TÁN SỎI THẬN QUA DA

 Năm 1941, E Rupel và R Brown đã sử dụng ống nội soi bàng quang và kìm để lấy sỏi sau khi đã tiến hành dẫn lưu thận cấp cứu bệnh nhân vô niệu do sỏi.. Trong lĩnh vực can thiệp và phẫu t

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TÁN SỎI THẬN QUA DA

(Tài liệu lưu hành nội bộ)

MỤC LỤC

Bài 1: Lịch sử ngành phẫu thuật nội soi tiết niệu 1

Bài 2: Phương tiện, dụng cụ tán sỏi qua da, các phương pháp tiệt trùng dụng cụ nội soi 13

Bài 3: Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật tán sỏi thận qua da 29

Bài 4: Kỹ năng tán sỏi thận qua da 37

Bài 5: Tai biến – biến chứng trong tán sỏi thận qua da 41

Bài 6: Theo dõi điều trị sau tán sỏi qua da 49

Bài 7: Gây mê hồi sức trong tán sỏi thận qua da 56 Bài 8: Kỹ thuật tạo đường hầm qua da vào bể thận dưới hướng dẫn siêu âm.73

2

Bài 1 LỊCH SỬ NGÀNH PHẪU THUẬT NỘI SOI TIẾT NIỆU

PGS TS Hoàng Long ThS Nguyễn Đình Liên

1 MỞ ĐẦU

Phẫu thuật nội soi (PTNS) tiết niệu là một trong những ngành khởi thủy

và tiên phong trong lĩnh vực nội soi Những tiến bộ của PTNS tiết niệu đãgóp phần quan trọng trong chẩn đoán và điều trị nhiều loại bệnh tiết niệutrong điều kiện ít sang chấn, đảm bảo an toàn hiệu quả cao và thẩm mỹ

Quá trình hình thành PTNS tiết niệu phản ánh sự phát triển từ các thủthuật “mù quáng” tiến lên các phẫu thuật có tầm quan sát rõ ràng, đánh dấu

sự thay thế dần của nhiều “can thiệp mở” bằng phẫu thuật ít xâm lấn có nộisoi hỗ trợ và tiến tới phẫu thuật nội soi hoàn toàn Đặc biệt từ giữa thế kỷ

XX, song song với các thành tựu y học, nhiều phát minh khoa học có tính độtphá ra đời Các ngành cơ khí, điện tử và quang học đã góp phần quan trọngtrong việc ứng dụng, sản xuất các dụng cụ phục vụ thủ thuật nội soi tiết niệu

Và tới nửa cuối của thế kỷ XX các cải tiến về đường dẫn truyền nguồn sáng,ảnh, máy quay kết hợp với ứng dụng của công nghệ thông tin đã giúp chophẫu thuật nội soi tiết niệu đạt được những bước tiến vượt bậc

Phẫu thuật nội soi cần được trang bị đầy đủ các dụng cụ, máy móc phù hợpvới điều kiện hồi sức và gây mê Nhưng yêu cầu rất cao việc đào tạo thành thụccác kỹ thuật nội soi cho phẫu thuật viên, đồng thời các phẫu thuật viên cần hiểu

rõ các đáp ứng về giải phẫu và sinh lý của cơ thể, cấu trúc hệ cơ quan, …Từ đó

sẽ đưa ra những chỉ định chuẩn xác, phù hợp với điều kiện thực tế ở cơ sở y tếnhằm hạn chế các nhược điểm và phát huy các thuận lợi của phương pháp nội soi.PTNS tiết niệu được thực hiện trong môi trường chật hẹp hơn so với phẫuthuật nội soi ổ bụng Do đó yêu cầu phẫu thuật viên kết hợp thành thạo giữacác động tác khéo léo, tinh tế của bàn tay phẫu thuật viên với đôi mắt nhìn

Trong quá trình thực hiện thủ thuật nội soi hoặc phẫu thuật nội soi đòihỏi phải có một sự phối hợp chặt chẽ giữa đội ngũ thầy thuốc gây mê hồi sức,kíp phẫu thuật và các kỹ thuật viên trong cả quá trình tiến hành phẫu thuật.

2 LỊCH SỬ NGÀNH PHẪU THUẬT NỘI SOI TIẾT NIỆU

Chia làm 3 giai đoạn:

• Giai đoạn sơ khởi từ các niên đại đầu Công nguyên cho đến giữa thế

kỷ thế 19

• Giai đoạn phát triển PTNS tiết niệu từ giữa thế kỷ 19 cho đến giữa thế

kỷ thứ 20

• Giai đoạn cận đại tới nay với các thành tựu to lớn của nội soi tiết niệu

2.1 Giai đoạn sơ khởi

Bệnh tiết niệu đầu tiên được biết đến là sỏi bàng quang Trong các xácướp Ai Cập, vào 4.800 năm trước Công Nguyên, người ta đã phát hiện sỏibàng quang Sử sách lưu lại trên giấy cói Ai cập đã nêu lên biến chứng của bíđái cấp Hippocrat (460 - 377 trước Công nguyên) khuyên nên dùng thuốctẩy ruột để điều trị chứng bí đái Theo quan điểm của y học phương đông cổđại, sỏi tiết niệu được gọi là thạch lâm, là do thấp nhiệt nung nấu ở hạ tiêukhiến ngưng kết trong nước tiểu Lương y Tuệ Tĩnh giải thích: Sỏi niệu dothận hư làm thủy hỏa mất cân bằng, hảo của tâm đi xuống hạ tiêu chưng khônước tiểu tạo thành thạch (giống như khi đun nấu lâu ngày sẽ có cặn kết ởđáy nồi) Thận âm hư sinh ra nội nhiệt, từ đó làm hư hao tân dịch cho nênnước tiểu ít đi

Sự phát triển của phẫu thuật nội soi đã phải trải qua một quãng thời giankhá dài Ngay từ thời Hippocrates (năm 460-375 T.C.N) các thầy thuốc đã cốgắng tìm mọi cách để quan sát các lỗ và các hốc tự nhiên của cơ thể.Hippocrates, ông tổ của ngành Y, đã dùng một dụng cụ để banh trực tràng khithăm khám Archigenes, một Bác sĩ người Sirya (95-117 TCN) đã sáng chế radụng cụ thăm khám âm đạo Điều rõ ràng là các dụng cụ này thô sơ và không

Albukasim (936 –1013), một thầy thuốc người Ả Rập là người đầutiên dùng ánh sáng phản chiếu để quan sát cổ tử cung Năm 1600, PeterBorell, người Pháp đã chế ra gương lõm để phản chiếu và hội tụ ánh sángvào cơ quan cần quan sát Sau đó Arnaud, một Bác sĩ sản khoa đã dùngđèn lồng để quan sát cổ tử cung Tuy nhiên, phải đến đầu thế kỷ thứ 19,

kỹ thuật nội soi mới bắt đầu phát triển cho đến ngày hôm nay nhờ vàocác bước đột phá quan trọng[4]

Cornelius Celsus (25 trước Công nguyên - 40 sau Công nguyên) đã mô tảrạch tầng sinh môn để lấy sỏi bàng quang, giống như Sushuta ở Ấn Độ đãlàm trước đó

Galen (150 năm sau Công nguyên) đã sáng chế các ống thông niệu đạo đểphá các nốt xơ chai trong niệu đạo Năm 1575, Ambroise Pare ở Pháp đãsáng chế một dụng cụ để cắt cổ bàng quang Năm 1538, trong “cuốn sách”Tabula Anatomicae Sex, Vesalius đã mô tả một tuyến nằm dưới cổ bàngquang mà sau đó Bartholin (1611) đã đặt tên là “tuyến tiền liệt” Việc điều trị

bí đái trong giai đoạn này chủ yếu là nong niệu đạo và dẫn lưu nước tiểu quaniệu đạo, nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao trên 20% các trường hợp

