Đánh giá phương pháp phẫu thuật treo cơ trán một đường rạch điều trị sụp mi

Phẫu thuật treo cơ trán được chỉ định cho các trường hợp sụp mi nặng cóchức năng cơ nâng mi kém dưới 5mm.. Tuynhiên hạn chế của các phương pháp này là có 3 đường rạch cung mày, dâysilico

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sụp mi là tình trạng bờ mi trên xuống thấp hơn vùng rìa giác mạc từ 2-3

mm Sụp mi nặng là khi bờ mi trên xuống thấp hơn vùng rìa giác mạc trên 4

mm và biên độ cơ nâng mi ít hơn 5mm[2] Sụp mi nặng gây ảnh hưởng đếnchức năng thị giác do che trục thị giác, gây nhược thị hoặc lác …và ảnh hưởngđến thẩm mỹ Khoảng 23,9% trẻ sụp mi bẩm sinh có nhược thị[1] Vì vậy phẫuthuật điều trị sụp mi nặng là yêu cầu điều trị cần thiết

Phẫu thuật treo cơ trán được chỉ định cho các trường hợp sụp mi nặng cóchức năng cơ nâng mi kém dưới 5mm Phương pháp treo cơ trán đã được cácbác sỹ nhãn khoa như Dransart (1880), Payr (1909), Wright (1922), Crawford(1956)… nghiên cứu với nhiều phương pháp phẫu thuật và các chất liệu khácnhau[15][16] Chất liệu treo cơ trán có thể chia làm hai nhóm lớn: là nhóm cácchất liệu có nguồn gốc sinh học và các chất liệu tổng hợp [17], [18] Đối vớichất liệu sinh học, các nghiên cứu cho thấy cân cơ đùi tự thân là một trong nhữngvật liệu để thực hiện phẫu thuật treo cơ trán[3] Tuy nhiên, việc lấy cân cơ đùi có

độ dài theo yêu cầu rất phức tạp, thời gian phẫu thuật kéo dài, chảy máu nhiều vàcũng có thể có một số biến chứng do việc lấy cân cơ đùi để lại sẹo lớn ở đùi,thoát vị cơ đùi Nhóm chất liệu tổng hợp, chỉ prolen, supramid, Mersilen, Gore -tex[19] có một tỷ lệ thải chỉ cao, dễ đứt khi buộc chỉ, đường khâu căng gây biếndạng mi, dễ lẫn với các tổ chức ở mi, tuột chỉ khỏi vị trí cố định gây táiphát[19],[26]

Năm 2010, Mohamed đã sử dụng dây silicon phẫu thuật treo cơ trán cho

30 bệnh nhân, tỷ lệ thành công sau phẫu thuật 87,18%[34] Năm 2011, Alinghiên cứu cho 35 trường hợp đã mang lại kết quả tốt với tỷ lệ thành công lênđến 91,4%, không có trường hợp nào hở mi quá 1.5 mm hay bị bệnh giác mạc do

hở mi thứ phát[36] Dây silicon với nhiều ưu điểm: tính tương thích sinh họccao, độ đàn hồi tốt, trơ với tổ chức xung quanh, dễ dàng điều chỉnh khi chỉnhnon hoặc lấy bỏ, thay thế khi có nhiễm trùng, u hạt, thải loại hơn so với các vậtliệu khác[27], [37] Do vậy, dây silicon là chất liệu an toàn và hiệu quả cho phẫuthuật treo cơ trán điều trị sụp mi[38], [39]

Hai phương pháp treo cơ trán phổ biến hiện nay là kỹ thuật treo cơ tránhình tam giác kép của Crawford, và treo cơ trán đặt hình ngũ giác Fox [19] Tuynhiên hạn chế của các phương pháp này là có 3 đường rạch cung mày, dâysilicon dễ bị đứt trong quá trình phẫu thuật [27],[37].Năm 2016, Phạm TrọngVăn đã thực hiện phương pháp treo cơ trán một đường rạch cung mày trên một

số bệnh nhân với kết quả an toàn, thời gian phẫu thuật ngắn, dễ thực hiện, ítbiến chứng, hạn chế khả năng đứt dây silicon và đạt được yêu cầu cao về thẩm

mỹ [43]

Phương pháp treo cơ trán một đường rạch cung mày trên bệnh nhân sụp

mi nặng đã được một số tác giả áp dụng tại Bệnh viện Mắt trung ương nhưngchưa có nhiều tác giả áp dụng rộng rãi tại các tuyến cơ sở Để góp phần làmphong phú thêm cho nghiên cứu về phương pháp này, chúng tôi tiến hành thực

hiện nghiên cứu: “Đánh giá phương pháp phẫu thuật treo cơ trán một đường rạch điều trị sụp mi” với hai mục tiêu:

đường rạch.

