Đưa ra các dấu hiệu gợi ý trên mô bệnh học + phối hợp lâm sàng cho chẩn đoán sớm LS

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Lichen xơ teo - Lichen sclerosus (LS) Hallopeau miêu tả lần vào năm 1887 dạng biến thể teo lichen phẳng Cho đến năm 1976, Friedrich dựa vào đặc điểm mô bệnh học bệnh đặt tên bệnh Lichen sclerosus Tên gọi Hội toàn cầu nghiên cứu bệnh lý âm hộ - âm đạo chấp thuận sử dụng ngày LS khởi phát lứa tuổi, ghi nhận trẻ tuổi Chênh lệch nam nữ số người mắc bệnh từ 1:6 đến 1:10 Tuổi mắc bệnh trung bình hay gặp nữ 50-60 tuổi, nam 30-49 tuổi Tỉ lệ mắc bệnh khó xác định bệnh nhân thường đến khám nhiều chuyên khoa khác nhau: da liễu, nhi, sản khoa, tiết niệu… Năm 1971, nghiên cứu Wallace ước tính tỉ lệ bệnh LS khoảng 0,1% đến 0,3% tổng số bệnh nhân đến khám da liễu nói chung [1] LS bệnh viêm da mạn tính hay gặp vùng hậu môn sinh dục, nguyên nhân gây ngứa đau cho bệnh nhân Ở nữ giới, tổn thương thành sẹo dẫn đến dính mơi nhỏ, hẹp đường vào âm đạo, che lấp âm vật dẫn đến đau quan hệ tình dục Nếu tổn thương quanh hậu mơn dẫn đến đau đại tiện, chí chảy máu Ở nam giới, LS thường xuất thân dương vật, bao quy đầu gây chít hẹp bao quy đầu, đau cương dương, xuất tinh, hẹp niệu đạo, tắc nghẽn đường tiểu, khó khăn tiểu LS ảnh hưởng trầm trọng đến chất lượng sống bệnh nhân, đặc biệt chức tình dục Ngứa đau kéo dài dù tình trạng viêm kiểm sốt Nguy ung thư tế bào vảy vùng sinh dục bệnh nhân LS từ 4% -5% Nguyên nhân gây bệnh LS chưa sáng tỏ, nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh thường phối hợp với bệnh lý tự miễn, đặc biệt bệnh tuyến giáp Việc chẩn đoán LS thường dựa vào triệu chứng lâm sàng Khi có triệu chứng lâm sàng điển hình, kiểm tra mô học luôn cần thiết Tuy nhiên, chẩn đốn khó khăn giai đoạn đầu bệnh, lúc kiểm tra mơ bệnh học cần thiết Vì Vậy tơi làm chun đề mô bệnh học bệnh Lichen xơ teo với mục đích 1.Đưa dấu hiệu gợi ý mơ bệnh học + phối hợp lâm sàng cho chẩn đoán sớm LS Đưa tiêu chuẩn mô bệnh học bệnh TỔNG QUAN TÀI LIỆU I Tổng quan bệnh Lichen Sclerosus Lichen sclesosus (LS) Hallopeau mô tả lần vào năm 1887 Kể từ đó, nhiều từ đồng nghĩa sử dụng, đặc biệt 'Chứng xơ teo âm hộ,' 'âm hộ teo,' 'bệnh đốm trắng,' 'lichen sclerosus et atrophicus' 'đốm xơ cứng bì Năm 1892, vào đặc điểm mơ bệnh học bệnh, Darier gọi bệnh lichen phẳng xơ Tuy nhiên tới năm 1976, Hội toàn cầu nghiên cứu bệnh lý âm hộ- âm đạo (ISSVD) hợp tên gọi khác đến thống gọi tên bệnh lichen xơ (lichen sclerosus: LS) LS bệnh hay tái phát mạn tính với tiềm teo, tổn thương sẹo , suy giảm chức năng, phát triển ác tính Do chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, theo dõi dài hạn bắt buộc thuyên giảm tự phát LS khơng thể chữa khỏi, kiểm sốt cách xử lý thích hợp Nếu điều trị sớm, di chứng lâu dài phá hủy cấu trúc giải phẫu tiến triển thành ung thư biểu mơ tế bào vảy (SCC) ngăn chặn II Tình hình bệnh Dịch tễ học LS bệnh viêm da mãn tính xuất tất lứa tuổi, bao gồm trẻ nhỏ tổn thương tập trung chủ yếu vùng sinh dục Chỉ có 6% LS ngồi sinh dục [1] LS miệng mô tả [2,3,4] Tỷ lệ xác LS khó xác định bệnh nhân LS