Pierre Franco (1556) đã mở bàng quang trên xương mu để lấy sỏi bàngquang cho một bé trai Tuy nhiên, các phẫu thuật viên Jacques de Beaulien vàBaseilhac (1703) vẫn tiếp tục đi qua đường tầng sinh môn cho đến năm 1727Morand mới phục hồi lại đường mổ trên xương mu

Trong thời gian này, Jean Civiale (1824) đã sáng chế một máy tán sỏibàng quang Heurteloup (1832) ở Pháp và Bigelow (1878) ở Mỹ cải tiếndụng cụ có bộ phận xoắn ốc để nghiền nát sỏi bàng quang Nhờ cải tiến công

cụ này nên tỷ lệ tử vong đã giảm đáng kể từ 24% xuống còn 2,4%

2.2 Giai đoạn phát triển kỹ thuật nội soi

Từ giữa thế kỷ thứ 19, ngành phẫu thuật tiết niệu đạt nhiều thành tựumới nhờ những tiến bộ về gây mê hồi sức (Morton, 1846) và vô trùng, khửtrùng (Lister, 1867) Phẫu thuật bóc u phì đại tuyến tiền liệt (TTL) trên xương

mu được Fuller (1895) và Freyer (1900) đề xướng Tiếp theo Young (1905)

sử dụng đường sau xương mu để bóc u phì đại TTL Các biến chứng do chảymáu giảm và tỷ lệ tử vong giảm chỉ còn 4%

Năm 1804, Phillip Bozzini đã sử dụng, dụng cụ đầu tiên để chiếu sángnhững khoang tối trong cơ thể sống và ông thực hiện soi bàng quang năm

1806 [5],[8] Trong thời gian này, Jean Civiale (1824) đã sáng chế một máytán sỏi bàng quang Heurteloup (1832) ở Pháp và Bigelow (1878) ở Mỹ cảitiến dụng cụ có bộ phận xoắn ốc để nghiền nát sỏi bàng quang Nhờ cải tiếncông cụ này nên tỷ lệ tử vong đã giảm đáng kể từ 24% xuống còn 2,4%.Desormeaux (1853) cải tiến dụng cụ đưa vào niệu đạo để cắt bỏ một unhỏ Chính tác giả này đã dùng chữ “nội soi” nhưng phẫu thuật còn nhiều hạnchế và tai biến

Với mong muốn vượt qua những cản trở của y học, các nhà khoa họctrong mọi lĩnh vực: Vật lý, y khoa, cơ điện tử đã tiến hành cải tiển và phátminh để đi vào các khoang nhỏ của cơ thể Tuy nhiên, phải đến nửa cuối thế

kỷ thứ 19, kỹ thuật nội soi mới bắt đầu phát triển cho đến ngày hôm nay nhờvào các bước đột phá quan trọng[4]

- Bước đột phá thứ nhất: Là sự phát minh ra bóng đèn đốt nóng bằng dâytóc của Thomas Edison (1880) được Maximilian Nitze (1887) cải tiến thànhbóng đèn đưa vào bàng quang và sáng chế ra máy soi bàng quang có bòngđèn bằng platinium có thể chụp nhiều ảnh trong lòng bàng quang Bước tiếnquan trong này được Maximilian Nitze phát biểu rằng: “muốn chiếu sáng mộtcăn phòng thì phải đưa đèn vào trong đó” Chính sự ra đời và cải tiến của hệ

Năm 1901, Jacobius đã báo cáo 15 trường hợp được bơm khí trời vào ổ bụng,sau đó đưa máy soi quan sát hỗ trợ chẩn đoán tình trạng tràn dịch ổ bụng [8].

Năm 1889, Boiseau de Rocher cải tiến máy nội soi, đưa vào một ốngthông nhỏ và sau đó Albarran (1896) gài thêm một cái lẫy để đưa ống thônglên niệu quản Willian Otis (1902) dùng hệ thống lăng trụ để có góc độ nhìnrộng hơn nhưng hình ảnh thu được lại ngược chiều Công ty Zeiss (1907)chỉnh lại hình ảnh và tăng ánh sáng lên

Nhờ cải tiến dụng cụ, Luys (1905) ở Pháp bơm hơi vào bàng quang vàdùng điện đốt u bàng quang Hugh Young (1909) dùng máy cắt hạch cắt u phìđại tuyến tiền liệt Edwin Beer (1910) dùng điện đơn cực cắt u bàng quang vàbơm nước vào bàng quang thu các mảnh u đã cắt

Stem (1926) trang bị máy nội soi có hình lưỡi dao cắt bằng dây tungsten,dưới dòng điện cao tần vừa cắt vừa đốt u Mac Carthy (1931) chế tạo máy cắtnội soi hoàn chỉnh có vỏ cách điện bằng bakelit Nesbit (1931) sáng chế máynội soi có tay cầm, để sử dụng tay kia đánh giá chiều sâu của các lớp cắt vềphía thành trước trực tràng Nhưng do thời gian phẫu thuật thường kéo dàinên bệnh nhân hay gặp tai biến trong và sau phẫu thuật là “hội chứng nộisoi”, gây tan huyết và rối loạn tuần hoàn Đo đó nước cất được thay thế bằngglycin 1,5% (Emmet, 1969) và bằng dung dịch sorbitol - Mannitol 3,0%(Dawkins và Miller, 1999)

- Bước đột phá thứ hai: Qua ý tưởng sáng chế máy nội soi bằng sợi thủytinh của Hirschowitz, Lamm (1930) Harold Hopkins ở Anh là sự phát minh

ra hệ thống thấu kính hình que của Harold H.Hopkins vào năm 1951 ( ứngdụng lâm sàng 1955) cùng với sợi quang dẫn truyền ánh sáng lạnh vào đầuthập niên 1960.[5] Ống kính thủy tinh (rod lens) vừa có đường kính thu nhỏvừa truyền độ ánh sáng gấp 80 lần hơn các máy soi cũ, dựa trên nguyên tắc

“nội phản chiếu toàn bộ’' Nguồn ánh sáng được đặt từ bên ngoài và dẫntruyền vào bàng quang nhờ những bó sợi thủy tinh có đường kính 70µm bósát nhau.Bước đột phá này làm cho dụng cụ nội soi nhỏ gọn hơn, dễ sử dụng,bảo quản và đặc biệt là hình ảnh thu được rõ nét vượt trội

- Bước đột phá thứ ba: Chính là sự phát triển của các mini-camera (máyquay phim nhỏ) Từ 1980, các máy camera điện tử thu nhỏ cho phép phát hìnhảnh trong quá trình phẫu thuật nội soi rất thuận tiện cho việc thao tác kỹ thuật

và đào tạo thực hành chuyên môn Các phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt và ubàng quang nông được sử dụng phổ biến ở các nước phát triển và dần dần ởcác nước đang phát triển

Phát triển song song, nội soi niệu quản được Young và Mc Kay khởixướng (1929) và Goodman Lyon (1977) đã chứng minh là có thể dùng máysoi niệu quản cứng để lấy sỏi niệu quản Năm 1980, Peres Castro và Martinos

- Pineiro kết hợp với hãng Karl Storz để phổ biển phương pháp nội soiniệu quản và bể thận Takagi (1966) đã bắt đầu dùng ống nội soi mềm đườngkính 2,7mm và dài 70 cm Hiện nay đã xuất hiện các máy nội soi mềm kíchthước nhỏ và đoạn đầu có thể quay nhiều hướng rất thuận lợi cho việc chấnđoán và điều trị sỏi ở đài bể thận Để tán sỏi, có nhiều nguồn năng lượng nhưsiêu âm, điện thủy lực, laser và khí nén

Một phát minh quan trọng nữa là tán sỏi nội soi thận và niệu quản 1/3trên qua da Phẫu thuật này có giá trị cao khi tán sỏi thận to trên 2 cm, rắn và

có khả năng lấy hết sỏi Lịch sử phát triến của Tán sỏi nội soi thận qua dađược tóm tắt qua các sự kiện chính sau:

 Năm 1929, A Lichtenbere lần đầu tiên mô tả giải phẫu các khoang thậnnhìn qua ống nội soi thận

 Năm 1941, E Rupel và R Brown đã sử dụng ống nội soi bàng quang và kìm

để lấy sỏi sau khi đã tiến hành dẫn lưu thận cấp cứu bệnh nhân vô niệu do sỏi

 Năm 1955, W.E Goodwin và W.C Casey mô tả kỹ thuật chụp bể thậnqua da trên thận ứ nước I Wickbom cũng thông báo kỹ thuật tương tự

 H Sachse (1970) thực nghiệm đầu tiên máy tán sỏi thủy điện lực Năm

1974, R.G Brantley và S.W Shirley báo cáo 2 trường hợp lấy sỏi sót sau mổsỏi thận sử dụng máy soi bàng quang với rọ Dormia qua đường hầm dẫn lưu

thận A.M Raney và J Handler (1975) thông báo trường hợp đầu tiên tán sỏithận bằng máy thủy điện lực qua đường hầm dẫn lưu thận.

