Họ tên sinh viên: LƯƠNG THỊ MAI HƯƠNG Tổ 14 – lớp Y5D Trường Đại học Y Hà Nội BỆNH ÁN DA LIỄU I HÀNH CHÍNH 1.Họ tên bệnh nhân: LÊ THỊ BẢO Tuổi: 55 Giới: nữ Dân tộc: Kinh 2.Nghề nghiệp: kinh doanh nhà trọ 3.Địa chỉ: xã Đức Hợp, huyện Kim Động, tỉnh Hưng Yên 4.Số điện thoại: 0989249671 5.Khoa khám bệnh, bệnh viện Da liễu Trung ương 6.Ngày vào khám bệnh: 8h, ngày 16/11/2017 7.Ngày làm bệnh án: 11h, ngày 16/11/2017 II HỎI BỆNH 1.Lí vào viện: dát, sẩn đỏ da, ngứa nhiều 2.Bệnh sử: Bệnh diễn biến tháng Bệnh nhân xuất dát đỏ da hình tròn oval, tập trung thành đám, với bờ gồ mặt da, màu đỏ tươi, bên có vảy da mỏng trắng, ranh giới rõ với vùng da lành xung quanh, trung tâm có xu hướng lành Ban đầu, tổn thương xuất bụng sau lan nách, tay Bệnh nhân ngứa nhiều, tăng lên mồ hôi tăng lên đêm Sau gãi tổn thương lan rộng xung quanh Bệnh nhân không sốt Bệnh nhân khám bệnh viện tỉnh Hưng Yên, chẩn đoán viêm da địa dị ứng điều trị nội trú tuần, không rõ thuốc Các tổn thương da Bệnh nhân kê thuốc nhà gồm betamethasone bôi ngày lần, cefpodoxim 400mg/ngày, loratadine 10mg/ngày Về nhà tổn thương lại tiếp tục tái phát Bệnh nhân bơi betamethasone đỡ, ngừng thuốc bơi tái phát trở lại Cách vào viện tuần, bệnh nhân thấy tổn thương xuất trở lại với tính chất kèm theo ngứa nhiều tăng lên, lan thêm vùng khác mông, ngực bệnh nhân không sốt -> Bệnh nhân khám viện Da liễu Trung ương 3.Tiền sử: -Bản thân: +Nội- ngoại khoa: khơng mắc bệnh lý mạn tính Bệnh nhân khơng dùng thuốc uống, bơi trước Bệnh nhân khơng thay đổi mỹ phẩm, xà phòng tắm… +Dị ứng: chưa phát tiền sử dị ứng (thuốc, thức ăn, phấn hoa,…) Gia đình khơng ni động vật -Gia đình: Trong gia đình khơng có triệu chứng ngứa bệnh nhân Trong gia đình khơng có mắc bệnh dị ứng: viêm mũi dị ứng, viêm da địa… Trong gia đình khơng có mắc bệnh tự miễn mạn tính khác -Yếu tố thuận lợi: bệnh nhân giặt chung đồ với nhiều khách trọ III KHÁM BỆNH 1.Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng: Trung bình - Tuyến giáp khơng to - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Bệnh nhân không sốt 2.Bộ phận a.Da, niêm mạc: +Thương tổn bản: dát da đỏ, hình tròn oval, tập trung thành đám, có xu hướng lan xung quanh Bờ tổn thương gồ lên cao, ranh giới rõ với vùng da lành xung quanh, bên có vảy da mỏng, trắng Trung tâm lành Khơng có mụn nước, bọng nước Vị trí vùng ngực, bụng, nách, tay mông Tổn thương không tăng lên nắng +Cơ năng: Ngứa tăng lên mồ vào ban đêm b.Lơng tóc móng Móng: hồng bóng Tóc: khơng thưa, khơng rụng, khơng gàu, khơng ngứa d.Các quan khác -Tim mạch: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở T1, T2 rõ, tiếng thổi bất thường -Hơ hấp: Lồng ngực cân đối Nhịp thở đều, rì rào phế nang rõ, khơng có rale -Tiêu hóa: Thành bụng cân đối, khơng có sẹo mổ cũ, khơng có tuần hồn bàng hệ Bụng mềm, không chướng, phản ứng thành bụng (-) Gõ -Cơ quan khác: chưa phát bất thường IV TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện dát đỏ, ngứa nhiều Bệnh diễn biến