BỆNH án THI LAO 2019 của dai hoc y duoc hue

KHOA LAO BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ BỆNH ÁN THI Điểm Nhận xét thầy cô giáo LỚP: YHCT4.3 DANH SÁCH SINH VIÊN: Nguyễn Thị Phương Lê Trường Quang Trần Sỹ Quyết Nguyễn Thị Như Quỳnh I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: HUỲNH TẤN Tuổi: 72 tuổi Giới: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Làm nông Địa chỉ: Xuân Mỹ, Xuân Lộc, Phú Lộc, Thành phố Huế Ngày vào viện: 08h30 25/4/2019 Ngày làm bệnh án: 03/5/2019 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Ho, khạc đàm kéo dài (chuyển từ bệnh viện Đại học Y Dược Huế) Quá trình bệnh lý: Cách ngày vào viện khoảng 01 tháng với triệu chứng ho, khạc đàm trắng lỗng lượng khoảng 10ml khơng lẫn máu, ho khơng liên tục ngày, ho chủ yếu vào ban đêm, kèm đau ngực bên trái không lan khơng có tư giảm đau Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, ăn không ngon miệng, sốt nhẹ chiều, mồ hôi trộm, không đau họng, không chảy mũi nước Sụt 1kg/2 tuần, bệnh nhân lo lắng nên mua thuốc quầy thuốc tây tự uống ( không rõ loại) 14 ngày chia làm đợt không đỡ Đến ngày 18/4/2019 bệnh nhân khám Bệnh viện Đại học Y Dược Huế, bệnh nhân định làm xét nghiệm: Soi đàm trực tiếp mẫu ( mẫu AFB dương tính, mẫu AFB âm tính), CT Scanner ( Hình ảnh phù hợp lao phổi tiến triển Tổn thương đông đặc thùy phổi trái cần theo dõi hình ảnh sau điều trị), chẩn đoán theo dõi lao phổi/suy nhược thể chuyển đến khoa Bệnh Phổi bệnh viện Trung Ương Huế để tiếp tục theo dõi điều trị * Ghi nhận lúc vào khoa: - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình - Mạch: 82 lần/phút, Nhiệt độ: 37 độ C, HA: 100/60 mmHg, TST: 20 lần/phút - Cân nặng: 45kg, Chiều cao: 150cm BMI:20 Kg/m2 - Không phù, hạch ngoại biên không sờ thấy - Tim rõ, phổi phải nghe rale nổ - Soi đàm trực tiếp mẫu: AFB dương tính - X-Quang: Mờ nhạt khơng kèm hang thùy phổi trái Mờ khơng hạ đòn phổi phải => Chẩn đoán khoa: Lao phổi AFB (+)/Thối hóa cột sống - Hướng điều trị: Kháng lao, điều trị triệu chứng, nâng cao thể trạng => Điều trị: Paracetamol, Chlopheramin,Turbezid, Ethambutol * Diễn tiến bệnh phòng: - Ngày 25/4/2019: +Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt +Ho khạc đàm trắng lỗng, lượng +Khơng khó thở, đau ngực trái không lan - Ngày 26/4/2019 – 03/5/2019: + Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt + Bệnh nhân ăn uống tạm, ho ít, khạc đàm trắng, + Khơng khó thở, khơng sốt + Phổi bên nghe rale ẩm * Nhận xét: Bệnh phòng khơng ghi nhận tác dụng phụ thuốc kháng lao xuất bệnh nhân Về lâm sàng bệnh nhân giảm ho, giảm khạc đàm, khơng sốt, ăn ngủ được, phổi thơng khí rõ; chưa xét nghiệm lại cận lâm sàng Đánh giá đáp ứng sau ngày điều trị: Bệnh nhân có đáp ứng điều trị III TIỀN SỬ: Bản thân: - Chưa phát điều trị lao - Chưa phát dị ứng với thuốc, thức ăn Không mắc bệnh chàm, viêm mũi dị ứng, hen phế quản - Khơng mắc bệnh lí liên quan như: đái tháo đường, bệnh bụi phổi, HIV,… - Thối hóa cột sống cách năm không điều trị - Khơng dùng chất kích thích gây nghiện - Có hút thuốc 40 gái/năm bỏ năm Gia đình: - Chưa có mắc hay điều trị