 Năm 1976, I Femstrom và B Johansson thực hiện thành công 4 trườnghợp tán sỏi thận qua da dưới định vị bằng Xquang Đến năm 1977, P Rathert

sử dụng sóng siêu âm tán sỏi thận qua đường hầm dẫn lưu thận K.H Kurththực hiện thành công tán sỏi san hô thận qua da bằng máy tán siêu âm AKaramcheti trình bày kinh nghiệm gắp sỏi thận nội soi qua da bằng kìm mềm

có 3 càng Năm 1980, J.W Thurroff đã mô tả kỹ thuật dẫn lưu thận qua dadưới kiểm soát bằng siêu âm

 Vào năm 1981, P Alken đã thông báo 34 trường hợp tán sỏi thận qua davới 15 trường hợp đã dẫn lưu thận và 13 trường hợp có sử dụng máy tán sỏisiêu âm J.E.A Wickham thông báo 31 trường hợp tán sỏi thận qua da chonhững bệnh nhân không có tiền sử mổ thận Đến năm 1983, đã có 600 trườnghợp tán sỏi thận qua da được thực hiện khẳng định vai trò của phẫu thuật tánsỏi thận qua da trên toàn thế giới

 Tháng 10/1985, J.W Segura đã trình bày kinh nghiệm 1000 ca tán sỏithận qua da Đến năm 2002, Hội Tiết niệu Châu Âu tổ chức Hội nghị tại Pháp

đã khẳng định chiến lược điều trị sỏi thận là phối hợp nội soi qua da và tánsỏi ngoài cơ thể

 Tại Việt Nam trong thời kỳ đầu, kỹ thuật tán sỏi qua da muốn định vịđược sỏi trong đài bể thận để chọc kim, nong đường hầm tiếp cận sỏi cầnphải bơm thuốc cản quang ngược dòng dưới màn huỳnh quang tăng sang C-Arm Năm 2006, tại Bv ĐHY Hà Nội, Hoàng Long và Vũ Nguyễn Khải Ca

đã triển khai kỹ thuật định vị bằng siêu âm để tán sỏi thận thay thế Xquang

đã mang lại nhiều hiệu quả ưu việt

2.3 Giai đoạn cận đại đến nay:

Giai đoạn cận đại được đánh dấu bằng sự phát triển phẫu thuật nội soi ổbụng cho phần lớn các cơ quan tiết niệu với 2 đường tiếp cận: Nội soi ngượcdòng và nội soi tiếp cận bên ngoài cơ quan hệ tiết niệu:

2.3.1 Phẫu thuật nội soi ngược dòng:

Năm 1901, G Kelling soi ổ bụng trên chó và 1910 Jacobbaeus ởStockholm soi ổ bụng và soi lồng ngực trên người R Zollikopfer (1924) ởThụy Sỹ bơm khí CO2 vào bụng để dễ quan sát các tạng

Trong lĩnh vực can thiệp và phẫu thuật nội soi ngược dòng thì năm

1912, trong khi soi bàng quang một bệnh nhi 2 tháng tuổi có niệu quản dãn

do van niệu đạo sau, Hugh Hampton Young đã đưa được máy soi 9,5 Fr quaniệu quản lên tới đài bể thận [7]

Từ 1920 – 1930 Davis, Alcock, Stern, Mc Catrthy và Nesbit thực hiệncắt tuyến tiền liệt nội soi ngược dòng qua đường niệu đạo (TURP) đã làmthay đổi chiến lược điều trị bệnh lý bí đái do u tuyến tiền liệt [1]

Năm 1964, Marshall đã thông báo trường hợp đầu tiên được soi niệuquản bằng ống soi mềm [2] Sự tiến bộ vượt bậc về công nghệ chế tạo máy,nội soi niệu quản ống mềm và các loại máy tán sỏi bằng laser, điện thuỷ lựcCho phép thực hiện thành công những trường hợp tán sỏi thận qua nội soiniệu quản ngược dòng [7]

Năm 1976, Fernstrom và Johanson thông báo trường hợp đầu tiên lấysỏi thận qua da qua dẫn lưu thận đã được đặt trước đó Năm 1979, Smith cácđồng nghiệp đã mô tả thủ thuật tạo đường vào hệ tiết niệu qua da như là mộtthủ thuật nội soi niệu và ông đã thông báo 5 trường hợp điều trị sỏi thận vàniệu quản bằng đường dẫn lưu thận xuyên qua da Sự phát triển và cải tiếncác dụng cụ phá sỏi bằng điện thuỷ lực, siêu âm, xung hơi và laser đã nhanhchóng làm cho việc lấy sỏi qua da với những viên sỏi lớn trở nên dễ dàng

biến chứng, ít đau đớn sau mổ và thời gian hồi phục nhanh hơn [5].Perez Castro và Martinez Piniero thực hiện ca lấy sỏi niệu quản nội soingược dòng đầu tiên với ống soi cứng 11Fr vào năm 1980 Cùng năm đóKurt Amplatz đã sáng chế ra bộ nong tạo đường hầm vào thận cho bệnh nhântán sỏi thận qua da băng polyurethrane tạo bước đột phá cho lĩnh vực điều trị

sỏi thận [2],[3]

Năm 1993, Webb đã sử dụng Laser Holmium vào tán sỏi tiết niệu [5].

Chỉ tới những năm gần đây, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng trên tiếtniệu mới phát triển mạnh mẽ

2.3.2 Phẫu thuật nội soi đường bụng:

Phẫu thuật nội soi tiết niệu bắt đầu có những thành tựu: Năm 1976:Cortessi thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán tinh hoàn trong ổbụng ở người trưởng thành Tới năm 1979 thì Wickham thực hiện phẫu thuậtnội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản

Năm 1985, Erich Muhe, Erlangen, Đức, đã tiến hành phẫu thuật nội soicắt túi mật, nhưng đáng tiếc là các công bố của ông không được ủng hộ,

Tại Pháp, năm 1987, Philippe Mouret là người đầu tiên thực hiện phẫu

thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng một cách bài bản nhờ việc chế tạo ra các

dụng cụ chuyên biệt và hệ thống camera video Tạo điều kiện cho phẫu thuậtnội soi được áp dụng rộng rãi ở các chuyên khoa khác: Lồng ngực, sản phụkhoa, xương khớp, tim mạch, thần kinh, tai mũi họng… đặc biệt là phẫuthuật nội soi tiết niệu

Griffith (1990) là người nạo vét hạch vùng chậu với số lượng lớn bằngnội soi trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt Winfield (1990) bóc tách nội soitĩnh mạch tinh trong điều trị giãn tĩnh mạch tinh

Ca phẫu thuật nội soi cắt thận đầu tiên trên thế giới vào năm 1990( công bố 1992) tại bệnh viện Đại học Washington – Hoa Kỳ, do bác sĩ RalphClayman thực hiện Năm 1992: Gaur thực hiện cắt thận nội soi sau phúc

mạc , Nezhat thực hiện tạo hình niệu quản, Schuessler tiến hành cắt tuyếntiền liệt triệt căn, Garner báo cáo cắt tuyến tiền liệt nội soi đường bụng Năm