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý các cơ nâng mi

Động tác mở mắt của mi trên nhờ tác dụng của ba cơ là: cơ nâng mitrên, cơ Müller và cơ trán Bất thường về giải phẫu hoặc chức năng của cơnâng mi trên là nguyên nhân chủ yếu gây ra sụp mi[5 ]

Cơ nâng mi trên

Cơ nâng mi trên bắt nguồn ở màng xương của cánh nhỏ xương bướmngay trên vòng Zinn Phần cơ dài khoảng 40mm, phần cân dài 14 – 20mm.Dây chằng ngang trên (dây chằng Whitnall) là phần dày đặc của các sợi chun

Hình 1 1 Cơ nâng mi (nhìn từ phía trên) [ 8 ]

Cơ Muller

Cơ Muller của mi trên nằm sau cân cơ nâng mi Cơ bắt nguồn từ mặt dướicân cơ nâng mi ở gần mức dây chằng Whitnall, trên bờ sụn mi khoảng 12 – 14mắt Cơ Muller là một cơ trơn do thần kinh giao cảm chi phối (cơ có tác dụngnâng mi được khoảng 2mm) [9] Trong hội chứng Claude – Bernard – Hornerngoài các dấu hiệu co co đồng tử, thụt nhãn cầu bệnh nhân còn bị sụp mi nhẹ

Cơ trán

Cơ trán nằm hai bên trán cùng với hai cơ chẩm (nằm ở vị trí tương ứngtrên xương chẩm) tạo nên hệ cân cơ sọ Cơ trán có nguyên ủy từ các cân sọ ởkhoảng giữa của khớp vành và bờ ổ mắt trên, chúng bám vào chiều dày da và

lông mày Các sợi da xâm nhập vào vùng lông mày lẫn vào các thớ của cơ vòngcung mi, các bó ngoài cùng của cơ này lẫn với các thớ cuối của cơ vòng cung

mi Cơ trán được dây VII chi phối Khi cơ co ngoài biểu lộ nét mặt còn có tácdụng nâng mi trên thêm khoảng 2-4 mm[9]

1.1.2. Đặc điểm sinh lý mi mắt và hệ thống nâng mi

Mi mắt có ba chức năng: che chở nhãn cầu,lưu chuyển nước mắt và biểu

lộ cảm xúc Trong đó hệ thống nâng mi chiếm vai trò hết sức quan trọng[9]

Sự mở mi được thực hiện chủ yếu bởi mi trên Bình thường mi trên đượcnâng lên trong động tác mở mắt do tác dụng hợp lực của các cơ:

Cơ nâng mi trên làm mở mi lên trên và ra sau với biên độ cử động từ

1.2.Bệnh học sụp mi

1.2.1 Định nghĩa

Sụp mi là sự sa của mi trên xuống thấp hơn vị trí bình thường của nó.Bình thường mi trên phủ lên rìa giác mạc cực trên khoảng 1 - 2 mm hay quá rìatrên giác mạc 1 mm

- Sụp mi do cơ (sụp mi đơn thuần):

Nguyên nhân là do loạn dưỡng cơ nâng mi trên, phần cân cơ bị thâmnhiễm tổ chức mỡ Thường bị hai mắt, mức độ sụp mi không đối xứng, có thể từnhẹ đến nặng tùy thuộc mức độ suy giảm chức năng cơ nâng mi Nếp mi mờhoặc không có nếp mi, mi mắt xuống chậm khi nhìn xuống [5]

Sụp mi bẩm sinh do thần kinh

Liệt thần kinh III bẩm sinh

Biên độ vận động cơ nâng mi rất kém, biểu hiện sụp mi và lác ngoài Liệtdây III có thể hoàn toàn gây rối loạn vận nhãn đi kèm hay không hoàn toàn.Dấu hiệu Bell thường âm tính

Sụp mi do liệt giao cảm hay hội chứng Horner bẩm sinh

Trẻ không đỏ mặt cùng bên khi khóc, sụp mi, đồng tử co nhỏ, mống mắtđổi màu Nguyên nhân thường gặp nhất là chấn thương khi sinh dẫn đến tổnthương đám rối thần kinh cánh tay.Chẩn đoán dựa vào test cocain hoặcapraclonidine 0,5% Chụp MRI tìm nguyên nhân[5]

Sụp mi có nguồn gốc cân cơ:

Cân cơ có thể bị dị sản thành tổ chức xơ mỡ, không liên tục làm cho biên

độ vận động cơ nâng mi yếu có nhiều trường hợp không biến đổi của cơ nâng

mi, vận động của cơ nâng mi bình thường, không rõ nguyên nhân cân cơ nâng

mi bị rời khỏi chỗ bám Một số tác giả cho rằng cân cơ nâng mi có độ dài bấtthường nhưng chưa được khẳng định[5]

Sụp mi do nguyên nhân cơ học

Sụp mi do nguyên nhân cơ học có thể là một bất thường bẩm sinh do mộtkhối chèn ép ở mi trên,cung mày hoặc hốc mắt Bệnh nhân có thể bị u máu, udạng bì hoặc u sợi thần kinh gây ra sụp mi bẩm sinh do cơ học

Hình 1.3 Sụp mi bẩm sinh

A Sụp mi bẩm sinh do cơ mắt trái [ 10 ]

B Liệt thần kinh III bẩm sinh: mắt phải sụp mi và lác ngoài

C Hội chứng Hội chứng Horner: Mắt trái sụp mi, đồng tử co nhỏ[7]