lao; chưa có có triệu chứng nghi ngờ lao ho khạc đàm kéo dài,… Nguồn lây: - Không rõ nguồn lây Điều kiện sinh hoạt vật chất, tinh thần bệnh nhân: - Điều kiện kinh tế: Khó khăn - Mơi trường sống: lao động nặng IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, - Da niêm mạc nhợt, - Không phù, không - Tuyến giáp không Mạch: 82 lần/ phút Nhiệt độ: 370 C Huyết áp: 100/60 mmHg Tần số thở: 20 lần/ phút Chiều cao: 150 cm Cân nặng: 45 kg Thể trạng trung bình, BMI: 20 kg/m2 - Hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: tiếp xúc tốt, ngủ không ngứa xuất huyết da lớn a) Hơ hấp: - Ho ít, khơng khạc đàm - Khơng đau ngực, khơng khó thở - Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ - Hai phổi ran ẩm b) Tuần hồn: - Khơng hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái - Tim đều, 80 lần/phút - T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lí c) Tiêu hóa: - Bệnh nhân ăn uống tạm, không nôn, không buồn nôn - Đại tiện thường, phân vàng khuôn lần/ ngày - Bụng mềm ấn không đau, gan lách sờ không thấy d) Thận - Tiết niệu: - Tiểu thường, không buốt rắt - Nước tiểu màu đỏ cam, lượng khoảng 1,2l /24h - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e) Cơ – Xương - Khớp: - Đau cột sống thắt lưng Đau nhiều đêm, đau tăng vận động - Không teo cứng khớp - Các khớp lại hoạt động giới hạn bình thường f) Thần kinh: - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng yếu liệt - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Khơng tê bì, dị cảm đầu chi g) Mắt: - Bệnh nhân khơng có cảm giác giảm thị lực so với trước - Phân biệt màu xanh màu đỏ h) Tai-mũi-họng: - Không ù tai i) Cơ quan khác: - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: ngày 26.04.2019 Chỉ số WBC NEU% LYM% BASO% MONO% EOS% RBC HGB HCT MCV PLT Kết 9.04 74.7 17.6 0.6 3.9 3.2 4.02 11.3 35.0 87 347 Giá trị bình thường – 10 40– 80 10 – 50 – 2.5 – 12 0- – 5.8 13 - 17 34 – 51 85 – 95 150 - 450 Đơn vị K/uL % % % % % M/uL g/dL % fL K/ul MPV 6.9 6.0 – 9.0 fL Sinh hóa máu: Ngày: 19.04.2019 Chỉ số Kết Urea 3.1 Creatinine 62 AST 33 ALT 27 Ngày 26.04.19: Chỉ số Urea Creatinine AST ALT Kết 3.8 66 20 16 Giá trị bình thường 2.8 – 8.07 62 – 106 – 41 – 41 Đơn vị mmol/L umol/L U/L U/L Giá trị bình thường 2.8 – 8.07 62 – 106 – 41 – 41 Đơn vị mmol/L umol/L U/L U/L X Quang: - Mờ nhạt không kèm hang thùy phổi trái Mờ khơng hạ đòn phổi phải CT Scanner: - Phổi trái: Thùy tổn thương tạo hang kích thước 37x35x50 mm Dày thành phế quản vùng đỉnh trái kèm thâm nhiểm xung quanh tổn thương Tổn thương đông đặc liên tục - Phổi phải: thùy tổn thương tạo hang kích thích 12x15mm, bờ ngồi xung quanh thâm nhiểm Kết luận: Hình ảnh phù hợp lao phổi tiến triển Tổn thương đông đặc thùy phổi trái cần theo dõi hình ảnh sau điều trị Soi đàm trực tiếp : - Ngày: 18/4/2019: mẫu: mẫu AFB dương tính, mẫu AFB âm tính, BC + - Ngày 22/4/2019: mẫu: mâu AFB dương tính VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nam 72 tuổi vào viện ho ít, ho nhiều đêm, ho khạc đàm trắng lỗng lượng ít, tồn thân mệt mỏi chán ăn, gầy sút cân Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, kết