CÁC PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ hạ HỌNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư hạ họng (UTHH) u ác tính phần lớn chất ung thư biểu mô vảy (SCC, chiếm > 95%), xuất phát từ lớp biểu mô phủ Malpighi vùng cấu trúc hạ họng[1],[2],[3] Hạ họng gồm ba vị trí giải phẫu: xoang lê, thành sau hạ họng, vùng sau nhẫn phễu[4],[5] UTHH gặp ung thư vòm họng quản bệnh ung thư TMH đầu mặt cổ - thuộc đường tiêu hóa hơ hấp Nó chiếm có 1% tổng số loại ung thư [6],[7] Xu hướng UTHH ngày tăng lên nam giới (98%), đồng thời tăng lên nữ giới, có liên quan tới yếu tố nguy cơ: rượu – thuốc (xu hướng ngày tăng nữ giới), với virus HPV [8] Theo Tổ chức Y tế giới năm 2000 có khoảng 12000 trường hợp UTHH mắc tồn cầu Trong mắc cao Nhật Bản: 6360, Mỹ: 1654, Nam Tư: 722, Phần Lan: 638, Thụy Điển: 578 [6] Tại Việt Nam tỷ lệ UTHH nữ 0,3/100 000/ năm, nam 2,7/ 100 000/ năm [9] Hàng năm Khoa B1- Trung tâm Ung bướu Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung ương tiếp nhận khoảng 150 trường hợp mắc UTHH, 2/3 nằm định phẫu thuật [10],[11] UTHH có tiên lượng xấu có tiến chẩn đốn hình ảnh, điều trị phẫu thuật, tia xạ hiệu điều trị hóa chất Tỷ lệ sống năm đạt khoảng 50% giai đoạn sớm I, II; chưa vượt 35% giai đoạn III, IV Số bệnh điều trị triệu chứng tiên lượng xấu đạt tới 10% sống năm [12],[13] Phẫu thuật phương pháp để điều trị UTHH, điều trị phẫu thuật triệt khối u hạch , ngày người ta có xu hướng điều trị kết hợp đa trị liệu phụ thuộc vào: tình trạng bệnh nhân, giai đoạn bệnh, tỷ lệ đáp ứng Vì chuyên đề chúng tơi xin trình bày với mục tiêu: “Trình bày phương pháp phẫu thuật thường áp dụng điều trị ung thư hạ họng” I PHÂN ĐỘ TNM CỦA UNG THƯ HẠ HỌNG (AJCC 2010) Phân loại TNM tiếp tục tiêu chuẩn để đánh giá lan rộng hình thái học khối u[14][15][16][17] Thang điểm TNM có chức sau: so sánh kết cuối cùng, trao đổi thông tin với bệnh nhân, đánh giá tiên lượng lựa chọn phương pháp điều trị[18][19][20] Việc phân độ TNM ung thư hạ họng đóng vai trò quan trọng lựa chọn phương pháp điều trị, cách thức phẫu thuật tiên lượng bệnh[21][22][23] Tổ chức AJCC (American Joint Commission on Cancer) cập nhật giai đoạn TNM năm 2010 với phiên số cho ung thư hạ họng sau[24]: - Khối u nguyên phát T (tumor) o Tx: Khối u ban đầu đánh giá o T0: Khơng có chứng chứng minh có khối u ban đầu o T1: U giới hạn vị trí hạ họng có đường kính lớn nhỏ 2cm Sơ đồ U giới hạn hạ họng o T2: U xâm lấn vị trí hạ họng chỗ liền kề đường kính lớn từ đến cm, chưa cố định nửa quản Sơ đồ U xâm nhập vị trí o T3: U có đường kính lớn 4cm có cố định nửa quản Sơ đồ U cố định ½ dây o T4a: U xâm lấn sụn giáp, sụn nhẫn, xương móng, tuyến giáp, thực quản phần mềm vùng cổ trước (bao gồm trước quản mô mỡ da) o T4b: U xâm lấn cân trước sống, bao cảnh, cấu trúc trung thất Sơ đồ U xâm nhập mô kế cận - Hạch N (node) o Nx: Hạch không đánh giá o N0: Không di hạch vùng o N1: Di vị trí bên có đường kính lớn ≤ 3cm Sơ đồ Di hạch vùng N1 o N2a: Di vị trí bên, có đường kính lớn lớn 3cm không lớn 6cm o N2b: Di nhiều hạch bên có đường kính lớn khơng lớn 6m o N2c: Di hạch bên đối bên có đường kính lớn khơng lớn 6cm Sơ đồ Di hạch vùng N2 o N3: Di hạch có đường kính lớn