − − n: là cỡ mẫu (dự kiến khoảng 30-40 BN)
P:Tỷ lệ phần NA hạ thành công ước tính so với trước điều trị = 23% p.ε: sai số ước tính = 0,12 α: độ tin cậy 95% = 0,05%
- Máy chiếu thị lực và bộ thử kính khúc xạ
- Nhãn áp kế Goldmann model R900 gắn trên kính sinh hiển vi Inami
- Máy soi đáy mắt cầm tay
- Kính soi góc Goldmann một mặt gương
- Thị trường kế tự động Humphrey
- Thuốc: tra tê Dicain 1%, dung dịch Fluorescein 0,5%, Cornegel, dung dịch Cloroxit 0,4%
2.2.3 Các biến số nghiên cứu
2.2.3.1 Biến số nghiên cứu về đặc điểm, tình hình BN mắc bệnh glocom góc mở:
2.2.3.2 Biến số phục vụ cho mục tiêu 1:
- Giá trị của thị lực
- Độ dao động nhãn áp
- Giá trị của thị trường
- Giá trị của đĩa thị
- Giá trị của độ dầy giác mạc
2.2.3.3 Biến số phục vụ cho mục tiêu 2:
- Ảnh hưởng của tuổi BN đến mức độ hạ NA
- Ảnh hưởng của giai đoạn bệnh đến mức độ hạ NA
- Những tác dụng phụ của thuốc gây ra cho BN
2.2.4.1 Đánh giá lâm sàng trước điều trị: a, Hỏi bệnh:
BN được khai thác về hành chính, đặc biệt là địa chỉ và số điện thoại để liên lạc.
- Lí do BN đi khám mắt
- Bệnh sử: các triệu chứng cơ năng của bệnh, tiến triển, chẩn đoán trước đó, các biện pháp đã điều trị và kết quả.
+ Bản thân: đặc biệt lưu ý với tiền sử dùng corticosteroid, lí do sử dụng, thời gian dùng, loại thuốc
+ Tình trạng toàn thân: đái tháo đường, tăng huyết áp.
+ Gia đình: lưu ý tiền sử bệnh glocom trong gia đình. b, Khám mắt: tất cả BN đều được thăm khám một cách toàn diện
- Thị lực không kính và có chỉnh kính tối đa.
- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann, chỉ số cao khi NA ≥ 21 mmHg
- Đo thị trường kế tự động Humphrey test 24 độ trung tâm (Central 24-
- Đo chiều dày giác mạc (Pachymetry)
- Khám bán phần trước trên sinh hiển vi nhằm loại trừ các trường hợp có yếu tố viêm.
- Soi đáy mắt để đánh giá tình trạng đĩa thị về mầu sắc, mức độ lõm đĩa, tỷ lệ C/D, tình trạng mạch máu võng mạc, tình trạng hoàng điểm
- Soi góc tiền phòng bằng kính Goldmann 1 mặt gương theo tiêu chuẩn phân loại Schaffer [34], [52]
BN được lựa chọn khi góc mở từ độ 2 trở lên Ngoài ra việc soi góc còn giúp đánh giá độ dính góc, các thành phần của góc Qua đó, giúp chúng tôi loại khỏi nhóm nghiên cứu các đối tượng có tiểu chuẩn loại trừ như glocom góc đóng, Glocom bẩm sinh
- Sau khi đã được chẩn đoán và lựa chọn điều trị theo những tiêu chuẩn trên, tất cả các BN đều được giải thích về bệnh, tác dụng phụ của thuốc, cách sử dụng, và cách theo dõi định kì.
- Hướng dẫn BN tra thuốc chỉ đúng 1 giọt vào mắt bệnh vào giờ nhất định trong ngày (thường là 7h và 18h )
- Đối với những BN có NA quá cao (>35 mmHg) chúng tôi phải sử dụng thêm thuốc hạ NA nhóm Prostaglandin Travatan vào buổi tối 21h trước ngủ để bảo vệ chức năng thị giác Khi NA hạ ổn định thì chúng tôi dừng Travatan để tiếp tục theo dõi.
- BN được kiểm tra lại mắt và NA từ 8-11 giờ sau 1 ngày, 1 tuần, 2 tuần, 3 tuần, 4 tuần, 2 tháng, 3 tháng, 4 tháng, 5 tháng, 6 tháng.
- Sau khi NA đã được điều trị ổn định (≥ 4 tuần), tiến hành đo NA sáng chiều trong 3 ngày liên tiếp để xác định mức độ dao động NA trong ngày.
- Thị trường được tiến hành ở lần thăm khám đầu tiên và sau mỗi tháng.