hợp hỏi bệnh sử tiền sử, em rút hội chứng, dấu chứng sau: a) Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính: Sốt nhẹ chiều tối, tồn thân mệt mỏi chán ăn, mồ hôi trộm vào ban đêm Da niêm mạc nhợt Sụt cân 1kg 15 ngày b) Hội chứng đơng đặc phổi khơng điển hình: - Lúc vào viện ho không ngày ho nhiều đêm, ho khạc đàm trắng, lỗng, lượng Hiện ho ít, khạc đàm lượng - Lúc vào viện ghi nhận ran nổ vùng phổi (P) Hiện rì rào phế nang rõ, bên phổi nghe ran ẩm - Đau ngực bên trái không lan khơng có tư giảm đau Hiện khơng đau ngực - X-Quang: Mờ nhạt không kèm hang thùy phổi trái Mờ khơng hạ đòn phổi phải c) Dấu chứng hang: CT Scanner: - Phổi trái: Thùy tổn thương tạo hang kích thước 37x35x50 mm Dày thành phế quản vùng đỉnh trái kèm thâm nhiểm xung quanh tổn thương Tổn thương đông đặc liên tục - Phổi phải: thùy tổn thương tạo hang kích thích 12x15mm, bờ ngồi xung quanh thâm nhiểm Kết luận: Hình ảnh phù hợp lao phổi tiến triển Tổn thương đông đặc thùy phổi trái cần theo dõi hình ảnh sau điều trị d) Dấu chứng có giá trị khác: - Soi kính trực tiếp: + Ngày: 18/4/2019: mẫu: mẫu AFB dương tính, mẫu AFB âm tính, BC + + Ngày 22/4/2019: mẫu: mâu AFB dương tính -Đau cột sống thắt lưng, đau nhiều đêm, đau tăng lên vận động - Qua ngày điều trị thuốc kháng lao theo phát đồ A1 bệnh đáp ứng tốt giảm họ, ăn uống tạm hết đau ngực… Chẩn đoán sơ bộ: Lao phổi AFB đàm (+), điều trị theo phác đồ A1 giai đoạn công ngày thứ có đáp ứng với điều trị lao/ thối hóa cột sống thắt lưng Biện luận: * Về chẩn đoán lao phổi AFB (+): Em chẩn đoán bệnh nhân lao phổi vì: Bệnh nhân có nguy dễ mắc lao là: bệnh nhân làm nam giới, lớn tuổi (72 tuổi), lao động nặng sống Việt Nam – nơi có tỉ lệ mắc lao cao Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc bỏ thuốc cách năm, hoàn cảnh kinh tế khó khăn Bệnh nhân vào viện với triệu chứng nghi ngờ lao phổi bao gồm ho, khạc đàm kéo dài tuần, mệt mỏi, chán ăn, sụt 1kg vòng tuần Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc mạn như: Sốt nhẹ chiều tối, toàn thân mệt mỏi chán ăn, mồ hôi trộm vào ban đêm, da niêm mạc nhợt, sụt cân 1kg 15 ngày Hội chứng đơng đặc phổi khơng điển hình như: Lúc vào viện ho không ngày ho nhiều đêm, ho khạc đàm trắng, lỗng, lượng ít, lúc vào viện ghi nhận ran nổ vùng phổi (P), đau ngực bên trái khơng lan khơng có tư giảm đau Đây hội chứng điển hình lao phổi Ngồi cận lâm sàng có: X-Quang: Mờ nhạt không kèm hang thùy phổi trái Mờ khơng hạ đòn phổi phải CT Scanner: Hình ảnh phù hợp lao phổi tiến triển Tổn thương đông đặc thùy phổi trái cần theo dõi hình ảnh sau điều trị Trên bệnh nhân có dấu chứng có giá trị khác như: AFB dương tính mẫu Qua ngày điều trị thuốc kháng lao theo phát đồ A1 bệnh đáp ứng tốt giảm họ, ăn uống tạm hết đau ngực…Về chẩn đoán lao phổi AFB dương tính: Ở bệnh nhân có mẫu AFB dương tính ( trân mẫu AFB dương tính) Nên em chẩn đoán bệnh nhân lao phổi AFB dương tính * Bệnh kèm theo: Ở bệnh nhân có tiền sử thối hóa cột sống thắt lưng cách năm, bệnh nhân thấy đau cột sống thắt lưng, đau nhiều đêm, đau tăng vận động Đau nhiều thay đổi thời tiết bệnh nhân lớn tuổi ( 72 tuổi) Nên