1993 thì Winfield thực hiện phẫu thuật nội soi cắt thận bán phần

Đến năm 1995, phẫu thuật nội soi cắt thận để lấy thận ghép được thựchiện tại bệnh viện Đại học John Hopkins – Hoa Kỳ Năm 2000, phẫu thuậtnội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc với hỗ trợ của robot được thực hiện tại bệnhviện Henri Mondor – Pháp Năm 2001 Gil thực hiện phẫu thuật nội soi cắtbàng quang toàn bộ và tạo hình bàng quang tân tạo bằng đoạn hồi tràng [1].Năm 1990, Clayman và cộng sự đã thực hiện thành công một trườnghợp cắt thận [8] Thành công này đã làm nền cho sự phát triển đa dạng củacác phẫu thuật trên hệ tiết niệu qua nội soi ổ bụng cả trong và ngoài phúcmạc Chính Clayman phát biểu: “Từ ngày phẫu thuật nội soi ổ bụng ra đời,phẫu thuật nội soi tiết niệu đã vượt ra ngoài phạm vi hoạt động trong lòng các

cơ quan tiết niệu (Intra luminal surgery) mà hoạt động tiếp cận ngay từ bênngoài các cơ quan đó (Extra luminal surgery)” Bước tiến này cho phép phẫuthuật viên tiết niệu có điều kiện chọn lựa phương pháp nào thuận lợi nhất đểgiải quyết các bệnh lý đa dạng của bệnh nhân tiết niệu Một thành công điểnhình là phẫu thuật nội soi lấy thận người cho sống đã cho phép tăng số lượngngười cho thận còn sống gấp đôi so với trước

Năm 1994, Gaur và cộng sự báo cáo thành công 5/8 trường hợp mở bểthận lấy sỏi qua nội soi ổ bụng ngoài phúc mạc, 2 trường hợp không thànhcông do tạo khoang sau phúc mạc thất bại và 1 trường hợp sỏi di chuyển lênđài trên thận [8]

Nhiều tác giả đã mở bể thận lấy sỏi qua nội soi ổ bụng trong phúc mạcthành công trên bệnh nhân thận lạc chỗ có sỏi đường kính tới 4 cm (Chang vàDretler, 1996; Harmon, 1996; Hoenig, 1997)[8]

Hình 1: Hệ thống robot DavicnciTới năm 2000 hệ thống Robot Davinci được FDA công nhận và chophép sử dụng trong các ca phẫu thuật nội soi ổ bụng phức tạp tại Hoa Kỳ đãđưa phẫu thuật nội soi vào một kỷ nguyên mới: Phẫu thuật từ xa giãn tiếpdưới sự chỉ huy, điều khiển của con người Đặc biệt ứng dụng cho phẫu thuậtnội soi cắt tuyến tiền liệt toàn bộ điều trị ung thư, bảo tồn thần kinh cương đãđược coi là bước đột phá của phẫu thuật nội soi ở thế kỷ XXI

Phẫu thuật nội soi còn được thực hiện trong cắt thận bán phần, tạo hìnhkhúc nối bể thận niệu quản, cắt bỏ tuyến tiền liệt, cắt bỏ bàng quang có tạohình bàng quang mới Sự hỗ trợ của robot càng tăng thêm độ chính xác vàhiệu quả trong các loại phẫu thuật tinh vi này

Tại Việt nam tới năm 2014 thì phẫu thuật nội soi sử dụng hệ thốngRobot được triển khai tại BV Nhi TW, và tháng 12/2016 thì bệnh viện BìnhDân cũng triển khai cho người lớn bằng hệ thống Robot Davinci với cácbệnh phức tạp như ung thư tuyến tiền liệt, ung thư tử cung,…

Tại Việt Nam, dưới chỉ đạo của Bộ Y tế, ngành phẫu thuật nội soi tiết niệucũng đã có những bước tiến bộ đáng kể từ sau ngày hòa bình được lập lại

Nguyễn Tấn Cường đã triển khai ca mổ nội soi cắt túi mật đầu tiên tại ViệtNam trên bệnh nhân nữ 63 tuổi được diễn ra ở Bệnh viện Chợ Rẫy vào ngày23/9/1992

Năm 1981, GS Nguyễn Bửu Triều đã triển khai phẫu thuật nội soi tuyếntiền liệt và u bàng quang được tại bệnh viện Việt Đức và chỉ vài năm sau, TP

Hồ Chí Minh, Huế và các tỉnh nhanh chóng triển khai kỹ thuật này Đến nay,các trung tâm chuyên khoa lớn đã tiếp cận những phẫu thuật tinh vi như cắt

bỏ ung thư tuyến tiền liệt bằng nội soi, lấy thận để ghép bằng nội soi với kếtquả đáng khích lệ.

Năm 2014 thì phẫu thuật nội soi sử dụng hệ thống Robot được triển khaitại BV Nhi TW, và tháng 12/2016 thì bệnh viện Bình Dân cũng triển khai chongười lớn bằng hệ thống Robot Davinci với các bệnh phức tạp như ung thưtuyến tiền liệt, ung thư bàng quang, ung thư thận,…

Riêng phẫu thuật tán sỏi thận qua da được thực hiện từ năm 2000 tạibệnh viện Bình Dân, bệnh viện Việt - Pháp và năm 2004 tại bệnh viện ViệtĐức Cho tới nay, kỹ thuật tán sỏi thận qua da đã phát triển và được thực hiệnthường quy tại nhiều bệnh viện tỉnh và thành phố lớn của cả nước Đặc biệtnăm 2016, Hoàng Long và Vũ Nguyễn Khải Ca đã triển khai phương phápđịnh vị sỏi bằng siêu âm trong kỹ thuật tán sỏi qua da tại bệnh viện Đại học Y

Hà Nội

Tóm lại, trong một thời gian ngắn, ngành phẫu thuật nội soi tiết niệu đãcùng phẫu thuật kinh điển đạt nhiều thành tựu to lớn, đem lại lợi ích kỳ diệucho người bệnh Ngành phẫu thuật nội soi tiết niệu Việt Nam đã có phần đónggóp quan trọng trong cuộc “Cách mạng kỹ thuật” trong lĩnh vực Ngoại khoatại Việt Nam

Bài 2 PHƯƠNG TIỆN, DỤNG CỤ TÁN SỎI QUA DA, CÁC PHƯƠNG PHÁP

TIỆT TRÙNG DỤNG CỤ NỘI SOI

PGS TS Hoàng Long – ThS Nguyễn Đình Liên

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài, học viên có khả năng:

1 Trình bày được các loại phương tiện và dụng cụ phẫu thuật nội soi tiết niệu.

2 Trình bày được các cách bảo quản dụng cụ phẫu thuật nội soi tiết niệu.

3 Trình bày được mục đích và các bước tiến hành khử khuẩn dụng cụ phẫu thuật nội soi tiết niệu.

4 Trình bày được các cách tiệt trùng dụng cụ phẫu thuật nội soi tiết niệu bằng hóa chất và bằng phương pháp lý học.

I MỞ ĐẦU

Dụng cụ dùng trong phẫu thuật nội soi tiết niệu khác nhiều so với dụng

cụ dùng trong mổ mở, đặc biệt là về kích thước, chiều dài và có nhiều bộphận kết nối Phẫu thuật viên cần hiểu để sử dụng tốt nhất dụng cụ và thaotác thành thạo kỹ năng sử dụng trong mổ nội soi Bên cạnh đó, việc bảo quản

và khử trùng dụng cụ nội soi cũng rất quan trọng, đảm bảo an toàn cho phẫuthuật và tăng tuổi thọ sử dụng của dụng cụ nội soi tiết niệu

II DỤNG CỤ SỬ DỤNG TRONG PHẪU THUẬT TÁN SỎI QUA DA:

Hệ thống dàn nội soi : Màn hình, camera, nguồn sáng, dây cáp quang,dây dao điện cao tần Dụng cụ tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược dòng

 Nong niệu đạo sắt (benique) thẳng và cong Guide wire, sondeDormia, sonde JJ, sonde nhựa 6 Fr, 8Fr, sonde Foley từ 16Fr đến22Fr

 Pince lấy sỏi, rọ Dormia

 Máy soi niệu quản ống bán cứng 8,5 – 9,5Fr

 Thuốc cản quang Ultravis 50 ml: 2 lọ.

