KHẢO sát CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU âm DOPPLER TIM TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI tâm THU THẤT vô căn số LƯỢNG NHIỀU

LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm tới: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, ban lãnh đạo Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam - Ban Giám đốc Bệnh viện E, ban giám đốc Trung tâm Tim mạch, tập thể bác sĩ, điều dưỡng nhân viên khoa phòng Trung tâm Tim mạch-Bệnh viện E Đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho học tập thực luận văn suốt năm qua Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Ngọc Thành – Giám đốc Trung tâm Tim mạch, Giám đốc bệnh viện E người tạo điều kiện cho làm việc Trung tâm Tim mạch, học tập để nâng cao trình độ chun mơn, ln dạy dỗ chia sẻ cho kiến thức quý báu nghề nghiệp sống Với lòng kính trọng biết ơn, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: - PGS.TS Trương Thanh Hương người trực tiếp hướng dẫn tơi thực hồn thành đề tài nghiên cứu - TS Phan Đình Phong, TS Nguyễn Ngọc Quang, Ths Phạm Trần Linh, Ths Nguyễn Thị Minh Lý người thầy, tận tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức lâm sàng quý báu suốt q trình tơi học tập thực luận văn Viện Tim mạch - Các thầy cô Bộ môn Tim mạch dạy dỗ, hướng dẫn suốt thời gian học Viện Tim mạch - Các bác sĩ, cô chú, anh chị, em khoa phòng Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam – tạo điều kiện cho học tập, rèn luyện chuyên môn kinh nghiệm nghề nghiệp Mọi người dành cho môi trường tốt để học tập trải nghiệm sống suốt thời gian qua Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy, cô hội đồng đóng góp ý kiến khoa học quý báu để tơi hồn thiện luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn tồn thể bạn bè đồng nghiệp ln quan tâm, động viên giúp đỡ suốt q trình học tập hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin dành tất tình cảm, q trọng lòng biết ơn vơ hạn đến Bố mẹ người sinh con, nuôi nấng dạy dỗ con, động viên hy sinh cho có điều kiện tốt để học tập, công tác; đến vợ con, chị em gái sát cánh động viên, giúp đỡ tơi có đủ nghị lực tâm để học tập nghiên cứu Xin cảm ơn tất người./ Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2015 Tác giả Vũ Văn Bạ LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi, kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả Vũ Văn Bạ NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN 2D : Siêu âm hai bình diện 3D : Siêu âm ba bình diện A : Vận tốc dòng đổ đầy cuối tâm trương ALĐMP : Áp lực động mạch phổi Am : vận tốc chuyển động tim thời kỳ cuối tâm trương siêu âm - Doppler mô tim BMI : Chỉ số khối thể BSA : Diện tích da thể CNTT : Chức tâm thu CNTTr : Chức tâm trương CO : Cung lượng tim D% : Chỉ số co ngắn sợi Dd : Đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương Ds : Đường kính thất trái cuối kỳ tâm thu DT : Thời gian giảm tốc sóng đổ đầy đầu tâm trương ĐTĐ : Điện tâm đồ E : Vận tốc dòng đổ đầy đầu tâm trương EF : Phân xuất tống máu Em : Vận tốc chuyển động tim thời kỳ đầu tâm trương siêu âm - Doppler mô tim; ESC : American Society of Echocardiography IVRT : Thời gian giãn đồng thể tích KLCTT : Khối lượng thất trái NMCT : Nhồi máu tim NTT : Ngoại tâm thu NTTT : Ngoại tâm thu thất RLMM : Rối loạn mỡ máu Sm : Vận tốc chuyển động tim thời kỳ tâm thu siêu âm - Doppler mô tim; TM : Siêu âm bình diện TNT : Tim nhanh thất Vd : Thể tích thất trái cuối kỳ tâm trương Vs : Thể tích thất trái cuối kỳ tâm thu WHO : Tổ chức y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Ngoại tâm thu thất 1.1.1 Đại