lớn 6cm Sơ đồ Di hạch vùng N3 - Di xa M (metastasis) o Mx: Di xa không đánh giá o M0: Không di xa o M1: Có di xa - Giai đoạn (Stage) o S1: T1N0M0 o S2: T2N0M0 o S3: T3N0M0 T1-3N1M0 o S4a: T4a (N0-N2) M0 (T1-T3)N2M0 o S4b: T4b (B bất kì) M0 (T bất kì)N3M0 o S4c: (T bất kì)(N bất kì)M1 II ĐẠI CƯƠNG CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ HẠ HỌNG Ung thư hạ họng thường biểu rõ triệu chứng lúc giai đoạn muộn Vì lý tỉ lệ di sớm cao mức độ sống sót ung thư hạ họng có lẽ thấp tất các loại ung thư vùng đầu cổ Phẫu thuật phương pháp chủ yếu để loại bỏ khối u[25][26] Chỉ định phẫu thuật chuẩn chia thành xu hướng: phẫu thuật bảo tồn quan phẫu thuật cắt bỏ toàn Phẫu thuật bảo tồn giới hạn định cho tổn thương T1, T2 vài tổn thương T3 không kể đến kĩ thuật laser nội soi (có thể áp dụng cho tổn thương lên đến T4) Phẫu thuật cắt bỏ nhiều nhiều cấu trúc đòi hỏi phẫu thuật tạo hình lại ống họng[27][28] Hai phương pháp phẫu thuật giới thiệu gần phương pháp sử dụng nội soi qua đường miệng, điều xâm lấn cắt vùng hầu họng Hai kĩ thuật phẫu thuật vi phẫu qua đường miệng laser TLM (Transoral Laser Microsurgery) giới thiệu Steiner vào năm 1988 phẫu thuật qua đường miệng robot TORS (Transoral Robotic Surgery) áp dụng vào phẫu thuật tai mũi họng đầu ổ O’Malley cộng năm 2006 [29][30][31][32][33] Các phương pháp phẫu thuật Các phương pháp phẫu thuật áp dụng với ung thư hạ họng là[31][32][33][34]: 1.1 Cắt hạ họng bán phần (partial pharyngectomy) Phương pháp định cho khối u nhỏ T1, T2, giai đoạn S1, S2; giới hạn thành sau thành bên xoang lê Chống định phương pháp khối u xâm lấn tới thành xoang lê, lan xuống đáy xoang lê lan vào quản mức độ Bốn kĩ thuật áp dụng cho tổn thương gồm: - Mở vào thành bên hạ họng - Mở vào thành bên hạ họng qua xương móng - Mở vào thành trước hạ họng qua xương móng - Mở vào hạ họng qua đường cắt lưỡi, cắt xương hàm 1.2 Cắt hạ họng quản bán phần (Partial Laryngopharyngectomy) Là phương pháp phẫu thuật cho khối u giai đoạn sớm: định với khối u nhỏ, khu trú, giai đoạn S1, S2 Có bảo tồn quản liên quan đến khối u thành thành ngồi xoang lê khơng mở rộng đến đỉnh xoang lê niêm mạc vùng sau nhẫn Lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật phương pháp cần phải tính toán đến xu hướng mở rộng niêm mạc khối u hạ họng Kĩ thuật phương pháp bao gồm kĩ thuật cắt quản bán phần cổ điển cắt phần hạ họng Phần quản lại rõ ràng bảo tồn giữ cho bệnh nhân chức nói, nuốt bảo vệ đường thở * Chỉ định: Để áp dụng phương pháp này, khối u cần đáp ứng xác tiêu chuẩn, bao gồm khối u thành xoang lê Tổn thương u vùng rìa nẹp phễu thiệt Những tổn thương lan lên đáy lưỡi, lan thành xoang lê, hố lưỡi thiệt có khả cắt bỏ * Chống định phương pháp gồm: - Tổn thương lan đến đáy xoang lê - Tổn thương lan vùng sau nhẫn - Liệt dây bên - Xấm lần vào nhẫn họng (1 phần xiết họng dưới) 1.3 Cắt hạ họng quản sụn nhẫn (Supracricoid Hemilaryngopharyngectomy) Kĩ thuật chủ yếu đề xuất nhóm nghiên cứu người Pháp Laccourreye cộng Kĩ thuật kĩ thuật cắt quản bán phần mở rộng đến bán phần quản xương móng theo chiều dài xoang lê Vì chống định kĩ thuật u lan đến đỉnh xoang lê, cố định dây bên, lan vùng sau nhẫn, hay lan thành sau họng 1.4 