tháng Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: +Thương tổn bản: dát da đỏ, hình tròn oval, tập trung thành đám, có xu hướng lan xung quanh Bờ tổn thương gồ lên cao, ranh giới rõ với vùng da lành xung quanh, bên có vảy da mỏng, trắng Trung tâm lành Khơng có mụn nước, bọng nước Vị trí vùng ngực, bụng, nách, tay mông Không nhạy cảm với ánh sáng +Cơ năng: Ngứa tăng lên mồ vào ban đêm +Lơng, tóc, móng bình thường +Khơng có tiền sử dùng thuốc trước đó, khơng có bệnh dị ứng, mạn tính Gia đình khơng có mắc bệnh dị ứng +Giặt đồ chung với nhiều người +Không sưng đau khớp Các quan khác bình thường +Khơng sốt +Hội chứng nhiễm trùng (-) V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Theo dõi nấm da -Biện luận chẩn đoán sơ bộ: +Lâm sàng: Tổn thương điển hình nấm da: tổn thương hình vòng, trung tâm lành dát đỏ, viền gồ, ranh giới rõ với da lành, xu hướng lan xung quanh Cơ năng: ngứa nhiều mồ hôi hay vào ban đêm +Yếu tố thuận lợi: giặt đồ chung với nhiều người VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT -SLE: tổn thương da vùng tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, nhạy cảm với ánh sáng -U hạt vòng: thường ngứa nhẹ khơng ngứa, khơng có vảy da -Vảy nến -Viêm da địa -Viêm da tiếp xúc VII CẬN LÂM SÀNG -Đề xuất xét nghiệm: Soi tươi tìm nấm từ vảy da thương tổn (ngực, bụng, nách, mông) Công thức máu: RBC, Hb, WBC, Neu, Lympho Hóa sinh máu: protein, albumin, bilirubin, AST, ALT HIV Nuôi cấy môi trường để định danh chủng loại nấm -Kết xét nghiệm có: a.Soi tươi tìm nấm KOH 20% Tay: có sợi nấm Nách: có sợi nấm Bụng: có sợi nấm Mơng: có sợi nấm b.Sinh hóa máu 2/11 Gl u 5.6 Ur e 4.2 Creatini n 71 Cholestero l 5.85 HDL -C 1.11 LDL -C 3.56 SGO T 22 SGP T 19 Bilirubi n TP 6.1 VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Nấm da IX ĐIỀU TRỊ -Hướng điều trị: phối hợp điều trị chỗ, toàn thân kết hợp với tư vấn -Điều trị chỗ +Ketoconazole (Nizoral) 2% 10g x tube Bơi vùng tổn thương ngày 1-2 lần -Điều trị tồn thân: +Thuốc kháng nấm: Itraconazol (Sporal) 100mg x 15 viên Mỗi ngày uống viên -Dặn dò khác: Khơng gãi, chà xát vào thương tổn Khám lại sau tuần Luộc hết đồ quần áo sử dụng Không sử dụng corticoid X TIÊN LƯỢNG, TƯ VẤN, QUẢN LÝ VÀ DỰ PHỊNG BỆNH - Tiến triển lành tính, khỏi hoàn toàn bệnh nhân tuân thủ điều trị - Dự phòng: Giặt giũ, phơi đồ riêng Vệ sinh cá nhân Bilirubin TT 0.8 ... khác: chưa phát bất thường IV TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện dát đỏ, ngứa nhiều Bệnh diễn biến tháng Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau:... thuận lợi: giặt đồ chung với nhiều người VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT -SLE: tổn thương da vùng tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, nhạy cảm với ánh sáng -U hạt vòng: thường ngứa nhẹ khơng ngứa, khơng có... nhạy cảm với ánh sáng +Cơ năng: Ngứa tăng lên mồ hôi vào ban đêm +Lơng, tóc, móng bình thường +Khơng có tiền sử dùng thuốc trước đó, khơng có bệnh dị ứng, mạn tính Gia đình khơng có mắc bệnh dị ứng