Bài viết trình bày việc đánh giá tỷ lệ sạch sỏi, tỷ lệ các tai biến, biến chứng và xác định các yếu tố ảnh hưởng lên tỷ lệ sạch sỏi nhằm đánh giá hiệu quả của năng lượng tán sỏi siêu âm bằng một đường vào trong tán sỏi thận qua da.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA TÁN SỎI THẬN QUA DA BẰNG SIÊU ÂM TRONG SỎI BÁN SAN HÔ Trương Phạm Ngọc Đăng*, Nguyễn Văn Ân*, Nguyễn Ngọc Châu*, Đỗ Anh Toàn*, Phạm Hữu Đồn*, Hồng Thiên Phúc* TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tỷ lệ sỏi, tỷ lệ tai biến, biến chứng xác định yếu tố ảnh hưởng lên tỷ lệ sỏi nhằm đánh giá hiệu lượng tán sỏi siêu âm đường vào tán sỏi thận qua da Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Các trường hợp bệnh nhân có sỏi bán san hơ phẫu thuật tán sỏi thận qua da Bệnh viện Bình Dân từ 03/2013 đến 05/2014 nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca Kết quả: Trong 38 bệnh nhân, trường hợp sỏi phân nhánh vào nhóm đài chiếm 13,2%, 33 trường hợp sỏi phân nhánh vào nhóm đài chiếm 86,8% Tất trường hợp phân nhánh vào đài góc tù, sỏi phân nhánh vào nhóm đài gồm 14 trường hợp góc tù chiếm 36.8% 19 trường hợp góc nhọn chiếm 50% Số trường hợp sỏi 24 chiếm 64,9%, sót sỏi 13 chiếm 35,1% Tỷ lệ sỏi nhóm đài có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,006 nhóm góc tù 92,9% nhóm góc nhọn 44,4% Kích thước sỏi trung bình 32 ± mm Thời gian phẫu thuật trung bình 98 ± 26,58 phút Mức độ sụt giảm Hgb sau mổ trung bình 1,9 ± 1,02 g/dL Có tương quan thuận mức độ sụt giảm Hgb sau mổ thời gian phẫu thuật với R = 0,407 tương quan có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỷ lệ chảy máu phải truyền máu 5,4%, trường hợp giả phình động mạch chiếm 2,7%, trường hợp sỏi xuống niệu quản chiếm 5,4% trường hợp rách bể thận chiếm 2,7% Kết luận: Đối với nhóm đài dưới, tỷ lệ sỏi nhóm góc tù cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm góc nhọn Thời gian mổ kéo dài làm lượng Hemoglobin sụt giảm nhiều có ý nghĩa thống kê Từ khóa: Tán sỏi thận qua da, sỏi bán san hơ, góc phân nhánh ABSTRACT EVALUATE THE EFFICIENCY OF PERCUTANEOUS NEPHROLI THOTOMY WITH ULTRASONIC LI THOTRIPTER ON PARTIAL STAGHORN CALCULUS Truong Pham Ngoc Dang, Nguyen Van An, Nguyen Ngoc Chau, Do Anh Toan, Pham Huu Doan, Hoang Thien Phuc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 17 - 23 Objectives: Evaluate stone free rate, complications and identify factors which effect on stone free rate Materials and Methods: The prospective, case series study of patient’s undergone percutaneous nephrolithotomy to remove partial stag horn calculus in Binh Dan hospital form March 2013 to May 2014 Results: In serial 38 patients, there were cases with upper calices branched stones (13.2%), all of them were obtuse angles 33 cases with lower calices branched stones (86.8%) in which 14 cases contented obtuse angles (36.8%), 19 cases contented acute angles (50%) Stone free was identified at 64.9%, there was significant correlation between acute angles and stone free rate (p = 0.006) The mean stones size was 32 ± mm The mean operating time and degree of Hemoglobin's decreasing were 98 ± 26.58 minutes and 1.9 ± 1.02 g/dL, we identified * Khoa Niệu A, Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Trương Phạm Ngọc Đăng ĐT: 0989049430 17 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 that there was significant linear correlation between them (R = 0.407, p < 0.05) Some other complications identified include: bleeding with blood transfusion 5.4%, case of renal pseudo aneurysm (2.7%), moving renal fragment stones into ureters (5.4%) and case with renal pelvis injured (2.7%) Conclusions: In lower calicyx stones, the obtuse angle released higher stone free rate than acute angle with differential significant The longer operating time caused Hemoglobin's level decreased faster with significant correlation Key words: Percutaneous nephrolithotomy, partial stag horn calculus, calices branched stone's angles phân nhánh vào tất đài thận gây tắc ĐẶT VẤN ĐỀ nghẽn gần hoàn toàn hệ thống đài thận(9) Sỏi thận bệnh lý phổ biến chiếm khoảng Như sỏi bán san hơ từ bể thận phân 1% đến 15% dân số Số liệu bệnh viện Bình nhánh vào đài khác nhau, khả Dân thời gian từ 12/2006 đến 3/2010, có sỏi ứng với vị trí phân nhánh khác 324 bệnh nhân bị sỏi san hô thận phẫu Bên cạnh đó, sỏi bán san hơ thuật, tán sỏi thận qua da 16 giải đường vào thích hợp trường hợp chiếm 4,9%, mổ mở 308 trường Nghiên cứu nhằm khảo sát tỷ lệ sỏi hợp chiếm 95,1%(8) phẫu thật lấy sỏi thận qua da Mục tiêu điều trị sỏi thận lấy sỏi với trường hợp sỏi san hơ bán phần, phương pháp xâm lấn tối thiểu tai biến, biến đánh giá tỷ lệ sỏi chung xét số yếu chứng thấp Qua 30 năm kể từ Fernstrom tố ảnh hưởng lên tỷ lệ sỏi Johansson tán sỏi thận qua đường mở thận da ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU vào năm 1976, với phương pháp tán sỏi Đối tượng nghiên cứu thể, tán sỏi thận qua da trở nên phương pháp điều trị yếu bệnh sỏi Các trường hợp bệnh nhân có sỏi bán san hơ thận tỷ lệ sỏi cao tai biến, biến chứng phẫu thuật lấy sỏi qua da Bệnh viện thấp Hiện khuynh hướng chung Bình Dân từ 03/2013 đến 05/2014 giới áp dụng tán sỏi thận qua da Tiêu chuẩn nhận bệnh trường hợp sỏi san hô, Việt Nam Bệnh nhân chẩn đốn sỏi bán san hơ đa số trường hợp phải mổ mở qua phương tiện chẩn đốn hình ảnh: chụp Năm 2001, bệnh viện Việt Pháp Hà Nội triển niệu không sửa soạn (KUB) chụp niệu khai tán sỏi thận qua da cho thấy tính khả thi đồ đường tĩnh mạch (IVP) chụp cắt lớp hiệu phương pháp này, nhiên kết điện toán (CT-Scan) Sỏi bán san hô định đạt nhóm sỏi san hơ khiêm nghĩa nghiên cứu: sỏi có thân nằm tốn(5) Tỷ lệ sỏi sỏi san hô lấy bể thận phân nhánh vào đài thận(11) phương pháp tán sỏi thận qua da thay đổi Kích thước sỏi > 2cm lớn theo tác giả qua cơng trình nghiên Tiêu chuẩn loại trừ cứu: dao động từ 23 - 86%(13), có khác biệt Các trường hợp sỏi thận có bất thường có ý nghĩa sỏi san hơ bán phần tồn giải phẫu thận độc , thận xoay , hẹp phần 75% 65%(6) khúc nối , bể thận đôi…; nhiễm trùng đường tiết Hiện sỏi bán san hô hiểu sỏi niệu chưa điều trị; bệnh lý tồn thân khơng bể thận phân nhánh vào hai đài thận thể tiến hành phẫu thuật được: rối loạn đông gây tắc nghẽn phần hệ thống ống góp, máu nặng, viêm thận - bể thận cấp sỏi san hơ tồn phần sỏi bể thận 18 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Phương pháp nghiên cứu Giới tính: nam 71,1%, nữ 28,9% Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Thận mổ: bên phải 19 bệnh nhân chiếm Một số thông số nghiên cứu Tỷ lệ sỏi: xác định khơng mảnh sỏi mảnh sỏi ≤ 5mm chụp C-arm sau mổ kết hợp KUB sau mổ ngày, tháng Góc phân nhánh: xác định góc tạo thành trục sỏi bể thận trục sỏi nhánh, góc ≤ 900 xác định góc nhọn , góc > 900 xác định góc tù Trục sỏi bể thận đường thẳng qua trung điểm chiều rộng đầu gần đầu xa sỏi bể thận Trục sỏi nhánh đường thẳng qua trung điểm chiều rộng đầu gần đầu xa sỏi phân nhánh từ bể thận Chảy máu: xác định có chảy máu trường mổ chảy máu quan sát phải ngưng mổ, có khơng truyền máu sau mổ thời gian nằm viện Mức độ sụt giảm Hemoglobin sau mổ (g/dL): xác định bằng: Hgb trước mổ - Hgb sau mổ Hgb trước mổ: thời điểm thông qua duyệt mổ Hgb sau mổ: thực sau mổ phòng hồi sức Ngoại Tổn thương mạch máu: xác định chụp mạch máu có chọn lọc sau mổ Phương pháp xử lý số liệu Xử lý phần mềm SPSS 22 Sự ảnh hưởng biến thực phép kiểm chi bình phương, xét tương quan phép kiểm Pearson KẾT QUẢ Trong thời gian từ 03/2013 đến 05/2014 thu thập 38 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu với kết sau: Đặc tính quần thể nghiên cứu Tuổi: trung bình 49 ± 11,84 tuổi (19 - 75) 50% Bên trái 19 bệnh nhân chiếm 50% Mức độ ứ nước: Không ứ nước: bệnh nhân (7,9%) Ứ nước độ 1: 11 bệnh nhân (28,9%) Ứ nước độ 2: 13 bệnh nhân (34,2%) Ứ nước độ 3: 11 bệnh nhân (28,9%) Đặc tính sỏi Vị trí phân nhánh: nhóm đài trường hợp (13,2%) Nhóm đài 33 trường hợp (86,8%) Góc phân nhánh: trường hợp phân nhánh vào đài góc tù chiếm 13,2% Sỏi phân nhánh vào nhóm đài gồm 14 trường hợp góc tù (36,8%) 19 trường hợp góc nhọn (50%) Kích thước sỏi: 32 ± mm (20 – 47,5) Yếu tố liên quan mổ Tỷ lệ sỏi: Sạch sỏi: 24 (64,9%) Sót sỏi: 13 (35,1%) Thời gian phẫu thuật: 98 ± 26,58 phút (50 165) Mức độ sụt giảm Hemoglobin sau mổ: 1,9 ± 1.02 g/dL (0,4 - 5) Tỷ lệ biến chứng Bảng 1: Tỷ lệ biến chứng Biến chứng Chuyển mổ mở Chảy máu Truyền máu Giả phình động mạch Sỏi xuống niệu quản Rách bể thận Số trường hợp 2 Tỷ lệ (%) 2,6 8,1 5,4 2,7 5,4 2,7 Ảnh hưởng tương quan Ảnh hưởng tiền mổ mở Bảng 2: Tiền mổ mở bên tỷ lệ sỏi Tiền Tiền mổ mở Mổ lần đầu Tỷ lệ sỏi (%) Sạch sỏi Sót sỏi 42,9 57,1 70 30 Tổng 100 100 19 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Tổng 64,9 35,1 100 p = 0,36 Tỷ lệ sỏi nhóm mổ lần đầu cao so Ảnh hưởng kích thước sỏi Bảng 6: Kích thước sỏi tỷ lệ sỏi Kích thước sỏi với nhóm có tiền mổ mở (70% so với 42.9%) ≤ 3cm > 3cm Tổng Ảnh hưởng mức độ ứ nước Bảng 3: Mức độ ứ nước Tỷ lệ sỏi Mức độ ứ nước Tỷ lệ sỏi (%) Tổng Sạch sỏi Sót sỏi Khơng ứ nước 33,3 66,7 100 Ứ nước độ 63,6 36,4 100 Ứ nước độ 75 25 100 Ứ nước độ 54,5 45,5 100 Tổng 64,9 35,1 100 p = 0,54 Tỷ lệ sỏi nhóm khơng ứ nước thấp nhóm lại (33,3% so với 63,6%, 75% 54,5%) Tỷ lệ sỏi (%) Sạch sỏi Sót sỏi 66,7 33,3 53,6 36,4 64,9 35,1 Tổng 100 100 100 p = 0,9 Kích thước sỏi ảnh hưởng không rõ ràng lên tỷ lệ sỏi Tương quan mức độ sụt giảm Hgb thời gian phẫu thuật Có tương quan thuận mức độ sụt giảm Hgb sau mổ thời gian phẫu thuật (R = 0,407) tương quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trong phép kiểm trị số R thuộc khoảng 0,3 ≤ R ≤ 0,5 nên mức độ quan hệ mức trung bình Ảnh hưởng vị trí phân nhánh Bảng 4: Vị trí phân nhánh tỷ lệ sỏi Vị trí phân nhánh Nhóm đài Nhóm đài Tổng Tỷ lệ sỏi (%) Sạch sỏi Sót sỏi 60 40 65,6 34,4 64,9 35,1 Tổng 100 100 100 p=1 Vị trí phân nhánh ảnh hưởng không rõ ràng lên tỷ lệ sỏi Ảnh hưởng góc phân nhánh Bảng 5: Góc phân nhánh vào đài tỷ lệ sỏi Góc phân nhánh Tỷ lệ sỏi (%) Tổng Sạch sỏi Sót sỏi Góc tù 92,9 7,1 100 Góc nhọn 44,4 55,6 100 Tổng 65,6* 37,5 100 BÀN LUẬN p < 0,01 *: Tỷ lệ sỏi đài Góc phân nhánh có ảnh hưởng rõ ràng lên tỷ lệ sỏi đài Tỷ lệ sỏi nhóm góc tù cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm góc nhọn (92,9% so với 44,4%) 20 Biểu đồ 1: Sự phân bố độ sụt giảm Hgb quanh đường thẳng hồi quy (r2 = 0.165) Tỷ lệ sỏi lần đầu đạt nghiên cứu 64,9%, nghiên cứu sử dụng nguồn lượng tán sỏi siêu âm với đường vào từ đài Sau xét yếu tố ảnh hưởng, ghi nhận yếu tố tiền mổ mở bên, mức độ ứ nước thận, vị trí phân nhánh sỏi, kích thước sỏi khơng ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê lên tỷ lệ sỏi với p 0,36; 0,54; 1; 0,9 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Ngoài ra, xét đến số vấn đề khác có ảnh hưởng lên hiệu tán sỏi đường vào thận, lượng tán sỏi, góc phân nhánh, thời gian mổ, mức độ sụt giảm Hemoglobin sau mổ phân tích Vấn đề đường vào thận lượng tán sỏi: Thực tế lâm sàng cho thấy đường vào từ đài an toàn, dễ thực đường vào từ đài nhiều đường vào đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm biến chứng cao Phối hợp với nguồn lượng tán phù hợp giúp nâng cao hiệu phẫu thuật với đường vào đơn giản Qua bảng so sánh cho thấy kết hợp với nguồn lượng tốt linh động holmium YAG laser kết hợp máy nội soi niệu quản mềm (URS), đường vào thận thích hợp cho hiệu sỏi cao, sỏi từ 71,4% đến 95%(14,7) Khi sử dụng nguồn lượng tán sỏi cứng siêu âm sung hơi, tăng số lượng đường vào Nghiên cứu Y học cải thiện tỷ lệ sỏi nhiên làm gia tăng số lượng biến chứng, loạt 27 trường hợp sử dụng đường vào tác giả Lê Sĩ Trung có trường hợp thủng đại tràng chiếm 11,1%(6) Nghiên cứu sử dụng đường vào từ đài lượng tán siêu âm có phận hút nước ngược với ưu điểm: sỏi có khuynh hướng bám sát đầu tán tán sỏi, giải phóng mảnh sỏi bị phân tán vào vị trí khác đầu tán xung nên thích hợp với vị trí tán có khuynh hướng "với" amplaz đài trên, gây san chấn chủ mơ thận với tỷ lệ chảy máu phải truyền máu thấp 5,4% Tuy nhiên sử dụng đầu tán cứng nên ghi nhận trường hợp rách bể thận cố gắng thao tác chiếm 2,7% Theo nhận định chúng tôi, để nâng cao hiệu quả, nguồn lượng tán sỏi bổ sung nên sử dụng bên cạnh máy tán sỏi siêu âm có, lý tưởng trường hợp máy soi thận mềm lượng laser Bảng 7: Đường vào thận lượng tán sỏi nghiên cứu Tác giả Số BN Loại sỏi Wong Leveillee, 2002 52 San hơ tồn phần, 67 mm Marguet, 2005 Lê Sĩ Trung, 2012 280 San hô, 666 mm San hô, 55,6 mm Nghiên cứu này, 2014 38 Bán san hô, 32,3 mm *: Tỷ lệ sỏi sau lần mổ Yếu tố góc phân nhánh Nghiên cứu chúng tơi cho kết nhóm góc tù cho tỷ lệ sỏi cao nhóm góc nhọn 92,9% 44,4% ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Góc phân nhánh có ý nghĩa sỏi bán san hơ đài liên quan đến góc dịch chuyển amplaz để tiếp cận sỏi bể thận sau tán sỏi nhánh, sỏi dịch chuyển đến vị trí khác thao tác khó với góc máy lớn Nếu nhóm góc tù có phần thuận lợi nhóm góc nhọn ghi nhận số trường hợp tai biến rách chủ mô dẫn đến chảy máu chiếm 5,4%, rách bể thận chiếm 2,7% Điều phù hợp với số nghiên cứu khác góc trục bể thận - đài Đường vào thận Đài Năng lượng tán sỏi Sạch sỏi* Máy soi thận mềm, 95% holmium YAG laser Một đường hầm Phối hợp URS 71,4% Đài dưới; Hai đường hầm: Xung hơi, Siêu âm 75,4% đài + đài Đài Siêu âm 64,9% dưới: tác giả Sampaio cs(12) kết luận góc nhọn cho tỷ lệ sỏi thấp 34% so với 66% tán sỏi thể với p