cương 1.1.2 Nguyên nhân .3 1.1.3 Lâm sàng 1.2 Đặc điểm điện tâm đồ NTTT 1.2.1 Khoảng ghép NTT thời gian nghỉ bù 1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán 1.2.3 Biểu điện tâm đồ lâm sàng 1.3 Phân loại 1.3.1 Phân độ ngoại tâm thu Lown .9 1.3.2 Theo thể lâm sàng .10 1.3.3 Theo tần xuất xuất 10 1.3.4 Theo vị trị khởi phát 10 1.3.5 Theo nguyên nhân 10 1.3.6 Phân biệt ngoại tâm thu hay thực thể 11 1.4 Cơ chế hình thành NTT .11 1.4.1 Thuyết gia tăng cường độ xung động ổ tạo nhịp bất thường .11 1.4.2 Xung động vòng vào lại 11 1.4.3 Học thuyết phó tâm thu 12 1.5 Điều trị 12 1.5.1 Điều trị NTTT .12 1.5.2 Điều trị NTTT thực tổn giai đoạn cấp .12 1.5.3 Điều trị NTTT bệnh nhân có bệnh tim mạn tính 13 1.5.4 Triệt đốt NTTT qua đường ống thông 13 1.6 Siêu âm Doppler tim 14 1.6.1 Thăm dò chức tâm thu thất trái 14 1.6.2 Siêu âm Doppler tim đánh giá chức tâm trương thất trái 19 1.7 Bệnh tim ngoại tâm thu thất 29 1.7.1 Cơ chế bệnh sinh 29 1.7.2 Tình hình nghiên cứu tình trạng rối loạn chức thất trái bệnh nhân có NTTT 31 Chương 33 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu .33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 33 2.3 Các số nghiên cứu 33 2.3.1 Các số dịch tễ 33 2.3.2 Các số lâm sàng 33 2.3.3 Cận lâm sàng 34 2.4 Xử lý số liệu 37 2.5 Đạo đức nghiên cứu 38 Chương 39 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 39 3.1.1 Tuổi giới .39 3.1.2 Triệu chứng 40 Nhận xét: 40 - Triệu chứng tức ngực hồi hộp trống ngực gặp hầu hết bệnh nhân .40 - Triệu chứng chống, ngất gặp .40 3.1.3 Các bệnh lý kèm theo .40 3.1.4 Thuốc điều trị 42 3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng .43 3.2 Khảo sát đặc điểm NTTT ĐTĐ bề mặt Holter 24 .44 3.2.1 Đặc điểm chung số lượng NTTT .44 3.2.2 Đặc điểm NTTT ĐTĐ bề mặt Holter 24 44 3.3 Khảo sát thông số Siêu âm tim đánh giá CN thất trái nhóm nghiên cứu 47 3.3.1 Các thông số siêu âm TM 2D .47 3.3.2 Các thông số Siêu âm đánh giá chức tâm trương thất trái 49 3.3.3 Các thông số siêu âm Doppler mô 50 3.3.4 Tình trạng van tim ALĐMP 53 3.4 Thống kê số bất thường kích thước chức thất trái .54 3.5 Tìm hiểu số yếu tố liên quan tới thay đổi chức thất trái 55 Chương 59 BÀN LUẬN 59 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 59 4.1.1 Tuổi 59 4.1.2 Giới 60 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng 61 4.2 Khảo sát đặc điểm nttt nhóm nghiên cứu 62 4.2.1 Đặc điểm NTTT ĐTĐ bề mặt 62 4.2.2 Gánh nặng rối loạn nhịp thất Holter ĐTĐ 24 .65 4.3 Khảo sát chức thất trái nhóm nghiên cứu siêu âm tim .67 4.3.1 Khảo sát thông số siêu âm TM 2D 67 4.3.2 Bàn luận chức tâm thu thất trái 68 4.3.3 Khảo sát thông số Siêu âm Doppler tim dòng chảy qua van hai 70 4.3.4 Khảo sát thông số Siêu âm Doppler mô tim 71 4.3.5 Bàn luận chức tâm trương thất trái .73 4.4 BÀN LUẬN VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ VỚI SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI 75 4.4.1 Tương quan số yếu tố với tình trạng suy chức thất trái 75 4.4.2 Tương quan số yếu tố với khả dãn thất trái 76 KẾT LUẬN 79 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO 81 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân độ ngoại tâm thu Lown 10 Bảng 1.2: Phương pháp Schamroth phân biệt ngoại tâm thu hay thực thể 11 Bảng 1.3 Các giá trị bình thường đánh giá chức tâm trương thất trái theo hướng dẫn Hiệp hội Siêu âm tim Hoa Kỳ năm 2009 27 Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn CNTTr theo ESG 28 Bảng 1.5: Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ rối loạn CNTTr 29 theo Nishimura năm 2003 29 Bảng 3.1 Các triệu chứng thường gặp bệnh nhân