TÁN SỎI THẬN QUA DA

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TÁN SỎI THẬN QUA DA (Tài liệu lưu hành nội bộ) MỤC LỤC Bài 1: Lịch sử ngành phẫu thuật nội soi tiết niệu Bài 2: Phương tiện, dụng cụ tán sỏi qua da, phương pháp tiệt trùng dụng cụ nội soi .13 Bài 3: Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật tán sỏi thận qua da .29 Bài 4: Kỹ tán sỏi thận qua da 37 Bài 5: Tai biến – biến chứng tán sỏi thận qua da 41 Bài 6: Theo dõi điều trị sau tán sỏi qua da 49 Bài 7: Gây mê hồi sức tán sỏi thận qua da 56 Bài 8: Kỹ thuật tạo đường hầm qua da vào bể thận hướng dẫn siêu âm.73 Bài LỊCH SỬ NGÀNH PHẪU THUẬT NỘI SOI TIẾT NIỆU PGS TS Hồng Long ThS Nguyễn Đình Liên MỞ ĐẦU Phẫu thuật nội soi (PTNS) tiết niệu ngành khởi thủy tiên phong lĩnh vực nội soi Những tiến PTNS tiết niệu góp phần quan trọng chẩn đốn điều trị nhiều loại bệnh tiết niệu điều kiện sang chấn, đảm bảo an toàn hiệu cao thẩm mỹ Quá trình hình thành PTNS tiết niệu phản ánh phát triển từ thủ thuật “mù quáng” tiến lên phẫu thuật có tầm quan sát rõ ràng, đánh dấu thay dần nhiều “can thiệp mở” phẫu thuật xâm lấn có nội soi hỗ trợ tiến tới phẫu thuật nội soi hoàn toàn Đặc biệt từ kỷ XX, song song với thành tựu y học, nhiều phát minh khoa học có tính đột phá đời Các ngành khí, điện tử quang học góp phần quan trọng việc ứng dụng, sản xuất dụng cụ phục vụ thủ thuật nội soi tiết niệu Và tới nửa cuối kỷ XX cải tiến đường dẫn truyền nguồn sáng, ảnh, máy quay kết hợp với ứng dụng công nghệ thông tin giúp cho phẫu thuật nội soi tiết niệu đạt bước tiến vượt bậc Phẫu thuật nội soi cần trang bị đầy đủ dụng cụ, máy móc phù hợp với điều kiện hồi sức gây mê Nhưng yêu cầu cao việc đào tạo thành thục kỹ thuật nội soi cho phẫu thuật viên, đồng thời phẫu thuật viên cần hiểu rõ đáp ứng giải phẫu sinh lý thể, cấu trúc hệ quan, …Từ đưa định chuẩn xác, phù hợp với điều kiện thực tế sở y tế nhằm hạn chế nhược điểm phát huy thuận lợi phương pháp nội soi PTNS tiết niệu thực môi trường chật hẹp so với phẫu thuật nội soi ổ bụng Do yêu cầu phẫu thuật viên kết hợp thành thạo động tác khéo léo, tinh tế bàn tay phẫu thuật viên với đôi mắt nhìn gián tiếp qua hình phản xạ linh hoạt não Trong trình thực thủ thuật nội soi phẫu thuật nội soi đòi hỏi phải có phối hợp chặt chẽ đội ngũ thầy thuốc gây mê hồi sức, kíp phẫu thuật kỹ thuật viên trình tiến hành phẫu thuật LỊCH SỬ NGÀNH PHẪU THUẬT NỘI SOI TIẾT NIỆU Chia làm giai đoạn: • Giai đoạn sơ khởi từ niên đại đầu Cơng ngun kỷ 19 • Giai đoạn phát triển PTNS tiết niệu từ kỷ 19 kỷ thứ 20 • Giai đoạn cận đại tới với thành tựu to lớn nội soi tiết niệu 2.1 Giai đoạn sơ khởi Bệnh tiết niệu biết đến sỏi bàng quang Trong xác ướp Ai Cập, vào 4.800 năm trước Công Nguyên, người ta phát sỏi bàng quang Sử sách lưu lại giấy cói Ai cập nêu