GIÁ TRỊ của cắt lớp VI TÍNH đa dãy TRONG CHẨN đoán CHẤN THƯƠNG ỐNG TIÊU hóa TRONG ổ BỤNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VƯƠNG KIM NGÂN GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG ỐNG TIÊU HÓA TRONG Ổ BỤNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VƯƠNG KIM NGÂN

GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG ỐNG TIÊU HÓA TRONG Ổ BỤNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

VƯƠNG KIM NGÂN

GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG ỐNG TIÊU HÓA TRONG Ổ BỤNG

Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS TS Nguyễn Duy Huề

HÀ NỘI - 2018

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu và giải phẫu cắt lớp vi tính hệ thống ống tiêu hóa trong ổ bụng 3

1.1.1 Giải phẫu và giải phẫu cắt lớp vi tính dạ dày 3

1.1.2 Giải phẫu và giải phẫu cắt lớp vi tính ruột non 3

1.1.3 Giải phẫu và giải phẫu cắt lớp vi tính ruột già 3

1.2 Giải phẫu phúc mạc và ổ phúc mạc 3

1.3 Bệnh học chấn thương ống tiêu hóa 3

1.3.1 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương 3

1.3.2 Lâm sàng chấn thương ống tiêu hóa 4

1.3.3 Cận lâm sàng 4

1.3.4 Các phương pháp thăm dò chẩn đoán chấn thương ống tiêu hóa 4

1.3.5 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chấn thương ống tiêu hóa 5

1.3.6 Chẩn đoán mức độ tổn thương 11

1.3.7 Điều trị chấn thương ống tiêu hóa 12

1.4 Một vài nghiên cứu về giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán chấn thương ống tiêu hóa 12

1.4.1 Trên thế giới 12

1.4.2 Trong nước 12

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.1 Đối tượng nghiên cứu 13

2.2 Phương pháp nghiên cứu 13

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 13

2.3 Xử lý số liệu 16

2.4 Đạo đức nghiên cứu 17

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 18

3.1.1 Tuổi 18

3.1.2 Giới 19

3.1.3 Nguyên nhân chấn thương 19

3.1.4 Tỷ lệ chấn thương ống tiêu hóa và các cơ quan khác phải mổ 20

3.2 Một số đặc điểm lâm sàng chấn thương ống tiêu hóa 20

3.2.1 Một số triệu chứng lâm sàng 20

3.2.2 Vị trí tổn thương ống tiêu hóa sau mổ 21

3.2.3 Chấn thương các tạng khác trong ổ bụng kèm theo chấn thương ống tiêu hóa 21

3.3 Dấu hiệu của chấn thương ống tiêu hóa trên cắt lớp vi tính 22

3.4 Giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương ống tiêu hóa .23 3.4.1 Giá trị dấu hiệu mất liên tục ống tiêu hóa 23

3.4.2 Giá trị dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch 23

3.4.3 Giá trị dấu hiệu tụ máu trong thành ống tiêu hóa 23

3.4.4 Giá trị dấu hiệu đụng dập thành ống tiêu hóa 24

3.4.5 Giá trị dấu hiệu dày thành ống tiêu hóa 24

3.4.6 Giá trị dấu hiệu dịch tự do ổ bụng và/ hoặc khoang sau phúc mạc 25 3.4.7 Giá trị dấu hiệu khí tự do ổ bụng và/ hoặc khoang sau phúc mạc .25 3.4.8 Giá trị dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra ngoài thành ống tiêu hóa 26

3.4.9 Giá trị dấu hiệu thâm nhiễm mỡ mạc treo 26

3.4.10 Giá trị dấu hiệu thiếu máu thành ống tiêu hóa 263.3.11 Thang điểm BIPS trong chẩn đoán chấn thương ống tiêu hóa 273.3.12 Giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán mức độ chấn thương ống tiêu hóa 27

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 28

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.2 Phân độ chấn thương ống tiêu hóa 11

Bảng 3.1: Tỷ lệ chấn thương ống tiêu hóa và các tạng khác phải mổ trong chấn thương bụng kín 20