em nghĩ chẩn đốn thối hóa thắt lưng bệnh nhân rõ * Về biến chứng lao phổi: Bệnh nhân chưa có triệu chứng đau ngực, khó thở, ho máu nên chưa có biến chứng khác ho máu, tràn khí màng phổi, suy hơ hấp mạn,… * Về điều trị lao phổi: Bệnh nhân 72 tuổi, chẩn đốn lao phổi AFB dương tính mắc nên điều trị theo phác đồ A1 theo Chương trình chống lao Quốc gia giai đoạn cơng ngày thứ có đáp ứng điều trị Mặc dù bệnh nhân lớn tuổi xét nghiệm men gan giới hạn bình thường, chưa phát bệnh gan trước đó, bệnh nhân khơng có yếu tố nguy khác đái tháo đường, suy thận (ure, creatinin máu giới hạn bình thường), thiếu máu, nhiễm HIV, nên sử dụng viên thuốc kết hợp liều cố định để điều trị kháng lao cho bệnh nhân Thực tế bệnh nhân bệnh phòng điều trị theo phác đồ (Turbezid 625mg viên uống x viên/ngày uống lúc 8h sáng ; Ethambutol 400mg viên uống x viên/ ngày uống lúc 8h sáng) Em đồng ý với điều trị bệnh phòng Hiện bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt qua ghi nhận nước tiểu màu đỏ cam Rifampicin, có đáp ứng với điều trị cải thiện triệu chứng lâm sàng: giảm ho, khạc đàm ít, ăn uống tạm sau ngày điều trị Về tác dụng phụ thuốc kháng lao: Bệnh nhân khơng ngứa da, khơng có biểu giảm thị lực, không buồn nôn, không nôn, không tê rần, dị cảm tứ chi,… nên em nghĩ chưa có biến chứng dị ứng, rối loạn dày ruột, dây thần kinh thị, biến chứng thần kinh ngoại biên,… bệnh nhân tác dụng phụ thuốc Bệnh nhân lớn tuổi yếu tố nguy xuất bệnh lý thần kinh ngoại biên Isoniazide nên em bổ sung vitamin B6 liều 20mg/ ngày cho bệnh nhân * Về dinh dưỡng: - Bệnh nhân giai đoạn công cần bổ sung lượng 2250 kcal/ngày qua chế độ ăn chủ yếu glucid, đồng thời sử dụng thức ăn chứa lipid cách thích hợp để tránh tình trạng gan nhiễm mỡ Cần bổ sung protid để bệnh nhân nhanh chóng hồi phục hạn chế tác dụng phụ thuốc kháng lao Bên cạnh cần bổ sung thêm thức ăn giàu vitamin A, E, C, D, K để giúp tái tạo tổ chức, tăng cường miễn dịch chống oxy hóa thịt trứng, rau hoa Bệnh nhân sử dụng Isoniazid nên cần hạn chế ăn cá biển để tránh ngộ độc monoamin Đồng thời tư vấn bệnh nhân tránh sử dụng chất kích thích, uống đủ nước để giúp thải thuốc khỏi thể hạn chế tác dụng không mong muốn VII CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG: Lao phổi AFB đàm (+), điều trị theo phác đồ A1 giai đoạn công ngày thứ có đáp ứng với điều trị lao/thối hóa cột sống thắt lưng VII ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - Điều trị nguyên nhân - Điều trị triệu chứng - Điều trị bệnh kèm - Điều trị hỗ trợ - Chế độ ăn uống - Chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi Điều trị cụ thể: a) Điều trị nguyên nhân: Điều trị theo phác đồ IA (2RHZE/4RHE) giai đoạn công, cụ thể bệnh nhân: - Turberzid 625mg x viên/ngày uống lúc 8h sáng - Ethambutol 400mg x viên/ngày uống lúc 8h sáng b) Điều trị hỗ trợ: - MgB6 10mg/ngày x viên/ngày uống lúc 8h sáng c) Chế độ ăn uống: - Năng lượng cần thiết khoảng 45-50cal/kg => Nhu cầu lượng: 50 x 45= 2250 kcal - Ăn thực phẩm giàu lượng cơm, bún, cá nước ngọt, thực phẩm giàu vitamin B rau dền, bí đỏ…và thực phẩm chứa nhiều kẽm thịt, nấm… d) Chế