- Độ dày giác mạc được đo ở lần đầu tiên và sau 6 tháng
- Đánh giá các tác dụng phụ của thuốc ở mỗi lần khám (đã trình bày ở phần tổng quan).
Tại mỗi lần thăm khám, kết quả được đánh giá theo các tiêu chí sau:
Dựa vào bảng phân loại thị lực của tổ chức y tế thế giới (1977), thị lực
BN được đánh giá như sau [3]:
+ Thị lực từ ĐNT 3m đến 3/10
+ Thị lực từ 3/10 trở lên Để chi tiết hơn, chúng tôi chia nhóm thị lực trên 3/10 thành 2 nhóm từ3/10 đến 7/10 và trên 7/10.
Dựa theo phương pháp đánh giá thị lực của J.C.Cheng (1997), thị lực biến đổi có ý nghĩa khi:
+ Thị lực ≥ 1/10: biến đổi ít nhất 1 hàng
+ Thị lực ˂ 1/10: biến đổi bậc thị lực ( từ ĐNT xuống còn BBT)
Biến đổi thị trường được đánh giá theo phân loại thị trường của Authorn 1978 [12], [15], [22].
+ Giai đoạn 1: những ám điểm tương đối nhỏ, có kích thước thay đổi nằm trong vùng hình cung (5-25ᵒ từ điểm định thị).
+ Giai đoạn 2: những tổn hại sâu hơn dạng điểm nhưng không nối với điểm mù
+ Giai đoạn 3: ám điểm hình cung, có thể lan ra phía mũi tạo thành tổn thương dạng bậc phía mũi
+ Giai đoạn 4: ám điểm hình vòng hoặc nửa vòng tạo thành đảo thị giác trung tâm, thị lực trung tâm còn được bảo tồn.
+ Giai đoạn 5: mất đảo thị giác trung tâm, chỉ còn thị trường phía thái dương.
Sự biến đổi là có ý nghĩa khi thị trường thay đổi theo giai đoạn
Việc đánh giá kết quả NA theo nhãn áp kế Goldmann sau điều trị dựa vào phân loại của AGIS VII như sau [54] Điều trị thành công khi trị số NA˂ 21 mmHg
NA điều chỉnh (điều trị thành công tuyệt đối): NA ˂ 18 mmHg
NA bán điều chỉnh ( thành công tương đối): 18≤ NA ˂ 21 mmHg
NA không điều chỉnh ( điều trị thất bại) NA ˃ 21 mmHg
* Kết quả đĩa thị : Đĩa thị được ghi nhận tình trạng lõm/đĩa, đánh giá như sau:\
Bệnh tiến triển thêm : tỷ lệ tăng
Bệnh không tiến triển: tỷ lệ giữ nguyên
* Kết quả độ dày giác mạc :
Chiều dầy GM tăng: >550 àm
Chiều dầy GM bỡnh thường: 500àm đến 550 àm
Chiều dầy GM giảm ≤ 500 àm
* Đánh giá tác dụng phụ của thuốc :
Các triệu chứng toàn thân
Các triệu chứng cơ năng: cảm giác ngứa, khó chịu, rát
Các dấu hiệu thực thể:
+ Triệu chứng nhìn mờ thoáng qua + Tình trạng xung huyết kết mạc + Khô mắt
+ Tình trạng viêm tại mắt: viêm MBĐ, viêm giác mạc
- Toàn bộ số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học Epi Info version 6.04
- Số liệu được thể hiện dưới dạng bảng thống kê tần suất xuất hiện những thông tin trên.
- Vẽ biểu đồ, đồ thị theo một số thông tin
- Sử dụng thuật toán χ² để đánh giá sự khác nhau về tần suất và test t- student để so sánh sự khác biệt về giá trị trung bình trước và sau điều trị, với độ tin cậy chấp nhận được là p< 0.05.
2.2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:
- Thuốc được phép sử dụng tại Việt Nam
- Nghiên cứu được sự đồng thuận của ban giám đốc bệnh viện Mắt trung ương và trường đại học Y Hà nội
- Bệnh nhân được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phân bố hình thái glocom theo nhóm tuổi
Hình thái Glocom được xác định thông qua việc soi góc tiền phòng Có
2 hình thái GGM được xác định:
- GGM do tiền sử dùng corticosteroid
Bảng 3.1 Phân bố hình thái glocom theo tuổi
GGM do corticosteroid Tổng số n % n % n %
Biểu đồ 3.2 Phân bố hình thái glocom theo độ tuổi
Bảng 3.2 Tuổi trung bình của 2 hình thái GGM
Hình thái GGM X (tuổi) Min Max p GGMNP
Tình trạng thị lực trước điều trị
Bảng 3.3 Tình trạng thị lực trước điều trị
Tình trạng nhãn áp trước khi điều trị
Biểu đồ 3.3 Phân bố nhãn áp trước điều trị
Bảng 3.4 NA trung bình ở các hình thái GGM
Tình trạng thị trường trước khi điều trị
Dựa vào phân loại thị trường của Authorn (1978) để phân loại và thể hiện qua bảng sau:
Bảng 3.5 Tình trạng thị trường trước khi điều trị
GĐ 1 GĐ 2 GĐ 3 GĐ 3 GĐ 4 GĐ 5 Tổng số
Độ dày GM trước điều trị
Biểu đồ 3.4 Độ dày GM liên quan đến tuổi trước điều trị
Tình trạng lõm đĩa trước điều trị
Bảng 3.6 Đánh giá tỷ lệ lõm đĩa so sánh cả 2 mắt qua bảng
Lõm đĩa Chưa lõm 7/10 Tổng số
Biểu đồ 3.6 Độ dày GM liên quan đến tuổi trước điều trị
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Bảng 3.7 Phân loại của AGIS VII ĐT thành công hoàn toàn (NA< 18 mmHg) ĐT thành công tương đối (18≤NA< 21) ĐT thất bại
Biểu đồ 3.5 So sánh tỷ lệ điều chỉnh NA với các hình thái glocom góc mở
Mối tương quan tỷ lệ điều chỉnh NA theo thời gian ĐT thành công hoàn toàn ĐT thành công tương đối
Mean (ĐT thành công tương đối)
Bảng 3.8 So sánh tỷ lệ điều chỉnh NA với các hình thái glocom góc mở
Hình thái glocom ĐT thành công hoàn toàn ĐT thành công tương đối ĐT thất bại n % n % n %
Bảng 3.9 So sánh tỷ lệ điều chỉnh NA với tuổi trung bình Điều chỉnh NA sau ĐT Tuổi trung bình p
Bảng 3.10 So sánh tỷ lệ điều chỉnh NA sau ĐT với NA trước ĐT:
NA trước ĐT ĐT thành công hoàn toàn ĐT thành công tương đối ĐT thất bại Tổng số
* Trong tháng đầu điều trị:
3.2.1.3 Mức độ hạ nhãn áp
Bảng 3.11 Mức độ hạ NA sau điều trị 1 tháng
Mức độ NA hạ trung bình % NA hạ trung bình NA trung bình ngày 1 tuần 1 tuần 2 tuần 3 tuần 4
Bảng 3.12 Mức độ hạ NA ở các tháng theo dõi
Mức độ NA hạ trung bình % hạ NA trung bình
Từ bảng trên tính được
+ Mức độ hạ nhãn áp trung bình là X + Phần trăm hạ NA trung bình X 3.2.1.4 Mức độ dao động nhãn áp trong ngày:
Bảng 3.13 Mức độ dao động NA trong ngày
Hình thái GGM X min max p
Bảng 3.14 Thị lực tại các thời điểm theo dõi
Bảng 3.15 Biến đổi thị lực sau điều trị
Thị lực Tăng lên Không đổi Giảm đi Tổng số n % n % n % n %
Biểu đồ 3.6 Thị lực trung bình tại các thời điểm theo dõi
TL0 TL2 TL4 TL th3 TL th 5
Thị lực trung bình tại các thời điểm theo dõi
Bảng 3.16 Biến đổi thị trường sau điều trị
Tốt hơn Không đổi Xấu đi Tổng số n % n % n % n %
3.2.4 Kết quả về đĩa thị:
Bảng 3.17 Biến đổi đĩa thị sau điều trị
Tốt hơn Không đổi Xấu đi Tổng số n % n % n % n %
3.2.5 Kết quả về độ dày giác mạc:
TÁC DỤNG PHỤ
3.3.1 Tác dụng phụ toàn thân:
Qua khai thác các triệu chứng cơ năng, chúng tôi thấy BN hay gặp các biểu hiện sau:
Bảng 3.18 Các triệu chứng cơ năng hay gặp
Sau 6 tháng Ngứa cộm nóng rát Đau
Bảng 3.19 So sánh tác dụng giữa 2 hình thái glocom
GGM NP GGM do corticosteroid
3.3.2.2 Tác dụng phụ xuất hiện muộn
Theo dõi trên lâm sàng chúng tôi ghi nhận được các dấu hiệu sau:
Bảng 3.20 Các tác dụng phụ khác
Các tác dụng phụ khác Số mắt Tỷ lệ (%) Thời điểm xuất hiện Viêm giác mạc
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ
4.1.1 Tuổi, giới và hình thái glocom
4.1.2 Tình trạng bệnh kèm theo
4.1.3 Tình trạng nhãn áp trước điều trị
NHẬN XÉT VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC
4.2.1 Kết quả về nhãn áp
4.2.1.1 Tỷ lệ điều chỉnh nhãn áp sau điều trị
4.2.1.3 Mức độ dao động nhãn áp trong ngày
4.2.2 Kết quả về thị lực
4.2.3 Kết quả về thị trường
4.2.4 Biến đổi của đĩa thị
4.2.5 Biến đổi của độ dầy giác mạc
NHẬN XÉT VỀ TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC
4.3.1 Tác dụng phụ toàn thân
4.3.2 Tác dụng phụ tại mắt
NHẬN XÉT VỀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC AZARGA
Thuốc Azarga ( Brinzolamide 0.1% + Timolol maleate 0,05%) là một thuốc kết hợp cố định mới được đưa vào trong điều trị glocom tại Việt Nam. Qua quá trình theo dõi, tuy số lượng nghiên cứu chưa nhiều và dựa trên kết quả thu được, chúng tôi xin đưa ra một số kết luận sau:
1 Về hiệu quả điều trị của Azarga trên bệnh nhân bị glocom góc mở
* Azarga có tác dụng hạ nhãn áp tốt và ổn định.