Bảng 3.2: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân chấn thương ống tiêu hóa 20

Bảng 3.3: Chấn thương ống tiêu hóa kèm các tạng khác trong ổ bụng 21

Bảng 3.4 Dấu hiệu chấn thương ống tiêu hóa trên cắt lớp vi tính 22

Bảng 3.5 Giá trị dấu hiệu mất liên tục thành ống tiêu hóa 23

Bảng 3.6 Giá trị dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch 23

Bảng 3.7 Giá trị dấu hiệu tụ máu thành ống tiêu hóa 23

Bảng 3.8 Giá trị dấu hiệu đụng dập thành ống tiêu hóa 24

Bảng 3.9 Giá trị dấu hiệu dày thành ống tiêu hóa 24

Bảng 3.10 Giá trị của dấu hiệu dịch tự do ổ bụng và/hoặc khoang sau phúc mac 25

Bảng 3.11 Giá trị của dấu hiệu khí tự do ổ bụng và/hoặc khoang sau phúc mac 25

Bảng 3.12 Giá trị của dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra ngoài thành óng tiêu hóa 26

Bảng 3.13 Giá trị của dấu hiệu thâm nhiễm mỡ mạc treo 26

Bảng 3.14 Giá trị của dấu hiệu thiếu máu thành ống tiêu hóa 26

Bảng 3.15 Thang điểm BIPS trong chấn thương ống tiêu hóa 27

Bảng 3.16 Giá trị của CLVT trong chẩn đoán mức độ chấn thương OTH 27

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 18

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính 19

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ chấn thương ống tiêu hóa phân loại theo nguyên nhân 19

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ chấn thương ống tiêu hóa theo vị trí giải phẫu sau mổ 21

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh mất liên tục thành dạ dày 6

Hình 1.2 Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch 6

Hình 1.3 Hình ảnh dày thành ruột non 7

Hình 1.4 Dấu hiệu dịch tự do ổ bụng giữa các quai ruột 8

Hình 1.5 Dấu hiệu khí tự do ổ bụng 9

Hình 1.6 Dấu hiệu thâm nhiễm tổ chức mỡ mạc treo 9

Hình 1.7 Dấu hiệu ngấm thuốc kém của quai ruột 10

Chấn thương bụng kín có hình thái rất đa dạng và phức tạp bao gồmchấn thương tạng đặc, trong đó hay gặp nhất là chấn thương lách, chấnthương tạng rỗng, mạch máu, mạc treo… Chấn thương ống tiêu hóa và mạctreo chiếm từ 1 tới 5% các trường hợp chấn thương bụng kín, trong đó trên50% là chấn thương ống tiêu hóa [1], [2] Chấn thương ống tiêu hóa và mạctreo đặt ra những thử thách trong chẩn đoán cho các nhà lâm sàng và các bác

sĩ chẩn đoán hình ảnh bởi vì chấn thương ống tiêu hóa không thường gặp, dấuhiệu lâm sàng thường không rõ ràng và bị che lấp bởi bệnh cảnh chấn thươngcác tạng khác và các dấu hiệu trên chẩn đoán hình ảnh thường không đặchiệu, đa số các dấu hiệu chỉ mang tính chất gợi ý [1], [3]

Chẩn đoán không kịp thời chấn thương ống tiêu hóa trong chấn thươngbụng kín tăng nguy cơ gây viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết và kéo dài thờigian điều trị của bệnh nhân Trong 20 năm trở lại đây, sự ra đời và phát triển củamáy cắt lớp vi tính đa dãy đã trở thành công cụ đắc lực trong chẩn đoán chấnthương ống tiêu hóa, cung cấp những thông tin và các dấu hiệu trực tiếp cũngnhư giãn tiếp tổn thương ống tiêu hóa và các tổn thương phối hợp trong bệnhcảnh nhiều tổn thương chấn thương bụng kín đi kèm như chấn thương tạng đặc,chấn thương mạch máu, mạc treo hay tổn thương gãy xương… [3], [4]

Trên thế giới, vai trò của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán chấnthương ống tiêu hóa đã trở thành chủ đề quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu

tài: “Giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán chấn thương ống tiêu hóa trong ổ bụng” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chấn thương ống tiêu hóa trong ổ bụng.