lên biến chứng bí đái cấp Hippocrat (460 - 377 trước Công nguyên) khuyên nên dùng thuốc tẩy ruột để điều trị chứng bí đái Theo quan điểm y học phương đông cổ đại, sỏi tiết niệu gọi thạch lâm, thấp nhiệt nung nấu hạ tiêu khiến ngưng kết nước tiểu Lương y Tuệ Tĩnh giải thích: Sỏi niệu thận hư làm thủy hỏa cân bằng, hảo tâm xuống hạ tiêu chưng khô nước tiểu tạo thành thạch (giống đun nấu lâu ngày có cặn kết đáy nồi) Thận âm hư sinh nội nhiệt, từ làm hư hao tân dịch nước tiểu Sự phát triển phẫu thuật nội soi phải trải qua quãng thời gian dài Ngay từ thời Hippocrates (năm 460-375 T.C.N) thầy thuốc cố gắng tìm cách để quan sát lỗ hốc tự nhiên thể Hippocrates, ông tổ ngành Y, dùng dụng cụ để banh trực tràng thăm khám Archigenes, Bác sĩ người Sirya (95-117 TCN) sáng chế dụng cụ thăm khám âm đạo Điều rõ ràng dụng cụ thô sơ không đủ ánh sáng nên đưa sâu vào bên quan để quan sát Do đó, suốt 2.000 năm qua, kĩ thuật nội soi không phát triển Albukasim (936 –1013), thầy thuốc người Ả Rập người dùng ánh sáng phản chiếu để quan sát cổ tử cung Năm 1600, Peter Borell, người Pháp chế gương lõm để phản chiếu hội tụ ánh sáng vào quan cần quan sát Sau Arnaud, Bác sĩ sản khoa dùng đèn lồng để quan sát cổ tử cung Tuy nhiên, phải đến đầu kỷ thứ 19, kỹ thuật nội soi bắt đầu phát triển ngày hôm nhờ vào bước đột phá quan trọng[4] Cornelius Celsus (25 trước Công nguyên - 40 sau Công nguyên) mô tả rạch tầng sinh môn để lấy sỏi bàng quang, giống Sushuta Ấn Độ làm trước Galen (150 năm sau Công nguyên) sáng chế ống thông niệu đạo để phá nốt xơ chai niệu đạo Năm 1575, Ambroise Pare Pháp sáng chế dụng cụ để cắt cổ bàng quang Năm 1538, “cuốn sách” Tabula Anatomicae Sex, Vesalius mô tả tuyến nằm cổ bàng quang mà sau Bartholin (1611) đặt tên “tuyến tiền liệt” Việc điều trị bí đái giai đoạn chủ yếu nong niệu đạo dẫn lưu nước tiểu qua niệu đạo, tỷ lệ tử vong cao 20% trường hợp Pierre Franco (1556) mở bàng quang xương mu để lấy sỏi bàng quang cho bé trai Tuy nhiên, phẫu thuật viên Jacques de Beaulien Baseilhac (1703) tiếp tục qua đường tầng sinh môn năm 1727 Morand phục hồi lại đường mổ xương mu Trong thời gian này, Jean Civiale (1824) sáng chế máy tán sỏi bàng quang Heurteloup (1832) Pháp Bigelow (1878) Mỹ cải tiến dụng cụ có phận xoắn ốc để nghiền nát sỏi bàng quang Nhờ cải tiến công cụ nên tỷ lệ tử vong giảm đáng kể từ 24% xuống 2,4% 2.2 Giai đoạn phát triển kỹ thuật nội soi Từ kỷ thứ 19, ngành phẫu thuật tiết niệu đạt nhiều thành tựu nhờ tiến gây mê hồi sức (Morton, 1846) vô trùng, khử trùng (Lister, 1867) Phẫu thuật bóc u phì đại tuyến tiền liệt (TTL) xương mu Fuller (1895) Freyer (1900) đề xướng Tiếp theo Young (1905) sử dụng đường sau xương mu để bóc u phì đại TTL Các biến chứng chảy máu giảm tỷ lệ tử vong giảm 4% Năm 1804, Phillip Bozzini