 Dung dịch xanh Methylene với NaCL 9%0 truyền rửa qua sonde niệuquản

2.2 Dụng cụ tán sỏi qua da

Dụng cụ nong - Amplatz Renal Dilator Set

- Được sử dụng làm nong đường hầm vào thận trước tán sỏi

- Chịu được năng lượng sóng siêu âm của máy tán sỏi

- Độ rộng thay đổi từ 8F đến 30F

- Có 2 ống lồng vào nhau và catheter dài 70cm

- Máy siêu âm ổ bụng đen trắng với đầu dò Convex 3 - 5 MHz hoặcmáy chụp Xquang có màn huỳnh quang tăng sáng C.Arm

- Kim chọc dò đài thận

- Trong standart PCNL:

 Dùng bộ nong đường hầm bằng nhựa hoặc kim loại, Amplatz cỡ 18Fr, 24 – 30Fr

 Máy nội soi thận cỡ 9,5 - 26Fr

- Trong mini PCNL:

 Sử dụng bộ nong kim loại hoặc nhựa cứng số 8 – 16 Fr

 Ống nội soi tán sỏi thận 9.5 Fr

- Máy bơm nước tốc độ 100 - 600 vòng/phút, áp lực nước 0 - 80Kpa

- Máy tán sỏi nội soi thận qua da bằng nguồn năng lượng xung hơi (khínén), siêu âm hoặc laser

III BẢO QUẢN THIẾT BỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI TIẾT NIỆU

Hệ thống thiết bị nội soi tiết niệu không yêu cầu điều kiện bảo quản đặc

biệt Máy hoạt động và được bảo quản ở điều kiện nhiệt độ từ 10-40°C, độ ẩm

30%-85% Tuy nhiên, nếu được bảo quản trong môi trường khô sẽ tốt hơn.Cần thiết trang bị máy điều hòa nhiệt độ và máy hút ẩm để bảo quản thiết

bị trong mùa mưa hoặc khi thời tiết có độ ẩm cao Để bảo quản tốt thiết bị vàtiết kiệm nên thực hiện như sau:

 Chỉ bật điều hòa để bảo quản máy trong mùa mưa và khi có độ ẩmcao

 Không được để điều hòa ở chế độ làm lạnh với nhiệt độ thấp (18-20°C)

vì khi đó các thiết bị máy bằng kim loại bị lạnh dẫn đến hơi nước ngưngđọng trên máy sẽ rất nguy hiểm và gây hỏng máy Nên sử dụng chế độ hút

ẩm của máy điều hòa hoặc bật chế độ làm lạnh với nhiệt độ 25-27°C

 Hết sức chú ý và cẩn thận trong khi sử dụng, bảo quản ống kínhHopkins và sợi cáp quang, vỏ cách điện-nhiệt Đối với dụng cụ dễ văng, bậtcần chú ý trong khi sử dụng để tránh nguy hiểm Khi sử dụng, và vệ sinhdụng cụ tránh va chạm mạnh làm rơi vỡ, xước các đầu quang

IV CÁC PHƯƠNG PHÁP TIỆT KHUẨN DỤNG CỤ TÁN SỎI QUA DA

Tiệt trùng các dụng cụ tán sỏi qua da rất quan trọng và cần phải đượcthực hiện chặt chẽ giống như phẫu thuật mở truyền thống

Đặc biệt lưu ý đến những đặc điểm riêng của dụng cụ tán sỏi qua da:

 Tính phức tạp của việc cọ rửa dụng cụ tán sỏi qua da liên quan đến sựđặc thù, mảnh mai của các đầu tận cùng và giá thành cao của dụng cụ nội soitiết niệu

 Sự nhạy cảm về nhiệt của một số dụng cụ

 Tính đặc thù của ống kính quang học, dây cáp quang và camera

+ Tác dụng của Cidezyme phát huy trong vòng 1 phút nên làm giảmthời gian tiếp xúc của nhân viên y tế với dụng cụ bẩn, giảm nguy cơ lâynhiễm Dung dịch được rửa sạch dễ dàng và không để lại lớp phim trên dụng

cụ tạo điều kiện thuận lợi cho chất Cidex tiếp xúc với bề mặt cần tiệt khuẩn

 Cách thức sử dụng:

+ Thời gian ngâm tối thiểu là 1 phút Ngâm lâu hơn đối với nhữngdụng cụ bị két máu khô cho tới khi chất hữu cơ bám dính được làm sạch Đốivới những dụng cụ làm băng thép Cacbon hoặc nhôm không ngâm quá 5phút Sau ngâm Cidezyme, dụng cụ cần tráng, ngâm bằng dung dịch muốisinh lý 9‰ mục đích để rửa trôi hóa chất, tránh di ứng, hoặc gây ra phản ứnghóa học với chất hóa học khác

+ Dung dịch được thải bỏ sau mỗi lần sử dụng hoặc khi nhìn thấy bẩn

rõ Thời gian sử dụng tối đa là 24 giờ

• Hexanios.

 Công dụng: Khử khuẩn và rửa dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ mổ nộisoi

 Cách thức sử dụng:

+ Pha 25 ml dung dịch Hexnios trong 5 lít nước

+ Thời gian ngâm 15 phút Thời gian sử dụng tối đa trong 24 giờ

• Amphosept B.V.

Công dụng: Khử khuẩn và rửa dụng cụ phẫu thuật và dụng cụ mổ nộisoi

Cách thức sử dụng:

+ Pha 50 ml dung dịch Amphosept trong 5 lít nước

+ Thời gian ngâm 15 phút Thời gian sử dụng tối đa 24 giờ

* Khử nhiễm.

khử khuẩn cũng nhằm bảo vệ cho nhân viên khi sử dụng dụng cụ và tránh lâynhiễm ra ngoài.

• Ngâm.

Sau khi phẫu thuật kết thúc, các dụng cụ được tháo rời tối đa và ngâmngập trong dung dịch khử khuẩn chống lây nhiễm Dung dịch ngâm đượcđựng trong thùng và mang đến cửa phòng mổ

Y tá phòng mổ mang găng không vô khuẩn chuẩn bị đầy đủ và tháo rờicác bộ phận của dụng cụ đem ngâm như máy soi bàng quang, niệu quản, taycắt nội soi, dao cắt, kìm tán sỏi, pince gắp sỏi, các trocar Nên để các dụng

cụ quang học như ống kính, dây cáp quang và các phần cơ học trong một hộpriêng có đệm xốp, mút mềm để tránh hư hỏng

Phải đảm bảo các dụng cụ được ngâm ngập hoàn toàn trong thời gianphù hợp với dung dịch và dụng cụ khử khuẩn Thùng ngâm dụng cụ phảiđược cọ rửa chủ yếu bằng tay Một vài dụng cụ có thể được cọ rửa bằng máyrửa vi sóng hoặc theo phương pháp cơ học, tuyệt đối không áp dụng với cácdụng cụ quang học

• Dụng cụ rửa.

 Cần phải trang bị dụng cụ phù hợp cho các bước cọ rửa bằng tay

 Bơm tiêm để bơm rửa các dụng cụ hình ống, rỗng, dùng để hút

 Bàn chải, chổi chuyên dụng

 Que ngoáy (tampons) thấm cần cho các dụng cụ quang học

4.1.2 Lau rữa.

* Rửa bàng tay:

■ Ống kính soi (Hopkins, optique) là thiết bị rất dễ gãy, hỏng do cấu tạogồm các thấu kính và các bó sợi thủy tinh Vì vậy, khi rửa phải rất cẩn thận,tránh va đập Không dùng vật cứng để lau chui, rửa bề mặt thấu kính hay bộphận bao bọc xung quanh mặt kính Dùng bàn chải bông hoặc miếng vảimỏng lau rửa nhẹ nhàng quanh phần ngoài ống kính soi dưới vòi nước

■ Dây cáp quang là bộ phận gồm tập hợp nhiều sợi thủy tinh nhỏ vì vậykhi rửa không làm xoắn, gấp góc hoặc rơi Dùng bàn chải bông hoặc miếngvải mỏng lau rửa nhẹ đầu dây cáp và toàn bộ dây dưới vòi nước.