Sụp mi mắc phải cũng có nhiều nguyên nhân:

Sụp mi do nguồn gốc cân cơ:

Dạng sụp mi mắc phải hay gặp nhất Sự thoái triển theo tuổi tác làm mỏngcân cơ nâng mi hoặc sự bám xa ra ở mặt trước sụn Mặc dù thường gặp ở ngườilớn tuổi, nhưng cũng có thể gặp ở mọi lứa tuổi Nguyên nhân thường do chấnthương, sưng mi và hốc mắt, day mi quá nhiều, đeo kính áp tròng, thai kỳ, chắplẹo, phẫu thuật mắt trước đó, viêm mắt mạn tính

Sụp mi mắc phải do cơ

Đây là bệnh lý hiếm gặp, xảy ra ở bệnh loạn dưỡng cơ, liệt vận nhãn tuấntiến mạn tính, loạn dưỡng cơ mắt hầu, hội chứng Guillan- Barré, sau tiếmbotulium toxin điều trị co giật mi.

Sụp mi do nguyên nhân thần kinh

Liệt dây III là nguyên nhân thường gặp Biểu hiện thường có rối loạn vận

nhãn đi kèm hoàn toàn hay không hoàn toàn, dấu hiệu Bell thường âm tính

Liệt dây thân kinh giao cảm hay hội chứng Horner mắc phải thường có

sụp mi,đồng tử nhỏ,lõm mắt Nguyên nhân thường do khối u vùng đỉnhphổi,tách lớp động mạch cảnh,sau chấn thương hay phẫu thuật vùng cổ, gâychèn ép thần kinh giao cảm Chẩn đoán bằng test cocain và chụp MRI cùngphổi, trung thất

Hội chứng đồng vận mắt hàm Marcus Gunn: đây là một loại sụp mi đặc

biệt, thường gặp ở những người có tổn thương dây III Nguyên nhân là do táisinh nhầm đường của dây III và nhánh vận động của dây V Bình thường mắt cóbiểu hiện sụp mi, nhưng khi bệnh nhân há miệng hoặc đưa hàm về phái đối diệnvới bên sụp mi thì mắt hết sụp mi hoặc mi trên nâng cao bất thường Bệnh thườngbiểu hiện ở một mắt, đôi khi ở cả hai mắt, và có thể kèm theo rối loạn vận nhãnnhư liệt cơ thẳng trên

Sụp mi trong bệnh nhược cơ

Trong bệnh rối loạn chế tiết các chất trung gian thần kinh (acetylcholine)gây nhược cơ Cơ thường yếu nhanh, phục hồi chậm Chẩn đoán dựa vào thửnghiệm edrophonium (Tensilon), xét nghiệm kháng thể kháng chất trung gianthần kinh Mức độ sụp mi thay đổi trong ngày hoặc giảm đi khi chườm lạnh[11]

Sụp mi mắc phải do cơ học

Nguyên do: sa da mi mắt, u mi hoặc hốc mắt, sau phẫu thuật, phù mi dochấn thương, sẹo mi do co kéo Sụp mi cơ học còn xảy ra do sẹo kết mạc codính làm hạn chế vận động của mi mắt

B Bệnh nhược cơ: Sụp mi mắt phải, sụp mi tăng lên khi mệt mỏi

C: Hội chứng đồng vận mắt hàm Marcus Gunn: Mắt phải sụp mi khi bình thường Mắt phải mở to khi há miệng[ 5 ]

Một số sụp mi khác:

Sụp mi đi kèm hội chứng toàn thân

Hội chứng xơ cơ vận nhãn tiến triển (chronic progressive external ophthalmoplegia - CPEO)

Là nguyên nhân hay gặp nhất trong nhóm bệnh sụp mi có nguyên nhântổn thương cơ toàn thân Bệnh có các biểu hiện như: sụp mi hai bên, chân tayyếu, khó nuốt, kèm theo lác Chức năng cơ nâng mi, cơ vòng mi và khả năngchớp mắt thường kém Khám có thể thấy đục thể thủy tinh, bệnh võng mạc sắc

tố, bất thường về tim mạch [13]

Hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh:

Cân cơ thường bị dị sản đi kèm theo khe mi với khe mi hẹp, nếp da chegóc trong mắt và các rối loạn vận nhãn khác Bệnh thường mang tính chất ditruyền.

Hình 1 5 Hội chứng hẹp khe mi

(1) Hẹp khe mi, (2) Sụp mi, (3) Nếp quạt ngược,

(4) Hai góc trong mắt xa nhau[ 7 ] Rối loạn chức năng cơ (myotonic dystrophy)

Là bệnh rối loạn cơ di truyền, có thể gây sụp mi, bệnh có thể gặp tiếntriển ở mọi lứa tuổi Cơ hay bị co thắt và khả năng phục hồi kém (bệnh nhânkhông thể mở được bàn tay sau khi đã nắm chặt tay để mở cửa) Chẩn đoánbằng test nhược cơ và bản đồ gen [14]

Sụp mi kèm yếu cơ trực trên: chiếm khoảng 5% các trường hợp sụp mi bẩm

sinh Yếu cơ trực trên cũng ít gây biến chứng Thường dấu hiệu Bell giảm,nhưng cũng ít ảnh hưởng đến phương pháp điều trị sụp mi[5]

Giả sụp mi: Là tình trạng mi mắt trông có vẻ thấp hơn bình thường, nguyên

nhân bao gồm thừa da mi trên quá mức, lác lên hoặc xuống đối bên, hẹp khe miphối hợp với hội chứng Duanés, liệt dây VII…

1.2.3 Phân độ sụp mi

Có nhiều cách phân độ sụp mi

Dựa vào hai yếu tố:

• Đo độ rộng của khe mi khi mắt ở tư thế nhìn thẳng Bình thường khoảng

9 – 10mm

• Dựa theo vị trí của bờ tự do mi trên so với vùng rìa và đồng tử

- Bình thường vị trí của bờ tự do mi trên ở điểm giữa khoảng nối vùng rìa trên

và bờ trên đồng tử

- Nhẹ : vị trí của bờ tự do mi trên ở trên đồng tử 2 mm

- Vừa: bờ tự do ở sát ngay trên đồng tử

- Nặng: bờ tự do mi phủ lên đồng tử một phần hay toàn bộ 4mm và lớn hơnMức độ sụp mi liên quan đến vấn đề điều trị và tiên lượng khả năng bị nhượcthị[2]

1.2.4 Đánh giá chức năng cơ nâng mi

Đánh giá chức năng cơ nâng mi bằng cách đo khoảng cách bờ tự do mitrên khi nhãn cầu vận động từ tư thế liếc hết sức xuống dưới rồi liếc hết sức lêntrên Dùng ngón cái ấn lên cung mày để loại trừ sự tham gia của cơ trán[2 ].Bình thường khoảng cách này từ 12 – 17mm

+ Tốt: hơn 8mm

+ Trung bình: 5 – 7mm.

+ Yếu : dưới 4mm

1.3.Phẫu thuật treo cơ trán điều trị sụp mi

1.3.1 Phẫu thuật treo cơ trán dùng cân cơ đùi

Năm 1909, Payr lần đầu tiên mô tả việc dùng cân cơ đùi để treo mi, tiếp đó

là Wright (1922), Derby (1928) Năm 1956, Crawford khuyên dùng phươngpháp này với trẻ em trên 3 tuổi[17], [18] [25].Trong nghiên cứu của Yoon[24]

về đánh giá kết quả lâu dài điều trị sụp mi bằng phương pháp treo cơ trán sửdụng cân đùi trên 239 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ thành công về mặt thẩm mỹgiảm dần theo thời gian từ 96,7% trong giai đoạn hậu phẫu sớm xuống còn66,9% sau 6 tháng sau phẫu thuật Crawford cũng đã sử dụng cân cơ đông khô

để thay thế cho cân cơ đùi tự thân[17], [25], [18] Tỷ lệ thành công sau phẫuthuật khi theo dõi trong thời gian ngắn cao, lên đến 90% và giảm dần theo thờigian còn khoảng 50% khi theo dõi lâu dài do cân cơ bị tiêu đi[3]

1.3.2 Phẫu thuật treo cơ trán dùng chất liệu tổng hợp

Việc sử dụng các chất liệu tổng hợp để treo cơ trán đã được biết đến từ lâu,mỗi loại đều có những ưu nhược điểm nhất định Chỉ polypropylen là một trongnhững chất liệu thay thế được sử dụng, tuy nhiên tỷ lệ sụp mi tái phát sau phẫuthuật cao từ 12,5 - 55,6%[3], [19],[26].Chỉ nylon cũng có những ưu điểm nhưchỉ polypropylen tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao từ 25 -69,2%, thời gian sụp mi tái phátxuất hiện sớm từ 3- 20 tháng[19] [27]

Chỉ Mersilen nhờ có cấu tạo lưới giúp cho tổ chức xơ bám vào làm giảmkhả năng tuột chỉ khỏi vị thí cố định nên tỷ lệ tái phát thấp từ 0 - 12,5%[28][29].Gor – tex có tính chất trơ về mặt hóa học và tính tương thích sinh họccao nên đã được áp dụng để treo cơ trán với tỷ lệ tái phát thấp từ 0 - 15%[19].Tuy nhiên lại dễ nhiễm trùng hình thành áp xe và biến chứng viêm mô lan tỏa.Theo Wassermann (2001), tỷ lệ biến chứng lên đến 45,5%[3].Trần Tuấn Bình

(2009), tỷ lệ thành công của phẫu thuật treo cơ trán sử dụng chỉ Mersilen là86,9%, tỷ lệ hở mi là 38,1%, không có trường hợp nào bị thải loại hay hìnhthành u hạt[44].