độ sinh hoạt : - Nghỉ ngơi giường, hoạt động nhẹ - Tránh làm việc nặng, tránh căng thẳng - Để phòng ln thơng thống, tiếp xúc ánh sáng mặt trời - Có chế độ tập luyện thể thao: bộ, dưỡng sinh, vận động cột sống e) Hỗ trợ tâm lý: - Giải thích cho bệnh nhân bệnh lao tầm quan trọng điều trị lao, thời gian điều trị - Hướng dẫn cho bệnh nhân tác dụng phụ thuốc - Giải thích cho bệnh nhân hậu việc bỏ trị lao VIII TIÊN LƯỢNG Gần: trung bình Bệnh nhân phát lao lần đầu sớm, có tổn thương X-Quang, CT Scanner Tuy nhiên lần điều trị lao đầu tiên, cho thấy có đáp ứng điều trị, bệnh nhân có ý thức tuân thủ điều trị, chưa phát tác dụng phụ thuốc Tuy nhiên việc điều trị phải kiểm sốt chặt chẽ để tránh tình trạng bệnh nhân bỏ thuốc, bỏ trị bệnh nhân lớn tuổi, điều kiện kinh tế khó khăn nên tiên lượng gần với bệnh nhân trung bình Xa: Dè dặt Bệnh nhân chưa phát bệnh lý phối hợp, chưa phát biến chứng lao phổi, chưa phát triệu chứng mắc lao phổi Tuy nhiên X-Quang bệnh nhân có hình ảnh tổn thương hang nên khả để lại di chứng bội nhiễm vi khuẩn, nấm, xơ hóa ảnh hưởng tới hơ hấp sau Ngồi bệnh nhân lớn tuổi, điều kiện kinh tế khó khăn, lao động nặng ảnh hưởng đến sức khỏe tăng nguy tái phát lao IX DỰ PHÒNG: Cá nhân: - Đeo trang tiếp xúc với người xung quanh - Khạc nhổ nơi quy định, rửa tay xà phòng thường xuyên, quản lý xử lý tốt đờm chất khạc nhổ, chất tiết, chất thải - Tuyệt đối tuân thủ nguyên tắc điều trị, khơng có suy nghĩ khơng dùng thuốc thấy sức khỏe lên - Nhận biết tác dụng phụ thuốc, báo cho cán y tế biết có dấu hiệu bất thường thể - Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi đầy đủ để tăng cường sức đề kháng cho bệnh nhân thành viên gia đình - Vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường xung quanh sẽ, tránh chật chội, nhà cửa thông thống, đầy đủ ánh sáng, ln làm khơng khí nhà - Có chế độ làm việc, nghỉ ngơi hợp lí - Đồ dùng, chăn màng bệnh nhân thường xuyên phơi ánh sáng mặt trời Cộng đồng: - Bệnh nhân lao phổi AFB đàm (+) nguồn lây Vì cần phải điều trị tốt để tránh lây lan cho cộng đồng - Giáo dục cho người nhà cách phòng tránh bệnh lao, chế độ chăm sóc cho bệnh nhân - Hạn chế tiếp xúc với bệnh nhân khơng có dụng cụ bảo vệ - Nâng cao sức đề kháng cho người gia đình chế độ dinh dưỡng lao động hợp lý - Tầm soát, khám phát lao cho người gia đình, người tiếp xúc thường xuyên, lâu dài thân mật, có triệu chứng nghi ngờ lao (đặc biệt ho kéo dài tuần) cần khám - Trẻ em < tuổi gia đình cần tiêm phòng vacxin BCG  ... phố Huế Ng y vào viện: 08h30 25/4 /2019 Ng y làm bệnh án: 03/5 /2019 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Ho, khạc đàm kéo dài (chuyển từ bệnh viện Đại học Y Dược Huế) Quá trình bệnh lý: Cách ng y vào viện... đoán lao phổi AFB (+): Em chẩn đoán bệnh nhân lao phổi vì: Bệnh nhân có nguy dễ mắc lao là: bệnh nhân làm nam giới, lớn tuổi (72 tuổi), lao động nặng sống Việt Nam – nơi có tỉ lệ mắc lao cao Bệnh. .. trị kháng lao cho bệnh nhân Thực tế bệnh nhân bệnh phòng điều trị theo phác đồ (Turbezid 625mg viên uống x viên/ng y uống lúc 8h sáng ; Ethambutol 400mg viên uống x viên/ ng y uống lúc 8h sáng)