1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Parkinson rối loạn thần kinh thối hóa tiến triển thường gặp người cao tuổi Độ tuổi khởi bệnh Parkinson trung bình vào khoảng 60 tuổi [1], gặp khoảng 2% người 65 tuổi [2] gặp vùng miền, dân tộc khắp giới [3],[4],[5] Bệnh phát mô tả lần vào năm 1817 James Parkinson Bệnh đặc trưng rối loạn vận động bao gồm giảm vận động, run, cứng ổn định tư Các triệu chứng vận động chủ yếu kết chết liên tục tế bào thần kinh dopaminergic liềm đen thể vân não Ngoài ra, bệnh nhân Parkinson có rối loạn khác ngồi vận động suy giảm chức nhận thức, rối loạn chức thực vật, rối loạn giấc ngủ, rối loạn tiểu tiện, trầm cảm….[3],[4],[6],[7] Chẩn đoán bệnh dựa vào lâm sàng khơng có xét nghiệm đặc hiệu Do rối loạn vận động đặc trưng bệnh, người mắc Parkinson thường vận động tham gia hoạt động ngồi trời Ít vận động thể dẫn đến việc chất xương tiếp xúc với ánh nắng mặt trời làm thể thiếu vitamin D, chất cần thiết để xương vững Điều làm tăng nguy loãng xương người Parkinson Các bệnh nhân bị bệnh Parkinson có nguy gãy xương cao hơn, đặc biệt nguy gãy xương hông, so với đối tượng khác tuổi nguy té ngã cao mật độ khống xương thấp Mất xương bệnh Parkinson liên quan với mức độ nghiêm trọng thời gian bệnh Các chế khác nghi ngờ xương nhanh bệnh Parkinson, số giảm cân giảm vận động đóng vai trò then chốt Các thuốc điều trị Parkinson nay, đặc biệt levodopa, góp phần vào giảm mật độ xương bệnh nhân Do cần thiết phải tầm soát điều trị loãng xương bệnh nhân Parkinson [8] Canxi phospho tham gia vào cấu tạo xương, thành phần tạo nên sức mạnh xương, vitamin D lại tham gia kích thích tái hấp thu canxi phospho ruột kích hoạt hoạt tính hủy cốt bào nhờ làm tăng tính khả dụng canxi phosphat máu Thiếu hụt vitamin D, canxi phospho làm suy giảm tình trạng tạo chất khống bình thường xương, gây bệnh còi xương, nhuyễn xương loãng xương Để đánh giá độ loãng xương người ta đo mật độ xương (BMD) phương pháp hấp thụ tia X lượng kép Ngoài để đánh giá tồn diện tình trạng chuyển hóa tạo xương, cần định lượng chất máu canxi, phospho, vitamin D Bên cạnh đó, người ta nghiên cứu lĩnh vực mới, tính chất bảo vệ thần kinh vitamin D Nó phát huy tác dụng bảo vệ dinh dưỡng thần kinh trực tiếp cấp tế bào, ví dụ bảo vệ hệ thống dopamine, / cách điều tiết biểu gen [9] Vitamin D không coi trị liệu bệnh thối hóa thần kinh, bao gồm bệnh Parkinson, mà coi dấu ấn sinh học điểm cho nguy mắc bệnh Parkinson [10] Điều mở triển vọng cho việc phòng ngừa làm chậm tiến triển bệnh thối hóa Parkinson Tại Việt Nam có số cơng trình nghiên cứu đo mật độ xương đánh giá tình trạng vitamin D bệnh nhân Parkinson Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá tồn diện chuyển hóa tạo xương bệnh nhân Parkinson Do vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá mật độ xương, nồng độ canxi, phospho vitamin D bệnh nhân Parkinson” Đề tài với hai mục tiêu: Đánh giá mật độ xương, nồng độ canxi, phospho vitamin D bệnh nhân Parkinson Đánh giá mối tương quan mật độ xương, nồng độ canxi, phospho vitamin D huyết với tình trạng bệnh Parkinson Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh Parkinson 1.1.1 Lịch sử bệnh Parkinson [4],[11] Các triệu chứng bệnh Parkinson mô tả từ sớm, nhà y học Ấn Độ từ 5000 năm trước công nguyên nhà y học Trung Quốc khoảng xấp xỉ 2500 năm trước công nguyên [12] Năm 1817, James Parkinson (1755 – 1824) người mô tả bệnh sách chuyên khảo với triệu chứng run chân tay, cứng, vận động khó khăn Ơng gọi bệnh bệnh liệt rung (Shaking palsy) Năm 1886, Charcot xác định bệnh liệt mà bệnh tuổi già đề xuất gọi tên bệnh Parkinson Năm 1912, Lewy mô tả thể vùi bào tương tế bào thần kinh bệnh nhân Parkinson Đến năm 60 kỷ XX người ta ý đến chất Dopamin thể vân vai trò dẫn truyền thần kinh chất Từ đó, chế bệnh sinh bệnh Parkinson ngày sáng tỏ: triệu chứng bệnh xác định chủ yếu tổn thương tế bào thần kinh hệ thống tiết Dopamin não đặc biệt tế bào thể vân liềm đen 1.1.2 Dịch tễ bệnh Parkinson [13],[14],[15] Bệnh Parkinson có tỷ mắc nam giới cao nữ giới, người da trắng người sống thành thị có tỷ lệ mắc bệnh cao Độ tuổi khởi bệnh Parkinson trung bình vào khoảng 60 tuổi [1], gặp khoảng 2% người 65 tuổi [2] gặp vùng miền, dân tộc khắp giới [3],[4],[5] với xu hướng tăng dần theo tuổi Với người 70 tuổi, tỷ lệ mắc 5,5% [13], tỷ lệ mắc hàng năm 1,2% tăng hẳn so với lứa tuổi khác Có đến 20% người từ 65 tuổi trở lên Nhật có dấu hiệu Parkinson nhẹ [16] 1.1.3 Cơ sở giải phẫu bệnh 1.1.3.1 Các tổn thương giải phẫu [4],[17],[18],[19] James Parkinson người mô tả bệnh y văn vào năm 1817, “Tiểu luận bệnh liệt rung” (An essay on the sharking palsy) Ơng trình bày trường hợp bệnh nhân tuổi tiền lão có đặc điểm run rẩy, rối loạn tư dáng Năm 1886, Charcot mô tả kỹ biểu lâm sàng đề xuất gọi tên bệnh bệnh Parkinson Lewy (1913), Tretiakoff (1919) nghiên cứu cho có vai trò liềm đen (locus niger) xuất bệnh Parkinson Sau nhiều tác Nicolesco (1925), Hassler (1928), Escourolle Tray (1971) khẳng định tổn thương liềm đen [20] Ngày nay, với hiểu biết sâu sắc chế bệnh sinh, người ta thấy cấu trúc có sắc tố thân não nhân xám trung ương bị tổn thương mức độ khác Các tổn thương cụ thể bao gồm: - Liềm đen: ln ln có tổn thương hai bên với tượng sắc tố, thối hóa liềm đen ưu vùng đặc (zona compacta) thấy rõ giai đoạn muộn bệnh Sự biến quần thể tế bào thần kinh rõ rệt kèm theo sắc tố tế bào chứa hắc tố melamin - Nhân xám: Thường xuyên bị tổn thương thối hóa tế bào thần kinh có tượng hắc tố - Tổn thương hạch giao cảm: Các nhân giao cảm bị tổn thương tương tự liềm đen thể vân Điều giải thích tượng rối loạn thần kinh thực vật rối loạn nhu động dày, thực quản tạng nói chung - Chất lưới thân não: Rất tổn thương - Các nhân xám: Các nhân xám não bị tổn thương mức độ nhiều, nhân nhợt nhân bèo (Pretamen) có tượng sắc tố rõ Ngồi ra, người ta quan sát thấy tượng giảm tế bào thần kinh liên quan đến tuổi tác Trong bệnh Parkinson, thể vân bị giảm rõ rệt số lượng tế bào thần kinh hàm lượng Dopamin Hàm lượng Dopamin lại liên quan mật thiết tỷ lệ với tượng sắc tố liềm đen [20],[21] A B Hình 1.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh bệnh nhân Parkinson Hình ảnh liềm đen nhạt màu bệnh nhân Parkinson (A) so với người bình thường (B) - Các hạch giao cảm có tổn thương tương tự liềm đen, thể vân 1.1.3.2 Các thể Lewy: Thể Lewy chất vùi bào tương tế bào thần kinh [3],[4],[6],[20] Sự xuất thể Lewy chất vùi bào tương tế bào thần kinh thấy 26.1% bệnh nhân Parkinson [20] Trung tâm thể khối tròn đồng xung quanh quầng sáng Thể Lewy gặp nhiều liềm đen, thể vân, nhân lưng dây phế vị, chất lưới trung não, cầu não; gặp vùng đồi, thể luys hạch giao cảm; thành phần thể Lewy Synuclein Thực chất việc hình thành thể Lewy đến nhiều điều chưa sáng tỏ 1.1.4 Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh bệnh Parkinson [3],[6],[21],[22], [23] Những nghiên cứu năm gần cho thấy chết tế bào thần kinh thuộc hệ thống tiết Dopamin có vai trò quan trọng việc gây bệnh Các hệ thống tiết Dopamin bị tổn thương mức độ khác tùy theo giai đoạn bệnh Phần đặc liềm đen, bao gồm tế bào thần kinh tiết Dopamin tiếp nối chủ yếu với thể vân, bị tổn thương khoảng 40 – 50% Ngay phần đặc liềm đen, tổn thương không đồng nhất: vùng đuôi bụng bên bị tổn thương nặng nề phần khác Ngoài ra, số tế bào thần kinh tiết Dopamin võng mạc, đặc biệt điểm vàng bị tổn thương Nhưng khơng thấy có tổn thương tế bào thần kinh tiết Adrenalin nhân xanh (locus coeruleus), tế bào thần kinh tiết Serotonin nhân đan (nigra raphe), tế bào tiết Cholin nhân Meynert nhân cuống cầu não lại bị tổn thương Sự tổn thương nhiều hệ tạo nên đa dạng triệu chứng bệnh Parkinson Khi xem xét hình ảnh giải phẫu bệnh liềm đen người bình thường người mắc bệnh Parkinson, người ta thấy người mắc bệnh Parkinson liềm đen có mầu nhợt sắc tố Các tác giả thống dấu hiệu bệnh Parkinson run, tăng trương lực xuất tế bào thần kinh tiết Dopamin tới mức độ (khoảng 70%) [24] Trong lâm sàng nghiên cứu, khó xác định xác phần trăm q trình tiết Dopamin khơng thể sinh thiết não người sống để đánh giá xác mức độ tổn thương Sự đánh giá phần trăm thực thơng qua phương pháp chụp cắt lớp phát photon đơn (SPECT), chụp cắt lớp phát điện tử dương (PET) [22],[23] Tuy vậy, tiển triển từ từ, nặng dần lên bệnh nói lên hủy hoại tế bào thần kinh chức Gần số cơng trình nghiên cứu diễn biến lâm sàng q trình dẫn truyền Dopamin cho thấy có lẽ vùng đuôi bụng phần đặc liềm đen bị tổn thương trước tiên sau đến vùng mỏ, lưng gian não Hiện tượng tổn thương lan tỏa hệ tiết Dopamin cho thấy chế bệnh tổn thương tế bào thần kinh Sự khơng đồng tổn thương nói lên có chế khác tham gia vào chế bệnh sinh Hiện nay, nhiều ý kiến khác chế bệnh nguyên bệnh sinh bệnh Parkinson 1.1.4.1 Giả thuyết q trình lão hóa [3],[6],[14],[15], [25] Bệnh Parkinson chủ yếu xuất người cao tuổi có xu hướng tăng dần theo tuổi Ở người già coi bình thường, hội chứng vận động có nhiều điểm giống triệu chứng bệnh Parkinson: ngày khó khăn, bước nhỏ, tư thân có khuynh hướng gấp Có nhiều chứng cho thấy có rối loạn chức hệ thống Dopamin người này: Lượng Dopamin thể vân giảm rõ người già; già số lượng khớp tận thần kinh Dopamin lên thể vân giảm; sau 10 năm, số lượng tế bào Dopamin liềm đen lại giảm 5% Như vậy, bệnh Parkinson liên quan đến q trình lão hóa “sinh lý” Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần cho thấy nhiều triệu chứng ngoại tháp người già không đỡ điều trị L-dopa Điều có nghĩa tổn thương ngoại tháp người già khơng hồn tồn giống người bệnh Parkinson Bằng kỹ thuật gắn huỳnh quang vào Dopamine thể vân, người ta thấy vị trí gắn dấu ấn (marker) khơng giống người bị Parkinson với trình lão hóa thơng thường người già: độ tập trung chất đánh dấu giảm nhân đuôi người bệnh Parkinson lại giảm nhân bèo Như vậy, nguyên nhân bệnh Parkinson không đơn gia tăng q trình lão hóa, việc tham gia yếu tố sinh lý vào chế bệnh sinh bệnh bỏ qua 1.1.4.2 Vai trò yếu tố mơi trường bệnh Parkinson [25],[26],[27],[28] a Các tác nhân nhiễm khuẩn Các cơng trình nghiên cứu đến cho thấy, chưa có chứng vai trò vi khuẩn, virus chế gây bệnh Parkinson Điều cho thấy giả thuyết virus, vi khuẩn chưa có sở b Các tác nhân nhiễm độc Các nghiên cứu vai trò MPTP (1-methyl 4phenyl 1,2,3,6 - tetrahydropyridine) chế bệnh sinh bệnh Parkinson Tuy nhiên, trình tiếp xúc với MPTP cần phải có thời gian xuất triệu chứng Điều có nghĩa tế bào thần kinh tiết Dopamin phải đạt tới “ngưỡng” ngưỡng lại chịu tác động q trình lão hóa gây bệnh Bằng chứng là, tỷ lệ mắc loại bệnh tăng rõ trung tâm công nghiệp lớn (hóa chất, thuốc trừ sâu) số vùng nông thôn (chất diệt côn trùng) Như vậy, tiếp xúc với hóa chất sớm khả mắc bệnh Parkinson trước tuổi 40 cao Nhưng chất độc hại nguyên nhân gây Parkinson để xuất bệnh Parkinson phụ thuộc vào tính nhạy cảm yếu tố di truyền cá thể 1.1.4.3 Yếu tố di truyền [29],[30],[31] Di truyền đóng vai trò quan trọng người ta tưởng chế bệnh sinh bệnh Parkinson Nghiên cứu cho thấy, men catechol-O-methyltransferase (COMT) liên quan với tăng nguy phát triển bệnh Parkinson [29] Để tìm hiểu vai trò di truyền bệnh Parkinson, người ta điều tra cặp sinh đôi đồng hợp tử (giống 100% yếu tố di truyền) cặp sinh đôi dị hợp tử (giống 50% yếu tố di truyền) Bằng phương pháp chụp cắt lớp phát điện tử dương (PET – scan), người ta đánh giá tính toàn vẹn tận Dopamin thể vân, qua chẩn đốn thể tiền lâm sàng bệnh Parkinson Với kỹ thuật này, Burn cộng (1992) thấy số cặp sinh đôi đồng hợp tử mắc bệnh Parkinson chiếm đến 45% cặp dị hợp tử chiếm 29% Tuy nhiên, nghiên cứu gần cho thấy lão hóa bình thường tế bào thần kinh tiết Dopamin đẩy nhanh bệnh Parkinson thông qua kết hợp với yếu tố di truyền môi trường [31] 1.1.4.4 Một số yếu tố khác liên quan chết tế bào tiết Dopamin bệnh Parkinson [32] Có nhiều chế dẫn đến chết tế bào thần kinh Sau số giả thuyết đề cập đến: - Hiện tượng tự miễn - Tác động yếu tố tăng trưởng - Vai trò canxi - Vai trò gốc tự chế gây chết tế bào thần kinh Dopamin - Chết theo chương trình (apoptose) bệnh Parkinson * Vai trò Canxi: canxi tăng tế bào hoạt hóa protease gây rối loạn chức ty thể dẫn đến chết neuron Hai protein có vai trò cố định canxi, giữ cho dòng canxi ổn định cabindine D28K calretinine Trong bệnh Parkinson, người ta thấy nhóm neuron dopaminergic có calbindine bị tổn thương nhiều nhóm khơng có yếu tố Người ta thấy xuất calpaine (một protease nhạy cảm với canxi nồng độ thấp) sợi thần kinh bất thường liềm đen, nhân xanh bệnh nhân Parkinson 10 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng bệnh Parkinson 1.1.5.1 Các rối loạn vận động Gồm bốn triệu chứng là: giảm vận động, tăng tương lực cơ, run nghỉ, tư không ổn định * Giảm vận động Theo nhiều tác giả, giảm vận động vận động chậm tính đặc trưng bệnh Parkinson [3],[4],[6],[33] Biểu ban đầu chậm trễ việc khởi động hoạt động, chậm trễ việc bắt đầu chuyển động, giảm biên độ tốc độ, chuyển động lặp lặp lại, khơng có khả thực hành động đồng thời tuần tự, giảm xoay cánh tay (mất vận động tự động) [3],[4],[6],[33] Biểu khác chậm vận động bao gồm: đơn điệu loạn vận ngôn, biểu lộ khuôn mặt khiến khuôn mặt bất động người mang mặt nạ, chảy nước rãi suy yếu động tác nuốt nước bọt, chớp mắt giảm, chữ viết bệnh nhân ngày nhỏ tới mức khơng đọc được; Ở người già triệu chứng gợi ý bệnh Parkinson [3],[4],[6],[33] * Tăng trương lực ngoại tháp Tăng trương lực ngoại tháp triệu chứng bệnh Parkinson Trong giai đoạn sớm Tăng trương lực thường ảnh hưởng đến cổ, vai gáy trước ảnh hưởng đến mặt toàn thân [28] Tăng trương lực người Parkinson có đặc tính mềm dẻo gây tư gấp Đặc điểm dấu hiệu “cứng” suốt trình căng thụ động vận động khớp, người khám cảm nhận thấy lực đề kháng tương đương Khi để tay vào vị trí mới, người bệnh có xu hướng giữ nguyên tay đung đưa [3],[4],[6] = Nhẹ (đấu ngón) = Biên độ nhẹ liên tục hay biên độ trung bình diện (cả bàn chân) 3= Biên độ trung bình kéo dài liên tục = Biên độ nặng kéo dài kiên tục (hai chân múa, ảnh hưởng đến gốc chi) Mơi = Khơng có = Nhẹ = Nhẹ kéo dài hay trung bình (thấy rõ, khơng ảnh hưởng đến tồn vòng mơi) = Trung bình liên tục (Ảnh hưởng hết vòng môi) = Nặng liên tục (Ra khỏi vòng mơi) 18 Run tay theo tư hay hoạt động = Không = Nhẹ; diện hoạt động = Biên độ trung bình, diện hoạt động = Biên độ trung bình với tư cầm hoạt động = Biên độ nhiều, ảnh hưởng việc cho ăn 19 Cứng (Đánh gía cử động thụ động khớp bệnh nhân tư ngồi thư giãn Nếu bệnh nhân ngồi xe lăn bỏ qua) = Khơng = Rất nhẹ nhận có cử động soi gương hay cử động khác = Nhẹ đến trung bình = Nhiều, tồn phạm vi cử động dễ dàng đạt = Nghiêm trọng, phạm vi cử động đạt khó khăn 20 Khóa ngón tay (Bệnh nhân khóa ngón với ngón thành cơng nhanh chóng) = Bình thường = Chậm nhẹ và/hay giảm biên độ (10-15 cái/5 giây) = Giảm trung bình Xác định rõ dễ mệt.Có thể có ngừng cử động = Giảm nghiêm trọng Thường xuyên ngập ngừng bắt đầu cử động ngừng cử động (các ngón tay líu ríu, khó làm cố gắng được) = Thực tập nghèo nàn 21 Cử động bàn tay (Bệnh nhân nắm - mở bàn tay thành cơng nhanh chóng) = Bình thường = Chậm nhẹ và/ giảm biên độ = Giảm trung bình Xác định rõ dễ mệt.Có thể có ngừng cử động (Càng lâu, Bn mệt, giảm biên độ mở rộng lòng bàn tay) = Giảm nghiêm trọng Thường xuyên ngập ngừng bắt đầu cử động ngừng cử động.(Biên độ không mở hoàn toàn) = Thực tập nghèo nàn 22 Thay đổi chuyển động bàn tay nhanh chóng (Sấp - ngửa bàn tay với biên độ lớn hai bàn tay lúc) = Bình thường = Chậm nhẹ và/ giảm biên độ = Giảm trung bình Xác định rõ dễ mệt Có thể có ngừng cử động = Giảm nghiêm trọng Thường xuyên ngập ngừng bắt đầu cử động ngừng cử động (biên độ sấp ngửa khơng hồn tồn) = Thực tập nghèo nàn (không thực đến 10 cái) 23 Chân nhanh nhẹn (Bệnh nhân ngồi ghế, chân vng góc, bàn chân chạm đất Gõ nhẹ gót chân xuống mặt đất nhấc bàn chân - chân lên liền nhanh chóng Biên độ nên inches) = Bình thường = Chậm nhẹ và/ giảm biên độ = Giảm trung bình Xác định rõ dễ mệt.Có thể có ngừng cử động (tính liên tục yếu, một) = Giảm nghiêm trọng Thường xuyên ngập ngừng bắt đầu cử động ngừng cử động (chân không nhấc cao được) = Thực tập nghèo nàn (Nhấc chân lên, xuống khó khăn) 24 Đứng lên