2 Giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán chấn thương ống tiêu hóa trong ổ bụng

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu và giải phẫu cắt lớp vi tính hệ thống ống tiêu hóa trong ổ bụng [1], [2], [6].

1.1.1 Giải phẫu và giải phẫu cắt lớp vi tính dạ dày

- Vị trí giải phẫu của dạ dày

- Cấu tạo các thành phần giải phẫu của dạ dày

- Liên quan giải phẫu

1.1.2 Giải phẫu và giải phẫu cắt lớp vi tính ruột non

- Tá tràng

- Hỗng tràng

- Hồi tràng

- Cách phân biệt hỗng tràng và hồi tràng trên CLVT

1.1.3 Giải phẫu và giải phẫu cắt lớp vi tính ruột già

- Manh tràng

- Đại tràng

- Trực tràng

1.2 Giải phẫu phúc mạc và ổ phúc mạc [2], [7].

1.3 Bệnh học chấn thương ống tiêu hóa

1.3.1 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương [1], [8].

Tai nạn giao thông là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra chấn thươngống tiêu hóa, trong đó nam hay gặp hơn nữ Đa phần các trường hợp là dochạy quá tốc độ qui định Có 3 cơ chế chấn thương ống tiêu hóa là cơ chếgiằng xé, cơ chế đè ép và cơ chế vỡ nhiều mảnh

Cơ chế giằng xé thường gây ra tổn thương vùng góc Treitz, van hồimanh tràng và đại tràng xích- ma Khi giảm tốc đột ngột thường gây ra tổnthương rãnh thành ruột và mạc treo, đụng dập mạch máu

Cơ chế đè ép thường xảy ra ở những vị trí quai ruột hẹp hoặc quai ruột

có kích thước lớn do tác động giữa lực bên ngoài và hệ thống cơ xương khớp,thường xảy ra trong các trường hợp thắt dây an toàn qua bụng hoặc chấnthương va chạm bụng với thanh chắn trên đường

Cơ chế vỡ nhiều mảnh thường xảy ra khi tăng áp lực trong các quai ruột,một vài tác giả cho rằng khi áp lực trong các quai ruột tăng từ 120-140mmHg

có thể gây vỡ ống tiêu hóa

1.3.2 Lâm sàng chấn thương ống tiêu hóa [1].

- Triệu chứng cơ năng:

 Buồn nôn hoặc nôn

 Đau bụng có thể khu trú sau đó lan rộng ra toàn ổ bụng

 Tuy nhiên các triệu chứng này không đặc hiệu

1.3.5 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chấn thương ống tiêu hóa [1], [8], [10].

1.3.5.1 Chụp xquang bụng không chuẩn bị

1.3.5.2 Siêu âm

1.3.5.3 Chụp cộng hưởng từ

1.3.5.4 Chụp mạch máu

1.3.5.5 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

- Các dấu hiệu trực tiếp của chấn thương ống tiêu hóa

 Mất liên tục thành ống tiêu hóa: đây là dấu hiệu có độ đặc hiệu cao, cóthể lên tới 100%, tuy nhiên theo một số nghiên cứu, độ nhạy chỉ khoảng 10%.Tùy vào mức độ tổn thương mà có thể chia đường rách OTH thành 2 loại:

+ Đường rách nông: khi tổn thương rách không đi qua tất cả các lớp củaOTH, có thể rách một, hai, ba hoặc 4 lớp nhưng không rách đến lớp niêm mạc,không có sự thông thương lòng OTH và ổ phúc mạc Theo Phạm Minh Thông vàJeffrey M Brody tổn thương đường rách sâu chỉ được nhận định khi phẫu thuật,không có phương tiện chẩn đoán hình ảnh nào có thể phát hiện đường rách nông