1.4.Phương pháp treo cơ trán dùng dây silicon

1.4.1 Sơ lược lịch sử

Năm 1969, Tillett và cs là những người đầu tiên đã ứng dụng dải silicondùng cho mổ bong võng mạc có bề rộng 4,0mm để treo cơ trán điều trị sụp mi

có chức năng cơ nâng mi kém cho 6 bệnh nhân đã đem lại kết quả tốt sau 19

-24 tháng theo dõi[30] Năm 1977, Rowan và cộng sự sử dụng ống silicon vớikích thước 0,8mm treo cơ trán cho12 bệnh nhân, theo dõi trong vòng 2 năm,báo cáo cho thấy không có ca nào bị nhiễm trùng, thải loại hay bị sụp mi táiphát [31] Đến năm 1999, Friedhofer lần đầu tiên báo cáo về kinh nghiệm sửdụng dây silicon[32], ở 45 bệnh nhân sụp mi nặng với 58 mắt Tỷ lệ phẫu thuậtđạt kết quả tốt và khả quan lên tới 95,56%, có 2 trường hợp nhiễm trùng và loét

da mi trước sụn Ngày nay chất liệu silicon đã được cải tiến nhiều về cả hìnhdạng và chất lượng nên kết quả phẫu thuật mang lại tốt hơn

1.4.2 Chỉ định phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định cho các trường hợp sụp mi nặng có chức năng cơnâng mi kém dưới 5mm, hay sụp mi kèm hội chứng Marcus Gunn bẩm sinh Kỹthuật này nhằm tạo ra mối liên kết giữa cơ trán với tổ chức trên sụn mi trên vàsụn mi trên nhằm nâng mi trên tốt hơn ở vị trí nhìn thẳng

Bước 1: Phương pháp vô cảm: bệnh nhân ≤ 15 tuổi: gây mê, bệnh nhân >

15 tuổi: gây tê tại chỗ

Bước 2 Đánh dấu vị trí cần rạch:

Bước 3: Rạch da theo vị trí đánh dấu

Bước 4: Cầm máu đường rạch, phẫu tích theo các lớp giải phẫu, bộc lộ túi

mỡ mi trên để tìm cân cơ nâng mi

Bước 5: Bộc lộ sụn mi trên Luồn dây silicon theo các vị trí thích hợp vàthắt và cố định ống silicon bằng chỉ Nylon 6.0

Bước 6: Khâu tạo nếp mi bằng chỉ Vicryl 7/0

Bước 7: Khâu vết rạch da trán bằng chỉ nylon 6/0

Kết quả

Bảng 1.2 Kết quả nghiên cứu ở Việt Nam và thế giới

Biến chứng

Chỉnh non

Đây là một biến chứng hay gặp nhất trong phẫu thuật sụp mi Nguyênnhân có thể là do cố định chất liệu treo lỏng lẻo hoặc tuột chỉ cố định dâysilicon

Cách xử trí tùy thuộc vào mức độ sụp mi tồn dư và nguyên nhân mà cóthể chỉ cần theo dõi hoặc phải phẫu thuật lại Nếu do thắt ống cố định lỏng lẻo,

có thể rạch da ngay trên vị trí cố định tại trán và điều chỉnh lại mức độ treo[40]

Chỉnh quá mức

Đây là biến chứng ít gặp sau phẫu thuật treo cơ trán do mi mắt luôn được

cố định ở phía ngoài trước khi nó được nâng lên quá cao Có thể điều chỉnhbằng cách day, xoa mi trong tuần đầu sau mổ, nếu không hết cần phẫu thuật lạibằng cách rạch da ở vị trí thắt cố định dây silicon rồi nới lỏng nút buộc cốđịnh[40]

Quặm mi

Có thể xuất hiện sau phẫu thuật treo cơ trán nhưng ít gặp Nguyên nhân

có thể do đặt dây silicon cố định vào sụn mi ở vị trí quá thấp hoặc chỉnh quámức[40]

Hở mi

Thường phối hợp với chỉnh quá mức hoặc có thể xuất hiện tự nhiên do sựsuy yếu của cơ vòng mi Tùy mức độ và nguyên nhân mà có phương pháp xử tríkhác nhau Nếu hở mi nhẹ có thể theo dõi và điều trị nội khoa tra thuốc mỡkháng sinh, nước mắt nhân tạo đề phòng biến chứng khô mắt, viêm loét giácmạc Nếu hở mi nặng, đặc biệt trên những mắt không có dấu hiệu Bell, mắt có

nguy cơ mắc các bệnh lý viêm giác mạc, cần điều trị nội khoa tích cực hoặcphẫu thuật hạ bớt mức độ nâng mi[40].

Nhiễm trùng

Có thể xảy ra do nhiễm trùng vết mổ, hình thành u hạt hoặc phản ứng thảiloại silicon, viêm loét giác mạc Tùy mức độ và hình thái viêm nhiễm mà cóphương pháp xử lý thích hợp

Nhiễm trùng vết mổ: kháng sinh toàn thân kết hợp tại chỗ phù hợp với loạitác nhân gây bệnh

U hạt hoặc thải loại silicon cần cắt bỏ u và tháo bỏ dây silicon

Viêm loét giác mạc: đây là biến chứng rất nặng Để tránh biến chứng cầnđảm bảo che chắn tốt bề mặt nhãn cầu khi phẫu thuật, khám cẩn thận, theo dõisát sau mổ nhằm phát hiện sớm và điều trị kịp thời