■ Các máy soi bàng quang, niệu quản, tay cắt nội soi, trocar và các dụng

cụ nội soi khác đều có cấu tạo phức tạp, dụng cụ dài, mảnh do đó rất dễ gãyhỏng Dùng chổi, bàn chải dụng cụ rửa phù hợp để cọ rửa tỉ mỉ và nhắc lạicác khe kẽ, ngóc ngách của từng loại dụng cụ Phải rửa sạch cho tới khi cónước trong chảy ra từ lỗ, ống, khe kẽ dụng cụ

■ Yêu cầu về chất lượng nước rửa:

Tốt nhất nên dùng loại nước rửa đã được khử khoáng hoàn toàn

Nước để tiệt trùng cũng cần phải đạt tiêu chuẩn để tránh làm hỏng dụng

cụ hay bị biến đổi màu

■ Các dụng cụ sau khi được khử nhiễm và cọ rửa sẽ được rửa lại bằngnước mềm nếu có điều kiện Giai đoạn này cho phép đào thải các chất proteintồn dư Nếu được thực hiện đúng thì 80% các chủng loại lây nhiễm sẽ bị diệthoặc bất hoạt

* Rửa bằng máy:

■ Được sử dụng do tính phức tạp và đặc thù riêng của dụng cụ:

o Dài, mảnh mai, dễ gãy, dễ hỏng

o Có nhiều ngóc ngách, khe kẽ

o Tính nhạy cảm về nhiệt

o Tính đặc thù của ổng kính nội soi và dây cáp quang

■ Khi rửa dụng cụ bằng máy phải chú ý:

o Chọn cẩn thận loại hóa chất và chế độ cho máy rửa phù hợp

o Nguy cơ bị hỏng dụng cụ do rửa bằng máy cao hơn rửa bằng tay

4.1.4 Kiểm tra.

 Ống kính soi được kiểm tra lại về độ rõ nét, bề mặt kính ở xung quanhmắt kính các điểm ngoại biên và giữa kính xem cỏ vết xước hay cộ cặn bám

Bề mặt kính phải thật bóng và sáng

 Tất cả dụng cụ cần kiểm tra là hoàn toàn sạch

 Hiệu năng sử dụng của các dụng cụ

 Loại bỏ những dụng cụ không dùng được

4.1.5 Đóng gói.

 Cần bảo vệ những đầu nhọn của dụng cụ bằng ống nhựa phù hợp

 Không được để quá nhiều dụng cụ vào trong một bao, gói, hộp

 Chọn bao, gói, hộp cho thích hợp với từng loại dụng cụ

Đóng gói theo đúng nguyên tắc:

 Diệt được tất cả các loại vi khuẩn, nấm.

 Diệt virus trong 10 phút đầu tiên (HBV, HIV)

 Diệt trực khuẩn lao trong vòng 1 giờ

 Diệt nha bào trong 10 giờ

 Không dị ứng, không ăn mòn và không độc

 Thời gian ngâm thông thường 15-20 phút để diệt vi khuẩn, virus,

1 giờ để diệt bào tử Đóng nắp kín trong suốt thời gian ngâm

 Sau khi đủ thời gian ngâm tiệt trùng, nhấc dụng cụ ra, tráng sạchtrong hộp đựng nước cất vô trùng, lau khô bằng khăn vô trùng và đem

 Thời gian tiệt trùng: l giờ

Chú ý khi tiệt trùng bằng máy sterrad:

❖ Đối với dụng cụ:

 Dụng cụ phải được rửa sạch và làm khô trước khi đóng gói

 Khi đóng gói phải cho thanh thử hoá học vào bên trong túi

 Tuyệt đối không cho những đồ vải, giấy, bông, bìa cứng và tất cảnhững vật có chứa chất bột, gỗ, giấy

 Không cho bất cứ chất lỏng nào vào trong máy

 Không để dụng cụ kim loại tiếp xúc trực tiếp với các thành buồng tiệttrùng và các túi đựng dụng cụ phải cách trần của buồng tiệt trùng ítnhất là 8cm

❖ Đối với túi đựng dụng cụ TYVEK:

 Sử dụng túi đúng kích cỡ

 Mối hàn phải chắc và kín

 Tránh để túi đựng dụng cụ bị căng, thủng

 Phải có thanh thử hoá học bên trong túi

 Sắp đặt các túi đựng dụng cụ trong buồng tiệt trùng sao cho mặt giấy trong của túi này tiếp xúc với mặt giấy đục của túi khác

* Tiệt trùng bằng Ethylene Oxyde hoặc bằng Gas - Plasma được dùng trong công nghiệp.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Câu 1 Anh (chị) hãy trình bày 5 thành phần chính của bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi cắt phì đại lành tính tuyến tiền liệt

A Màn hình, camera, nguồn sáng, dao điện, dịch rửa BQ, cáp quang, dâydao điện

B C D E

Câu 2 Anh (chị) hãy trình bày 5 thành phần chính của bộ dụng cụ

mổ nội soi tán sỏi bàng quang.

B

C Máy soi bàng quang 26 Fr, 24 Fr, máy cắt nội soi PĐLTTTL

D

E

Câu 3 Anh (chị) hãy trình bày 5 thành phần chính của bộ dụng cụ

mổ nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng.

A Màn hình, camera, nguồn sáng, máy bơm nước hoặc bộ bơm rửa niệu quản

B Sonde sắt nong niệu đạo (benique) thẳng và cong

C D

E

Câu 4 Anh (chị) hãy trình bày 3 bộ dụng cụ chính của mổ tán sỏi thận qua da.

A B C

Câu 5 Anh (chị) hãy chọn câu trả lời đúng trong các câu sau Điều kiện

và thiết bị cần thiết để bảo quản dụng cụ phẫu thuật nội soi tiết niệu là:

A Hệ thống thiết bị nội soi tiết niệu hoạt động và được bảo quản ở điều

D Có thể để điều hoà ở chế độ làm lạnh với nhiệt độ thấp (18 - 20°C)

E Nên sử dụng chế độ hút ẩm hoặc chế độ làm lạnh với nhiệt độ 25-30°C

F Khi sử dụng và vệ sinh dụng cụ tránh va chạm mạnh làm rơi vỡ, xướccác đầu quang học, tuyệt đối không được gập góc cáp quang

G

Câu 6 Anh (chị) hãy nêu 3 đặc điểm riêng biệt cần lưu ý khi tiệt trùng dụng cụ phẫu thuật nội soi tiết niệu.

A B

để đảm bảo tính hiệu quả vệ sinh khu mổ và

C Chất khử khuẩn phải đảm bảo: các chất protein

Không ăn mòn, không gây dị ứng vi khuẩn và nấm

Có hoạt tính trên

Câu 8 Anh (chị) hãy chọn câu trả lời đúng trong những câu dưới đây, Công dụng của dung dịch Cidezyme dùng để khử nhiễm dụng cụ phẫu thuật nội soi tiết niệu là:

A Dựa trên hoạt tính enzyme phá hủy các liên kết hữu cơ và làm sạchchất hữu cơ bám lại những nơi khó rửa hoặc khô trên dụng cụ

B Cidezyme hạn chế vi khuẩn phát triên

C Cidezyme có tác dụng diệt vi khuẩn

D Tác dụns của Cidezyme phát huy trong vòng 1 phút nên làm giảm thờigian tiếp xúc, giảm nguy cơ lây nhiễm của nhân viên y tế

E Dung dịch để lại lớp phim trên dụng cụ nên tạo thuận lợi cho chấtCidex tiếp xúc với bề mặt cần tiệt khuẩn

Câu 9 Anh (chi) hãy trình bày 3 điểm chú ý khi thực hiện rửa dụng cụ phẫu thuật nôi soi tiết niệu

A

B .C

Câu 10 Anh (chị) hãy trình bày 5 bước thực hiện tiệt trùng dụng cụ phẫu thuật nội soi tiết niệu bằng dung dịch CIDEX145.