+ Đường rách sâu: đường rách đi qua tất cả các lớp OTH, thông thươnglòng OTH và ổ phúc mạc Trên CLVT có thể nhìn thấy là đường giảm tỉ trọng đi

từ niêm mạc tới thanh mạc, mất liên tục thành OTH, không ngấm thuốc sau tiêm

Hình 1.1 Hình ảnh mất liên tục thành dạ dày

Dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch: chảy máu cấp tínhtrong tổn thương động mạch biểu hiện bằng ổ đọng thuốc cản quang sau tiêmgần vị trí tổn thương, tỉ trọng ngang mạch máu >80HU và lan rộng và mờ đi ởthì tĩnh mạch Cần phân biệt với ổ giả phình ít thay đổi hình dạng và mờthuốc ở thì tĩnh mạch

Hình 1.2 Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch

 Dấu hiệu đụng dập thành ống tiêu hóa: tổn thương đụng dập làmthành OTH dày thành khu trú, lệch tâm hoặc đồng tâm (thành dạ dày >10mm,

ruột non >3mm và ruột già >5mm), kèm theo là hình ảnh tăng giảm tỉ trọng

và ngấm thuốc không đều sau tiêm

 Dấu hiệu tụ máu trong thành ống tiêu hóa: là hình ảnh thành OTHtăng tỉ trọng tự nhiên trước tiêm 60-70HU, không ngấm thuốc sau tiêm Máu

tụ có thể tiến triển theo thời gian Máu tụ có thể khu trú hoặc lan tỏa toàn bộthành ruột

 Dấu hiệu dày thành ống tiêu hóa: được gọi là dày thành khi dạ dàydày >10mm, ruột non dày >3mm và ruột già dày >5mm Dày thành có thể làbiểu hiện của đụng dập, tụ máu hoặc rách thành OTH

Hình 1.3 Hình ảnh dày thành ruột non [3]

- Các dấu hiệu gợi ý của chấn thương ống tiêu hóa

Dịch tự do ổ bụng và/ hoặc khoang sau phúc mạc: CLVT đánh giáđược vị trí, số lượng và tính chất của dịch Tính chất dịch có thể xác địnhbằng cách đo tỉ trọng dịch: dịch tiêu hóa, máu lẫn dịch tiêu hóa hoặc nước tiểu

tỉ trọng 0-20HU, dịch máu 30-60HU, máu cục 60-70HU, dịch cản quangthuốc ra khỏi lòng mạch hoặc thành OTH >80HU Vị trí dịch có thể xác định

vị trí tạng tổn thương trong ổ bụng hay khoang sau phúc mạc và gợi ý tạng

nào tổn thương Số lượng dịch: nếu dịch ở 1 khoang khoảng 250ml, ở 2khoang dịch trung bình khoảng 500ml và dịch từ 3 khoang trở lên được coi làdịch nhiều >1000ml.

Hình 1.4 Dấu hiệu dịch tự do ổ bụng giữa các quai ruột [1]

Khí tự do ổ bụng và/ hoặc khoang sau phúc mạc: khi có vỡ OTH, khí sẽthoát từ trong lòng OTH và trong ổ bụng hoặc khoang sau phúc mạc CLVT

có thể phát hiện khí từ 1ml trở lên Khí tự do có thể bóng khí nhỏ, hình thoi,hình tam giác hoặc liềm khí, mức dịch- khí khi lượng khí nhiều

Hình 1.5 Dấu hiệu khí tự do ổ bụng [4]

Thâm nhiễm tổ chức mỡ mạc treo:

Hình 1.6 Dấu hiệu thâm nhiễm tổ chức mỡ mạc treo [3]

Thiếu máu thành ống tiêu hóa: biểu hiện thành OTH ngấm thuốc kémsau tiêm

Hình 1.7 Dấu hiệu ngấm thuốc kém của quai ruột [1]