khám nhiều chuyên khoa khác Hơn nữa, bác sĩ lúc cơng nhận LS, bệnh nhân khơng báo cáo triệu chứng xấu hổ hay họ khơng có triệu chứng [5] Bệnh nhân nam, đặc biệt trẻ nhỏ thường biểu chít hẹp bao quy đầu cắt bao quy đầu chẩn đốn giải phẫu bệnh Năm 1971, Wallace [1] tính tỷ lệ 0,1-0,3% bệnh tổng số bệnh nhân khám chuyên khoa da liễu Bệnh xảy hai giới, lứa tuổi Bệnh có xu hướng cao nữ giới, với tỉ số mắc bệnh so sánh nữ/ nam theo nghiên cứu từ 6:1 đến 10:1 Ở nữ giới, bệnh xảy đa phần sau độ tuổi mãn kinh, tuổi trung bình khởi phát bệnh 50-60, có 15% khởi phảt bệnh trẻ gái trước dậy Ngược lại, nam giới, bệnh khởi phát sớm hơn, trung bình từ 30- 49 tuổi LS chủ yếu gặp người da trắng, không phổ biến nhóm dân tộc khác Tuy vậy, ghi nhận trường hợp LS châu Á, châu Phi Goldstein et al [6] tìm thấy tỷ lệ lưu hành LS âm hộ thực hành chung phụ khoa 1,7% Powell Wojnarowska [7] cho thấy tỷ lệ mắc LS nữ giới trước tuổi dậy 0,1% Kizer cộng [8 ] nghiên cứu 153.432 bệnh nhân nam thấy 0,07% chẩn đoán LS Nelson Peterson gần tính quần thể 42.648.923 nam giới tỷ lệ 0,0014%[9] III Mô bệnh học Mô bệnh học LS Darier mô tả lần vào năm 1892 [10] Nói chung, thay đổi hình thái học kéo dài trước xuất biểu lâm sàng, khơng có mối tương quan mô học thời gian bệnh Hơn nữa, bệnh nhân mắc bệnh lâu năm không thiết phải kèm đặc điểm lâm sàng nặng Các mơ hình điển hình bao gồm mỏng lớp thượng bì , với dày sừng, đồng collagen đường nối thượng – trung bì , thâm nhập tế bào lymphocyte vùng đồng [11] Các đặc điểm mô học giai đoạn đầu bệnh tinh tế, cấu trúc phụ da thường bật Những thay đổi thường đầu mối, sở cho việc phân chia mẫu sinh thiết nhỏ cần thiết để có nhận biết đầy đủ Những thay đổi mô tả Regauer cộng sự, đặc biệt hữu ích cho việc chẩn đoán sớm điều trị bệnh Tuy nhiên, nhận biết khơng đơn giản, đặc biệt nhà nghiên cứu bệnh học thiếu kinh nghiệm [12] Những thay đổi điển hình mơ tả dày lớp màng nền, tăng sinh tế bào gai thượng bì, tăng tổ chức hạt, tập trung mạch bên màng đáy, xâm nhập tế bào lympho dọc theo màng đáy Việc công nhận tổn thương giai đoạn sớm LS cho phép chẩn đốn sớm thuyên giảm lâu dài điều trị (sự thuyên giảm tự phát xảy ra), cải thiện tiên lượng chất lượng sống Theo Ackerman Hình Mơ bệnh học giai đoạn sớm LS Theo Ackerman, cộng [13] Giai đoạn sớm (Dát màu hồng tím) Các tế bào lớp sừng xếp dạng lưới dạng nén chặt Có thể có ổ xốp bào nhỏ phần ba thượng bì Có lympho bào vài mơ bào nhú trung bì vùng tiếp nối trung bì đoạn thượng bì bị thối hóa lỏng lớp đáy Phù trung bì với nhiều mức độ khác Xâm nhập viêm bạch cầu đơn nhân, mô bào quanh mạch máu nơng khoảng khẽ Hình Mơ bệnh học giai đoạn sớm LS Theo Ackerman, cộng [13] Hình Mơ bệnh học giai đoạn toàn phát LS Theo Ackerman, cộng [13] Giai đoạn toàn phát (mảng trắng) Dày sừng dạng nén chặt Nút sừng lỗ đỗ nang lơng ống tuyến mồ Thượng bì teo, đường lượn sóng mào liên nhú nhú trung bì Thối hóa lỏng vùng tiếp nối thượng bì trung bì Nhú trung bì dày phù nề nhiều Mạch máu nhú trung bì giãn rộng Hồng cầu mạch, đại thực bào thực bào sắc tố nhú trung bì Xâm nhập lympho bào sau mơ bào, đơi