A Đổ lọ chất hoạt hóa vào can dịch, lắc để trộn đều Chú ý không phathêm các chất lạ khác vào Khi lắc đều, can dịch sẽ chuyển màu xanh lá cây

B Ghi rõ ngày bắt đầu hoạt hóa dung dịch và ngày dung dịch hết hạn sửdụng trên vỏ can hoặc vỏ hộp để theo dõi thời gian sử dụng, số ngày sửdụng là 14 ngày

C

D

E Sau khi đủ thời gian ngâm tiệt trùng, nhấc dụng cụ ra, tráng sạch trong

Câu 11 Anh (chị) hãy trình bày 5 điểm cần chú ý khi thực hiện tiệt trùng dụng cụ phẫu thuật nội soi tiết niệu bằng máy tiệt trùng nhiệt độ thấp STERRAD 50.

B Nong niệu đạo sắt (benique), xy lanh bơm rửa lấy bệnh phẩm

C Máy soi bàng quang 26 Fr (hai đường), 24 Fr (một đường)

D Ống kính nội soi tiết niệu Hopkins 30°

E Máy cắt nội soi PĐLTTTL, dao cắt, đầu đốt, đầu rạch nội soi

Đáp án câu 2.

A Màn hình, camera, nguồn sáng, dao điện, cáp quang, dịch rửa BQ

B Nong niệu đạo sắt (benique), xy lanh bơm rửa lấy mảnh sỏi

D Ổng kính nội soi tiết niệu 70°

E Máy tán sỏi bàng quang cơ học, máy tán sỏi bằng năng lượngHolmium Laser

Đáp án câu 3.

C Guide wire, sonde Dormia, pince lấy sỏi.

D.Máy soi niệu quản ống cứng (rigide) hoặc ống mềm (Filexible)

E Máy tán sỏi niệu quản bằng xung hơi hoặc bằng laser

Đáp án câu 4.

A.Bộ nội soi tiết niệu và máy đặt sonde niệu quản và chụp UPR gồm có:

 Màn hình, camera, nguồn sáng, máy chụp huỳnh quang tăng sáng C-Arm

 Sonde niệu quản 5 Fr 6 Fr, 7 Fr và guide wire.

 Thuốc cản quang: Ultravis 50 ml: 2 lọ, dung dịch xanh Methylene

B Bộ dụng cụ lấy sỏi qua da gồm có:

 Kim chọc dò đài thận và bộ nong đường hầm bàng nhựa hoặc kim loại

 Máy nội soi thận và pince gắp sỏi

C Máy tán sỏi nội soi thận qua da bàng xung hơi, siêu âm hoặc laser

B Sự nhạy cảm về nhiệt của một số dụng cụ

C Tính đặc thù của ống kính quang học, dây cáp quang và camera.

Đáp án câu 7.

A Khả năng diệt, làm ngừng sự phát triển

B Chống lây nhiễm, bảo vệ nhân viên y tế

C Hoà loãng, diệt được virus viêm gan B và HIV

B Dây cáp quang gồm nhiều sợi thủy tinh nhỏ, khi rửa không làm xoắn,gấp góc hoặc rơi Dùng bàn chải bông hoặc vải mỏng lau rửa nhẹ đầu và

C Các máy soi bàng quang, niệu quản, máy cắt nội soi đều có cấu tạo

phức tạp, dài, mảnh do đó rất dễ gãy hỏng Dùng chổi, bàn chải phù hợp để

cọ rửa tỉ mỉ các khe kẽ, ngóc ngách của từng dụng cụ Phải rửa sạch cho tớikhi nước trong chảy ra

Đáp án câu 10.

C Đổ dung dịch Cidex vào hộp đựng dụng cụ nội soi gồm ống kính nộisoi, dây cáp quang, máy soi bàng quang, niệu quản, đảm bảo dung dịch phảingập hết mọi dụng cụ

D Thời gian ngâm thông thường 15-20 phút để diệt vi khuẩn, virus,nấm và 1 giờ để diệt bào tử Đóng nắp kín trong suốt thời gian ngâm

Đáp án câu 11.

A Dụng cụ phải được rửa sạch và làm khô trước khi đóng gói

C Tuyệt đối không cho đồ vải, giấy, bông, bìa cứng và tất cả những vật

có chứa chất bột, gỗ, giấy

D Không cho bất cứ chất lỏng nào vào trong máy

Bài 3 CHỈ ĐỊNH, KỸ THUẬT PHẪU THUẬT TÁN SỎI THẬN QUA DA

PGS.TS Vũ Nguyễn Khải Ca – ThS Nguyễn Đình Liên

I ĐẠI CƯƠNG

Có rất nhiều phương pháp điều trị sỏi thận từ nội khoa, mổ mở tới ít xâmlấn Trong đó phương pháp tán sỏi qua da là phương pháp: An toàn; hiệu quảvới tỷ lệ sạch sỏi cao; ít xâm lấn nên ít đau, hồi phục sớm…

- Tán sỏi qua da là phẫu thuật nội soi trong bể thận với đường vào từngoài da xuyên qua thành bụng, nhu mô thận vào tới bể thận để tiếpcận sỏi

- Đây là phương pháp mổ ít xâm lấn bằng cách tạo ra vết thương thậnchủ động

II CHỈ ĐỊNH

1 Điều trị sỏi tiết niệu

Phương pháp phẫu thuật nội soi thận qua da chủ yếu được chỉ định trongđiều trị sỏi tiết niệu:

 Các sỏi thận và sỏi niệu quản trên có kích thước lớn hơn 25mm

 Các chống chỉ định của tán sỏi ngoài cơ thể:

+ Rối loạn nhịp tim, suy mạch vành

+ Trẻ em nhỏ hơn 30kg, người béo phì nặng hơn 135kg

+ Bất thường giải phẫu: Hẹp tắc niệu quản, thận móng ngựa

- Các thất bại của tán sỏi ngoài cơ thể:

+ Sỏi quá cứng (Oxalate de Calcium Monohydrate, Cystine) không tánnhỏ được

+ Sỏi đã được tán nhỏ song đọng lại trong đài bể thận, không tự đào thảiqua đường tự nhiên được

 Sỏi có phối hợp với bệnh lý tiết niệu có thể can thiệp hiệu quả quađường nội soi thận (hẹp phần nối bể thận niệu quản, túi thừa đài thận )-

 Cân nhắc trong trường hợp sỏi đài thận dưới có góc giữa trục đài dướivới bể thận hẹp và lỗ đài thận nhỏ

2 Điều trị các bệnh lý tiết niệu khác

 Hội chứng phần nối bể thận niệu quản: Soi xuôi dòng xuống để cắtđoạn xơ hẹp, đặt JJ

 Nang thận: Vào trực tiếp nang để đốt diện nang

 Hẹp niệu quản: Sử dụng ống nội soi mềm đi xuống niệu quản đoạn thấp để

xẻ hẹp, mở rộng niệu quản đặt JJ

 Khối u biểu mô đường tiết niệu trên: Trong trường hợp cần bảo tồnthận hoặc sinh thiết tổ chức u đường niệu thì qua đường hầm vào thận sửdụng dụng cụ cắt đốt nội soi để sinh thiết hoặc cắt u, cầm máu đặt JJ