* Bên cạnh hiệu quả điều trị, thuốc cũng có những tác dụng phụ toàn thân và tại chỗ
2 Trên cơ sở kết quả nghiên cứu, chúng tôi xin đề xuất một số chỉ định điều trị của Azarga như sau:
-Glocom góc mở nguyên phát và glocom do corticosteroid với nhãn áp
< 40 mmHg (theo nhãn áp Goldmann)
-Khi nhãn áp > 40 mmHg cần phải phối hợp với thuốc nhóm khác
- Các bệnh nhân bị bệnh lí tim mạch, phổi phế quản
- Mẫn cảm với các thành phần của thuốc
Do điều kiện thời gian có hạn, số lượng bệnh nhân không nhiều, chúng tôi vẫn còn có những hạn chế về phương pháp và nội dung Chúng tôi hy vọng tiếp tục nghiên cứu với thời gian dài hơn, trên số lượng BN lớn hơn để có thể đánh giá một cách đầy đủ và chính xác tác dụng và tác dụng phụ của thuốc Azagar.
Ngoài ra, có thể tiến hành nghiên cứu tác dụng của thuốc Azarga:
1 Trên một số hình thái glocom khác như: glocom sau phẫu thuật, do chấn thương, PEX
2 So sánh tác dụng, tác dụng phụ của Azarga (Brinzolamide 0.1% + Timolol 0.05%) với Corsopt (Dorzolamide +Timolol 0.05%)
3 Đánh giá tác dụng hiệp đồng của thuốc với nhóm thuốc PG.
1 Nguyễn Đức Anh (1993), Bệnh glocom, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
(Dịch từ Basic anh Clinical Science Course-Section 10 Glaucoma- American Academy of Ophthalmology)
2 Lã Huy Biền, Vũ Quốc Lương (1995), “Tình hình Glocom góc mở tại khoa Tổng hợp bệnh viện Mắt trung ương trong hai năm 1993-1995”.
Công trình nghiên cứu khoa học của ngành Mắt.
3 Nguyễn Trọng Nhân (1980), Hội thảo quốc gia phòng chống mù loà kỷ niệm 30 năm thành lập bệnh viện Mắt trung ương, viện Mắt.
4 Nguyễn Xuân Nguyên, Tôn Thất Hoạt (1973), “Bệnh Glocom”, Nhãn khoa tập II, NXB Y học, Hà Nội, tr 5-85
5 Nguyễn Đỗ Thị Ngọc Hiên (2004), “Góp phần nghiên cứu hiệu quả điều trị glocom góc mở bằng thuốc Travatan” luận văn bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà nội.
6 Hà Huy Tài (1997), “Điều tra dịch tễ học mù loà và một số bệnh mắt nắm 1995 ở 13 tỉnh thành”, Hội thảo quốc gia về phòng chống mù loà và khoa học kỹ thuật, bệnh viện Mắt, tr 13.
7 Trần Nguyệt Thanh, Trương Tuyết Trinh và cộng sự (2003), “Kết quả điều trị bước đầu Glocom bằng Travatan”, Nội san nhãn khoa, số 9, tr 92-95.
8 Phạm Thị Thu Thuỷ (2001), Nghiên cứu phương pháp cắt củng mạc sâu có độn Collagen trong điều trị Glocom góc mở, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà nội
10 Thẩm Trương Khánh Vân (1999), Đánh giá tổn thương thị trường trong bệnh Glocom nguyên phát bằng thị trường kế Humphrey, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, trường Đại học Y Hà nội.