có tương bào quanh mạch máu giãn lưới mạch vùng trung bì nơng bó sợi collagen phần trung bì nơng Hình Mơ bệnh học giai đoạn muộn LS Theo Ackerman, cộng [13] Giai đoạn muộn ( dát teo da màu trắng) Lớp sừng dày dạng nén chặt, có nút sừng lỗ đổ phần phụ da, dày lớp hạt có cọ sát nhiều Thượng bì teo, lớp đáy phẳng, phì đại cọ sát nhiều Nhú trung bì dày, xơ hóa Xâm nhập rải rác lympho bào, mô bào, tương bào quanh mạch máu lưới mạch nơng đơi khơng có tế bào viêm Hình Mơ bệnh học Lichen đơn giản mạn tính bệnh nhân LS Theo Ackerman, cộng [13] 10 Theo Kempf Giai đoạn sớm Viêm da bề mặt với thay đổi không bào thượng- trung bì thâm nhiễm lympho thành dải (dạng tái diễn –Lichen) Giai đoạn muộn Thượng bì teo với tăng sừng hóa, ổ khơng bào thượng- trung bì Có thể có phân tách thượng bì, collagen xơ hóa nhạt màu trung bì trên(trung bì nơng), với giãn mao mạch hồng cầu mạch , sắc tố tản mạn thâm nhiễm lympho thành dải trung bì vùng xơ cứng Hình Mô bệnh học LS Theo Kempf, W., cộng [14] 14 5.Theo M.P Hoang and M.A Selim Hình 11 Một số hình thái mơ bệnh học LS Theo M.P. Hoang and M.A Selim [17]  15 6.Theo Chan Các đặc tính hay gặp LS giai đoạn đầy đủ đặc trưng đồng collagen thành dải xơ cứng, có khơng có thâm nhiễm lympho màng đáy Trong giai đoạn sớm LS biểu viêm da lichen hóa bề mặt dày lên màng đáy coi dấu hiệu cho chẩn đốn sớm Thâm nhiễm lympho hay phản ứng lichenoid phổ biến bệnh da khác , chẩn đoán LS giai đoạn sớm tiếp tục thách thức chẩn đốn mơ bệnh học LS Hình 12.MBH LS với hình ảnh Lichen đơn giản mạn tính, lympho thành dải Theo Chan, M P., cộng [19] 7.Guideline LS Châu Âu Sinh thiết không cần thiết tất bệnh nhân hình ảnh lâm sàng điển hình Ở trẻ em sinh thiết âm hộ thường khơng thực hiện, gây chấn thương cho đứa trẻ Đặc điểm mô tả đặc trưng LS orthohyperkeratosis tăng sừng (mất nhú bì) , teo thượng bì, thối hóa tế bào đáy, hyalin hố trung bì thâm nhiễm lympho thành dải (Niamh 16 2009) Tuy nhiên, giai đoạn sớm LS số tính hyalinin hóa trung bì nơng thiếu khó để chẩn đốn 8.Theo William D James [20] Các tổn thương sớm LS đặc trưng viêm da bề mặt với thay đổi không tế bào sừng Khi tiến triển , lớp biểu bì mỏng nhú bị lu mờ Hiện tượng Orthokeratosis nang xuất tiết, phù lớp hạ bì, đồng collagen trung bì Ngay bên lớp trung bì, lympho rải rác thành dải xung quanh mạch Trong thương tổn ngứa, thấy thay đổi đồng thời bệnh lichen đơn giản mạn tính, với dày lớp gai teo thượng bì Dày sừng dạng vảy nến với thâm nhiễm lympho thành dải, nhú bì xơ hóa, dày sừng mô tả giai đoạn sớm 17 Hình 13 Hình ảnh MBH giai đoạn sớm theo William D James 9.Theo Zhang Y [21] Sớm: phản ứng lichen thâm nhiễm lympho khơng bào lớp đáy Tồn phát : Hyalin hóa phù nề bề mặt trung bì Hình 14 Mơ bệnh học dày sừng thâm nhiễm tế bào viêm Theo Zhang Y 18 Hình 15 Mô bệnh học giai đoạn muộn Theo Zhang Y MBH giai đoạn muộn: Hiện tượng hyalin hóa trung bì giảm viêm 10.Theo Varsha Dalal [22] Hình 16. MBH Theo Varsha Dalal 19 ­ Dày sừng Hyalin hóa trung bì (hình b) ­ Giãn mạch viêm trung bì (hình c) ­ Mất sợi chun nhú bì (hình a) IV Chẩn đốn phân biệt Lichen xơ teo