sử dụng, dụng cụ để chiếu sáng khoang tối thể sống ông thực soi bàng quang năm 1806 [5],[8] Trong thời gian này, Jean Civiale (1824) sáng chế máy tán sỏi bàng quang Heurteloup (1832) Pháp Bigelow (1878) Mỹ cải tiến dụng cụ có phận xoắn ốc để nghiền nát sỏi bàng quang Nhờ cải tiến công cụ nên tỷ lệ tử vong giảm đáng kể từ 24% xuống 2,4% Desormeaux (1853) cải tiến dụng cụ đưa vào niệu đạo để cắt bỏ u nhỏ Chính tác giả dùng chữ “nội soi” phẫu thuật nhiều hạn chế tai biến Với mong muốn vượt qua cản trở y học, nhà khoa học lĩnh vực: Vật lý, y khoa, điện tử tiến hành cải tiển phát minh để vào khoang nhỏ thể Tuy nhiên, phải đến nửa cuối kỷ thứ 19, kỹ thuật nội soi bắt đầu phát triển ngày hôm nhờ vào bước đột phá quan trọng[4] - Bước đột phá thứ nhất: Là phát minh bóng đèn đốt nóng dây tóc Thomas Edison (1880) Maximilian Nitze (1887) cải tiến thành bóng đèn đưa vào bàng quang sáng chế máy soi bàng quang có bòng đèn platinium chụp nhiều ảnh lòng bàng quang Bước tiến quan Maximilian Nitze phát biểu rằng: “muốn chiếu sáng phòng phải đưa đèn vào đó” Chính đời cải tiến hệ thống thấu kính dùng cho kính soi vào thập niên 1870-1880 tạo điều kiện cho can thiệp nội soi bàng quang phát triển [5]: Năm 1901, Jacobius báo cáo 15 trường hợp bơm khí trời vào ổ bụng, sau đưa máy soi quan sát hỗ trợ chẩn đốn tình trạng tràn dịch ổ bụng [8] Năm 1889, Boiseau de Rocher cải tiến máy nội soi, đưa vào ống thơng nhỏ sau Albarran (1896) gài thêm lẫy để đưa ống thông lên niệu quản Willian Otis (1902) dùng hệ thống lăng trụ để có góc độ nhìn rộng hình ảnh thu lại ngược chiều Công ty Zeiss (1907) chỉnh lại hình ảnh tăng ánh sáng lên Nhờ cải tiến dụng cụ, Luys (1905) Pháp bơm vào bàng quang dùng điện đốt u bàng quang Hugh Young (1909) dùng máy cắt hạch cắt u phì đại tuyến tiền liệt Edwin Beer (1910) dùng điện đơn cực cắt u bàng quang bơm nước vào bàng quang thu mảnh u cắt Stem (1926) trang bị máy nội soi có hình lưỡi dao cắt dây tungsten, dòng điện cao tần vừa cắt vừa đốt u Mac Carthy (1931) chế tạo máy cắt nội soi hoàn chỉnh có vỏ cách điện bakelit Nesbit (1931) sáng chế máy nội soi có tay cầm, để sử dụng tay đánh giá chiều sâu lớp cắt phía thành trước trực tràng Nhưng thời gian phẫu thuật thường kéo dài nên bệnh nhân hay gặp tai biến sau phẫu thuật “hội chứng nội soi”, gây tan huyết rối loạn tuần hoàn Đo nước cất thay glycin 1,5% (Emmet, 1969) dung dịch sorbitol - Mannitol 3,0% (Dawkins Miller, 1999) - Bước đột phá thứ hai: Qua ý tưởng sáng chế máy nội soi sợi thủy tinh Hirschowitz, Lamm (1930) Harold Hopkins Anh phát minh hệ thống thấu kính hình que Harold H.Hopkins vào năm 1951 ( ứng dụng lâm sàng 1955) với sợi quang dẫn truyền ánh sáng lạnh vào đầu thập niên 1960.[5] Ống kính thủy tinh (rod lens) vừa có đường kính thu nhỏ vừa truyền độ ánh sáng gấp 80 lần máy soi cũ, dựa nguyên tắc “nội phản chiếu toàn bộ’' Nguồn ánh sáng đặt từ bên dẫn truyền vào bàng quang nhờ bó sợi thủy tinh có đường kính 70µm bó sát nhau.Bước đột phá làm cho dụng cụ nội soi nhỏ gọn hơn, dễ sử dụng, bảo quản đặc biệt hình ảnh thu rõ nét vượt trội - Bước đột phá thứ ba: Chính phát triển mini-camera (máy quay phim nhỏ) Từ 1980, máy camera điện tử thu nhỏ cho phép phát hình ảnh trình phẫu thuật nội soi thuận tiện cho việc thao tác kỹ thuật đào tạo thực hành chuyên môn Các phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt u bàng quang nông sử dụng phổ biến nước phát triển nước phát triển Phát triển song song, nội soi niệu quản Young Mc Kay khởi xướng (1929) Goodman Lyon (1977) chứng minh dùng máy soi niệu quản cứng để lấy sỏi niệu quản Năm 1980, Peres Castro Martinos - Pineiro kết hợp với hãng Karl Storz để phổ biển phương pháp nội soi niệu quản bể thận Takagi (1966) bắt đầu dùng ống nội soi mềm đường kính 2,7mm dài 70 cm Hiện xuất máy nội soi mềm kích thước nhỏ đoạn đầu quay nhiều hướng thuận lợi cho việc chấn đoán điều trị sỏi đài bể thận Để tán sỏi, có nhiều nguồn lượng siêu âm, điện thủy lực, laser khí nén Một phát minh quan trọng tán sỏi nội soi thận niệu quản 1/3 qua da Phẫu thuật có giá trị cao tán sỏi thận to cm, rắn có khả lấy hết sỏi Lịch sử phát triến Tán sỏi nội soi thận qua da tóm tắt qua kiện sau:  Năm 1929, A Lichtenbere lần mơ tả giải phẫu khoang thận nhìn qua ống nội soi thận  Năm 1941, E Rupel R Brown sử dụng ống nội soi bàng quang kìm để lấy sỏi sau tiến hành dẫn lưu thận cấp cứu bệnh nhân vô niệu sỏi  Năm 1955, W.E Goodwin W.C Casey mô tả kỹ thuật chụp bể thận qua da thận ứ nước I Wickbom thông báo kỹ thuật tương tự  H Sachse (1970) thực nghiệm máy tán sỏi thủy điện lực Năm 1974, R.G Brantley S.W Shirley báo cáo trường hợp lấy sỏi sót sau mổ sỏi thận sử dụng máy soi bàng quang với rọ Dormia qua đường hầm dẫn lưu thận A.M Raney J Handler (1975) thông báo trường hợp tán sỏi thận máy thủy điện lực qua đường hầm dẫn lưu thận  Năm 1976, I Femstrom B Johansson thực thành công trường hợp tán sỏi thận qua da định vị Xquang Đến năm 1977, P Rathert sử dụng sóng siêu âm tán sỏi thận qua đường hầm dẫn lưu thận K.H Kurth thực thành công tán sỏi san hô thận qua da máy tán siêu âm A Karamcheti trình bày kinh nghiệm gắp sỏi thận nội soi qua da kìm mềm có Năm 1980, J.W Thurroff mô tả kỹ thuật dẫn lưu thận qua da kiểm soát siêu âm  Vào năm 1981, P Alken thông báo 34 trường hợp tán sỏi thận qua da với 15 trường hợp dẫn lưu thận 13 trường hợp có sử dụng máy tán sỏi siêu âm J.E.A Wickham thông báo 31 trường hợp tán sỏi thận qua da cho bệnh nhân tiền sử mổ thận Đến năm 1983, có 600 trường hợp tán sỏi thận qua da thực khẳng định vai trò phẫu thuật tán sỏi thận qua da toàn giới  Tháng 10/1985, J.W Segura trình bày kinh nghiệm 1000 ca tán sỏi thận qua da Đến năm 2002, Hội Tiết niệu Châu Âu tổ chức Hội nghị Pháp khẳng định chiến lược điều trị sỏi thận phối hợp nội soi qua da tán sỏi thể  Tại Việt Nam thời kỳ đầu, kỹ thuật tán sỏi qua da muốn định vị sỏi đài bể thận để chọc kim, nong đường hầm tiếp cận sỏi cần phải bơm thuốc cản quang ngược dòng huỳnh quang tăng sang CArm Năm 2006, Bv ĐHY Hà Nội, Hoàng Long Vũ Nguyễn Khải Ca triển khai kỹ thuật định vị siêu âm để tán sỏi thận thay Xquang mang lại nhiều hiệu ưu việt chứng bao gồm: liệt toàn thân, ngừng thở, tụt huyết áp nặng thuốc lan lên não gây tri giác  Các rối loạn hô hấp như: Giảm thở, ngừng thở gây tê vị trí cao  Các tổn thương thần kinh như: Chọc vào rễ thần kinh, đau lưng, đau đầu  Biến chứng khác như: Run, nôn, buồn nơn, bí đái, nhiễm trùng vị trí chọc kim, viêm tủy, viêm não màng não 72 7.2.2 Gây mê toàn thân Nếu phải mổ kéo dài, mổ lớn gây mê Đây phương pháp gây mê phối hợp thuốc mê, thuốc giảm đau thuốc giãn Đặt ống nội khí quản, thở máy trì mê khí mê Halothan, Forane, Sevoflurane gây mổ bệnh nhân khác Tuy nhiên phương pháp có biến chứng thường khó phát Biến chứng gây mê toàn thân:  Tổn thương hàm mặt, đặt nội khí quản thơ bạo Đặt nhầm nội khí quản vào thực quản Đặt nội khí quản vào bên phổi  Ngừng tim phản xạ: biểu điện tim đường đẳng điện, tiến hành cấp cứu ngừng tim phổi  Co thắt khí phế quản, bệnh nhân tím tái, tiếng thở rít Xử trí aminophyllin 5mg/kg solumedron 40mg tiêm tĩnh mạch  Viêm phổi hít phải dịch vị Bệnh nhân suy hơ hấp, chụp XQ phổi có hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa hai phế trường Xử trí bơm rửa đường hô hấp dung dịch natribicarbonat 1%, kháng sinh, solumedron 40mg thở máy TÀI LIỆU THAM KHẢO Bài giảng gây mê hồi sức Sách giáo khoa môn GMHS Anesthesie Reanimation Chirugicale Kamran Samii Abddalla M.,Davin J.L Granier B, Complication de la resection transuretrale dans la cure de Hypertrophie prostatique bénigne Gelet A endoscopie du haut appareil urinaire Rao.P.N.,Fluid absorption during urological endoscopy Br J Urol 1989; 320:1120- 1124 Winfìeld H.N.,Donovan J.F See W.A.,L et ai., Willams R.D Urological laparoscopic surgery J Ưrol 1991:146; 941-948 Đỗ Ngọc Lâm.Bài giảng Gây mê hồi sức mổ nội soi tiết niệu CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ K h o a n h t r ò n v o c h ữ c i đ ầ u c â u t r ả l i đ ú n g n h ất : Các triệu chứng thần kinh ngộ độc nước mổ cắt nội soi tán sỏi qua da: a Lo âu b Co giật c Lờ đờ d Đau đầu e Không rối loạn ý thức Các triệu chứng tim mạch ngộ độc nước cắt nội soi: a Nhịp tim không thay đổi b Nhịp tim nhanh c Nhịp tim chậm d Rối loạn nhịp tim e.Tất trường hợp Các rối loạn nội môi ngộ độc nước cắt nội soi: a Natri máu giảm