Tuổi điều trị

Có nhiều ý kiến khác nhau xung quanh việc chỉ định tuổi điều trị sụp mi.Nhưng phần lớn tác giả cho rằng sụp mi bẩm sinh nếu có nguy cơ nhược thị thìnên phẫu thuật sớm Ahmad (2007) trong nghiên cứu của mình cũng nhận định

độ tuổi bệnh nhân được phẫu thuật có ảnh hưởng đến chức năng thị giác ởnhững bệnh nhân sụp mi nặng do che lấp trục thị giác [53]

Nguyên nhân sụp mi

Nguyên nhân sụp mi có ảnh hưởng đến kết quả nâng mi sau phẫu thuật.Nguyễn Hữu Tùng (2015) nghiên cứu trên 63 mắt, ở những mắt sụp mi bẩmsinh đơn thuần có kết quả phẫu thuật tốt là 73,1%, tỷ lệ kết quả trung bình là26,9%, ở những mắt sụp mi phối hợp, tỷ lệ đạt kết quả tốt chỉ là 27,3%, trungbình là 54,5%, cả hai mắt thất bại đều ở bệnh nhân sụp mi phối hợp[47]

Mức độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi

Mức độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi trên là yếu tố quyết định chỉ địnhphẫu thuật trong điều trị sụp mi Trần Tuấn Bình (2009) nhóm có chức năng cơtrung bình có tỷ lệ thành công là 10/11 mắt chiếm 90,9% cao hơn ở nhóm cóchức năng cơ nâng mi kém là 63/73 mắt chiếm 86,3%[44]

Dấu hiệu Bell

Trong nghiên cứu của Mai Hồng Liên (2016), có 41 mắt có dấu hiệu Bell

và 5 mắt không có dấu hiệu Bell được phẫu thuật treo cơ trán Trong đó, tỷ lệphẫu thuật nâng mi thành công ở nhóm có dấu hiệu Bell dương tính là 40/41mắt với tỷ lệ 97,6% cao hơn ở nhóm có dấu hiệu Bell âm tính là 3/5 mắt chiếm

tỷ lệ 60%[43] Việc có hay không có dấu hiệu Bell có ảnh hưởng đến mức độnâng mi khi phẫu thuật

Tiền sử phẫu thuật

Tiền sử phẫu thuật và cách thức phẫu thuật sụp mi trước đó có ảnh hưởngđến kết quả điều trị Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tùng (2015) cho thấytiền sử phẫu thuật của bệnh nhân có ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật[47].Trong nghiên cứu của Mai Hồng Liên (2016), một số bệnh nhân đã phẫu thuậtcắt ngắn cơ nâng mi trên mắt có chức năng cân cơ kém ≤ 4 mm nên chưa đạtđược hiệu quả nâng mi tốt, do đó khi phẫu thuật treo cơ trán cần cân nhắckỹ[43]

Các tổn thương phối hợp

Các tổn thương phối hợp bao gồm quặm mi, biến dạng mi, epicanthus ,hẹpkhe mi bẩm sinh… có thể được phẫu thuật cùng thời điểm, hoặc sau phẫu thuậttreo cơ trán thành công tùy từng trường hợp

Mohamed(2010) nghiên cứu với cỡ mẫu là 39 mắt trên 30 bệnh nhân, tỷ lệtái phát khi theo dõi 6 tháng là 2,5% (1 bệnh nhân), tỷ lệ thành công sau phẫuthuật 87,18%[34] Nghiên cứu của Lee và cs (2009) tại Hàn Quốc với cỡ mẫu

123 bệnh nhân chia làm 2 nhóm, nhóm 1 (n= 63), sử dụng cân cơ đông khô,nhóm 2 (n= 60), sử dụng dây silicon Theo dõi sau phẫu thuật 3 năm, ở nhómdùng dây silicon cho kết quả thành công về mặt thẩm mỹ cao hơn nhóm dùngcân cơ đông khô và tỷ lệ tái phát cũng thấp hơn[35].Theo Ali và cs, việc sử dụngống silicon trong 35 trường hợp đều mang lại kết quả tốt với tỷ lệ thành công lênđến 91,4%, không có trường hợp nào hở mi quá 1.5 mm hay bị bệnh giác mạc do

hở mi thứ phát[36].Theo Hersh (2006), tỷ lệ tái phát khoảng 13%, tỷ lệ biếnchứng 15,2% khi theo dõi trên 46 tháng[4] Lelli (2009) tỷ lệ tái phát khoảng10%[33]

Bệnh viện Mắt trung ương đã phẫu thuật sụp mi từ những năm 1975, haiphương pháp được sử dụng chủ yếu là cắt ngắn cơ nâng mi và treo cơ trán Năm

1991, tác giả Hà Huy Tài đã báo cáo tổng kết bước đầu điều trị sụp mi bẩm sinhcho 103 bệnh nhân thu được kết quả đáng khích lệ[41].Tại Việt Nam, dâysilicon là chất liệu ưu tiên trong phẫu thuật treo cơ trán do có những ưu điểmnhư tương thích sinh học cao, độ đàn hồi tốt, trơ với tổ chức xung quanh [27],[37], chi phí phù hợp với đa số người dân và đạt được các kết quả khá cao LêThị Ngọc Anh và cs (2002), cũng có những đánh giá bước đầu về phương pháptreo cơ trán sử dụng dây silicon trong phẫu thuật sụp mi đã thu được một số kếtquả khả quan với tỷ lệ thành công sau phẫu thuật lên đến 97,26%[42]