 Dấu hiệu thoát thuốc ra ngoài OTH: đây là dấu hiệu gián tiếp của rách thành OTH gây thoát thuốc cản quang ra ngoài thành OTH, tỉtrọng tương đương mạch máu >80HU

- Tổn thương tạng khác kèm theo

CLVT có vai trò quan trọng trong đánh giá tổng quan tổn thương cáctạng phối hợp trong chấn thương bụng kín Vai trò của đánh giá tổn thươngtạng phối hợp có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng cũng như lên kế hoạchđiều trị Nhiều nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ biến chứng và tử vong trong chấnthương OTH tăng đáng kể khi có tổn thương các tạng phối hợp, đặc biệt cáctrường hợp có tổn thương mạch

- Thang điểm BIPS (bowel injury prediction score)

Thang điểm BIPS được tính dựa vào các thông số [8]:

 Số lượng bạch cầu: ≥ 17G/L

 Dấu hiệu ấn đau bụng khi khám

 Độ tổn thương ống tiêu hóa và mạc treo: độ 4

Bảng 1.1 Phân độ tổn thương mạc treo và ống tiêu hóa

Độ

1 Đụng dập mạc treo nhưng không tổn thương dày thành hoặc ứ

đọng dịch quai ruột liền kề

2 Xuất huyết mạc treo < 5cm nhưng có dày thành hoặc ứ dịch

quai ruột liền kề

3 Xuất huyết mạc treo ≥ 5cm nhưng không có dày thành ruột

hoặc ứ dịch quai ruột liền kề

4 Đụng dập hoặc tụ máu trong mạc treo và dày thành hoặc có ứ

dịch trong quai ruột liền kề

5 Thoát thuốc cản quang qua thành ống tiêu hóa hoặc khoang

phúc mạcKhi điểm BIPS 2-3 điểm thì nguy cơ có chấn thương ống tiêu hóa, mạctreo tăng lên 19 lần so với các trường hợp BIPS 1 điểm [8]

1.3.6 Chẩn đoán mức độ tổn thương [10].

Theo Loza’ch và cộng sự, phân độ chấn thương OTH

Bảng 1.2 Phân độ chấn thương ống tiêu hóa

I - Đụng dập tụ máu nhưng không mất mạch

- Dày khu trú nhưng không thủng

II - Rách < 50% chu vi

III - Rách ≥ 50% chu vi

IV - Đứt rời một đoạn

V - Đứt rời với mất mạch hoặc mất tổ chức

Nếu nhiều vị trí thì sẽ được cộng 1 độ

1.3.7 Điều trị chấn thương ống tiêu hóa [9], [10].

1.4 Một vài nghiên cứu về giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán chấn thương ống tiêu hóa

1.4.1 Trên thế giới [1], [2], [3], [6], [8]

1.4.2 Trong nước [7]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhân chấn thương bụng kín đượcđược cắt lớp vi tính ổ bụng tiêm thuốc cản quang và được phẫu thuật ổ bụngtại bệnh viện Việt Đức từ tháng 10/2017 tới tháng 7/2019

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân chẩn đoán chấn thương bụng kín được phẫu thuật tại bệnh

viện Việt Đức, bao gồm cả mổ nội soi thăm dò

- Bệnh nhân được chỉ định chụp cắt lớp vi tính ổ bụng- tiểu khung có

tiêm thuốc cản quang tại bệnh viện Việt Đức

- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đầy đủ

- Bệnh nhân hoặc người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân vết thương thấu bụng

- Bệnh nhân nghi ngờ chấn thương ống tiêu hóa nhưng không được phẫu thuật

- Bệnh nhân chấn thương ống tiêu hóa chụp cắt lớp vi tính ở bệnh viện Việt

Đức nhưng được chọc dò ổ bụng, chọc rửa ổ bụng hoặc được mổ tại viện khác

- Bệnh nhân không được chụp cắt lớp vi tính ổ bụng- tiểu khung có tiêm

thuốc hoặc chụp cắt lớp vi tính trước mổ tại bệnh viện khác

- Bệnh nhân không có hồ sơ bệnh án đầy đủ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu