SỨC KHỎE TÂM THẦN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ METHADONE TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ BẮC GIANG NĂM 2019

---LÊ THỊ DUNG SỨC KHỎE TÂM THẦN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ METHADONE TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ BẮC GIANG NĂM 2019 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ

-LÊ THỊ DUNG

SỨC KHỎE TÂM THẦN VÀ MỘT SỐ YẾU

TỐ LIÊN QUAN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ METHADONE TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ BẮC GIANG NĂM 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI - 2019

KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE

BỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG

-LÊ THỊ DUNG

SỨC KHỎE TÂM THẦN VÀ MỘT SỐ YẾU

TỐ LIÊN QUAN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ METHADONE TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ BẮC GIANG NĂM 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LÊ ANH TUẤN

HÀ NỘI - 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số khái niệm cơ bản 3

1.1.1 Chất ma túy 3

1.1.2 Nghiện ma túy 3

1.1.3 Methadone 4

1.1.4 Sức khỏe tâm thần 4

1.2 Thực trạng nghiện chích ma túy và hậu quả của nghiện chích ma túy 7

1.2.1 Thực trạng nghiện chích ma túy 7

1.2.2 Hậu quả của sử dụng ma túy 8

1.3 Chương trình giảm hại và chương trình Methadone 9

1.4 Một số nghiên cứu về SKTT người bệnh MMT và các yếu tố liên quan 11

1.4.1 Nghiên cứu về SKTT của người bệnh MMT ở Việt Nam 11

1.4.2 Các yếu tố liên quan đến SKTT của người bệnh MMT 11

1.5 Thông tin về địa bàn nghiên cứu 12

1.5.1 Thông tin chung 12

1.5.2 Tình hình sử dụng chất dạng thuốc phiện tại thành phố Bắc Giang 12

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHÊN CỨU 14

2.1 Đối tượng , địa điểm và thời gian nghiên cứu 14

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 14

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 14

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 14

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 15

2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá 15

2.3.3 Khung lý thuyết nghiên cứu 17

2.4 Phương pháp thu thập thông tin 19

2.4.1 Công cụ thu thập thông tin 19

2.4.2 Các kỹ thuật thu thập thông tin 19

2.4.3 Quy trình thu thập thông tin và sơ đồ nghiên cứu 19

2.5 Phân tích và xử lý số liệu 20

2.6 Sai số và biện pháp khống chế sai số 21

2.6.1 Sai số 21

2.6.2 Biện pháp khắc phục 21

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 21

2.8 Hạn chế của đề tài 21

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Thực trạng sức khỏe tâm thần của người bệnh điều trị Methadone tại TTYT TP.Bắc Giang 22

3.1.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 22

3.1.2 Thực trạng sử dụng rượu, bia, thuốc lá, ma túy của đối tượng nghiên cứu .24 3.1.3 Thực trạng điều trị Methadone của đối tượng nghiên cứu 25

3.1.4 Thực trạng trầm cảm, lo âu và stress của đối tượng nghiên cứu 26

3.2 Một số yếu tố liên quan đến sức khỏe tâm thần của đối tượng nghiên cứu 27

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

4.1 Bàn luận về thực trạng sức khỏe tâm thần (trầm cảm, lo âu, stress) của đối tượng nghiên cứu 33

4.2 Bàn luận về các yếu tố liên quan đến trầm cảm, lo âu, stress của đối tượng nghiên cứu 33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 34

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 35

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CDTP: Chất dạng thuốc phiện

DASS: Thang đánh giá trầm cảm, lo âu, căng thẳng

(Depression Anxiety Stress Scales)

MMT: Điều trị thay thế nghiên các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone

(Methadone Mainternance Treatment)

MLQ: Mối liên quan

UNODC: Cơ quan phòng chống ma túy và tội phạm Liên hợp quốc

(United Nations Office on Drugs and Crime)

WHO: Tổ chức Y tế thế giới

(World Health Organization)

Bảng 1.1 Tổng hợp các chỉ số, biến số chính 15

Bảng 1.2 Thang điểm đánh giá mức độ trầm cảm, lo âu, Stress 17

Hình 1.1 Khung lý thuyết các yếu tố liên quan đến sức khỏe tâm thầncủa người bệnh Methadone 18

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới 22

Bảng 3.2 Đặc điểm tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 22

Bảng 3.3 Đặc điểm trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 23

Bảng 3.4 Đặc điểm công việc của đối tượng nghiên cứu 23

Bảng 3.5 Sử dụng rượu, bia, thuốc lá của đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 3.6 Sử dụng ma túy của đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 3.7 Thời gian, giai đoạn, liều điều trị Methadone của đối tượng nghiên cứu 25

Bảng 3.8 Khoảng cách và thời gian điều trị Methadone của đối tượng nghiên cứu 25

Bảng 3.9 Thời gian, giai đoạn, liều điều trị Methadone của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.10 Phân loại và mức độ trầm cảm, lo âu, stress của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.11 Yếu tố giới, nhóm tuổi với trầm cảm, lo âu, stress của đối tượng nghiên cứu 27

Bảng 3.12 MLQ giữa tuổi, giới với sức khỏe tâm thần của ĐTNC 27

Bảng 3.13 MLQ giữa tình trạng hôn nhân với SKTT của ĐTNC 28

Bảng 3.14 MLQ giữa trình độ học vấn với SKTT của ĐTNC 28

Bảng 3.15 MLQ giữa công việc với sức khỏe tâm thần của ĐTNC 29

Bảng 3.16 MLQ giữa sử dụng rượu, bia, thuốc lá với SKTT của ĐTNC 30

Bảng 3.17 MLQ giữa thời gian, tần suất sử dụng ma túy với SKTT của ĐTNC 30

Bảng 3.18 MLQ giữa thời gian, giai đoạn, liều điều trị Methadone với SKTT của ĐTNC 31

Bảng 3.20 MLQ thời gian, giai đoạn, liều điều trị MMT với SKTT của ĐTNC .32Bảng 3.21 MLQ giữa các các yếu tố gia đình, xã hội với sức khỏe tâm thần của ĐTNC 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sử dụng ma túy hiện nay đang là vấn đề mà cả xã hội quan tâm, nó len lỏivào từng căn nhà, ngõ phố và không loại trừ người nào Ma túy xâm lấn như vũ bãotrong cộng đồng người với tất cả các tầng lớp trong xã hội, với các lứa tuổi vàkhông loại trừ nam hay nữ Theo báo cáo của Cơ quan phòng chống ma túy và tộiphạm Liên hợp quốc (UNODC), năm 2014 ước tính trên thế giới có khoảng 12,7triệu người nghiện chích ma túy (NCMT) [28] Tại Châu Á, khoảng 25% đến 40%người nghiện chất gây nghiện bất hợp pháp và 60% người nghiện các chất dạngthuốc phiện [26] Tại Việt Nam tính đến ngày 15/11/2017, cả nước có khoảng222.582 người nghiện chích ma túy có hồ sơ quản lý Điều trị thay thế nghiện cácchất dạng thuốc phiện bằng Methadone (MMT) đã được triển khai ở 63 tỉnh, thành phốtrên cả nước với 294 cơ sở điều trị, cung cấp dịch vụ cho 52.818 người bệnh [8]

Methadone là chương trình đã có từ nhiều thập kỷ gần đây, hiện được coi làphương pháp điều trị “tiêu chuẩn vàng” đối với người bệnh nghiện chất dạng thuốcphiện, được áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia đặc biệt là những quốc gia có thunhập thấp và trung bình [27] Với mục đích giảm tác hại do nghiện các chất dạngthuốc phiện gây ra và giảm hoạt động phạm tội, giảm sự kỳ thị xã hội, chương trìnhđiều trị chất dạng thuốc phiện bằng methadone hướng đến đối tượng là ngườinghiện chích ma túy Chương trình này được ghi nhận có hiệu quả tích cực trongviệc giảm sử dụng ma túy và giảm nguy cơ lây nhiễm HIV, cải thiện tình trạng việclàm, cải thiện sức khỏe và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người nghiện chích

ma túy [12], [23], [24], [27] Nghiện chất dạng thuốc phiện (CDTP) là một bệnhmạn tính, điều trị methadone là điều trị lâu dài, phức tạp, liên quan đến tình trạngthể chất, tâm lý, xã hội đa chiều, đặc biệt vấn đề sức khỏe tâm thần của người điềutrị methadone cũng là một vấn đề mà xã hội chúng ta cần phải quan tâm và hỗ trợ [13].Tại Việt Nam cũng đã có những chuyên đề về sức khỏe tâm thần (SKTT) đối vớingười nghiện chích ma túy, ít nghiên cứu về rối loạn tâm thần trên người bệnh dùngmethadone [2], [21]

T i t nh B c Giang ại tỉnh Bắc Giang ỉnh Bắc Giang ắc Giang tính đ n ngày 26/7/2018, có ến ngày 26/7/2018, có 9 c s đi u tr (CSĐT)ơ sở điều trị (CSĐT) ở điều trị (CSĐT) ều trị (CSĐT) ị (CSĐT)methadone được đặt tại các huyện/thành phố, đc đ t t i các huy n/thành ph , đặt tại các huyện/thành phố, đ ại tỉnh Bắc Giang ện/thành phố, đ ố, đ ang qu n lý đi u tr cho 1.118ản lý điều trị cho 1.118 ều trị (CSĐT) ị (CSĐT)

ngư i b nh, t ng s ca b nh đã đện/thành phố, đ ổng số ca bệnh đã được điều trị bằng biện pháp này lên hơn ố, đ ện/thành phố, đ ược đặt tại các huyện/thành phố, đc đi u tr b ng bi n pháp này lên h nều trị (CSĐT) ị (CSĐT) ằng biện pháp này lên hơn ện/thành phố, đ ơ sở điều trị (CSĐT)1.900 ngư i [14] Tháng 11/2015 c s đi u tr methadone thu c Trung tâm Yơ sở điều trị (CSĐT) ở điều trị (CSĐT) ều trị (CSĐT) ị (CSĐT) ộc Trung tâm Y

t (TTYT) thành ph B c Giang (Tp B c Giang) đến ngày 26/7/2018, có ố, đ ắc Giang ắc Giang ược đặt tại các huyện/thành phố, đc thành l p Tính đ n h tập Tính đến hết ến ngày 26/7/2018, có ến ngày 26/7/2018, có tháng 5/2019 c s đã đi u tr lũy tích cho 335 ngơ sở điều trị (CSĐT) ở điều trị (CSĐT) ều trị (CSĐT) ị (CSĐT) ư i nghi n chích ma túy vàện/thành phố, đ

hi n t i đang đi u tr cho 170 ngện/thành phố, đ ại tỉnh Bắc Giang ều trị (CSĐT) ị (CSĐT) ư i b nh [10] S c kh e tâm th n c a ngện/thành phố, đ ức khỏe tâm thần của người ỏe tâm thần của người ần của người ủa người ư i

b nh là m t trong các ch s ph n ánh ch t lện/thành phố, đ ộc Trung tâm Y ỉnh Bắc Giang ố, đ ản lý điều trị cho 1.118 ất lượng dịch vụ và tác động của ược đặt tại các huyện/thành phố, đng d ch v và tác đ ng c aị (CSĐT) ụ và tác động của ộc Trung tâm Y ủa người

d ch v Đo lị (CSĐT) ụ và tác động của ư ng s c kh e tâm th n c a ngức khỏe tâm thần của người ỏe tâm thần của người ần của người ủa người ư i b nh đang đi u trện/thành phố, đ ều trị (CSĐT) ị (CSĐT)methadone đây là r t c n thi t, nghiên c u sẽ lở điều trị (CSĐT) ất lượng dịch vụ và tác động của ần của người ến ngày 26/7/2018, có ức khỏe tâm thần của người à c s góp ph n nâng caoơ sở điều trị (CSĐT) ở điều trị (CSĐT) ần của người

s c kh e tâm th n cho ngức khỏe tâm thần của người ỏe tâm thần của người ần của người ư i b nh đi u tr methadone.ện/thành phố, đ ều trị (CSĐT) ị (CSĐT) Câu h i đ t ra làỏe tâm thần của người ặt tại các huyện/thành phố, đ

“Th c tr ng s c kh e tâm th n c a ngại tỉnh Bắc Giang ức khỏe tâm thần của người ỏe tâm thần của người ần của người ủa người ư i đi u tr methadone đây nh thều trị (CSĐT) ị (CSĐT) ở điều trị (CSĐT) ư ến ngày 26/7/2018, có nào và y u t nào nh hến ngày 26/7/2018, có ố, đ ản lý điều trị cho 1.118 ưở điều trị (CSĐT)ng đ n s c kh e tâm th n c a h ?”ến ngày 26/7/2018, có ức khỏe tâm thần của người ỏe tâm thần của người ần của người ủa người ọ?”

Để trả lời câu hỏi này, nghiên cứu “Sức khỏe tâm thần và một số yếu tố liên

quan của người bệnh điều trị Methadone tại Trung tâm Y tế thành phố Bắc Giang năm 2019” được thực hiện với hai mục tiêu.

1 Mô tả thực trạng sức khỏe tâm thần của người bệnh điều trị Methadone tạiTrung tâm Y tế thành phố Bắc Giang năm 2019

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến sức khỏe tâm thần của đối tượng nghiên cứu

CH ƯƠNG 1 NG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 M t s khái ni m c b n ột số khái niệm cơ bản ố khái niệm cơ bản ệm cơ bản ơ bản ản

- Chất hướng thần là chất kích thích, ức chế thần kinh hoặc gây ảo giác, nếu

sử dụng nhiều lần có thể dẫn tới tình trạng nghiện đối với người sử dụng

Nghiện ma tuý là một rối loạn mạn tính, tái diễn, được biểu hiện bằnghành vi bắt buộc phải tìm kiếm và sử dụng ma túy bất chấp những hậu quả bấtlợi của việc sử dụng

1.1.2 Nghi n ma túy ện ma túy

Theo quyết định 3140/QĐ-BYT ngày 30/8/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế,người nghiện ma túy là người sử dụng chất ma túy và bị lệ thuộc vào các chất này[1] Các triệu trứng của một người nghiện ma túy bao gồm:

a) Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải sử dụng ma tuý nhóm Opiats.b) Khó khăn trong việc kiểm tra thói quen sử dụng ma tuý nhóm Opiats nhưthời gian bắt đầu, kết thúc hoặc liều lượng sử dụng

c) Xuất hiện hội chứng cai ma tuý nhóm Opiats khi ngừng hoặc giảm đáng kểliều lượng ma tuý nhóm Opiats đang sử dụng hoặc phải dùng lại ma tuý nhóm Opiats

để làm giảm nhẹ triệu chứng hoặc làm mất hội chứng cai ma tuý nhóm Opiats

d) Có khuynh hướng tăng liều để chấm dứt hậu quả do liều thấp gây ra.đ) Sao nhãng các thú vui, sở thích, công việc trước đây bằng việc tìm kiếm

và sử dụng ma tuý nhóm Opiats

e) Tiếp tục sử dụng ma tuý nhóm Opiats mặc dù biết tác hại, thậm chí đã

có bằng chứng rõ ràng về tác hại của ma tuý nhóm Opiats đối với bản thân giađình và xã hội

1.1.3 Methadone

Methadone là một CDTP tổng hợp, có tác dụng dược lý tương tự như cácCDTP khác (đồng vận) nhưng không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương vàkhông gây khoái cảm ở liều điều trị, có thời gian bán huỷ dài (trung bình là 24 giờ)nên chỉ cần sử dụng 1 lần trong 1 ngày là đủ để không xuất hiện hội chứng cai.Methadone có độ dung nạp ổn định nên ít phải tăng liều khi điều trị lâu dài

Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc methadone là một điều trị lâudài, có kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống, dưới dạng siro nêngiúp dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, C, đồngthời giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hoà nhậpcộng đồng [1]

1.1.4 S c kh e tâm th n ức khỏe tâm thần ỏe tâm thần ần

Sức khỏe tâm thần là một mức độ tâm lý hạnh phúc hoặc không có bệnh tâmthần Đó là "trạng thái tâm lý của một người đang hoạt động ở mức độ thỏa đáng vềviệc điều chỉnh cảm xúc và hành vi" Từ quan điểm của tâm lý học tích cực hoặctoàn diện, sức khỏe tâm thần có thể bao gồm khả năng của một cá nhân để tậnhưởng cuộc sống, tạo ra một sự cân bằng giữa các hoạt động cuộc sống và những nỗlực để đạt được khả năng phục hồi tâm lý Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), sứckhỏe tâm thần bao gồm "hạnh phúc chủ quan, khả năng tự nhận thức, tự chủ, nănglực, sự phụ thuộc giữa thế hệ, khả năng tự hiện thực hóa tiềm năng trí tuệ và tìnhcảm của một người [25]."WHO tiếp tục tuyên bố rằng hạnh phúc của một cá nhânđược bao hàm trong việc thực hiện các khả năng của họ, đối phó với những căngthẳng bình thường của cuộc sống, công việc sản xuất và các đóng góp cho cộngđồng của họ Sự khác biệt về văn hóa, đánh giá chủ quan và các lý thuyết chuyênnghiệp khác nhau đều ảnh hưởng đến cách thức mà "sức khỏe tâm thần" được địnhnghĩa [25]

Sức khỏe tâm thần được xem là một bộ phận không thể tách rời trong địnhnghĩa về sức khỏe (xem WHO, 2001), trong đó sức khỏe tâm thần không chỉ làkhông bị mắc rối loạn tâm thần, mà còn bao hàm trạng thái thoải mái, sự tự tinvào năng lực bản thân, tính tự chủ, năng lực và khả năng nhận biết những tiềmnăng của bản thân.

Một số các rối loạn sức khỏe tâm thần thường gặp nhất hiện nay bao gồm:rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, lo âu, stress…

Tr m c m ầm cảm ảm

Trầm cảm là một chứng rối loạn tâm trạng, gây ra một cảm giác buồn và mấthứng thú kéo dài dai dẳng

Nguyên nhân chính xác dẫn đến trầm cảm chưa được xác định rõ, nhưng

từ những biểu hiện của người mắc trầm cảm, có thể nêu ra một số nguyên nhânchủ yếu như:

- Yếu tố di truyền: Theo một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng có khoảng 46% cáccặp song sinh cùng trứng sẽ cùng mắc trầm cảm Nếu bố mẹ mắc bệnh trầm cảm thìsau khi sinh con cái có nguy cơ mắc bệnh trầm cảm cao hơn bình thường

- Giới tính: Theo các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ phụ nữ mắc bệnh trầm cảmcao gấp 2 lần so với nam giới

- Do ảnh hưởng bởi một số bệnh: Các bệnh như chấn thương sọ não, tai biếnmạch máu não, u não, sa sút trí tuệ cũng sẽ là nguyên nhân gây ra bệnh trầm cảm.Những người mắc các bệnh lý nghiêm trọng như ung thư, đột quỵ, bệnh tim

- Yếu tố nội tiết: Sự thay đổi chu kỳ kinh nguyệt, mang thai, sẩy thai, giaiđoạn sau sinh, tiền mãn kinh hay mãn kinh cũng chính là nguyên nhân bệnhtrầm cảm ở phụ nữ

- Những sự kiện chấn động: Sự căng thẳng quá độ đến từ những sự kiện,những biến động trong cuộc sống thường ngày, sự mất mát người thân, tranh cãi, áplực trong công việc hay những mối quan hệ xấu với mọi người xung quanh

- Mất ngủ thường xuyên: Ngủ quá ít sẽ làm ảnh hưởng đến các triệuchứng của trầm cảm Cần duy trì giờ ngủ và thức phù hợp, cả việc đi ngủ đúnggiờ vào mỗi đêm.

- Tâm lý bi quan: Nghiên cứu cho thấy những người có tính cách bi quan cónhiều khả năng bị trầm cảm hơn những người sống lạc quan, vui vẻ và ưa sự chia sẻ

- Yếu tố văn hoá - xã hội: Những sang chấn tâm lý - xã hội đã góp phần làmtăng nguy cơ trầm cảm Tỉ lệ trầm cảm thường thấy tương đối cao ở người nghèo,dân tộc thiểu số và những người có nguồn trợ cấp xã hội ít ỏi

Lo âu

Lo âu là trạng thái cảm xúc chủ quan, thoáng qua hoặc dai dẳng (lo âu daidẳng thường do đặc điểm nhân cách) khi con người phải đối đầu với một sự đe dọa,một công việc khó hoàn thành, thường thì các nguyên nhân này không có tính trựctiếp và cụ thể, mơ hồ, khó xác định, lo âu trở nên bệnh lý khi ta không kiểm soátđược nó, lúc này lo âu gây rối loạn toàn bộ hành vi con người [17], [9], [16]

Có nhiều dạng rối loạn lo âu khác nhau, với các triệu chứng khác nhau Tuynhiên, các dạng lo âu đều có một điểm chung: tình trạng lo âu xảy ra quá thườngxuyên, thái quá, không tương xứng với tình hình hiện tại gây ảnh hưởng đến sinh hoạt

và chất lượng cuộc sống Những biểu hiện của tình trạng lo âu quá mức hay còn gọi

là rối loạn lo âu bao gồm: cảm thấy căng thẳng, lo lắng, bồn chồn; nhịp tim nhanh,thở nông, thở gấp; đổ mồ hôi nhiều, tay chân run; luôn cảm thấy mệt mỏi, yếu đuối;không tập trung, hay lơ đãng; biếng ăn, rối loạn tiêu hóa; mất ngủ, khó ngủ

Lạm dụng ma túy hoặc rượu có thể làm trầm trọng thêm rối loạn lo âu tổng quát: Caffeine và nicotine, rượu và các chất ma túy tổng hợp cũng có thể

làm tăng sự lo lắng

Stress

Stress là m t thu t ng ti ng Anh b t ngu n t ch La tinh “stringi”, cóộc Trung tâm Y ập Tính đến hết ữ tiếng Anh bắt nguồn từ chữ La tinh “stringi”, có ến ngày 26/7/2018, có ắc Giang ồn từ chữ La tinh “stringi”, có ừ chữ La tinh “stringi”, có ữ tiếng Anh bắt nguồn từ chữ La tinh “stringi”, cónghĩa là “b kéo căng ra”, đị (CSĐT) ược đặt tại các huyện/thành phố, đc dùng trong v t lý h c đ ch m t s c nén mà v tập Tính đến hết ọ?” ể chỉ một sức nén mà vật ỉnh Bắc Giang ộc Trung tâm Y ức khỏe tâm thần của người ập Tính đến hết

li u ph i ch u đ ng Đ n th k th 17 t ý nghĩa s c ép trên v t li u stressện/thành phố, đ ản lý điều trị cho 1.118 ị (CSĐT) ến ngày 26/7/2018, có ể chỉ một sức nén mà vật ỷ thứ 17 từ ý nghĩa sức ép trên vật liệu stress ức khỏe tâm thần của người ừ chữ La tinh “stringi”, có ức khỏe tâm thần của người ập Tính đến hết ện/thành phố, đ

được đặt tại các huyện/thành phố, đc chuy n sang dùng cho ngể chỉ một sức nén mà vật ư i v i ý nghĩa m t s c ép hay m t xâm ph mới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm ộc Trung tâm Y ức khỏe tâm thần của người ộc Trung tâm Y ại tỉnh Bắc Giang

nào đó tác đ ng vào con ngộc Trung tâm Y ư i gây ra m t ph n ng căng th ng [29] Hi n nayộc Trung tâm Y ản lý điều trị cho 1.118 ức khỏe tâm thần của người ẳng [29] Hiện nay ện/thành phố, đstress là m t thu t ng độc Trung tâm Y ập Tính đến hết ữ tiếng Anh bắt nguồn từ chữ La tinh “stringi”, có ược đặt tại các huyện/thành phố, đc dùng r ng rãi, tuy nhiên m i tác gi s d ng v iộc Trung tâm Y ỗi tác giả sử dụng với ản lý điều trị cho 1.118 ử dụng với ụ và tác động của ới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm

nh ng s c thái khác nhau.ữ tiếng Anh bắt nguồn từ chữ La tinh “stringi”, có ắc Giang

Theo Hans Selye: Stress là m t h i ch ng bao g m nh ng đáp ng khôngộc Trung tâm Y ộc Trung tâm Y ức khỏe tâm thần của người ồn từ chữ La tinh “stringi”, có ữ tiếng Anh bắt nguồn từ chữ La tinh “stringi”, có ức khỏe tâm thần của người

đ c hi u c a c th đ i v i kích thích t môi trặt tại các huyện/thành phố, đ ện/thành phố, đ ủa người ơ sở điều trị (CSĐT) ể chỉ một sức nén mà vật ố, đ ới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm ừ chữ La tinh “stringi”, có ư ng bên ngoài [ 18]

Stress bình thư ng là m t tình hu ng stress nh , đ i tộc Trung tâm Y ố, đ ẹ, đối tượng chịu đựng ố, đ ược đặt tại các huyện/thành phố, đng ch u đ ngị (CSĐT)

được đặt tại các huyện/thành phố, đc và ph n ng thích nghi t t, đ i tản lý điều trị cho 1.118 ức khỏe tâm thần của người ố, đ ố, đ ược đặt tại các huyện/thành phố, đng thu x p đến ngày 26/7/2018, có ược đặt tại các huyện/thành phố, đc tr ng thái cân b ngại tỉnh Bắc Giang ằng biện pháp này lên hơn

m i Stress tr nên b nh lý khi tình thu ng stress xu t hi n b t ng và quáới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm ở điều trị (CSĐT) ện/thành phố, đ ố, đ ất lượng dịch vụ và tác động của ện/thành phố, đ ất lượng dịch vụ và tác động của

m nh ho c không m nh nh ng l p đi l p l i nhi u l n vại tỉnh Bắc Giang ặt tại các huyện/thành phố, đ ại tỉnh Bắc Giang ư ặt tại các huyện/thành phố, đ ặt tại các huyện/thành phố, đ ại tỉnh Bắc Giang ều trị (CSĐT) ần của người ược đặt tại các huyện/thành phố, đt quá kh năngản lý điều trị cho 1.118

ch u đ ng c a đ i tị (CSĐT) ủa người ố, đ ược đặt tại các huyện/thành phố, đng gây ra các r i lo n c th , tâm th n và ng x [ 17] ố, đ ại tỉnh Bắc Giang ơ sở điều trị (CSĐT) ể chỉ một sức nén mà vật ần của người ức khỏe tâm thần của người ử dụng với

- Stress kéo dài: Căng thẳng, stress kéo dài sẽ làm mất cân bằng tâm

lý, gặp phải chấn động mạnh về tâm lí như mất người thân hay gặp phảinhững chuyện quá sốc

1.2 Th c tr ng nghi n chích ma túy và h u qu c a nghi n chích ma ực trạng nghiện chích ma túy và hậu quả của nghiện chích ma ạng nghiện chích ma túy và hậu quả của nghiện chích ma ệm cơ bản ậu quả của nghiện chích ma ản ủa nghiện chích ma ệm cơ bản túy

1.2.1 Th c tr ng nghi n chích ma túy ực trạng nghiện chích ma túy ạng nghiện chích ma túy ện ma túy

Theo Báo cáo về tình hình ma túy thế giới năm 2012 của UNODC, ước tínhnăm 2010 trên toàn cầu có 230 triệu người sử dụng ma túy, trong đó 27 triệu người

có vấn đề nghiêm trọng do sử dụng ma túy; 200.000 người tử vong hàng năm do sửdụng heroin, cocain và các loại ma túy khác Trong số, người tiêm chích ma túykhoảng 20% nhiễm HIV, 46,7% mắc viêm gan C và 14,6% mắc viêm gan B, tạothêm gánh nặng về bệnh tật cho toàn cầu [4]

Theo báo cáo của Liên hợp quốc, trong năm 2014 số người nghiện ma túy đãtăng cao kỷ lục Theo báo cáo được công bố, trong năm 2014 thế giới có gần 250triệu người trong độ tuổi từ 15-64 sử dụng ít nhất là một loại ma túy [6] Số ngườitrên thế giới sử dụng các chất ma tuý ít nhất 1 lần trong năm 2016 là khoảng 275triệu người, hay khoảng 5,6% dân số toàn cầu trong độ tuổi từ 15 đến 64 Báo cáo

cho thấy rằng, việc sử dụng ma túy cao nhất trong số những người trẻ tuổi và trẻ từ

12 đến 17 tuổi có nguy cơ nghiêm trọng nhất [19]

Tại Châu Á, khoảng 25% đến 40% người nghiện chất gây nghiện bất hợppháp và 60% người nghiện các CDTP [26] Tại Việt Nam tính đến ngày 15/11/2017,

cả nước có 222.582 người NCMT có hồ sơ quản lý, điều trị bằng MMT đã được triểnkhai ở 63 tỉnh, thành phố trên cả nước với 294 CSĐT, 52.818 ngư i b nh ện/thành phố, đ [8]

1.2.2 H u qu c a s d ng ma túy ậu quả của sử dụng ma túy ả của sử dụng ma túy ủa sử dụng ma túy ử dụng ma túy ụng ma túy

Nghiện ma túy không chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến bản thân người nghiện màcòn ảnh hưởng lớn đến cộng đồng

Tác hại đối với cơ thể:

- Đối với hệ hô hấp: Các chất ma túy kích thích hô hấp gây tăng tần số thởtrong thời gian ngắn, sau đó sẽ gây ức chế hô hấp, nhất là khi dùng quá liều.Nhiều trường hợp ngưng thở nếu không cấp cứu kịp thời sẽ dẫn đến tử vong, đôikhi ngưng thở rất đột ngột

- Đối với hệ tim mạch: Các chất ma túy sẽ kích thích làm tăng nhịp tim, ảnhhưởng trực tiếp lên tim, gây co thắt mạch vành tạo nên cơn đau thắt ngực, nặng hơn

có thể gây nhồi máu cơ tim

- Đối với hệ thần kinh: Ngoài tác dụng kích thích thần kinh giai đoạn đầu gâyhưng phấn, sảng khoái, lệ thuộc thuốc…, cũng có thể gây các tai biến như: co giật,xuất huyết dưới nhện, đột quỵ

- Đối với hệ sinh dục: Người nghiện ma túy dẫn đến khả năng tình dục suygiảm, và vẫn kéo dài ngay cả khi ngưng dùng thuốc một thời gian khá lâu Thậmchí, nếu nam giới dùng ma túy trong thời gian dài sẽ dẫn đến bất lực Còn ở phụ nữ

sẽ bị rối loạn chu kỳ kinh nguyệt, rong kinh, tăng tiết sữa bất thường và vô sinh

Tiêm chích ma tuý, dùng chung bơm kim tiêm không tiệt trùng, dẫn đến lâynhiễm viêm gan vi rut B, C, đặc biệt là HIV

Ảnh hưởng đến các mối quan hệ:

Ma tuý làm huỷ hoại sức khoẻ, làm mất khả năng lao động, học tập, làm chothần kinh người nghiện bị tổn hại Nghiện ma túy dễ dẫn đến thoái hoá nhân cách,rối loạn hành vi, lối sống buông thả, dễ vi phạm pháp luật Mất lòng tin với mọingười, dễ bị người khác lợi dụng, học tập giảm sút hoặc bỏ học, ảnh hưởng đếntương lai tiền đồ, nếu đã có việc làm thì dễ bị mất việc làm Bên cạnh đó, ngườinghiện ma túy còn mâu thuẫn và bất hoà với bạn bè, thầy cô giáo và gia đình Matuý còn gây tác hại lâu dài cho con cái, nòi giống: các chất ma tuý ảnh hưởng đến hệthống hoocmon sinh sản, làm giảm khả năng sinh hoạt tình dục, ảnh hưởng đến quátrình phân bào hình thành các giao tử, tạo cơ hội cho các gien độc có điều kiện hoạthoá, dẫn tới suy yếu nòi giống.

Ảnh hưởng đến gia đình:

Người nghiện ma túy làm tiêu hao tiền bạc của bản thân và gia đình Gây tổnthất về tình cảm Gia đình tốn thời gian, chi phí chăm sóc và điều trị các bệnh củangười nghiện do ma tuý gây ra

Ảnh hưởng đến xã hội:

Gây mất trật tự an toàn xã hội, gia tăng các tệ nạn xã hội: Lừa đảo, trộm cắp,giết người, mại dâm, băng nhóm Ảnh hưởng đến đạo đức, thuần phong mỹ tục lâuđời của dân tộc Làm giảm sút sức lao động sản xuất trong xã hội [5]

Ngoài những hậu quả cho bản thân và cộng đồng, sử dụng ma túy còn gâynên những gánh nặng về sức khỏe tâm thần Ước tính khoảng 22,4 % người sử dụng

ma túy nhóm opiat ở Việt Nam bị trầm cảm [22] Người nghiện chích ma túy bịcộng đồng kỳ thị, khó khăn tìm kiếm việc làm trong khi họ thường là trụ cột chămsóc gia đình [20]

1.3 Ch ươ bản ng trình gi m h i và ch ản ạng nghiện chích ma túy và hậu quả của nghiện chích ma ươ bản ng trình Methadone

Can thiệp giảm hại đề cập đến các chính sách, chương trình và hoạt độngnhằm mục đích giảm ảnh hưởng có hại về sức khỏe, xã hội và kinh tế của việc sửdụng các loại thuốc gây nghiện hợp pháp và bất hợp pháp Các biện pháp can thiệpgiảm hại giúp con người giảm thiểu được tác hại đến sức khỏe, phòng ngừa tử vong

do quá liều và kết nối với các dịch vụ xã hội, y tế khác

Có 9 nội dung, chương trình trong can thiệp giảm hại bao gồm: (1) Chương

trình bơm kim tiêm; (2) Điều trị thay thế nghiện các dạng thuốc phiện nhóm opiat; (3)

Tư vấn và xét nghiệm HIV; (4) Điều trị ARV; (5) Phòng ngừa và điều trị bệnh lâytruyền qua đường tình dục; (6) Phân phát bao cao su; (7) Truyền thông, giáo dục,cung cấp thông tin cho người nghiện chích ma túy và bạn tình; (8) Phòng ngừa, chẩnđoán, điều trị viêm gan; (9) Phòng ngừa, chẩn đoán, điều trị lao Can thiệp giảm hạimang lại hiệu quả trong phòng chống bệnh truyền nhiễm và cải thiện sức khỏe, làmgiảm nguy cơ bệnh tật cho người nghiện chích ma túy và cộng đồng xã hội [3]

Chương trình methadone lần đầu tiên được đưa vào sử dụng tại Đức từ năm

1939, sử dụng với rnục đích giảm đau trong Chiến tranh thế giới thứ 2 Năm 1964,tại New York, bác sỹ Maric Nyswnnder và Vincent Dole nghiên cứu về thuốc điềutrị cho những người nghiện heroin, họ phát hiện ra MMT giúp người bệnh ngừng sửdụng heroin và hầu như không bị tăng liều khi dùng trong thời gian dài, do đó liệupháp điều trị duy trì bằng thuốc methadone ra đời Sau đó MMT lần lượt được đưavào sử dụng tại các quốc gia như Mỹ (1965), Hồng Kông (1972), Hà Lan (1980),Australia (1993), Trung Quốc (2004), Malaysia (2005), Đài Loan (2006), Việt Nam(2008) Tính đến nay đã có hơn 80 quốc gia triển khai chương trình điều trị nghiệncác dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế MMT

Điều trị thay thế hay còn gọi là điều trị hỗ trợ bằng thuốc là việc sử dụng mộtloại thuốc tương tự nhưng gặp ít rủi ro hơn, kết hợp với liệu pháp tư vấn và hành vi

để điều trị toàn diện cho người sử dụng ma tuý Ước tính trên thế giới có khoảng48,9 triệu người đang sử dụng các dạng thuốc phiện Các nghiên cứu chỉ ra rằng khiđiều trị rối loạn nghiện ma túy, sự kết hợp giữa thuốc và liệu pháp hành vi là biệnpháp điều trị hiệu quả và thành công nhất Điều trị thay thế triển khai ngoài cộngđồng tạo điều kiện về tâm lý, cho phép ngư i b nh ện/thành phố, đ có thể sinh hoạt cùng gia đình

và hòa nhập với cộng đồng [3], Điều trị MMT có hiệu quả tích cực trong việc giảm

sử dụng ma túy, giảm hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV, cải thiện tình trạng việc làm

và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người NCMT [19], [24]

Tại Việt Nam, chương trình MMT thí điểm bắt đầu triển khai từ tháng

5/2008 với 06 trung tâm điều trị tại Hải Phòng và Hồ Chỉ Minh Tháng 9/2014,chương trình được triển khai tại 38 tỉnh, thành phố với hơn 120 CSĐT và điều trịcho 21.317 người bệnh [8] Đến hết năm 2015, đã có 57 tỉnh, thành phố triểnkhai chương trình với 239 cơ sở điều trị, nâng số người bệnh được điều trị lên43.720 người [2].

Năm 2012, sau 04 năm triển khai điều trị MMT, tỷ lệ người bệnh sử dụng matúy bất hợp pháp giảm đáng kể, chỉ còn 14% sau 24 tháng điều trị Tỷ lệ người bệnh

có biểu hiện trầm cảm từ 80% xuống còn 15% sau 12 tháng điều trị An ninh xã hộicũng đã được cải thiện đáng kể về trật tự an toàn xã hội ở khu vực có người nghiệntham gia điều trị Tỷ lệ người bệnh có hành vi, vi phạm pháp luật giảm từ 40%xuống 3% sau 9 tháng điều trị Các mâu thuẫn trong gia đình giảm rõ rệt khi ngườibệnh tham gia điều trị, từ 20% xuống còn 3,55% sau 9 tháng điều trị [11]

MMT sử dụng bằng đường uống nên điều trị thay thế nghiện CDTP bằngMMT là một trong những chương trình can thiệp giảm tác hại hiệu quả nhất trong

dự phòng lây nhiễm HIV cho người NCMT [3] Điều trị MMT không chỉ dự phònglây nhiễm HIV trong nhóm người NCMT mà còn mang lại hiệu quả kinh tế [8]

1.4 M t s nghiên c u v SKTT ột số khái niệm cơ bản ố khái niệm cơ bản ứu về SKTT ề SKTT ng ười b nh i ệm cơ bản MMT và các y u t liên ếu tố liên ố khái niệm cơ bản quan

1.4.1 Nghiên c u v SKTT c a ứu về SKTT ề SKTT ủa nghiện chích ma ng ười b nh i ệm cơ bản MMT Vi t Nam ở Việt Nam ệm cơ bản

Có nhiều nghiên cứu về người bệnh MMT trong những năm gần đây, tuynhiên các nghiên cứu về SKTT thì chưa có nhiều Trong nghiên cứu của NguyễnThu Trang và cộng sự năm 2016, tỷ lệ người bệnh có nguy cơ rối loạn tâm thần nóichung và nguy cơ trầm cảm, lo âu và stress ở các mức độ khác nhau lần lượt là

về mối liên quan giữa hoạt động thể lực với trầm cảm, lo âu và stress năm 2018,nghiên cứu sử dụng thang đo hoạt động thể lực toàn cầu (GPAQ) và DASS -21 cótính tin cậy tỷ lệ có triệu chứng trầm cảm, lo âu và stress lần lượt là 23,5%, 35,8%,

23,8% [15] Trong nghiên cứu của Catherine Anne Esposito, et al (2009), ước tínhkhoảng 22,4% người sử dụng ma túy nhóm opiat ở Việt Nam bị trầm cảm [22]

1.4.2 Các y u t liên quan đ n SKTT c a ếu tố liên ố khái niệm cơ bản ếu tố liên ủa nghiện chích ma ng ười b nh MMT i ệm cơ bản

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thu Trang và cộng sự năm 2016, nghiên cứucho thấy việc sàng lọc rối loạn tâm thần bằng công cụ chuẩn hoá ở người bệnhMMT là rất cần thiết [8]; các chỉ số báo cáo SKTT có thể là chất lượng giấc ngủ vàliều MMT Người bệnh có liều MMT trên 120 mg có nguy cơ rối loạn tâm thần caohơn 2 lần so với người bệnh có liều dưới 60 mg (OR = 2,4; 95% CI = 1,1 - 5,5) [4]

1.5 Thông tin v đ a bàn nghiên c u ề SKTT ịa bàn nghiên cứu ứu về SKTT

1.5.1 Thông tin chung

Bắc Giang là một tỉnh trung du thuộc vùng Đông Bắc Việt Nam Bắc Giangnằm trong quy hoạch vùng thủ đô Hà Nội, thành phố Bắc Giang là một đô thị loại

II - trung tâm hành chính của tỉnh Bắc Giang, nằm cách trung tâm Hà Nội 50 km vềphía Đông Bắc Địa giới hành chính: Đông giáp huyện Lạng Giang; Tây giáphuyện Việt Yên; Nam-Tây Nam giáp huyện Yên Dũng; Bắc giáp huyện Tân Yên Ở

vị trí trung lộ trên tuyến giao thông huyết mạch (đường bộ, đường sắt liên vận quốctế) nối Thủ đô Hà Nội với thành phố Lạng Sơn và cửa khẩu quốc tế Đồng Đăng.Diện tích tự nhiên 66,73 km gồm 10 phường, 6 xã Dân số 210.000 người, phân bốkhông đồng đều (2018) Thành phố Bắc Giang trước kia và nay được biết đến vớivai trò là một trong những trung tâm lớn của vùng về công nghiệp đạm - hoá chất,công nghiệp may mặc, đồng thời là trung tâm phân phối, trung chuyển hàng hóa từTrung Quốc cho miền Bắc, cũng là nơi tập kết các sản phẩm nội địa xuất khẩu sangthị trường Trung Quốc Thành phố Bắc Giang có 02 làng nghề truyền thống, một sốcụm công nghiệp vừa và nhỏ gắn với hệ thống các khu, cụm công nghiệp lớn củatỉnh liền kề thành phố như: Quang Châu, Đình Trám, Vân Trung, Song Khê - NộiHoàng đó là những thuận lợi cơ bản để phát triển kinh tế - xã hội và đô thị Sựphát triển và lớn dần của nền kinh tế thành phố, cũng là mối e ngại của các nhà chức

trách khi các tệ nạn xã hội phát triển theo, cụ thể tệ nạn ma túy và sử dụng các chấtdạng thuốc phiện

1.5.2 Tình hình s d ng ch t d ng thu c phi n t i thành ph B c Giang ử dụng chất dạng thuốc phiện tại thành phố Bắc Giang ụng chất dạng thuốc phiện tại thành phố Bắc Giang ất dạng thuốc phiện tại thành phố Bắc Giang ạng nghiện chích ma túy và hậu quả của nghiện chích ma ố khái niệm cơ bản ệm cơ bản ạng nghiện chích ma túy và hậu quả của nghiện chích ma ố khái niệm cơ bản ắc Giang

Thành ph B c Giang n i t p trung s ngố, đ ắc Giang ơ sở điều trị (CSĐT) ập Tính đến hết ố, đ ư i nghi n ma tuý cao nh tện/thành phố, đ ất lượng dịch vụ và tác động của

t nh, theo s li u c a TTPC HIV/AIDS B c Giang tính đ n 31/12/2014 toànỉnh Bắc Giang ố, đ ện/thành phố, đ ủa người ắc Giang ến ngày 26/7/2018, có

t nh có 1.434 ngỉnh Bắc Giang ư i nghi n ma tuý Ngện/thành phố, đ ư i s d ng ma tuý có 16/16 xã,ử dụng với ụ và tác động của ở điều trị (CSĐT)

phư ng c a thành ph , t p trung nhi u t i các phủa người ố, đ ập Tính đến hết ều trị (CSĐT) ại tỉnh Bắc Giang ư ng, xã nh : Tr n Phú,ư ần của người

Tr n Nguyên Hãn, Th Xần của người ọ?” ươ sở điều trị (CSĐT)ng Theo thống kê 2016, toàn tỉnh Bắc Giang có186/230 xã có người nghiện ma túy; người nghiện có hồ sơ quản lý là 1.916.Người nghiện sử dụng Heroin có xu hướng giảm dần, tỷ lệ người sử dụng ma túytổng hợp nhóm kích thích dạng Amphetamin ngày càng gia tăng, đến nay số sửdụng chiếm khoảng từ 40-45% Người nghiện ma túy tập trung nhiều nhất ở thànhphố Bắc Giang; các huyện có số người nghiện ma túy trên 200 người là: HiệpHoà, Tân Yên, Lục Ngạn [7] Trên địa bàn thành phố hiện có 03 cơ sở cai nghiện

ma túy tự nguyện nằm trong các đơn vị y tế nhà nước CSĐT Methadone thuộcTrung tâm Y tế thành phố Bắc Giang đi vào hoạt động điều trị MMT từ tháng11/2015, cơ sở đã điều trị thay thế chất dạng thuốc phiện bằng MMT lũy tích cho

326 người NCMT (thực tế hiện đang điều trị tại cơ sở 170 người NCMT) [10]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHÊN CỨU

2.1 Đ i t ố khái niệm cơ bản ượng , địa điểm và thời gian nghiên cứu ng , đ a đi m và th i gian nghiên c u ịa bàn nghiên cứu ểm và thời gian nghiên cứu ời ứu về SKTT

2.1.1 Đ i t ố khái niệm cơ bản ượng , địa điểm và thời gian nghiên cứu ng nghiên c u ứu về SKTT

- Ngư i b nhện/thành phố, đ đang điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadonetại CSĐT Methadone Trung tâm Y tế thành phố Bắc Giang

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Người bệnh đang điều trị MMT tại CSĐT TTYT Tp Bắc Giang;

- Cả nam và nữ;

- Từ 18 tuổi trở lên;

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu;

- Bệnh án có đủ một số thông tin cần thiết như thời gian bắt đầu điều trị, liềuđiều trị, số ngày không uống thuốc trong tháng, kết quả xét nghiệm ma túy, HIV…Tiêu chu n lo i tr :ẩn loại trừ: ại tỉnh Bắc Giang ừ chữ La tinh “stringi”, có

- Người bệnh không có mặt tại CSĐT trong thời gian nghiên cứu(khoảng 2 tuần);

- Người bệnh đã bỏ điều trị, ra khỏi chương trình, chuyển sang CSÐT

khác, từ CSĐT khác đến uống nhờ, tạm thời tại thời điểm nghiên cứu.

2.1.2 Đ a đi m nghiên c u ịa bàn nghiên cứu ểm và thời gian nghiên cứu ứu về SKTT

Nghiên cứu sẽ được thực hiện tại cơ sở điều trị Methadone TTYT Tp Bắc Giang

2.1.3 Th i gian nghiên c u ời ứu về SKTT

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 2 - 11/2019

Trong đó:

+ Giai đoạn chuẩn bị từ tháng 2-6/2019,

+ Điều tra thực địa tháng 7-8/2019,

+ Làm sạch số liệu tháng 9/2019,

+ Phân tích số liệu và viết báo cáo tháng 10-15/12/2019,

+ Báo cáo từ 16-31/12/2019

2.2.1 Thi t k nghiên c u ếu tố liên ếu tố liên ứu về SKTT

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích Kết hợp giữa nghiên cứu định tính

và định lượng

2.2.2 C m u và ỡ mẫu và ẫu và cách ch n m u ọn mẫu ẫu và

L y m u thu n ti n, ch n toàn b 170 đ i tất lượng dịch vụ và tác động của ẫu thuận tiện, chọn toàn bộ 170 đối tượng nghiên cứu tại cơ ập Tính đến hết ện/thành phố, đ ọ?” ộc Trung tâm Y ố, đ ược đặt tại các huyện/thành phố, đng nghiên c u t i cức khỏe tâm thần của người ại tỉnh Bắc Giang ơ sở điều trị (CSĐT)

s nghiên c u ở điều trị (CSĐT) ức khỏe tâm thần của người

2.3 Các bi n s và ch s nghiên c u và tiêu chí đánh giá ếu tố liên ố khái niệm cơ bản ỉ số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá ố khái niệm cơ bản ứu về SKTT

2.3.1 B ng bi n s và ch s nghiên c u ản ếu tố liên ố khái niệm cơ bản ỉ số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá ố khái niệm cơ bản ứu về SKTT

B ng 1.1 T ng h p các ch s , bi n s chính ả của sử dụng ma túy ổng hợp các chỉ số, biến số chính ợp các chỉ số, biến số chính ỉ số, biến số chính ố, biến số chính ến số chính ố, biến số chính

TT Bi n s ếu tố liên ố khái niệm cơ bản Phân

lo i bi n ạng nghiện chích ma túy và hậu quả của nghiện chích ma ếu tố liên Ch s ỉ số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá ố khái niệm cơ bản

pháp thu

th p ậu quả của nghiện chích ma

A Thông tin chung

1 Nhóm tu iổng số ca bệnh đã được điều trị bằng biện pháp này lên hơn Th b cức khỏe tâm thần của người ập Tính đến hết T l ngỷ thứ 17 từ ý nghĩa sức ép trên vật liệu stress ện/thành phố, đ ư i b nh phân theo nhóm ện/thành phố, đ Ph ngỏe tâm thần của người

tu iổng số ca bệnh đã được điều trị bằng biện pháp này lên hơn

v nất lượng dịch vụ và tác động của

2 Gi i tínhới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm Nh phânị (CSĐT) T l ngỷ thứ 17 từ ý nghĩa sức ép trên vật liệu stress ện/thành phố, đ ư i b nh phân theo gi i ện/thành phố, đ ới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm

tính

3 Trình đ h cộc Trung tâm Y ọ?”

v nất lượng dịch vụ và tác động của Th b cức khỏe tâm thần của người ập Tính đến hết

T l ngỷ thứ 17 từ ý nghĩa sức ép trên vật liệu stress ện/thành phố, đ ư i b nh phân theo trình ện/thành phố, đ

đ h c v nộc Trung tâm Y ọ?” ất lượng dịch vụ và tác động của

4 Tình tr ngại tỉnh Bắc Giang

hôn nhân R i r cại tỉnh Bắc Giang

T l ngỷ thứ 17 từ ý nghĩa sức ép trên vật liệu stress ện/thành phố, đ ư i b nh phân theo tình ện/thành phố, đ

tr ng hôn nhânại tỉnh Bắc Giang

T l ngỷ thứ 17 từ ý nghĩa sức ép trên vật liệu stress ện/thành phố, đ ư i b nh có v n đ ện/thành phố, đ ất lượng dịch vụ và tác động của ều trị (CSĐT)

v tr m c mều trị (CSĐT) ần của người ản lý điều trị cho 1.118

DASS-21

T l ngỷ thứ 17 từ ý nghĩa sức ép trên vật liệu stress ện/thành phố, đ ư i b nh không có ện/thành phố, đ

v n đ v tr m c mất lượng dịch vụ và tác động của ều trị (CSĐT) ều trị (CSĐT) ần của người ản lý điều trị cho 1.118

8 M c đ tr mức khỏe tâm thần của người ộc Trung tâm Y ần của người

c mản lý điều trị cho 1.118

R i r cại tỉnh Bắc Giang (th t )ức khỏe tâm thần của người

T l ngỷ thứ 17 từ ý nghĩa sức ép trên vật liệu stress ện/thành phố, đ ư i b nh theo m c đện/thành phố, đ ức khỏe tâm thần của người ộc Trung tâm Y

tr m c mần của người ản lý điều trị cho 1.1189

Phân lo iại tỉnh Bắc Giang

có/không có

v n đ lo âuất lượng dịch vụ và tác động của ều trị (CSĐT)

Nh phânị (CSĐT)(có/không)

T l ng i b nh có v n đ v loỷ thứ 17 từ ý nghĩa sức ép trên vật liệu stress ện/thành phố, đ ư ện/thành phố, đ ất lượng dịch vụ và tác động của ều trị (CSĐT) ều trị (CSĐT)âu

T l ngỷ thứ 17 từ ý nghĩa sức ép trên vật liệu stress ện/thành phố, đ ư i b nh không có ện/thành phố, đ

v n đ lo âuất lượng dịch vụ và tác động của ều trị (CSĐT)

10 M c đ lo âuức khỏe tâm thần của người ộc Trung tâm Y R i r cại tỉnh Bắc Giang

(th t )ức khỏe tâm thần của người

T l ngỷ thứ 17 từ ý nghĩa sức ép trên vật liệu stress ện/thành phố, đ ư i b nh theo m c đện/thành phố, đ ức khỏe tâm thần của người ộc Trung tâm Y

T l ngỷ thứ 17 từ ý nghĩa sức ép trên vật liệu stress ện/thành phố, đ ư i b nh có v n đ ện/thành phố, đ ất lượng dịch vụ và tác động của ều trị (CSĐT)

v Stressều trị (CSĐT)

T l ngỷ thứ 17 từ ý nghĩa sức ép trên vật liệu stress ện/thành phố, đ ư i b nh không có ện/thành phố, đ

v n đ Stressất lượng dịch vụ và tác động của ều trị (CSĐT)

12 M c đ stressức khỏe tâm thần của người ộc Trung tâm Y R i r cại tỉnh Bắc Giang

(th t )ức khỏe tâm thần của người

T l ngỷ thứ 17 từ ý nghĩa sức ép trên vật liệu stress ện/thành phố, đ ư i b nh theo m c đện/thành phố, đ ức khỏe tâm thần của người ộc Trung tâm YStress

13

Có v n đ vất lượng dịch vụ và tác động của ều trị (CSĐT) ều trị (CSĐT)

tr m c m, lo âu,ần của người ản lý điều trị cho 1.118

Stress theo đ cặt tại các huyện/thành phố, đ

đi m nhân kh uể chỉ một sức nén mà vật ẩn loại trừ:

Nh phân;ị (CSĐT)

R i r cại tỉnh Bắc Giang

T l /phân b ngỷ thứ 17 từ ý nghĩa sức ép trên vật liệu stress ện/thành phố, đ ố, đ ư i b nh, cóện/thành phố, đ

v n đ v tr m c m, lo âu,ất lượng dịch vụ và tác động của ều trị (CSĐT) ều trị (CSĐT) ần của người ản lý điều trị cho 1.118Stress theo m t s đ c đi mộc Trung tâm Y ố, đ ặt tại các huyện/thành phố, đ ể chỉ một sức nén mà vậtnhân kh u h c…ẩn loại trừ: ọ?”

h cọ?”

C M c tiêu 2: Phân tích y u t liên quan ụng chất dạng thuốc phiện tại thành phố Bắc Giang ếu tố liên ố khái niệm cơ bản

14

M i liên quan gi a cácố, đ ữ tiếng Anh bắt nguồn từ chữ La tinh “stringi”, có

y u t cá nhân v i v nến ngày 26/7/2018, có ố, đ ới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm ất lượng dịch vụ và tác động của

đ tr m c m, lo âu,ều trị (CSĐT) ần của người ản lý điều trị cho 1.118

Stress c a ngủa người ư i b nh.ện/thành phố, đ

R i r cại tỉnh Bắc Giang

P, OR, CI95% gi a các ữ tiếng Anh bắt nguồn từ chữ La tinh “stringi”, có

y u t cá nhân (tu i, ến ngày 26/7/2018, có ố, đ ổng số ca bệnh đã được điều trị bằng biện pháp này lên hơn

gi i, ngh nghi p, thu ới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm ều trị (CSĐT) ện/thành phố, đ

nh p…) v i v n đ ập Tính đến hết ới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm ất lượng dịch vụ và tác động của ều trị (CSĐT)

tr m c m, lo âu, Stress ần của người ản lý điều trị cho 1.118

c a ngủa người ư i b nh.ện/thành phố, đ

- Phi uến ngày 26/7/2018, có PV;

- B nh án;ện/thành phố, đDASS-21

15

- M i liên quan gi a cácố, đ ữ tiếng Anh bắt nguồn từ chữ La tinh “stringi”, có

y u t đi u trến ngày 26/7/2018, có ố, đ ều trị (CSĐT) ị (CSĐT) MMT v iới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm

v n đ tr m c m, lo âu,ất lượng dịch vụ và tác động của ều trị (CSĐT) ần của người ản lý điều trị cho 1.118

Stress c a ngủa người ư i b nh.ện/thành phố, đ

R i r cại tỉnh Bắc Giang

- P, OR, CI95% gi a cácữ tiếng Anh bắt nguồn từ chữ La tinh “stringi”, có

y u t đi u trến ngày 26/7/2018, có ố, đ ều trị (CSĐT) ị (CSĐT) MMT

(li u, th i gian, chi phí…)ều trị (CSĐT)

v i v n đ tr m c m, loới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm ất lượng dịch vụ và tác động của ều trị (CSĐT) ần của người ản lý điều trị cho 1.118

âu, Stress c a ngủa người ư i

b nh.ện/thành phố, đ

16

M i liên quan gi a cácố, đ ữ tiếng Anh bắt nguồn từ chữ La tinh “stringi”, có

y u t gia đình/xã h iến ngày 26/7/2018, có ố, đ ộc Trung tâm Y

v i v n đ tr m c m, loới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm ất lượng dịch vụ và tác động của ều trị (CSĐT) ần của người ản lý điều trị cho 1.118

âu, stress c a ngủa người ư i

b nhện/thành phố, đ

R i r cại tỉnh Bắc Giang

- P, OR, CI95% gi a cácữ tiếng Anh bắt nguồn từ chữ La tinh “stringi”, có

y u t gia đình/xã h iến ngày 26/7/2018, có ố, đ ộc Trung tâm Y(m i quan h , h tr , kỳố, đ ện/thành phố, đ ỗi tác giả sử dụng với ợc đặt tại các huyện/thành phố, đ

th …) v i v n đ tr mị (CSĐT) ới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm ất lượng dịch vụ và tác động của ều trị (CSĐT) ần của người

c m, lo âu, stress c aản lý điều trị cho 1.118 ủa người

ng i b như ện/thành phố, đ

2.3.2 Tiêu chí đánh giá

M t ph n c a b câu h i ph ng v n ngộc Trung tâm Y ần của người ủa người ộc Trung tâm Y ỏe tâm thần của người ỏe tâm thần của người ất lượng dịch vụ và tác động của ư i b nh là thang đo ện/thành phố, đ m c đức khỏe tâm thần của người ộc Trung tâm Y

tr m c m, lo âu, căng th ng tinh th n, s d ng thang đo chu n đã đần của người ản lý điều trị cho 1.118 ẳng [29] Hiện nay ần của người ử dụng với ụ và tác động của ẩn loại trừ: ược đặt tại các huyện/thành phố, đc nhi uều trị (CSĐT)nghiên c u s d ng DASS-21, g m 21 câu h i, trong đó 7 câu h i đo m c đức khỏe tâm thần của người ử dụng với ụ và tác động của ồn từ chữ La tinh “stringi”, có ỏe tâm thần của người ỏe tâm thần của người ức khỏe tâm thần của người ộc Trung tâm Y

tr m c m, 7 câu h i cho lo âu và 7 câu cho Stress V i m i câu h i, thang đi mần của người ản lý điều trị cho 1.118 ỏe tâm thần của người ới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm ỗi tác giả sử dụng với ỏe tâm thần của người ể chỉ một sức nén mà vật

t 0 đ n 3, từ chữ La tinh “stringi”, có ến ngày 26/7/2018, có ươ sở điều trị (CSĐT)ng ng v i 0 = “ức khỏe tâm thần của người ới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm Không đúng v i tôi chút nào c ”ới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm ản lý điều trị cho 1.118 , 1 = “Đúng v iới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạmtôi ph n nào, ho c th nh tho ng m i đúng”ần của người ặt tại các huyện/thành phố, đ ỉnh Bắc Giang ản lý điều trị cho 1.118 ới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm , 2 = “Đúng v i tôi ph n nhi u,ới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm ần của người ều trị (CSĐT)

ho c ph n l n th i gian là đúng”, 3ặt tại các huyện/thành phố, đ ần của người ới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm = “Hoàn toàn đúng v i tôi, ho c h u h tới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm ặt tại các huyện/thành phố, đ ần của người ến ngày 26/7/2018, có

th i gian là đúng” Đi m “tr m c m”, “lo âu” và “Stress” để chỉ một sức nén mà vật ần của người ản lý điều trị cho 1.118 ược đặt tại các huyện/thành phố, đc tính b ng cáchằng biện pháp này lên hơn

c ng đi m các đ m c thành ph n, r i nhân h s 2, đánh giá phân lo i theoộc Trung tâm Y ể chỉ một sức nén mà vật ều trị (CSĐT) ụ và tác động của ần của người ồn từ chữ La tinh “stringi”, có ện/thành phố, đ ố, đ ại tỉnh Bắc Giang

b ng sau:ản lý điều trị cho 1.118

B ng 1.2 Thang đi m đánh giá m c đ tr m c m, lo âu, Stress ả của sử dụng ma túy ểm đánh giá mức độ trầm cảm, lo âu, Stress ức khỏe tâm thần ộ trầm cảm, lo âu, Stress ần ả của sử dụng ma túy

M c đức khỏe tâm thần của người ộc Trung tâm Y Tr m c m (D)ần của người ản lý điều trị cho 1.118 Lo âu (A) Stress (S)

R t n ngất lượng dịch vụ và tác động của ặt tại các huyện/thành phố, đ ≥ 28 ≥ 20 ≥ 34

Ba yếu tố trầm cảm, lo âu, stress ngoài phân tích theo mức độ sẽ được gộp lại

để xác định có hay không vấn đề trầm cảm, lo âu, stress (0 = Bình thường/Nhẹ; 1 =Vừa/Nặng/Rất nặng), từ đó phân tích các yếu tố liên quan đến có hay không có vấn

đề về sức khỏe tâm thần

2.3.3 Khung lý thuy t nghiên c u ếu tố liên ứu về SKTT

Qua tổng quan tài liệu từ các nghiên cứu và tham khảo các văn bản hướngdẫn điều trị Methadone tại Việt Nam, khung lý thuyết được xây dựng với trọngtâm là rà soát các yếu tố liên quan đến vấn đề sức khỏe tâm thần (cụ thể là trầmcảm, lo âu, stress) của ngư i b nh ện/thành phố, đ điều trị Methadone, từ đó xây dựng bộ công cụphù hợp để có thể thu thập thông tin, đánh giá các yếu tố liên quan này

Hình 1.1 Khung lý thuy t các y u t liên quan đ n s c kh e tâm th n ến số chính ến số chính ố, biến số chính ến số chính ức khỏe tâm thần ỏe tâm thần ần

c a ủa sử dụng ma túy ng ười bệnh ện ma túy i b nh Methadone

SỨC KHỎE TÂM THẦN CỦA NGƯỜI BỆNH METHADONE

Yếu tố từ cơ sở điều trị methadone

Trình độ, thái độ của nhân viên y tế

Thuận tiện: thời gian mở cửa, khoảng cách

Quy trình, nội quy của cơ sở điều trị

Hỗ trợ của NVYT, dịch vụ chuyển gửi

Sự sẵn có của dịch vụ hỗ trợ liên quan

Thông tin nhân khẩu học: Tuổi, giới, tình

trạng hôn nhân, việc làm, thu nhập…

Tiền sử SDMT: thời gian, mức độ dùng

Sử dụng rượu, bia, thuốc lá, ma túy

Điều trị Methadone: liều, thời gian, kinh

phí điều trị…

2.4 Ph ươ bản ng pháp thu th p thông tin ậu quả của nghiện chích ma

2.4.1 Công c thu th p thông tin ụng chất dạng thuốc phiện tại thành phố Bắc Giang ậu quả của nghiện chích ma

B công c thu th p thông tin g m có:ộc Trung tâm Y ụ và tác động của ập Tính đến hết ồn từ chữ La tinh “stringi”, có

 Bộ câu hỏi phỏng vấn: Được thiết kế sẵn, phỏng vấn trực tiếp người bệnh,bao gồm các thông tin về đặc điểm nhân khẩu; tiền sử sử dụng ma túy, hành vinguy cơ và hành vi dự phòng; quá trình điều trị methadone; nhiễm HIV, điều trị

ARV và các bệnh kèm theo (Phụ lục 2: Bộ câu hỏi phỏng vấn người bệnh);

 Bản trích lục thông tin bệnh án: để thu thập một số thông tin quan trọng

từ bệnh án điều trị của người bệnh, có thể là nhạy cảm hoặc khó nhớ khi phỏng

vấn người bệnh (Phụ lục 3: Bản thu thập thông tin bệnh án);

Thang đo Dass – 21: Thang đo m c đ tr m c m, lo âu và stress ức khỏe tâm thần của người ộc Trung tâm Y ần của người ản lý điều trị cho 1.118

(Ph l c 2: B câu h i ph ng v n b nh nhân – T G1 đ n G21) ụ lục 2: Bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân – Từ G1 đến G21) ụ lục 2: Bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân – Từ G1 đến G21) ộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân – Từ G1 đến G21) ỏi phỏng vấn bệnh nhân – Từ G1 đến G21) ỏi phỏng vấn bệnh nhân – Từ G1 đến G21) ấn bệnh nhân – Từ G1 đến G21) ệnh nhân – Từ G1 đến G21) ừ G1 đến G21) ến G21)

2.4.2 Các kỹ thu t thu th p thông tin ậu quả của nghiện chích ma ậu quả của nghiện chích ma

- B câu h i ph ng v n ngộc Trung tâm Y ỏe tâm thần của người ỏe tâm thần của người ất lượng dịch vụ và tác động của ư i b nh tr c ti p.ện/thành phố, đ ến ngày 26/7/2018, có

- B n thu th p thông tin b nh án.ản lý điều trị cho 1.118 ập Tính đến hết ện/thành phố, đ

2.4.3 Quy trình thu th p thông tin và s đ nghiên c u ậu quả của nghiện chích ma ơ bản ồ nghiên cứu ứu về SKTT

- Quy trình thu th p thông tin ậu quả của sử dụng ma túy

Hi n nay, t ng s ngện/thành phố, đ ổng số ca bệnh đã được điều trị bằng biện pháp này lên hơn ố, đ ư i b nh đang đi u tr t i c s là 170.ện/thành phố, đ ều trị (CSĐT) ị (CSĐT) ại tỉnh Bắc Giang ơ sở điều trị (CSĐT) ở điều trị (CSĐT)

Bưới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạmc 1: Trao đ i thông tin, đ ng thu n v i c s nghiên c u Gi i thi uổng số ca bệnh đã được điều trị bằng biện pháp này lên hơn ồn từ chữ La tinh “stringi”, có ập Tính đến hết ới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm ơ sở điều trị (CSĐT) ở điều trị (CSĐT) ức khỏe tâm thần của người ới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm ện/thành phố, đ

m c đích, quy trình tri n khai thu th p s li u, đ m b o không nh hụ và tác động của ể chỉ một sức nén mà vật ập Tính đến hết ố, đ ện/thành phố, đ ản lý điều trị cho 1.118 ản lý điều trị cho 1.118 ản lý điều trị cho 1.118 ưở điều trị (CSĐT)ng

đ n c s và ngến ngày 26/7/2018, có ơ sở điều trị (CSĐT) ở điều trị (CSĐT) ư i tham gia nghiên c u Ti n hành ch n đi u tra viên, t pức khỏe tâm thần của người ến ngày 26/7/2018, có ọ?” ều trị (CSĐT) ập Tính đến hết

hu n đi u tra viên v quy trình nghiên c u, phất lượng dịch vụ và tác động của ều trị (CSĐT) ều trị (CSĐT) ức khỏe tâm thần của người ươ sở điều trị (CSĐT)ng pháp ph ng v n, thu th pỏe tâm thần của người ất lượng dịch vụ và tác động của ập Tính đến hết

s li u b nh án…ố, đ ện/thành phố, đ ện/thành phố, đ

Bưới ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạmc 2: Thu th p danh sách toàn b ập Tính đến hết ộc Trung tâm Y ngư i b nh ện/thành phố, đ đang đi u tr t i c sều trị (CSĐT) ị (CSĐT) ại tỉnh Bắc Giang ơ sở điều trị (CSĐT) ở điều trị (CSĐT)nghiên c u, rà soát các thông tin sàng l c tiêu chu n ngức khỏe tâm thần của người ọ?” ẩn loại trừ: ư i b nh đ xác đ nhện/thành phố, đ ể chỉ một sức nén mà vật ị (CSĐT)

s ngố, đ ư i b nh đ tiêu chu n Ki m tra tính k t n i gi a mã s c a ngện/thành phố, đ ủa người ẩn loại trừ: ể chỉ một sức nén mà vật ến ngày 26/7/2018, có ố, đ ữ tiếng Anh bắt nguồn từ chữ La tinh “stringi”, có ố, đ ủa người ư i

b nh danh sách và mã s ngện/thành phố, đ ở điều trị (CSĐT) ố, đ ư i b nh b nh án đ đ m b o tính k t n iện/thành phố, đ ở điều trị (CSĐT) ện/thành phố, đ ể chỉ một sức nén mà vật ản lý điều trị cho 1.118 ản lý điều trị cho 1.118 ến ngày 26/7/2018, có ố, đphù h p.ợc đặt tại các huyện/thành phố, đ