NTTT .40 Bảng 3.2 Các bệnh lý khác kèm theo bệnh nhân NTTT 41 Bảng 3.3 Các thuốc điều trị NTTT 42 Bảng 3.4 Một số kết xét nghiệm máu .43 Bảng 3.5 Phân bố nhóm tuổi với giới tính nhóm nghiên cứu 44 Bảng 3.6 Đặc điểm NTTT ĐTĐ bề mặt nhóm nghiên cứu 44 Bảng 3.7 Đặc điểm NTTT Holter 24 nhóm nghiên cứu .45 Bảng 3.8 Phân bố nhóm số lượng NTTT 45 Bảng 3.9 Khảo sát thông số siêu âm TM, 2D nhóm tuổi, giới 47 Bảng 3.10 Khảo sát thông số siêu âm TM, 2D nhóm số lượng NTTT, vị trí NTTT sóng P' dẫn ngược 47 Bảng 3.11 Khảo sát thông số siêu âm Doppler dòng chảy qua van hai nhóm tuổi, giới .49 Bảng 3.12 Khảo sát thơng số siêu âm Doppler dòng chảy qua van hai nhóm số lượng NTTT, vị trí NTTT sóng P' dẫn ngược 49 Bảng 3.13 Khảo sát thông số siêu âm Doppler mơ nhóm tuổi, giới 50 Bảng 3.14 Khảo sát thông số siêu âm Doppler mô nhóm số lượng NTTT, vị trí NTTT sóng P' dẫn ngược 52 Bảng 3.15 Tình trạng van tim ALĐMP nhóm nghiên cứu 53 Bảng 3.16 Thống kê số bất thường kích thước chức thất trái 54 Bảng 3.17 Phân loại mức độ rối loạn CNTTr 54 Bảng 3.18 Tương quan đơn biến tình trạng suy chức thất trái 55 số đặc điểm .55 Bảng 3.19 Tương quan đa biến tình trạng suy chức thất trái 55 số đặc điểm .55 OR 56 95%CI 56 p 56 1,0 56 0,98 – 1,13 56 0,186 56 0,34 56 0,04 – 3,1 56 0,341 56 1,3 56 0,80 – 2,13 56 0,292 56 1,0 56 0,99 – 1,01 56 0,536 56 0,99 56 0,98 – 1,00 56 0,203 56 1,074 56 1,02 – 1,13 56 0,009 56 1,0 56 0,99 – 1,00 56 0,218 56 5,71 56 0,86 – 37,8 56 0,071 56 0,94 56 0,18 – 4,99 56 0,938 56 56 Nhận xét: 56 Thời gian QRS có tương quan với tình trạng suy chức thất trái sau hiệu chỉnh yếu tố khác (p 3,0; p< 0,001) Giới tính, số lượng NTTT, có/khơng có sóng P’ dẫn ngược mối tương quan, nhóm tuổi chặt chẽ Ngồi tuổi cao khả giãn thất trái giảm Người ta cho vận tốc sóng A tăng, vận tốc sóng E giảm người cao tuổi liên quan đến tượng tăng kích thước nhĩ trái nhằm bù lại phần cung lượng tim bị suy giảm thất trái bị già hóa lứa tuổi 4.3.4 Khảo sát thông số Siêu âm Doppler mô tim Theo Mario Kasler cộng nghiên cứu tiện ích siêu âm Doppler tim siêu âm Doppler mô tim cho thấy: siêu âm Doppler mô tim chứng minh xác Doppler thông thường để phát suy giảm CNTTr bệnh nhân có phân số tống máu (EF) bình thường Đây kỹ thuật đáng tin cậy để xác định rối loạn ban đầu hai: độ thư 72 giãn độ cứng tâm thất trái Tỷ lệ E/Em có độ nhạy tương tự độ đặc hiệu cao tỷ lệ Em/Am việc phát rối loạn CNTTr, tỷ lệ E/Em khuyên dùng chẩn đoán CNTTr lâm sàng thường quy nghiên cứu khoa học đối tượng có phân số tống máu (EF) bình thường Sóng Em: Theo Sherif F Nagueh cộng Em đo vị trí vòng van hai cho phép đánh giá độ thư giãn tâm thất yếu tố độc lập với tiền gánh Em tương quan chặt với thời gian giãn đồng thể tích Kết nghiên cứu chúng tơi thấy nhóm nghiên cứu thơng số Em trung bình 7,3 ± 1,1 cm/s (dao động từ 3,0 cm/s đến 16,9 cm/s) có 72 BN (60,5%) có Em < 10 cm/s Giá trị khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm tuổi có xu hướng giảm theo tuổi Ở nhóm khác, khơng thấy khác biệt có ý nghĩa giá trị Em trung bình Theo nghiên cứu Nikitin cs , giá trị siêu âm Doppler mô tim Sm, Em, Am ≥ 10 cm/s coi bình thường Kết Topaloglu S nghiên cứu 33 BN mắc NTTT số lượng nhiều xuất phát từ ĐRTP, vận tốc trung bình sóng Em 12,4 ± 3,8 cm/s có BN nhóm NTTT số lượng nhiều có Em < 10 cm/s Tất BN nhóm chứng Topaloglu S có giá trị Em bình thường Vận tốc Em trung bình nhóm nghiên cứu thấp nhóm chứng (p 220ms, IVRT > 100ms Chúng dựa tỉ lệ E/A, DT theo nhóm tuổi < 30, từ 30 đến 50 tuổi ≥ 50 tuổi Rivas-Gotz cs chứng minh tỷ lệ E/Em đo thành bên vòng van hai dùng để đánh giá áp lực đổ đầy