KHẢO sát CHỨC NĂNG THẤT PHẢI BẰNG SIÊU âm TIM ở BỆNH NHÂN SUY TIM có EF 40% SO với NHÓM có EF ≥40%

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Chuyên nghành: Tim Mạch Mã số : CK 62722025 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THỊ BẠCH YẾN Học viên: Nguyễn Thu Trang KHẢO SÁT CHỨC NĂNG THẤT PHẢI BẰNG SIÊU ÂM TIM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM CÓ EF < 40% SO VỚI NHÓM CÓ EF 40% DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 2D : Two Dimension (không gian hai chiều) ACC : American College of Cardiology(Trường tim mạch hoa kỳ) AHA : American Heart Association(hội tim mạch hoa kỳ) ASE: Hội siêu âm tim Hoa Kỳ ESC: Hội tim mạch Châu Âu BMI : Body Mass Index( số khối thể) BN : Bệnh nhân Dd : Left Ventricular Diatolic Diameter Ds : Left Ventricular Systolic Diameter ĐMV : Động mạch vành ĐTĐ: đái tháo đường EF : Ejection fraction (phân suất tống máu) FAC: số diện tích thất phải IVSTd : Interventricular septum thickness diastolic LA : left atrial LV : left ventricular LVPWTd : Left ventricular posterior wall thickness diastolic LVPWTs : Left ventricular posterior wall wall thickness systolic NMCT : Nhồi máu tim RV : right ventricular TAPSE : tricuspid annular plane systolic excursion THA : Tăng huyết áp Vd : Left ventricular Diastolic Volume Vs : Left ventricular Systolic Volume TMCD: tĩnh mạch chủ ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim hội chứng bệnh lý thường gặp thực hành lâm sàng suy tim hậu chung nhiều bệnh lý tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim, bệnh tim, bệnh tim bẩm sinh [1] Theo ESC 2016: “suy tim hội chứng lâm sàng đặc trưng triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân mệt mỏi) mà kèm với dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi phù ngoại vi) gây bất thường cấu trúc và/hoặc chức tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực tim cao lúc nghỉ gắng sức/tress” [2] Thống kê WHO cho thấy, tần suất mắc bệnh suy tim từ 0,4 – 2% số ca mắc năm khoảng 5,7 triệu ca [3], khoảng nửa số bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái (ejection fraction – EF) bảo tồn Tỉ lệ mắc suy tim EF bảo tồn so với suy tim EF giảm gia tăng với tốc độ cảnh báo khoảng 1% năm, đưa suy tim EF bảo tồn trở thành kiểu hình suy tim phổ biến thập niên tới Bệnh suất tử suất nhóm tương tự bệnh nhân suy tim EF giảm biện pháp điều trị hiệu chưa xác định [4] Rối loạn chức thất phải cho thấy yếu tố tiên lượng chính, thường gặp, có liên quan đến kết cục xấu bệnh nhân suy tim, kể nhóm suy tim EF < 40% nhóm suy tim EF ≥40% nhiều nghiên cứu [5,6,7,8] Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu đánh giá chức thất phải đối tượng bệnh nhân tim mạch khác nhau, nhiên chưa có nghiên cứu tìm hiểu chức thất phải nhóm bệnh nhân suy tim EF < 40% nhóm có EF ≥40%, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Khảo sát chức thất phải siêu âm tim bệnh nhân suy tim có EF < 40% so với nhóm có EF ≥40% Tìm hiểu số yếu tố liên quan với chức thất phải nhóm bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 SUY TIM 1.1.1 Định nghĩa Theo ESC 2016: “suy tim hội chứng lâm sàng đặc trưng triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân mệt mỏi) mà kèm với dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi phù ngoại vi) gây bất thường cấu trúc và/hoặc chức tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực tim cao lúc nghỉ gắng sức/tress” [2] 1.1.2 Sinh lý bệnh 1.1.2.1.Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lựợng tim: Cung lựợng tim phụ thuộc vào yếu tố: sức co bóp tim, tiền gánh, hậu gánh tần số tim a Tiền gánh: - Tiền gánh đánh giá thể tích áp lực cuối tâm trương tâm thất - Tiền gánh yếu tố định mức độ kéo dài sợi tim thời kỳ tâm trương, trước lúc tâm thất co bóp - Tiền gánh phụ thuộc vào: + Áp lực đổ đầy thất, tức lượng máu tĩnh mạch trở tâm thất + Độ giãn tâm thất, mức độ quan trọng b Sức co bóp tim: - Sức co bóp tim tuân theo định luật Starling: áp lực thể tích cuối tâm trương tâm thất tăng làm tăng sức co bóp tim thể tích nhát bóp tăng lên - Trong suy tim: áp lực thể tích cuối tâm trương tâm thất tăng nguyên nhân khác nhau, làm thể tích nhát bóp tăng, sau thời gian dẫn đến suy tim sức co bóp tim dần thể tích nhát bóp giảm tim giãn Tim suy thể tích nhát bóp giảm c Hậu gánh: - Hậu gánh sức cản động mạch co bóp tâm thất - Sức cản cao co bóp tâm thất phải lớn - Nếu sức cản thấp làm giảm co bóp tâm thất, sức cản tăng cao làm tăng công tim tăng mức tiêu thụ ôxy tim, từ làm giảm sức co bóp tim làm giảm lưu lượng tim c Tần số tim: - Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp qua trì cung lượng tim - Nếu nhịp tim tăng q nhiều nhu cầu ơxy tim lại tăng lên, công tim phải tăng cao hậu tim bị suy yếu cách nhanh chóng 1.1.2.2 Các chế bù trừ suy tim a Cơ chế bù trừ tim: - Giãn tâm thất: + Là chế thích ứng để tránh tăng áp lực cuối tâm trueơng tâm thất + Khi tâm thất giãn ra, làm kéo dài sợi tim theo luật Starling, làm tăng sức co bóp sợi tim dự trữ co - Phì đại tâm thất: Việc tăng bề dày thành tim chủ yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh Do hậu gánh tăng làm giảm thể tích tống máu, để bù lại tim phải tăng bề dày lên - Sự thối hóa chết tế bào tim theo chu trình: + Khi suy tim, tế bào tim có xu hướng kết thúc vòng đời sớm hơn, qua trình chết theo chương trình diễn nhanh có tái cấu trúc tim theo xu hướng xấu + Hậu trình tái cấu trúc làm tim dày giãn b Hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch - Hệ thần kinh giao cảm: kích thích, lượng Catecholamin từ đầu tận sợi giao cảm hậu hạch tiết nhiều làm tăng sức co bóp tim tăng tần số tim - Tăng hoạt động hệ thống thần kinh giao cảm ngoại vi: cường giao cảm làm co mạch ngoại vi da, thận sau khu vực tạng ổ bụng - Tăng hoạt động hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron: + Việc tăng cường hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm giảm tới máu thận (do co mạch) làm tăng nồng độ Renin máu dẫn đến hoạt hóa Angiotensinogen phản ứng để tăng tổng hợp Angiotensin II + Angiotensin II chất gây co mạch mạnh, đóng thời lại tham gia vào kích thích sinh tổng hợp giải phóng Nor-adrenalin đầu tận sợi thần kinh giao cảm hậu hạch Adrenalin từ tủy thượng thận, kích thích vỏ thượng thận tiết Aldosteron, từ làm tăng tái hấp thu Natri nước ống thận  tăng cung lượng tim Tuy nhiên suy tim tiến triển chế trở lên có hại - Hệ Arginin-Vasopressin: + Trong suy tim giai đoạn muộn hơn, vùng đồi - tuyến yên kích thích để tiết Arginin - Vasopressin, làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi Angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nước ống thận + Cả hệ thống co mạch nhằm mục đích trì cung lượng tim, lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh hậu gánh, tăng ứ nước Natri, tăng công mức tiêu thụ ôxy tim, tạo nên "vòng luẩn quẩn" bệnh lý làm cho suy tim ngày nặng - ANP BNP: chất nội tiết peptid tiết có kích thích căng hay dãn tâm nhĩ tâm thất gánh nặng thể tích áp lực + ANP BNP chất có tác dụng gây dãn mạch tăng tiết Natri, chế điều hòa có lợi suy tim Tuy nhiên chế điều hòa yếu có tác dụng suy tim xảy + BNP chất biến thể (NT-BNP, NT – proBNP…) maker có giá trị chẩn đốn theo dõi tiên lượng bệnh nhân suy tim [2] 1.1.2.3 Hậu suy tim a Giảm cung lượng tim: cung lượng tim giảm gây: - Giảm vận chuyển ôxy máu giảm cung cấp ôxy cho tổ chức ngoại vi - Có phân phối lại lưu lượng máu đến quan thể: lưu lượng máu giảm bớt da, cơ, thận cuối số tạng khác để ưu tiên máu cho não động mạch vành - Nếu cung lượng tim thấp lưu lượng nớc tiểu lọc