11 Quigley HA (2005), New paradigms in the mechanisms and management of glaucoma.;19: 1241-8
12 Quigley HA (2005), Glaucoma: macrocosm to microcosm Invest
13 Quigley HA, Broman AT (2006), The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 Br J Ophthalmol; 90: 262-7
14 Weston BC, Aliabadi Z, White GL (2000), Glaucoma - review for the vigilant clinician Clin Rev;10: 59-74
15 Weinreb RN, Khaw PT (2004), Primary open-angle glaucoma Lancet;
16 American Academy of Ophthalmology, Glaucoma Panel Primary open- angle glaucoma Preferred practice pattern San Francisco Am Acad
17 Rivera JL, Bell NP, Feldman RM (2008), Risk factors for primary open-angle progression: what we know and what we need to know.
18 Mao LK, Stewart WC, Shields MB (1991), Correlation between intraocular pressure control and progressive glaucomatous damage in primary open-angle glaucoma Am J Ophthalmol; 111: 51-5
20 The AGIS Investigators (2001), The Advanced Glaucoma Intervention
Study (AGIS): 9 Comparison of glaucoma outcomes in black and white patients within treatment groups Am J Ophthalmol; 132: 311-20
21 Leske MC, Heijl A, Hyman L, et al (2007), Predictors of long-term progression in the early manifest glaucoma trial Ophthalmology; 114: 1965-72
22 Singh K, Shristava A (2009), Intraocular pressure fluctuations: how much do they matter? Curr Opin Ophthalmol; 20: 84-7
23 Tsai JC, Kanner EM (2005), Current and emerging medical therapies for glaucoma Expert Opin Emerg Drugs;10: 109-18
24 Radius RL, Diamond GR, Pollack IP, Langham ME Timolol (1978), A new drug for management of chronic simple glaucoma Arch
25 Schuman JS (2000), Antiglaucoma medications: a review of safety and tolerability issues related to their use Clin Ther; 22: 167-208
26 Zimmerman TJ (1993), Topical ophthalmic beta blockers: a comparative review J Ocul Pharmacol Ther; 9: 373-84
27 European Glaucoma Society (2008), Terminology and Guidelines for
Glaucoma 3rd edition Savona, Italy: Dogma srl.
28 Iester M (2008), An important review on one of the components of the brinzolamide/timolol fixed combination Brinzolamide Expert Opin
29 Iester M (2008), An important review on one of the components of the
30 Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al (2002), The Ocular
Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma Arch Ophthalmol; 120: 701-13
31 Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, et al (2002) Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial Arch Ophthalmol; 120: 1268-79
32 Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, et al (2001) Interim clinical outcomes in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study comparing initial treatment randomized to medications or surgery.
33 The AGIS Investigators (2000) The Advanced Glaucoma Intervention
Study (AGIS): the relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration Am J Ophthalmol; 130: 429-40
34 Dunker S, Schmucker A, Maier H, et al (2007) Tolerability, quality of life, and persistency of use in patients with glaucoma who are switched to the fixed combination of latanoprost and timolol Adv Ther; 24: 376-86
35 Konstas AG, Maskaleris G, Gratsonidis S, et al (2000) Compliance and viewpoint of glaucoma patients in Greece Eye; 14:752-6.
36 Tsai JC (2006) Medication adherence in glaucoma: approaches for optimizing patient compliance Curr Opin Ophthalmol; 17: 190-5
37 Khouri AS, Realini T, Fechtner RD (2007) Use of fixed-dose combination drugs for the treatment of glaucoma Drugs Aging; 24:
Noncompliance with ocular hypotensive treatment in patients with glaucoma or ocular hypertension Ophthalmology; 112: 953-61
39 Baudouin C, Hamard P, Liang H, et al (2004) Conjunctival epithelial cell expression of interleukins and inflammatory markers in glaucoma patients treated over the long term Ophthalmology; 111: 2186-92
40 Pisella PJ, Pouliquen P, Baudouin C (2002) Prevalence of ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication Br J Ophthalmol; 86: 418-23
41 Dogan AS, Orhan M, Soylemezoglu F, et al (2004) Effects of topical antiglaucoma drugs on apoptosis rates of conjunctival epithelial cells in glaucoma patients Clin Experiment Ophthalmol; 32: 62-6
42 Baudouin C (2008) Detrimental effect of preservatives in eye drops: implications for the treatment of glaucoma Acta Ophthalmol; 86: 716-26
43 Fechtner RD, Realini T (2004) Fixed combinations of topical glaucoma medications Curr Opin Ophthalmol; 15: 132-5
44 Choudhri S, Wand M, Shields MB (2000) A comparison of dorzolamide-timolol combination versus the concomitant drugs Am J
45 Gugleta K, Orgul S, Flammer J (2003) Experience with Cosopt, the fixed combination of timolol and dorzolamide, after switch from free combination of timolol and dorzolamide, in Swiss ophthalmologists’ offices Curr Med Res Opin; 19: 330-5
46 Bacharach J, Delgado MF, Iwach AG (2003) Comparison of the
47 Holló G (2009) An important review on the Brinzolamide/timolol fixed combination for open-angle glaucoma and ocular hypertension Exp Rev
48 Manni G, Denis P, Chew P, et al (2009) The safety and efficacy of brinzolamide 1%/timolol 0.5% fixed combination versus dorzolamide 2%/timolol 0.5% in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension J Glaucoma;18: 293-300
•• An important clinical study on the IOP lowering efficacy and safety of the brinzolamide/timolol fixed combination
49 38 European Agency for the Evaluation of Medical Products European public assessment report and product information on Azarga (online). Available from: http://www.emea.europa.eu/humandocs/ Humans/EPAR/azarga/azarga.htm [Last accessed 25 April 2009]
•• Contains all information on the brinzolamide/timolol fixed combination
50 39 Sall K Brinzolamide Primary Therapy Study Group The efficacy and safety of brinzolamide 1% ophthalmic suspension (Azopt®) as a primary therapy in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension Surv Ophthalmol 2000;44:S155-62
•• An important clinical study on the IOP-lowering efficacy and safety of the brinzolamide/timolol fixed combination
51 40 Cvetkovic RS, Perry CM Brinzolamide A review of its use in the
•• An important review on one of the components of the brinzolamide/timolol fixed combination
52 Desantis L (2000) Preclinical overview of brinzolamide Surv
53 Maren TH (1967) Carbonic anhydrase: chemistry, physiology, and inhibition Physiol Rev; 47: 595-781
54 Sly WS, Hu PY (1995) Human carbonic anhydrases and carbonic anhydrase deficiencies Ann Rev Biochem; 64: 375-401
55 Wistrand PJ, Schenholm M, Lonnerholm G (1986) Carbonic anhydrase isoenzymes CA I and CA II in the human eye Invest
56 Sugrue MF (2000) Pharmacological and ocular hypotensive properties of topical carbonic anhydrase inhibitors Prog Retin 58 Eye Res; 19: 87-112
57 Pfeiffer N (2000) Carbonic anhydrase: pharmacology and inhibition.
In: Orgul S, Flammer J, editors, Pharmacotherapy in glaucoma Bern:
58 Holló G (2000) The use of topical carbonic anhydrase inhibitors in glaucoma treatment In: Orgul S, Flammer J, editors Pharmacotherapy in glaucoma Bern: Hans Huber Verlag, p 145-52
An important review on one of the components of the brinzolamide/timolol fixed combination
59 Ingram CJ, Brubaker RF (1999) Effect of brinzolamide and
60 Wax MB, Molinoff PB (1987) Distribution and 60 properties of beta adrenergic receptors in human iris/ciliary body Invest Ophthalmol Vis
61 Nathanson JA (1981) Effects of potent beta-adrenoceptor antagonist on intraocular pressure Br J Pharmacol; 73: 97-100
62 Bron AJ, Chidlow G, Melena J, Osborne NN (2000) Beta blockers in the treatment of glaucoma In: Orgul S, Flammer J, editors, Pharmacotherapy in glaucoma Bern: Hans Huber Verlag, p 79-113
An important review on one of the components of the brinzolamide/timolol fixed combination
63 Moss AP, Ritch R, Harpelt NA, et al (1978) A comparison of the effects of timolol and epinephrine on intraocular pressure Am J
64 Zimmerman TJ, Kass MA, Yablonski ME, Becker B (1979) Timolol maleate: efficacy and safety Arch Ophthalmol; 97: 656-8
65 Zimmerman TJ, Kaufman H (1977) Timolol: dose response and duration of action 63 Arch Ophthalmol; 95: 605-7
66 Passo MS, Palmer EA, van Buskirk EM (1984) Plasma timolol in glaucoma patients Ophthalmology; 91: 1361-3
67 Alvan G, Calissendorff BM, Seideman P, et al (1980) Absorption of ocular timolol Clin Pharmacokinet; 5: 95-100
68 Tocco DJ, Duncan AE, Delauna FA, et al (1975) Physiological disposition and metabolism of timolol in man and laboratory animals.
Clinical efficacy and safety of Brinzolamide (AzoptTM), a new topical carbonic anhydrase inhibitor for primary open-angle glaucoma and ocular hypertension Am J Ophthalmol; 126: 400-8
An important article on one of the components of the brinzolamide/timolol fixed combination
70 Shin D (2000) Brinzolamide Adjunctive Therapy Study Group.
Adjunctive therapy with brinzolamide 1% ophthalmic suspension (Azopt®) in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension maintained on timolol therapy Surv Ophthalmol; 44(Suppl 2):S163-8
An important article on unfixed adjunctive use of brinzolamide and timolol in glaucoma
71 Rouland JF, Le Pen C, Pinto CG, et al (2003) Cost-minimization study of dorzolamide versus brinzolamide in the treatment of ocular hypertension and primary open-angle glaucoma In four European countries Pharmacoeconomics; 21: 201-13
72 March WF, Ochsner KI (2000) Brinzolamide Study Group The long- term safety and efficacy of brinzolamide 1.0% (Azopt) in patients with primary open-angle glaucoma or ocular hypertension Am J
An important article on one of the components of the brinzolamide/timolol fixed combination
73 Kaback M, Stephen V, Scoper SV, et al (2008) Intraocular pressure- lowering efficacy of brinzolamide 1%/timolol 0.5% fixed combination
An important clinical study on the IOP-lowering efficacy and safety of the brinzolamide/timolol fixed combination
74 Clineschmidt CM, Williams RD, Snyder E, et al (1998) A randomized trial in patients inadequately controlled with timolol alone comparing the dorzolamide-timolol combination to monotherapy with timolol or dorzolamide Ophthalmology; 105: 1952-9
75 Boyle JE, Ghosh K, Gieser DK, et al (1998) A randomized trial comparing the dorzolamide-timolol combination given twice daily to monotherapy with timolol and dorzolamide Ophthalmology; 105: 1945-51
76 Strohmaier K, Snyder E, Dubiner H, et al (1998) The efficacy and safety of the dorzolamide-timolol combination versus the concomitant administration of its components Ophthalmology; 105: 1936-44
77 Miura K, Ito K, Okawa C, et al (2008) Comparison of ocular hypotensive effect and safety of brinzolamide and timolol added to latanoprost J Glaucoma; 17: 233-7
78 Holló G, Chiselita D, Petkova N, et al (2006) The efficacy and safety of timolol maleate 0.5% versus brinzolamide 1% each given twice daily added to travoprost 0.004% in patients with ocular hypertension or primary open-angle glaucoma Eur J Ophthalmol; 166: 816-23
79 Holló G, Kóthy P (2008) Intraocular pressure reduction with travoprost/timolol with and without adjunctive brinzolamide, in glaucoma Curr Med Res Opin; 24: 1755-61
81 Siesky B, Harris A, Brizendine E, et al (2009) Literature review and meta-analysis of topical carbonic anhydrase inhibitors and ocular blood flow Surv Ophthalmol; 54: 33-46
82 Siesky B, Harris A, Cantor LB, et al (2008) A comparative study of the effects of brinzolamide and dorzolamaide on retinal oxygen saturation and ocular microcirculation in patients with primary open- angle glaucoma Br J Ophthalmol; 92; 500-4
83 Vold SD, Evans RM, Stewart RH, et al (2008) A one-week comfort study of BID-dosed brinzolamide 1% /timolol0.5% ophthalmic suspension fixed combination to BID-dosed dorzolamide 2 % /timolol 0.5% ophthalmic solution in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension J Ocular Pharmacol Ther; 24: 601- 5
An important clinical study on the comfort with the brinzolamide/timolol fixed combination
84 Munford TK, Rauchman SH, Williams RD, et al (2008) A patient preference comparison of azarga (brinzolamide/timolol fixed combination) vs cosopt (dorzolamide/ timolol fixed combination) in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension Clin
An important study on the patients’ preference regarding the brinzolamide/ timolol fixed combination
85 Merck & Co (2006) Inc Cosopt (dorzolamide 2%/timolol 0.5%fixed information
Important information on one of the components of the brinzolamide/timolol fixed combination
87 Stewart WC, Day DG, Stewart JA, et al (2004) Short-term ocular tolerability of dorzolamide 2% and brinzolamide 1% versus placebo in primary open-angle glaucoma and ocular hypertension subjects Eye; 18: 905-10
Important information on one of the components of the brinzolamide/timolol fixed combination
88 Silver LH (2000) Ocular comfort of brinzolamide 1.0% ophthalmic suspension compared with dorzolamide 2.0% ophthalmic solution: results from two multicenter comfort studies Surv Ophthalmol; 44 (Suppl 2): S141-5
Important information on one of the components of the brinzolamide/timolol fixed combination
89 Tsai JC, Mcclure CA, Ramos SE, et al (2003) Compliance barriers in glaucoma: a systematic classification J Glaucoma; 12: 393-8
90 Nordmann JP, Denis P, Vigneux M, et al (2007) Development of the conceptual framework for the Eye-Drop Satisfaction Questionnaire(EDSQ) in glaucoma using a qualitative study BMC Health Serv Res;7: 124
BN : Bệnh nhân ĐT : Điều trị
T1, T2, T3, T4 : tuần 1, tuần 2, tuần 3, tuần 3, tuần 4
Th1, Th2, Th3, Th4, Th5, Th6: tháng 1, tháng 2, tháng 3, tháng 4, tháng
1.1 NHÃN ÁP VÀ BIẾN ĐỔI NHÃN ÁP BỆNH LÝ: 3
1.1.1 Khái niệm về nhãn áp và nhãn áp bình thường: 3
1.1.2 Vai trò sinh lý của nhãn áp: 3
1.1.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến nhãn áp: 4
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GLOCOM GÓC MỞ [6], [10],[11], [21], [24], [55], [63] 9
1.4 NHÓM THUỐC PHỐI HỢP GIỮA TIMOLOL MALEATE VÀ BRINZOLAMIDE: 16
1.4.1 Giới thiệu về thuốc kết hợp cố định giữa Brinzolamide và Timolol: 16
1.4.6 Sử dụng kết hợp với các thuốc hạ nhãn áp khác: 22
1.4.7 Ảnh hưởng đến tuần hoàn nhãn cầu: 23
1.4.8 Độ an toàn và khả năng dung nạp: 23
Chương 2 26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.2.3 Các biến số nghiên cứu 27
2.2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: 33
3.1.2 Phân bố hình thái glocom theo nhóm tuổi: 34
3.1.3 Tình trạng thị lực trước điều trị: 36
3.1.4 Tình trạng nhãn áp trước khi điều trị 36
3.1.5 Tình trạng thị trường trước khi điều trị: 37
3.1.6 Độ dày GM trước điều trị: 38
3.1.7 Tình trạng lõm đĩa trước điều trị: 38
3.2.4 Kết quả về đĩa thị: 44
3.3.1 Tác dụng phụ toàn thân: 44
4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ: 47
4.1.1 Tuổi, giới và hình thái glocom 47
4.1.2 Tình trạng bệnh kèm theo 47
4.1.3 Tình trạng nhãn áp trước điều trị 47
4.2 NHẬN XÉT VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC 47
4.2.1 Kết quả về nhãn áp 47
4.2.2 Kết quả về thị lực 47
4.2.3 Kết quả về thị trường 47
4.2.4 Biến đổi của đĩa thị 47
4.2.5 Biến đổi của độ dầy giác mạc 47
4.3 NHẬN XÉT VỀ TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC 48
4.3.1 Tác dụng phụ toàn thân 48
4.3.2 Tác dụng phụ tại mắt 48
4.4 NHẬN XÉT VỀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC AZARGA 48
Bảng 3.1 Phân bố hình thái glocom theo tuổi 35
Bảng 3.2 Tuổi trung bình của 2 hình thái GGM 35
Bảng 3.3 Tình trạng thị lực trước điều trị 36
Bảng 3.4 NA trung bình ở các hình thái GGM 36
Bảng 3.5 Tình trạng thị trường trước khi điều trị 37
Bảng 3.6 Đánh giá tỷ lệ lõm đĩa so sánh cả 2 mắt qua bảng 38
Bảng 3.7 Phân loại của AGIS VII 39
Bảng 3.8 So sánh tỷ lệ điều chỉnh NA với các hình thái glocom góc mở 40
Bảng 3.9 So sánh tỷ lệ điều chỉnh NA với tuổi trung bình 40
Bảng 3.10 So sánh tỷ lệ điều chỉnh NA sau ĐT với NA trước ĐT: 40
Bảng 3.11 Mức độ hạ NA sau điều trị 1 tháng 41
Bảng 3.12 Mức độ hạ NA ở các tháng theo dõi 41
Bảng 3.13 Mức độ dao động NA trong ngày 41
Bảng 3.14 Thị lực tại các thời điểm theo dõi 42
Bảng 3.15 Biến đổi thị lực sau điều trị 42
Bảng 3.16 Biến đổi thị trường sau điều trị 44
Bảng 3.17 Biến đổi đĩa thị sau điều trị 44
Bảng 3.18 Các triệu chứng cơ năng hay gặp 45
Bảng 3.19 So sánh tác dụng giữa 2 hình thái glocom 45
Bảng 3.20 Các tác dụng phụ khác 45