từ ghế (Bệnh nhân cố gắng đứng lên từ ghế dựa, với tay bắt chéo trước ngực) = Bình thường = Chậm; cần nhiều lần cố gắng = Đứng dậy với tay chống, dựa vào ghế = Khuynh hướng té ngã sau, cố gắng nhiều lần, đứng dậy khơng cần giúp đỡ (dù chống tay, đứng lên từ từ để lấy thăng bằng) = Không thể đứng dậy mà khơng có giúp đỡ 25 Tư (Quan sát bệnh nhân phía trước nhìn nghiêng, chân rộng vai) = Đứng thẳng bình thường = Khơng thẳng hồn tồn, cúi nhẹ; bình thường người già = Cúi trung bình, xem bất thường; tựa nhẹ sang bên (Nhìn thẳng) = Cúi nhiều gù, tựa trung bình sang bên = Gấp nhiều với rối loạn tư cực độ (Bn xoay nghiêng khó khăn) 26 Dáng = Bình thường = Đi chậm, kéo lê bước chân ngắn, không hấp tấp hay lụp chụp = Đi khó khăn, cần hay khơng cần người giúp; có hấp tấp, bước ngắn, lụp chụp = Rối loạn dáng nghiêm trọng, cần người giúp (cần gậy, người… hỗ trợ) = Khơng thể có người giúp 27 Ổn định tư (Đáp ứng đột ngột, kéo mạnh vai sau lúc bệnh nhân đứng thẳng, hai mắt mở, chân cách nhẹ Bệnh nhân chuẩn bị) = Bình thường = Khuynh hướng bị phía sau, sửa lại khơng cần giúp đỡ = Mất đáp ứng tư thế; bị té ngã ngưới khám không giữ lại = Rất không ổn định, khuynh hướng thăng tự ý (Bản thân BN khó giữ thăng đứng, không cần đẩy) = Không thể đứng mà khơng có người giúp 28 Chậm động, giảm động (Kết hợp chậm, dự, giảm đong đưa tay, biên độ giảm, cử động nghèo nàn nói chung) Quan sát BN qua lại phòng, kéo ghế từ góc giữa, tự ngồi, đứng lên = Bình thường = Chậm ít, thực cử động có đặc tính chủ ý; giảm biên độ.(Cử động chậm, từ từ) = Mức độ chậm nhẹ, cử động nghèo nàn xem bất thường, thay đổi, giảm biên độ (Bn hạn chế cử động di chuyển ghế) = Chậm trung bình, biên độ cử động nhỏ nghèo nàn (Đứng lên xuống khó khăn) = Chậm nhiều, biên độ cử động nhỏ nghèo nàn (Chủ yếu ngồi xe lăn) Tổng điểm: Mức độ: - Nhẹ: ≤ 32 điểm □ - Trung bình: từ 33 điểm đến 58 điểm □ - Nặng: ≥ 58 điểm □ Cận lâm sàng a Xét nghiệm máu: - Nồng độ canxi: …….mmol/L - Nồng độ phospho: …….mmol/L - Nồng độ vitamin D:…… ng/ml b Mật độ xương - Cổ xương đùi:………………………… - Cột sông thắt lưng: …………………… BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN TH BCH L Đánh giá mật độ xơng, nồng độ canxi, phospho vitamin D bệnh nh©n Parkinson Chuyên ngành : Thần kinh Mã số : NT.62722140 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN LIỆU HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Với tất lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn PGS Nguyễn Văn Liệu, người Thầy mẫu mực truyền cho em niềm say mê với chuyên ngành Thần Kinh, người trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ em bước trưởng thành đường nghiên cứu khoa học hoàn thành luận văn Em xin cảm ơn tất bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu Đó người Thầy cho em học gần gũi nhất, hữu ích Em xin gửi lời cảm ơn đến thầy cô hội đồng thông qua đề cương, cho em ý kiến quý báu, tạo hướng cho em thực luận văn Từ tận đáy lòng, em muốn bày tỏ lòng biết ơn đến anh chị bác sĩ, điều dưỡng khoa Thần Kinh Các anh, chị dìu dắt em từ ngày đầu chập chững đến khoa, yêu thương, bao bọc, chia sẻ bùi đêm trực, ngày làm việc khoa Đó khoảng kí ức đẹp đẽ em mãi khắc ghi Em muốn gửi tình cảm thân thương đến bạn, em nội trú Thần Kinh chia sẻ với em năm tháng tự hào nội trú Thần Kinh, năm tháng tươi đẹp đời Cảm ơn bạn phòng kí túc xá 307, tháng năm nội trú tươi đẹp nhiều, nhờ có bạn Hơn tất cả, xin cảm ơn bố mẹ, em trai, gia đình ln ln nguồn động viên tinh thần lớn lao nhất, chặng đường Hà Nội, tháng năm 2017 Nguyễn Thị Bích Lệ LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan tồn số liệu luận văn kết trung thực tiến hành nghiên cứu bệnh viện Bạch Mai Những số liệu chưa công bố tài liệu tạp chí khoa học Tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm số liệu mà đưa Hà Nội, tháng năm 2017 Nguyễn Thị Bích Lệ DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BMD : Bone mineral density (tỷ trọng khoáng xương) cs : cộng CSTL : Cột sống thắt lưng CXĐ : Cổ xương đùi MĐX : Mật độ xương MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Đại cương bệnh Parkinson .3 1.1.1 Lịch sử bệnh Parkinson 1.1.2 Dịch tễ bệnh Parkinson 1.1.3 Cơ sở giải phẫu bệnh .4 1.1.4 Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh bệnh Parkinson .6 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng bệnh Parkinson 10 1.1.6 Một số phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán bệnh Parkinson 13 1.1.7 Chẩn đoán bệnh Parkinson 13 1.2 Nguy loãng xương bệnh nhân Parkinson 20 1.2.1 Định nghĩa loãng xương 20 1.2.2 Nguy loãng xương bệnh nhân Parkinson 21 1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa xương 21 1.3 Tình hình nghiên cứu rối loạn chuyển hóa xương bệnh nhân Parkinson nước giới 34 1.3.1 Trên giới 34 1.3.2 Ở Việt Nam 36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.1.3 Cỡ mẫu 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu .39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .39 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 39 2.2.3 Các biến số nghiên cứu 42 2.2.4 Địa điểm nghiên cứu .44 2.2.5 Phân tích xử lý số liệu 44 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu .44 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 45 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới .45 3.1.2 Đặc điểm nhóm nghiên cứu thời gian mắc bệnh .46 3.1.3 Đặc điểm nhóm nghiên cứu giai đoạn bệnh 47 3.1.4 Đặc điểm nhóm nghiên cứu mức độ rối loạn vận động .48 3.2 Đánh giá mật độ xương, nồng độ canxi, phospho vitamin D bệnh nhân Parkinson 48 3.2.1 Mật độ xương trung bình 48 3.2.2 Tỉ lệ loãng xương 49 3.2.3 Nồng độ canxi nhóm nghiên cứu 49 3.2.4 Nồng độ phospho nhóm nghiên cứu .50 3.2.5 Nồng độ vitamin D nhóm nghiên cứu 50 3.3 Đánh giá mối tương quan mật độ xương, nồng độ canxi, phospho vitamin D huyết với tình trạng bệnh Parkinson 51 3.3.1 Mối tương quan MĐX CXĐ với tình trạng bệnh 51 3.3.2 Mối tương quan MĐX CSTL với tình trạng bệnh 53 3.3.3 Mối tương quan nồng độ canxi với tình trạng bệnh .56 3.3.4 Mối tương quan nồng độ phospho với tình trạng bệnh 58 3.3.5 Mối tương quan nồng độ vitamin D với tình trạng bệnh 59 Chương 4: BÀN LUẬN .63 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu .63 4.2 Đánh giá mật độ xương, nồng độ canxi, phospho vitamin D bệnh nhân Parkinson 65 4.2.1 Mật độ xương 65 4.2.2 Nồng độ canxi máu 66 4.2.3 Nồng độ phospho máu 67 4.2.4 Nồng độ vitamin D máu 68 4.3 Đánh giá mối tương quan mật độ xương, nồng độ canxi, phospho, vitamin D với tình trạng bệnh Parkinson 69 4.3.1 Mối tương quan mật độ xương vị trí CXĐ với tình trạng bệnh Parkinson 69 4.3.2 Mối tương quan mật độ xương vị trí CSTL với tình trạng bệnh Parkinson 71 4.3.3 Mối tương quan nồng độ canxi máu với tình trạng bệnh Parkinson .73 4.3.4 Mối tương quan nồng độ phospho máu với tình trạng bệnh Parkinson 74 4.3.5 Mối tương quan nồng độ vitamin D máu với tình trạng bệnh Parkinson 75 KẾT LUẬN 78 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Giai đoạn bệnh Parkinson theo thang điểm Hoehn Yahr 14 Bảng 3.1 Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.2: Đặc điểm thời gian mắc bệnh .46 Bảng 3.3: Đặc điểm giai đoạn bệnh 47 Bảng 3.4: Mật độ xương trung bình nhóm nghiên cứu .48 Bảng 3.5: Tỉ lệ lỗng xương nhóm nghiên cứu 49 Bảng 3.6: Nồng độ Canxi nhóm nghiên cứu .49 Bảng 3.7: Nồng độ Phospho nhóm nghiên cứu 50 Bảng 3.8: Nồng độ vitamin D nhóm nghiên cứu 50 Bảng 3.9: Mối tương quan MĐX CXĐ với tình trạng bệnh theo kiểm định tính độc lập 51 Bảng 3.10: Mối tương quan MĐX cổ xương đùi với tình trạng bệnh theo mơ hình hồi quy đa biến 52 Bảng 3.11: Mối tương quan MĐX CSTL với tình trạng bệnh theo kiểm định tính độc lập 53 Bảng 3.12: Mối tương quan MĐX CSTL với tình trạng bệnh theo mơ hình hồi quy đa biến 54 Bảng 3.13: Mối tương quan nồng độ canxi với tình trạng bệnh theo phân tích kiểm định tính độc lập .56 Bảng 3.14: Mối tương quan nồng độ canxi với tình trạng bệnh theo mơ hình hồi quy đa biến 57 Bảng 3.15: Mối tương quan nồng độ phospho với tình trạng bệnh theo kiểm định tính độc lập .58 Bảng 3.16: Mối tương quan nồng độ phospho với tình trạng bệnh theo mơ hình hồi quy đa biến 59 Bảng 3.17: Mối tương quan nồng độ vitamin D với tình trạng bệnh theo kiểm định tính độc lập .59 Bảng 3.18: Mối tương quan nồng độ vitamin D với tình trạng bệnh theo mơ hình hồi quy đa biến 60 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 45 Biểu đồ 3.2: Phân bố mức độ rối loạn vận động nhóm nghiên cứu 48 Biểu đồ 3.3: Mối tương quan MĐX vị trí CSTL với thời gian mắc bệnh 55 Biểu đồ 3.4: Mối tương quan MĐX vị trí CSTL với tuổi .55 Biểu đồ 3.5: Mối tương quan nồng độ vitamin D với thời gian mắc bệnh 61 Biểu đồ 3.6: Mối tương quan nồng độ vitamin D với giai đoạn bệnh .61 Biểu đồ 3.7: Mối tương quan nồng độ vitamin D với mức độ rối loạn vận động 62 DANH MỤC HÌNH, SƠ Đ Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa vitamin D thể 23 YHình 1.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh bệnh nhân Parkinson Hình 1.2 Hình ảnh run nghỉ bệnh Parkinson 11 ... mục tiêu: Đánh giá mật độ xương, nồng độ canxi, phospho vitamin D bệnh nhân Parkinson Đánh giá mối tương quan mật độ xương, nồng độ canxi, phospho vitamin D huyết với tình trạng bệnh Parkinson. .. có nghiên cứu đánh giá tồn diện chuyển hóa tạo xương bệnh nhân Parkinson Do vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá mật độ xương, nồng độ canxi, phospho vitamin D bệnh nhân Parkinson Đề... dehydrocholesterol da) Vitamin D4 : 22- dihydroergocalciferol Vitamin D5 : Sitocalciferol (sản xuất từ 7- dihydrositosterol) Trong hình thức chủ yếu vitamin D vitamin D2 vitamin D3 Vitamin D3 d ng