Phẫu thuật cắt nội soi laser co2 (Endoscopic Carbon-Dioxide Laser Resection) Mô tả kĩ thuật nội soi phẫu thuật ung thư hạ họng thể chuyển biến từ kĩ thuật bảo tồn quản đến kĩ thuật có phần tiệt Khoảng thập kỉ qua, Steiner cộng thực phẫu thuật vi phẫu qua đường miệng laser, kĩ thuật nội soi cắt u đường tiêu hóa Những ưu điểm phương pháp là: khơng cần mở khí quản, bảo tồn móng giúp giữ chức nuốt, khơng u cầu phẫu thuật tạo hình thêm, thời gian nằm viện giảm xuống, bệnh nhân quay lại chế độ ăn miệng sớm Một nghiên cứu từ năm 2008 cho thấy Steiner cộng điều trị thành công cho 172 bệnh nhân ung thư hạ họng từ T1 đến T4 sử dụng phẫu thuật nội soi qua miệng cắt laser 1986 đến 2003, với kết khả quan[29][30] Một vài nghiên cứu khác cho thấy hiệu phương pháp 1.5 Phẫu thuật qua miệng robot (Transoral Robotic Surgery) Phẫu thuật robot hướng phát triển tương đối áp dụng cho nhiều chuyên ngành phẫu thuật áp dụng cho tai mũi họng vài thập kỉ gần Hockstein cộng người công bố ưu điểm kĩ thuật này, từ vài nhóm áp dụng phương pháp đặc biệt ung thư hạ họng, dè dặt[32] Những ưu điểm phương pháp tương tự kĩ thuật vi phẫu nội soi qua đường miệng bao gồm: khả thực thao tác phẫu thuật mà không cần rạch đường ngoài, bảo tồn cấu trúc hạ họng, nhanh chóng quay lại chế độ ăn qua đường miệng Khác biệt TORS TLM với TORS, phẫu thuật viên tăng khả chuyển động cánh tay nhân tạo, xoay 360 độ, tăng vùng nhìn, với camera qua đường miệng có góc nhìn tốt việc sử dụng camera 30 độ Kĩ thuật có điểm khác so với TLM khối u cắt thành khối en bloc, không cắt thành nhiều mảnh nhỏ Hơn nữa, số nghiên cứu khuyến cáo nên mở khí quản để có tầm quan sát qua miệng toàn diện Mặc dù hầu hết báo cáo có 1- bệnh nhân ung thư hạ họng điều trị TORS Nghiên cứu lớn từ Hàn Quốc, Park cộng nghiên cứu 23 bệnh nhân ung thư hạ họng từ T1 đến T4[34] Tất bệnh nhân mở khí quản thời điểm phẫu thuật, rút cannula thành công sau trung bình 5,3 ngày sau phẫu thuật, khơng bệnh nhân cần đặt ống NKQ đặt cannula lại Trong nghiên cứu này, tác giả báo cáo tỉ lệ sống chung sau năm 89%, tỉ lệ sống sau năm không bệnh 84%, điều đáng nghiên cứu thêm với thời gian theo dõi dài Một nghiên cứu khác nhóm bệnh nhân hồi cứu, khơng ngẫu nhiên phân tích 56 bệnh nhân, khơng có khác biệt rõ rệt tỉ lệ sống chung tỉ lệ sống không bệnh sau năm nhóm bệnh nhân điều trị TORS nhóm bệnh nhân phẫu thuật mở, điều dẫn đến kết luận TORS phẫu thuật thực hiện, an toàn bên cạnh phương pháp phẫu thuật mở Ngoài ra, so sánh với phương pháp phẫu thuật mở, TORS có thời gian 10 quay lại chế độ ăn đường miệng nhanh (8 11 ngày), nhanh rút cannulla MKQ (7 15 ngày),và thời gian nằm viện ngắn (26 43 ngày) 1.6 Cắt quản toàn phần kèm theo cắt hạ họng toàn phần bán phần (Total Laryngectomy with Partial or Total Pharyngectomy) Được định cho trường hợp ung thư hạ họng lan rộng chiếm 2/3 chu vi hạ họng, u lan rộng tới thành họng sau, u xâm lấn tối thiểu tới miệng thực quản, u vùng sau sụn nhẫn (giai đoạn S2, S3, S4) Kĩ thuật bao gồm cắt quản toàn phần cắt bỏ thành xoang lê Ngoài phẫu thuật cắt quản hạ họng toàn phần sử dụng phẫu thuật cứu hộ sau thất bại liệu pháp hóa xạ trị Khâu phục hồi lại tổn thương thực niêm mạc hạ họng lại đủ, khơng đủ phải sử dụng vạt da vạt tự Biến chứng sau phẫu thuật gặp rò ống họng với tỉ lệ gặp cao lên đến 40 %, đặc biệt bệnh nhân hóa xạ trị từ trước Những khối u xâm lấn rõ thành sau hạ họng cần cắt toàn chu vi hạ họng cắt quản Tổn thương đòi hỏi phải tái tạo lại ống họng cách nối họng miệng thực quản cổ 1.7 Cắt hạ họng quản thực quản toàn phần (Total Pharyngolaryngoesophagectomy) Kĩ thuật áp dụng cho tổn thương lan đến thực quản cổ, kĩ thuật cắt hạ họng quản toàn phần, kĩ thuật dùng phẫu thuật cứu hộ sau hóa xạ trị thất bại Harrison khuyến cáo nên áp dụng kĩ thuật cho bệnh nhân ung thư vùng mặt sau nhẫn phễu, khả có tổn thương nhảy cóc Kĩ thuật bắt đầu nạo vét hạch bên bao gồm nhóm hạch quanh khí quản, cắt tồn tuyến giáp, tuyến cận giáp cấy trở lại, sau cắt quản, hạ họng toàn phần, thực quản kéo lên cắt Phẫu thuật tái tạo thực kĩ thuật lơi dày lên Tỷ lệ sống có bệnh 20-60%, 32 họng yếu tố tiên lượng quan trọng Sự đời xạ trị điều biến liều tiến gần điều trị ung thư đầu cổ với lợi phân định xác khối lượng mục tiêu xạtránh tổn thương siết họng.Tuy nhiên lợi ích khơng xác đáng ung thư biểu mô hạ họng thực quản cổ.Nghiên cứu bác sỹ Andersoncho thấy tỷ lệ mở thông dày sau năm điều trị bảo tồn khoảng 7% với ung thư hạ họng nguyên phát Các tác giả nhận thấy bênh nhân tiến hành liệu pháp phục hồi ngơn ngữ trì xạ trị qua đường miệng phụ thuộc vào mở thơng dày.Vì vậy, phối hợp nhà trị liệu ngôn ngữ team bác sỹ đa ngành để điều trị cho bệnh nhân quan trong việc bảo tồn chức nuốt cho bệnh nhân ung thư biểu mô hạ họng thực quản cổ Sự phục hồi ngôn ngữ sau phẫu thuật cắt quản hạ họng toàn phần thực với việc đặt van phát âm thông qua việc làm thơng khí thực quản (tracheoesophageal puncture - TEP) Vì có diện củavạt lớn, biến đổi vị trí thực quản ống họng gây trở ngại cho can thiệp TEP, TEP thường làm sau.Sự phát âm dễ dàng đạt từ 72 % 81 % loạt trường hợp, tương tự loạt nghiên cứu khác từ Úc TEP đầu thực Yu cộng cho thấy tỷ lệ đạt khoảng 41% gặp nhiều biến chứng Do tác giả chủ trương TEP để giúp phục hồi chức giọng nói saukhi phẫu thuật tạo hình phức hợp họng thực quản Phục hồi chức giọng nói nuốt với biện pháp điều trị nào.Sự góp sức chuyên gia phục hồi ngôn ngữ cần thiết để đảm bảo khả phục hồi chức khả quan 2.8 Biến chứng Biến chứng xảy phẫu thuật hạ họng thực quản cổ tương tự phần lớn phẫu thuật khác cắt bỏ khối u vùng cổ Sự hồi phục 33 vết thương di chứng rò ống họng biến chứng phổ biến thời gian hậu phẫu Biến chứng mổ bao gồm chảy máu, tổn thương dây thần kinh sọ Tổn thương bên dây thần kinh hạ thiệt khơng ảnh hưởng nhiều, thể bù trừ tổn thương bên gây ảnh hưởng nặng, với khó ăn, khó nuốt, khó nói Cắt đứt thần kinh X (mang nhánh vận động cảm giác cho quản, hạ họng) gây liệt dây Tổn thương thần kinh phụ làm chi phối cho thang, nâng vai quan trọng Tổn thương thần kinh phụ gây lệch xương vai, làm xương vai bị xệ vào phía cột sống Tổn thương đám rối cánh tay thần kinh hoành biến chứng cần tránh nhờ việc xác định lớp giải phẫu Biến chứng sau phẫu thuật gặp sau phẫu thuật lớn vùng đầu cổ Trong thời kì sau phẫu thuật, bệnh nhân có nguy cao tắc mạch phổi, loét dày, xuất huyết, viêm phổi xuất tiết Những biến chứng sớm điển hình khác bao gồm nhiễm trùng, rò dẫn đến viêm trung thất sau Biến chứng phổ biến phẫu thuật rò ống họng sau cắt hạ họng Tỉ lệ lỗ rò thay đổi phụ thuộc vào phương pháp khâu đóng mức độ lan rộng tổn thương Một biến chứng khác vỡ động mạch cảnh (< 1% không xạ trị trước) sẹo hẹp ống họng (3-15% sau sử dụng vạt hỗng tràng sau cắt quản hạ họng toàn phần) Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật khoảng 1-2 % Tỷ lệ rò tương tự với xạ trị trước phẫu thuật thời gian để lỗ rõ liền lại rõ ràng dài bệnh xạ trị vào vùng hạ họng yêu cầu can thiệp phẫu thuật với chuyển vạt phức tạp Khi lỗ rò nhiễm trùng vùng cổ phát hiện, vết thương cần mở rộng băng lại Đường rò nên bóc tách để tránh vào động mạch cảnh mà mạch máu khác 34 Bệnh kèm, chẳng hạn suy dinh dưỡng, trước xạ trị, suy giáp, thiếu vitamin, yếu tố quan trọng đóng góp vào khả xảy biến chứng Kỹ thuật phẫu thuật, chẳng hạn loại khâu, căng miệng nối niêm mạc, khối u diện cắt lựa chọn vạt tạo hình góp phần hình thành dò Duy trì thơng thống lỗ thở mặt quan để tránh biến chứng Dịch nhày gây tắc ống thở biến chứng hay gặp Chăm sóc điều dưỡng hút ống thở thường xuyên giúp tránh biến chứng Điều cần thiết cho bênh nhân phụ thuộc vào mở khí quản sau cắt quản bán phần Biến chứng muộn phổ biến phẫu thuật sẹo hẹp sặc.Các chun gia ngơn ngữ cung cấp tập để cải thiện khả nuốt giảm nguy tình trạng Sự nong thực nhà phẫu thuật đầu cổ tiêu hóa kết hợp với tập chun gia ngơn ngữ cải thiện vấn đề sẹo hẹp 35 KẾT LUẬN Do vị trí cấu trúc giải phẫu hạ họng phức tạp, nên triệu chứng khởi phát thường thoảng qua bệnh nhân quan tâm, đồng thời việc thăm khám ban đầu thường khó phát tổn thương nhỏ bỏ qua tổn thương tiền ung thư nên bệnh dễ bỏ sót Chính bệnh nhân đến viện giai đoạn muộn III-IV Điều trị phẫu thuật triệt để phương pháp chủ yếu lấy bỏ khối u, việc lựa chọn, phương pháp phẫu thuật mang lại kết tốt bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu để đảm bảo chức sinh lý bệnh nhân quan trọng Tuy nhiên, ngày điều trị có xu hướng điều trị đa trị liệu tùy thuộc vào giai đoạn, thể trạng, vị trí khối u Với quan niệm ung thư hạ họng bệnh chỗ mà bệnh tồn thân, việc điều trị mang tính hệ thống nhằm đảm bảo bảo tồn chức năng, chất lượng sống bệnh nhân ý nghĩ hàng đầu nhà điều trị UTHH thuộc đường tiêu hóa thường bị di hạch cổ sớm có thêm ung thư thứ hai trục tiêu hóa hơ hấp Việc chẩn đốn hệ thống tồn diện điều trị triệt để mang lại survie tốt cho bệnh nhân Vì sau phẫu thuật ln xem điều trị hậu phẫu hóa chất tia xạ có định thích hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO Y Cachin and C Vandenbrouck (1983) Cancers de I’hypopharynx, EMC, 20605 – A 10 Trần Hữu Tước (1984), Ung thư hạ họng quản, Nhà xuất Y học Hà Nội D Dehesdin and Ochoussy (1998) Anatomie du Pharynx, EMC, 20 – 491 – A10 Daniel O Graney and Paul W Flint Anatony, Chapter 94 J Andrieu – Guitrancourt and G Couly (2009) Anatomie du pharynx, EMC, 20485 – A 10 Jemal A et al (2011) Global Cancer statistics, CA Cancer J Clin, 61 – 83 Bhawna Gupta, et al Oncology (2016), Global Epidemiology of Head and Neck Cancer A Continuing Challenge Lefebvre J – L and Chevalier D (1992) Cancer de I’hypopharynx, EMC, 20 – 605 –A- 10 Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Mạnh Quốc, Nguyễn Bá Đức cs (2001) Tình hình bệnh ung thư Việt Nam Tạp chí thơng tin Y Dược, 2, 19-26 10 Nguyễn Đình Phúc (2009) Ung thư quản hạ họng, tổng kết 1030 bệnh nhân 54 năm 1955-2008 Viện Tai mũi họng trung ương Tạp chí Y học Việt Nam, Tập 359, số 2, 07 /2009, 8-12 11 Trần Hữu Tuân (2008) Ung thư hạ hong Tai mũi họng quển Nhà xuất Y học Thành phố Hồ Chí minh, 306 – 321 12 P Marandas et al (1992) Cancers du sinus piriforme, EMC, 20-605 - A – 10 13 Y Cachin and C Vandenbrouck (1983) Traitement des cancers du sinus piriforme, EMC, 20605 – A 20 14 Nguyễn Đình Phúc (2009) Ung thư quản hạ họng, tổng kết 1030 bệnh nhân 54 năm 1955-2008 Viện Tai mũi họng trung ương Tạp chí Y học Việt nam, Tập 359, số 2, 07 /2009, 8-12 15 Nguyễn Quốc Dũng (2010) Mô tả đặc điểm lâm sàng, đối chiếu với hình ảnh chụp cắt lớp vi tính bệnh nhân ung thư hạ họng Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 16 Lê Anh Tuấn (2003) Nghiên cứu hình thái lâm sàng mơ bệnh học hạch cổ ung thư quản hạ họng Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội năm 2003 17 Nguyễn Đình Phúc, Phạm Thị Kư (1999) Nhận xét lâm sàng 58 bệnh nhân phẫu thuật ung thư vùng quản hạ họng Tạp chí TMH (Kỷ niệm 30 năm thành lập Viện TMHTW), Số 2, 4-7 18 Nguyễn Đình Phúc, Phạm Văn Hữu (2010).Vị trí hình thái tổn thương ung thư quản hạ họng giai đoạn T1 Y học Việt Nam, Tập 365, Số 2, 41-44 19 Nguyễn Đình Phúc cs (1999) Đặc điểm lâm sàng ung thư quản hạ họng – quản qua 132 bệnh nhân khoa B1- Viện TMH trung ương từ 1895-1998 Tạp chí thơng tin Y- Dược, số đặc biệt chuyên đề ung thư, 11/1999, 48-50 20 Nguyễn Đình Phúc cs (2005) Đặc điểm lâm sàng kết điều trị phẫu thuật ung thư quản, hạ họng khoa ung bướu Bệnh viện TMH trung ương từ 2000-2004 Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học TMH toàn quốc 2005, 106-114 21 Trần Hữu Tuân (2008) Ung thư hạ hong Tai mũi họng quển Nhà xuất Y học Thành phố Hồ Chí minh, 306 – 321 22 Trần Hữu Tuân (2003) Ung thư hạ họng Bách khoa thư bệnh học Tập III, Nhà xuất Y học 569-471 23 Y Cachin and C Vandenbrouck (1983) Traitement des cancers du sinus piriforme, EMC, 20605 – A 20 24 J.L Hunt, M Brandwein-Gensler, (2010) Tumours of the hypopharynx, larynx and trachea, Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours, American Joint Commission on Cancer (AJCC), World Health Organization Classification of Tumours, 2010 25 Carl E Silver and Roger J Levin (1996) The hypopharynx Surgery for cancer of the larynx and related structures 2nd Ed W.B Saunders company , Phyladelphia Neww York, 203-260 26 Ravindra Uppaluri, John B Sunwoo (2007): Neoplasms of the hypopharynx and cervical esophagus Cumming Otolaryngology Head and neck sugery Chapter 82 Mosby 27 J Andrieu – Guitrancourt and G Couly (2009) Anatomie du pharynx, EMC, 20485 – A 10 28 Gary I, Schechter (1991) Hypopharyngeal Cancer Head and Neck Surgery – Otolaryngology Volume two, J.B Lippincott Company, 29 Philadelphia Steiner W, Ambrosch P, Martin A, et al Results of transoral larser microsurgery of laryngel cancer In: Ribari O, Hirschberg A, eds rd European Congress if the European Federation of Oto – Rhino – Laryngological Societies, EUFOS Bologna, Italy: Monduzzi Editore, 30 International Proceed – ings Division; 1988: 369 – 375 Steiner W, Ambrosh P Endoscopic laser surgery of the upper Aerodigestive Tract with special Emphasis on Cancer Surgery Stuttgart, Germany: Thieme; 2000 31 Weinstein GS, O’Malley BWJ Transoral Robotic Surgery San Diego, 32 CA: Plural Publishing; 2012; 25(1) 135 -141 Weinstein GS, O’Malley BWJ, Hockstein NG Transoral robotic surgery: Supraglotic laryn – gectomy in a canine model Laryngoscope 33 2005; 115 (7): 1315 – 1319 Hinni ML, Salassa JR, Grant DG, et al Transoral laser microsurgery for advanced laryngeal cancer Arch Otolaryngol Head Neck surg.2007; 34 133(12): 1198 – 1204 Park YM et al Feasibility of transoral robotic Hypopharyngectomy early – 35 stage hypopharyngeal carcinoma Otal Oncol 2010; 46(8): 597 -602 Makeieff et al Supraglotiae hemipharyngolaryngectomy for the treatment T1 and T2 carcinomas of laryngeal margin and piriform 36 sinus Head Neck 2004; 26(8):701-705 Peter M.Vila Ravindra Uppaluri ,"Neoplasms of the Hypopharynxand Cervical Esophagus", 6, chủ biên, Cummings 37 Otolaryngology Head&Neck Surgery Hinni ML, Zarka MA, Hoxworth JM Margin map – ping in transoral surgery for head and neck cancer Laryngocope 2013; 123: 1190 – 1198 38 Michael L Hinni and David G Lott Contemporary Transoral Surgery for Primary Head and Neck Cancer Head and Neck Surgery – Otolaryngology.2007 39 Bredley PJ Otolaryngol Head and Neck Surgery.1999 40 Jemal A et al (2011) Global Cancer statistics, CA Cancer J Clin, 61 – 83 41 Bhawna Gupta, et al Oncology (2016), Global Epidemiology of Head and Neck Cancer A Continuing Challenge 42 Lefebvre J – L and Chevalier D (1992) Cancer de I’hypopharynx, EMC, 20 – 605 –A- 10 43 Abraham J, et al (2010) Head and neck, Handbook of Clinical Oncology, 3th, Lippincott Williams and Wilkine, 3-32 44 Carl E Silver and Roger J Levin (1996) The hypopharynx Surgery for cancer of the larynx and related structures nd Ed W.B Saunders company, Phyladelphia Neww York, 203-260 45 Matsuzuka T et al (2016) Chemoselection combined with alternating chemoradiotherapy or surgery for hypopharyngeal cancer Laryngoscope 126 (6).1349-1353 46 Kuo P et al (2016) Treatment trends and survival effects of chemotherapy for hypopharyngeal cancer Analysis of the National Cancer Data Base Cancer 2016 47 Tống Xuân Thắng, Lê Minh Kỳ, Nguyễn Đình Phúc (2006) Cắt phần quản hạ họng có tạo hình điều trị khối u vùng quản hạ họng (58 trường hợp điều trị BV TMH TW, 20042006) Kỷ yếu cơng trình NCKH Hội nghị KH ngành TMH 99-104 Vị trí xuất phát lan tràn ung thư hạ họng Y học thực hành, Tập 665, Số 6, 57-60 48 Michael L Hinni and David G Lott Contemporary Transoral Surgery for Primary Head and Neck Cancer Head and Neck Surgery – Otolaryngology.2007 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHÙNG THỊ HÒA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ HẠ HỌNG CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= PHÙNG THỊ HÒA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ HẠ HỌNG Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Tống Xuân Thắng Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : 62720155 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT UTHH: Ung thư hạ họng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I PHÂN ĐỘ TNM CỦA UNG THƯ HẠ HỌNG II ĐẠI CƯƠNG CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ HẠ HỌNG Các phương pháp phẫu thuật 1.1 Cắt hạ họng bán phần 1.2 Cắt hạ họng quản bán phần 1.3 Cắt hạ họng quản sụn nhẫn 1.4 Phẫu thuật cắt nội soi laser co2 1.5 Phẫu thuật qua miệng robot 1.6 Cắt quản toàn phần kèm theo cắt hạ họng toàn phần bán phần 10 1.7 Cắt hạ họng quản thực quản toàn phần .10 Phẫu thuật theo vị trí u hạ họng 11 2.1 Chuẩn bị trước phẫu thuật 11 2.2 Ung thư xoang lê 12 2.2.1 Ung thư xoang lê giai đoạn sớm 12 2.2.2 Ung thư xoang lê giai đoạn muộn .15 2.3 Một số hình ảnh phẫu thuật cắt hạ họng bán phần bệnh nhân ung thư xoang lê cụ thể 18 2.4 Ung thư thành sau họng .19 2.5 Ung thư vùng sau nhẫn 21 2.6 Phẫu thuật thực quản cổ .25 2.6.1 Xử trí hạch vùng cổ .26 2.6.2 Tạo hình 27 2.6.3 Phẫu thuật cứu hộ 30 2.7 Kết chức 31 2.8 Biến chứng 32 KẾT LUẬN 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình Giải phẫu phẫu thuật phía ngồi xoang lê 14 Hình Cắt quản hạ họng bán phần 14 Hình Cắt quản hạ họng bán phần cho ung thư phần xoang lê 16 Hình Cắt quản hạ họng bán phần cho bệnh nhân ung thư phần xoang lê 17 Hình Cắt quản hạ họng bán phần cho ung thư phần xoang lê 17 Hình 6.Đường phẫu thuật dọc theo bờ ức đòn chũm 18 Hình 7.Bộc lộ bao cảnh nạo vét hạch chọn lọc 18 Hình Bộc lộ sụn giáp khoan mở đường vào vùng xoang lê 19 Hình Bộc lộ khối u vùng xoang lê, cắt bỏ khối u 19 Hình 10.Khâu đóng hạ họng lớp giải phẫu 19 Hình 11 Mở họng xương móng cho ung thư thành sau hạ họng 21 Hình 12 Mở họng xương móng cho ung thư thành sau họng .21 Hình 13 Phẫu thuật mở họng xương móng cho ung thư thành sau họng 23 Hình 14 Phối hợp đường mở họng móng mở họng bên cho ung thư hạ họng sau bên 23 Hình 15 Phối hợp đường mở họng móng mở họng bên cho ung thư hạ họng sau 24 Hình 16 Phối hợp đường mở họng móng phối hợp đường mở họng bên cho ung thư phần sau bên hạ họng 24 Hình 17 Đường mở họng móng mở họng bên cho ung thư hạ họng thành sau bên 25 Hình 18 Chuyển vị đại tràng cho phép tạo hình giai đoạn thay cho toàn thực quản .29 Hình 19 A:Kéo dày lên với miệng nối họng dày sử dụng phổ biến tạo hình chất sau cắt dày tồn .29 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ U giới hạn hạ họng Sơ đồ U xâm nhập vị trí Sơ đồ U cố định ½ dây Sơ đồ U xâm nhập mô kế cận Sơ đồ Di hạch vùng N1 Sơ đồ Di hạch vùng N2 Sơ đồ Di hạch vùng N3 ... CƯƠNG CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ HẠ HỌNG Ung thư hạ họng thư ng biểu rõ triệu chứng lúc giai đoạn muộn Vì lý tỉ lệ di sớm cao mức độ sống sót ung thư hạ họng có lẽ thấp tất các. .. việc điều trị hạch sau họng với phẫu thuật xạ trị Hạch sau họng phát phim chụp trước mổ nên lấy bỏ phẫu thuật Xạ trị điều trị bổ trợ khơng có hạch sau họng rõ ràng * Tóm tắt định naọ vét hạch: -... đánh giá tiên lượng lựa chọn phương pháp điều trị[ 18][19][20] Việc phân độ TNM ung thư hạ họng đóng vai trò quan trọng lựa chọn phương pháp điều trị, cách thức phẫu thuật tiên lượng bệnh[21][22][23]