Mai Hồng Liên (2016), báo cáo 46 mắt phẫu thuật treo cơ trán sử dụngdây Silicon thì tỷ lệ thành công là 93,5% [43]

Phương pháp treo cơ trán một đường rạch sử dụng dây silicon so với cácphương pháp khác có ưu điểm rõ rệt là thời gian phẫu thuật ngắn, an toàn, đạtđược yêu cầu thẩm mỹ cao, với cách thức phẫu thuật đơn giản, có thể áp dụngtại tuyến cơ sở

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân sụp mi được phẫu thuật treo cơ trán một đường rạch điềutrị tại Bệnh viện Mắt trung ương từ tháng 07/2019 đến tháng 07/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân sụp mi nặng có chức năng cơ nâng mi ≤ 5mm, được theo dõi

từ khi đến khám, phẫu thuật treo cơ trán và sau phẫu thuật 3 tháng

Bệnh nhân hoặc đại diện gia đình người bệnh đồng ý tham gia nghiêncứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những loại sụp mi mới mắc dưới 3 tháng do bệnh lý toàn thân tim mạch,tiểu đường, nhược cơ

Bệnh nhân có bệnh mắt cấp tính không ổn định như chắp, lẹo, viêm

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu và không có nhóm chứng

Bệnh nhân được nghiên cứu, theo dõi từ khi nhập viện, ra viện, sau khi raviện 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng Các dữ kiện được ghi chép vào mẫu bệnh ánnghiên cứu.( phụ lục)

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Công thức tính cỡ mẫu

2

2 ) 2 / 1 (

).(

)1(

ε

p p Z

= 1,96 là hệ số tin cậy, tương ứng α = 0,05

p: Tỷ lệ thành công mong muốn với p = 0,9726 [42]

Là sai số mong muốn

Theo công thức tính ra số mắt tối thiểu là n = 23.

2.2.3 Chọn mẫu

Phương pháp thu thập mẫu: bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và đồng ý

tự nguyện tham gia nghiên cứu sau khi nghe giải thích rõ về nội dung, cách thứcnghiên cứu và ký cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu từ tháng 07/2019 đến khi

đủ mẫu cần thiết

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

+ Bảng thị lực Snellen, hộp thử kính

+ Thước đo milimet, máy ảnh

+ Đèn bút, sinh hiển vi khám bệnh, đèn soi đáy mắt trực tiếp

+ Phiếu theo dõi, thu thập thông tin bệnh nhân

+ Bộ dụng cụ mổ sụp mi tối thiểu bao gồm: bút đánh dấu, compa, thanh đè,vành mi rời, dao Parker 15, kéo thẳng, kéo cong đầu tù, pince có mấy, pincerút chỉ, kìm kẹp kim, dao điện, chỉ Vicryl 7/0, nylon 6/0

+ Thuốc trong mổ: thuốc sát trùng Betadin 5%, 10%, thuốc tê bề mặt Dicain,thuốc tê Lidocain 2%, thuốc và phương tiện phục vụ gây mê hồi sức

+ Thuốc sau mổ: kháng sinh tại chỗ và toàn thân, thuốc chống viêm, giảm phù

nề tại vết mổ và toàn thân, thuốc dinh dưỡng giác mạc

+ Chất liệu treo cơ trán: ống silicon

C

Hình 2 1 Chất liệu treo cơ trán bằng silicon

A Ống silicon FCI S3.1000, B Thiết diện cắt ngang ống silicon FCI S3.1000,

C Thanh silicon Dyna Rod.

2.2.5 Cách thức nghiên cứu

2.2.5.1 Khai thác tiền sử và bệnh sử

Các bệnh nhân được hỏi bệnh cẩn thận tìm nguyên nhân sụp mi, giải thíchcho gia đình bệnh nhân phương pháp phẫu thuật, tiên lượng Các thông tin cầnkhai thác bao gồm:

+ Tiền sử thai sản (đặc biệt ở trẻ nhỏ, dưới 1 tuổi), bệnh toàn thân

+ Tiền sử gây mê, tê - dị ứng với thuốc dùng trong phẫu thuật

+ Tiền sử dùng thuốc toàn thân - thuốc kháng viêm không steroid (aspirin),thuốc chống đông máu

+ Tiền sử bệnh lý, chấn thương hoặc can thiệp nhãn cầu

+ Tiền sử gia đình có mắc bệnh sụp mi, bệnh lý thần kinh, các hội chứng mắt

di truyền

+ Tuổi mắc bệnh và cách thức khởi phát, tiến triển bệnh

+ Khai thác tìm bệnh lý toàn thân liên quan đến sụp mi như: u đỉnh phổi, canthiệp hạch giao cảm trước đó (hội chứng Horner), mức độ sụp mi có thay đổitrong ngày không (bệnh nhược cơ), có song thị, lác hay rối loạn vận nhãn,triệu chứng thần kinh khu trú khác