khỏi ống thận b Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi: - Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải làm tăng áp lực nhĩ phải từ làm tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi làm cho tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, tím tái - Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái làm tăng áp lực nhĩ trái, tiếp đến làm tăng áp lực tĩnh mạch phổi mao mạch phổi Khi máu ứ căng mao mạch phổi làm thể tích khí phế nang bị giảm xuống, trao đổi ôxy phổi làm bệnh nhân khó thở Đặc biệt áp lực mao mạch phổi tăng đến mức phá vỡ hàng rào phế nang - mao mạch phổi huyết tương tràn vào phế nang, gây tượng phù phổi 1.1.3 Phân loại nguyên nhân 1.1.3.1 Phân loại - Theo hình thái định khu: suy tim phải, suy tim trái suy tim tồn - Theo tình trạng tiến triển: suy tim cấp suy tim mạn - Lưu lượng tim: suy tim giảm lưu lượng tăng lưu lượng - Hội tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2016 đưa phân loại suy tim thành loại: + Suy tim với EF bảo tồn: EF ≥ 50% + Suy tim với EF khoảng giữa: EF từ 40 – 49% + Suy tim với EF giảm: EF ≤ 40% 1.1.3.2 Nguyên nhân suy tim [2] ESC 2016 tổng hợp chi tiết nguyên nhân gây suy tim phân vào nhóm ngun nhân (bệnh tim, tình trạng tải rối loạn nhịp) theo bảng bên để nhà lâm sàng lưu tâm truy tìm điều trị hướng đến sửa chữa nguyên nhân (nếu được) cho người bệnh Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây suy tim BỆNH CƠ TIM Bệnh tim thiếu máu cục Sẹo tim Cơ tim ngủ đơng/chống váng Bệnh mạch vành thượng tâm mạc Bất thường vi mạch vành Rối loạn chức nội mạc Tổn thương tim độc Lạm dụng chất kích thích Rượu, chất amphetamine, cocaine, steroid BỆNH CƠ TIM đồng hóa Đồng, sắt, chì, coban Thuốc độc tế bào, điều Kim loại nặng chỉnh miễn dịch, chống Thuốc trầm cảm, chống loạn nhịp, NSAID, giảm đau Xạ Vi khuẩn, spirochaetes, Liên quan đến nhiễm trùng (HIV/AIDS) Viêm tim tế bào qua trung gian miễn dịch Không liên quan đến nhiễm trùng Liên quan bệnh lý ác tính Rối loạn chuyển hóa sinh, ký sinh trùng (bệnh Chagas), Rickettsia, virus Tổn thương viêm Thâm nhiễm nấm, động vật nguyên khổng lồ/lymphocytic, bệnh tự miễn, viêm tim bạch cầu toan mẫn Xâm lấn trực tiếp hay di Amyloidosis, sarcoidosis, Khơng liên quan bệnh ác haemochromatosis, bệnh tính dự trữ glycogen, bệnh Nội tiết lưu trữ lysosome Bệnh tuyến giáp, cận giáp, to đầu chi, thiếu hụt GH, tăng cortisol máu, bệnh Conn’s, bệnh Addison, ĐTĐ, hội chứng chuyển hóa, U tủy thượng thận, bệnh lý liên quan đến việc mang 34  Vận tốc tâm thu vòng van ba vị trí thành bên tính theo siêu âm Doppler mô (S’)  Mặt cắt buồng từ mỏm  Cửa sổ Doppler xung đặt vòng van ba phần vùng đáy thành tự thất phải  Vận tốc sóng S´: đỉnh cao tâm thu  S´< 9,5 cm/s gợi ý có suy chức thất phải Hình: đo sóng S’ vòng van ba siêu âm Doppler mơ  E/ e’  Mặt cắt buồng từ mỏm, chùm Doppler đặt song song với vùng buồng nhận thất phải  Cửa sổ Doppler đặt đỉnh van ba  Đo cuối thở ra, lấy trung bình ≥ chu chuyển tim liên tiếp  E/ e’ bình thường - 35 Hình: đo sóng E e’ siêu âm Doppler xung Doppler mô  Đánh giá nhĩ phải  Mặt cắt buồng từ mỏm  Đánh giá diện tích nhĩ phải vào cuối thất thu, loại trừ TMCD, TMCT tiểu nhĩ phải  Bình thường < 18 cm2 36 Hình: đo diện tích nhĩ phải siêu âm 2.4 Xử lý số liệu - Tất số liệu thu xử lý theo thuật toán thống kê y học máy vi tính phần mềm phân tích số liệu SPSS 16.0 - Kết thể dạng: + Trung bình ± độ lệch chuẩn với biến định lượng tỷ lệ (%) với biến định tính + Dùng test “t” student X² để so sánh kết nhóm suy tim EF giảm nhóm suy tim EF bảo tồn, khác biệt coi có ý nghĩa thống kê p < 0,05 + Dùng hệ số tương quan “r” để tìm mối tương quan thơng số thu r > tương quan thuận r < tương quan nghịch r > 0,7 có tương quan chặt 0,5 < r < 0,7 có tương quan tương đối chặt 0,3