thất trái, nghiên cứu chúng tơi có 24,4% BN có tăng áp lực đổ đầy thất trái (E/Em ≥ 10) Nghiên cứu Topaloglu S cho thấy tỉ lệ E/Em nhóm BN mắc NTTT lớn khác biệt so với nhóm chứng Cơ chế tình trạng rối loạn CNTTr thất trái BN NTTT vơ số lượng nhiều chưa rõ ràng Phần lớn BN nghiên cứu chúng tơi có NTTT dạng block nhánh trái với phức QRS dãn rộng Ở BN có ĐTĐ dạng block nhánh trái nói chung, nhiều nghiên cứu mơ tả đồng hoạt động co bóp tim, dẫn tới rối loạn CNTTr thất trái, hở van hai lá, giảm thể tích tống máu thất trái Các BN suy tim mạn tính, giống chức tâm thu, dạng ĐTĐ block nhánh trái có liên quan đến tình trạng nặng suy CNTTr thất trái, tăng áp lực đổ đầy thất trái Các nghiên cứu lâm sàng gần cho thấy, BN cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn với điện cực tạo nhịp đặt mỏm thất phải hình ảnh điện đồ dạng block nhánh trái, cho thấy có tình trạng suy tim tiến triển Thất trái co bóp 75 di chuyển từ mỏm tới vùng mỏm thất trái quay tương xứng tạo nên hình dạng xoắn ép với nhịp xoang bình thường , chiều hướng bị đảo ngược lại trường hợp NTTT khởi phát ĐRTP (block nhánh trái) Điều gây gián đoạn ảnh hưởng trực tiếp đồng vận động thành thất trái Như vậy, đồng không gây giảm sức co bóp tim, phân suất tống máu, mà rút ngắn thời gian đổ đầy thất trái 4.4 BÀN LUẬN VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ VỚI SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI 4.4.1 Tương quan số yếu tố với tình trạng suy chức thất trái Tình trạng suy chức thất trái hiểu tình trạng rối loạn chức tâm thu và/hoặc rối loạn chức tâm trương Trong nghiên cứu chúng tơi có 11 (9,4%) BN bị suy chức thất trái Khi so sánh tương quan hai biến tình trạng có/ khơng có suy chức thất trái số đặc điểm, chúng tơi thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian hình dạng QRS hai nhóm (p 20000 nhịp / 24 có liên quan với rối loạn chức thất trái, Munoz cs cho thấy số lượng NTTT nhóm suy CNTT cao nhóm khơng suy CNTT, nghiên cứu Topaloglu cho thấy tổng số NTTT tuổi cao nhóm suy CNTTr, yếu tố dự báo độc lập cho suy CNTTr thất trái Trong nghiên cứu không thấy tương quan số lượng NTTT tuổi với chức thất trái Khi khoảng ghép ngắn gây giảm thể tích nhát bóp rút ngắn thời gian đổ đầy thất trái, không gây đồng co bóp Nghiên cứu không thấy mối liên quan khoảng ghép với tình trạng suy chức thất trái Tuy nhiên, Sun cs báo cáo 40 trường hợp bệnh nhi mắc NTTT khơng có bệnh tim thực tổn có EF trung bình thấp với khoảng ghép ≤ 600ms 4.4.2 Tương quan số yếu tố với khả dãn thất trái Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) tiến hành đo siêu âm TM 2D, sau dựa vào cơng thức Teichholz chúng tơi tính số thể tích thất trái cuối tâm trương (LVEDVI) So với Dd LVEDVI giá trị đại diện tin cậy đánh giá tình trạng dãn buồng thất trái Bảng 3.16 cho thấy, LVEDVI có tỉ lệ thay đổi bất thường nhiều so với thông số chức tim khảo sát, nghiên cứu chúng tơi cố gắng tìm hiểu đâu yếu tố có liên quan thúc đẩy tình trạng dãn thất trái BN NTTT số lượng nhiều So sánh yếu tố tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, chiều dài chu kì bản, khoảng ghép, thời gian QRS, số lượng NTTT, gánh nặng NTTT, sóng P’ dẫn ngược hai nhóm có dãn thất trái không dãn thất trái Chúng thấy có thời gian QRS tượng có sóng P’ dẫn ngược có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm Cụ thể, nhóm có dãn thất trái có phức QRS rộng đa số BN có dẫn truyền ngược thất nhĩ gặp tình trạng dãn thất trái nhiều 77 Phân tích hồi quy đa biến cho thấy có tương quan số lượng NTTT, khoảng ghép, thời gian QRS sóng P’ dẫn ngược với tình trạng dãn thất trái (p