2.2.5.2 Thăm khám

Thăm khám phát hiện các bệnh lý toàn thân và bệnh lý tại mắt, xem bệnh

lý tại mắt là hậu quả của bệnh lý toàn thân hay là bệnh lý phối hợp

Thăm khám tại mắt:

+ Thử thị lực, đo khúc xạ, chỉnh kính đặc biệt ở trẻ em

+ Khám đèn khe, soi đáy mắt nhằm phát hiện các bệnh lý bề mặt nhãn cầu vàbán phần sau

Trường hợp này MRD1 đo được là 1 mm, MRD2 là 5 mm

+ Đo độ cao khe mi: đo khoảng cách giữa bờ mi trên và bờ mi dưới đi qua chínhgiữa diện đồng tử Bình thường độ cao khe mi từ 8 - 10 mm

Hình 2 3 Đo MRD1 và MRD2[5]

+ Đo chức năng cơ nâng mi (LF - Levator function): đo biên độ vận động của

mi trên từ vị trí nhìn xuống tối đa đến vị trí nhìn lên tối đa Khi đo, dùngngón tay cái chặn trên cung lông mày để loại trừ tác dụng nâng mi của cơtrán Phân loại chức năng cơ nâng mi theo Holds[8]

Hình 2 4 Đo biên độ vận động cơ nâng mi

A Bờ mi trên ở vị trí nhìn xuống tối đa B Bờ mi trên ở vị trí nhìn lên tối đa Trong trường hợp này biên độ vận động mi trên hay chức năng cơ nâng mi đo được là 15 mm[ 5 ]

+ Đo chiều cao nếp mi: Đo khoảng cách từ nếp da mi trên đến bờ mi Độ caotrung bình nếp mi của người châu Á là từ 2 - 4 mm[46]

+ Đường kính đồng tử gợi ý nguyên nhân, đồng tử co nhỏ trong hội chứngHorner, hay đồng tử giãn to do liệt III.

+ Khám hiện tượng đồng vận mắt - hàm: khám mắt ở vị trí nguyên phát, rồicho bệnh nhân làm động tác há miệng, đưa miệng về bên đối diện để xemthay đổi mi trên

+ Khám hiện tượng mất đồng vận mi trên - nhãn cầu (lid lag): yêu cầu bệnh nhânnhìn lên trên hoặc xuống dưới, quan sát vận động mi trên Bình thường khinhãn cầu nhìn lên hoặc xuống dưới thì mi trên cũng di chuyển theo

+ Khám đồng vận hai cơ nâng mi hai bên theo quy luật Hering: Nâng mi trênbên sụp lên xem bên lành có bị sụp xuống không

+ Phản xạ bảo vệ nhãn cầu, khả năng nhắm mi, dấu hiệu Bell, phản xạ giácmạc

Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật và giải thích trước mổ

Giải thích cho người bệnh và gia đình về thời gian phẫu thuật,mắt phẫuthuật, cách thức phẫu thuật, phương pháp vô cảm, dự báo kết quả sau phẫuthuật, các biến chứng có thể xảy ra Gia đình bệnh nhân đồng ý ký chấp nhậnphẫu thuật

2.2.6 Phương thức phẫu thuật

• Phương pháp vô cảm: bệnh nhân ≤ 15 tuổi: gây mê, bệnh nhân > 15 tuổi: gây

tê tại chỗ

• Cách thức phẫu thuật: treo cơ trán một đường rạch cung mày

• Dùng bút đánh dấu vị trí cần rạch: đường nếp mi, hai điểm nằm trên bờ bêncung mày cách nhau 20mm, cân đối với đường rạch mivà điểm nằm trên đườnggiữa cung mày ở ngay sát bờ trên cung lông mày

• Rạch da theo vị trí đánh dấu Riêng điểm bờ trên cung mày rạch da tới sátxương

• Đốt điện cầm máu đường rạch nếp mi, phẫu tích theo các lớp giải phẫu, bộc lộtúi mỡ mi trên để tìm cân cơ nâng mi Quan sát, đánh giá tình trạng cân cơ nâng

mi có thoái hóa mỡ hay tiêu mỏng hay đứt cân cơ hay không

• Bộc lộ sụn mi trên Khâu cố định dây silicon vào 1/3 trên sụn ở vị trí 1/3giữa bằng chỉ nylon 6/0

• Đặt thanh đè bảo vệ nhãn cầu

• Dùng kim Wright luồn đầu trong dây silicon lên vị trí góc trong cung lôngmày Làm tương tự với đầu silicon phía ngoài

• Tiếp tục luồn kim Wright luồn dây silicon từ hai đầu trong và ngoài cunglông mày vào giữa cung lông mày

• Kéo hai đầu dây silicon ở đường rạch trán, điều chỉnh sao cho bờ tự do mitrên cách rìa trên giác mạc 1 - 2 mm

• Thắt và cố định dây silicon bằng chỉ Nylon 6.0, Vùi đầu dây và chỉ xuốngdưới da, sát xương

• Khâu tạo nếp mi bằng chỉ Vicryl 7/0

• Khâu vết rạch da trán bằng chỉ nylon 6/0

• Tra thuốc kháng sinh, băng che mắt