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định tuyệt

 Khi có rối loạn đông máu đã được điều trị mà không hiệu quả

 Những bất thường về mạch máu trong thận có nguy cơ chảy máunặng

 Tăng huyết áp chưa được điều trị

 Nhiễm khuẩn niệu cấp tính, viêm thận bể thận cấp

 Thận giãn to mất chức năng

IV CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

4.1 Chuẩn bị mổ

- Giải thích rõ ràng cho người bệnh và gia đình (Người giám hộ) về chỉ

định, phương pháp thực hiện, hiệu quả, ưu điểm của phẫu thuật tán sỏi qua da

so với phẫu thuật mở lấy sỏi thận cũng như các nguy cơ phẫu thuật có thể gặpnhư: Chảy máu, nhiễm trùng, biến chứng gây mê hồi sức, thất bại của phươngpháp cần chuyển mổ mở Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân kí cam kết phẫuthuật

- Giải thích kỹ về đặc điểm phẫu thuật tán sỏi thận qua da là loại kỹ thuật cao,chuyên sâu cần thiết các phương tiện và trang thiết bị chuyên dụng, chi phí lớn nênngười bệnh và gia đình cần hiểu được và đồng ý kết hợp chi trả ngoài chi phíBHYT

- Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ trong trường hợp già yếu, suykiệt

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường…trướckhi can thiệp phẫu thuật Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều

- Người bệnh được chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy trình thống nhất:Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân Có thể dùng khángsinh dự phòng trước mổ hoặc không tùy theo chỉ định

4.2 Vô cảm

Phối kết hợp với các bác sĩ gây mê đánh giá trước mổ để có thể :

- Gây mê toàn thân bằng nội khí quản

- Gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng cho bệnh nhân

4.3 Kỹ thuật

Quá trình tán sỏi thận qua da được trải qua 2 giai đoạn:

4.3.1 Giai đoạn 1 (chuẩn bị các điều kiện cho tán sỏi qua da)

Đặt ống thông niệu quản ngược dòng từ bàng quang lên thận trong mổ

 Tư thế bệnh nhân : Bệnh nhân nằm theo tư thế sản khoa, hai chân

 Kỹ thuật: Bôi trơn niệu đạo bằng gel Xylocain hoặc dầu Paraphin Đặt

máy soi bàng quang, soi xác định toàn bộ bàng quang, cổ bàng quang và 2 lỗniệu quản nằm đối xứng ở vùng đáy bàng quang Qua ống soi bàng quang đặtống thông niệu quản số 6 hoặc số 7 chui vào lỗ niệu quản bên có sỏi lên bể thận.Rút dây dẫn ra khỏi ống thông niệu quản, đặt ống thông Foley 14-16 vàobàng quang, cố định 2 ống thông với nhau nhằm tránh tụt ống thông niệuquản trong quá trình thay đổi tư thế bệnh nhân từ nằm ngửa sang nằm sấp.Chú ý tránh bơm nhiều nước lên bể thận vì có thể bơm khí vào bể thận

sẽ gây khó khăn cho thì chọc kim vào đài bể thận qua siêu âm

Nếu sỏi ở niệu quản 1/3 trên: Để thuận lợi cho tán sỏi thì đưa máy lênniệu quản tiếp cận sỏi bơm đẩy sỏi lên bể thận hoặc sỏi kẹt nhiều thì tán chosỏi vỡ 1 phần và di động rồi đẩy sỏi lên bể thận

Nếu bể thận giãn nhiều, hoặc sỏi lớn Phẫu thuật viên có kinh nghiệmchọc dò tốt qua siêu âm thì có thể chỉ cần đặt JJ lên đài bể thận luôn khôngcần đặt ống thông niệu quản

4.3.2 Giai đoạn 2 (thực hiện tản sỏi thận qua da)

 Tư thế bệnh nhân nằm sấp:

- Bệnh nhân được lật úp bụng xuống bàn mổ

- Kíp gây mê cố định ống nội khí quản, có độn vai – ngực bằng đệm đểđảm bảo thông khí.

- Kíp phẫu thuật độn đệm mềm hoặc đệm làm bằng toan cuộn lại dướibụng trên rốn

- Ống thông niệu quản và sond tiểu để dưới và song song với chân

- Hệ thống camera, máy siêu âm để đối bên thận có sỏi để tán

Tư thể bệnh nhân nằm nghiêng:

- Bệnh nhân được để nằm nghiêng 90 , chân dưới: cẳng chân co gậpvuông góc với đùi, chân phía trên duỗi thẳng

- Kê luồn đệm tròn bằng đệm mềm hoặc được làm bằng toàn vải cuộnlại ngang với rốn

- Ống thông niệu quản, sond tiểu để phía dưới song song với 2 chân

- Hệ thống camera, máy siêu âm để về phía bụng của bệnh nhân

 Sau đó sát trùng vùng mổ bệnh nhân được trải toan mổ chuyên dụng,

có phần cửa sổ trong suốt dán vào vùng thắt lưng với hệ thống túihứng và đựng nước tưới rửa nội soi

 Tư thế phẫu thuật viên: Phẫu thuật viên sẽ đứng cùng bên với bên

thận có sỏi, trợ thủ viên và nhân viên dụng cụ sẽ đứng phía sau Các máy tánsỏi bố trí phía chân bệnh nhân, hệ thống nước tưới rửa được bố trí ở phíađầu bệnh nhân Hệ thống hứng nước ngay dưới chân bệnh nhân

Kỹ thuật:

Quá trình tán sỏi thận qua da sẽ trải qua các giai đoạn sau:

Định vị sỏi bằng Xquang: Bơm thuốc cản quang (Telebrix) qua thôngniệu quản, quan sát dưới màn tăng sáng để xác định đài thận cần chọc dò.

Định vị sỏi bằng siêu âm: Dùng đầu dò máy siêu âm quét tìm thận,quan sát trên màn hình xác định bao thận và đài thận cần chọc dò Sỏi thậntrên siêu âm là hình ảnh tăng âm kèm theo bóng cản

Đài thận sẽ chọc dò là đài thận có thể tiếp cận trực tiếp vào viên sỏi ở bểthận, thông thường là nhóm đài thận dưới Nếu bệnh nhân vừa có sỏi ở bểthận vừa có sỏi ở đài thận thì sẽ chọc vào đài thận có sỏi

Rạch da tại vị trí lựa chọn chọc bằng dao mổ nhọn

Dưới hướng dẫn siêu âm hoặc Xquang chọc mũi kim vào phễu đài bểthận Nếu kim vào được trong bể thận và tiếp cận được sỏi thì sẽ có cảm giácchạm sỏi kèm theo nước tiểu chảy ra ngoài qua đốc kim.

Luồn guide qua kim vào trong đài thận

Hình ảnh đường hầm nhỏ với dây dẫn đường được chọc dò qua SA

Rút kim chọc dò nong tạo đường hầm vào thận lần lượt từ số bé tới số to

và đặt được Amplatz vào đường bài tiết nước tiểu

Đường hầm tiêu chuẩn ( mũi tên xuống dưới )

và ống nội soi thận tán sỏi ( mũi tên lên trên).

Đưa máy soi thận luồn vào Amplatz để soi đài bể thận và tìm sỏi

Dùng laser hoặc máy xung hơi tán sỏi và lấy sỏi ra: Muốn sỏi chạy rangoài cần đưa ống Amplatz chụp vào phía sỏi vụn, dưới áp lực nước bơm vàothì sỏi sẽ tự đẩy ra ngoài Nếu sỏi chưa đủ nhỏ thì dùng Laser tán thành cácmảnh sao cho đủ nhỏ để bơm rửa ra ngoài

Sau khi tán sỏi và lấy sỏi xong, đặt và xoay ống Amplatz vào vị trí bể thận, luồn guide xuống bàng quang đặt JJ niệu quản Cần phải chú ý các trường hợp sỏi đúc thành khuôn trong bể thận, sỏi lớn, bể thận giãn căng Cẩn thận tìm, cố gắng tán và lấy hết sỏi.

Rút ống nội soi thận ra và thay vào đó đặt ống dẫn lưu thận

Rút Amplatz khâu cổ định ống dẫn lưu vào da

V THEO DÕI CHĂM SÓC SAU MỔ

Theo dõi tình trạng bệnh nhân, không sốt, không đau, không chảy máu sẽrút ống thông niệu quản ngày thứ 2 Rút ống dẫn lưu thận ngày thứ 4 hoặc thứ 3