bệnh viêm mạn tính nên có hình ảnh mơ bệnh học nhầm lẫn với bệnh viêm da khác như: - Lichen phẳng: Viêm da bề mặt với xâm nhập lympho thành dải thay đổi khơng bào Khơng có xơ hóa trung bì - Phản ứng cấp tính mơ cấy ghép với vật chủ: tế bào sừng chết theo chương trình, kèm tế bào hoại tử, thay dổi không bào liên kết thượng trung bì, tập trung hay thâm nhiễm lympho bào - U sùi dạng nấm: lympho thâm nhiễm thành đường dọc theo liên kết thượng-trung bì , tế bào (dạng) hướng biểu bì khơng có xốp bào , thâm nhiễm thành dải phá hủy tế bào sừng, thay đổi nguyên bào sợi , khơng có xơ cứng trung bì 20 KẾT LUẬN Vì LS bệnh viêm mạn tính nên mơ bệnh học khó nhận biết ,nhầm lẫn với nhiều bệnh viêm khác nên việc kết hợp mô bệnh học lâm sàng cần thiết - Mô bệnh học khác biệt phân chia theo giai đoạn bệnh : sớm, toàn phát Sớm: hình ảnh viêm da lichen hóa bề mặt Tồn phát : teo thượng bì, hyalin hố trung bì thâm nhiễm lympho thành dải - Chẩn đoán LS giai đoạn sớm tiếp tục thách thức chẩn đốn mơ bệnh học TÀI LIỆU THAM KHẢO Wallace HJ Lichen sclerosus et atrophicus Trans St Johns Hosp Dermatol Soc 1971;57:9–30 Brown AR, Dunlap CL, Bussard DA, et al Lichen sclerosus et atrophicus of the oral cavity: report of two cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:165–170 Jensen T, Worsaae N, Melgaard B Oral lichen sclerosus et atrophicus: a case report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:702–706 Azevedo RS, Romañach MJ, de Almeida OP, et al Lichen sclerosus of the oral mucosa: clinicopathological features of six cases Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:855–860 Neill SM, Lewis FM, Tatnall FM, et al British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of lichen sclerosus 2010 Br J Dermatol 2010;163:672–682 Goldstein AT, Marinoff SC, Christopher K, et al Prevalence of vulvar lichen sclerosus in a general gynecology practice J Reprod Med 2005;50:477–480 Powell J, Wojnarowska F Childhood vulvar lichen sclerosus: an increasingly common problem J Am Acad Dermatol 2001;44:803–806 Kizer WS, Prarie T, Morey AF Balanitis xerotica obliterans: epidemiologic distribution in an equal access health care system South Med J 2003;96:9–11 Nelson DM, Peterson AC Lichen sclerosus: epidemiological distribution in an equal access health care system J Urol 2011;185:522–525 10 Darier J Lichen plan scléreux Ann Dermatol Syphiligr 3, 833–837 (1892) 11 Hewitt J Histologic criteria for lichen sclerosus of the vulva J Reprod Med 31(9), 781–787 (1986) 12 Regauer S, Liegl B, Reich O Early vulvar lichen sclerosus: a histopathological challenge Histopathology 47(4), 340–347 (2005) 13 Ackerman, A B., & Ragaz, A (1984) The Lives of Lesions: Chronology in Dermatopathology; by A Bernard Ackerman and Anna Ragaz Theo cách APA 14 Kempf, W., Hantschke, M., Kutzner, H., & Burgdorf, W H (2008) Lichen sclerosus Dermatopathology, p 71-79 15 Rapini, R P., & Jorizzo, J L (2012) Bolognia Jean L Bolognia Dermatology Third Edition Elsevier 16 G Burg, W Kempf ,(2015) Atlas of Dermatopathology practical differential diagnosis by clinicopathologic pattern , Wiley 17 Hoang, M P., Selim, M A., & Smoller, B (2015) Histological Clues in Interpreting Vulvar Inflammatory and Autoimmune Dermatoses In Vulvar Pathology (pp 21-29) Springer New York 18 Regauer S, Liegl B, Reich O Early vulvar lichen sclerosus: a histopathological challenge Histopathology 47(4), 340–347 (2005) 19 Chan, M P., & Zimarowski, M J (2015) Vulvar dermatoses: a histopathologic review and classification of 183 cases Journal of cutaneous pathology, 42(8), 510-518 20 William D James, Timothy G Berger,(2016), ANDREWS’ DISEASES OF THE SKIN, Elsevier, p 223 21 Zhang Y, Fu Q, Zhang X The presence of human papillomavirus and Epstein-Barr virus in male Chinese lichen sclerosus patients: a single center study Asian J Androl 2016;18:650-3 22 Varsha Dalal, Manveen Kaur (2017), Histopathological Spectrum of Lichen Sclerosus Et Atrophicus, Indian Journal of Dermatopathology and Diagnostic Dermatology, Wolters Kluwer BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HỒNG THỊ HOẠT MƠ BỆNH HỌC BỆNH LICHEN XƠ TEO Chuyên ngành : Da liễu Mã số : 62720152 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SỸ Cán hướng dẫn: PGS Phạm Thị Lan HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT LS : Lichen sclerosus MBH : Mô bệnh học MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU I Tổng quan bệnh Lichen Sclerosus .3 II Tình hình bệnh III Mô bệnh học IV Chẩn đoán phân biệt .19 KẾT LUẬN 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình Mơ bệnh học giai đoạn sớm LS Theo Ackerman, cộng Hình Mơ bệnh học giai đoạn sớm LS Theo Ackerman, cộng .6 Hình Mơ bệnh học giai đoạn tồn phát LS Theo Ackerman, cộng Hình Mơ bệnh học giai đoạn muộn LS Theo Ackerman, cộng Hình Mơ bệnh học Lichen đơn giản mạn tính bệnh nhân LS Theo Ackerman, cộng Hình Mơ bệnh học LS Theo Kempf, W., cộng 10 Hình Mơ bệnh học LS Theo Kempf, W., cộng 11 Hình MBH Giai đoạn sớm với thâm nhiễm Lympho thành dải trung bì thối hóa khơng bào nối thượng trung bì 11 Hình MBH Giai đoạn muộn tăng sừng, mỏng thượng bì, đồng trung bì 12 Hình 10 Mơ bệnh học LS Theo 13 Hình 11 Một số hình thái mơ bệnh học LS Theo M.P. Hoang and M.A. Selim  14 Hình 12.MBH LS với hình ảnh Lichen đơn giản mạn tính, lympho thành dải Theo Chan, M P., cộng 15 Hình 13 Hình ảnh MBH giai đoạn sớm theo William D James 17 Hình 14 Mơ bệnh học dày sừng thâm nhiễm tế bào viêm Theo Zhang Y 17 Hình 15 Mơ bệnh học giai đoạn muộn Theo Zhang Y 18 Hình 16. MBH Theo Varsha Dalal 18 ... mơ bệnh học cần thiết Vì Vậy tơi làm chuyên đề mô bệnh học bệnh Lichen xơ teo với mục đích 1 .Đưa dấu hiệu gợi ý mô bệnh học + phối hợp lâm sàng cho chẩn đốn sớm LS Đưa tiêu chuẩn mơ bệnh học bệnh. .. Vì LS bệnh viêm mạn tính nên mơ bệnh học khó nhận biết ,nhầm lẫn với nhiều bệnh viêm khác nên việc kết hợp mô bệnh học lâm sàng cần thiết - Mô bệnh học khác biệt phân chia theo giai đoạn bệnh. .. giai đoạn sớm LS biểu viêm da lichen hóa bề mặt dày lên màng đáy coi dấu hiệu cho chẩn đoán sớm Thâm nhiễm lympho hay phản ứng lichenoid phổ biến bệnh da khác , chẩn đoán LS giai đoạn sớm tiếp