NGUYÊN NHÂN và điều TRị BONG VÕNG mạc tái PHÁT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ~~~~~~~~~~~~~~ BÙI HỮU QUANG Nghiên cứu sinh khóa 31 Chuyên ngành: Nhãn khoa Học phần 3: NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC TÁI PHÁT HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC KHÁI NIỆM BONG VÕNG MẠC TÁI PHÁT 1 NGUYÊN NHÂN BONG VÕNG MẠC TÁI PHÁT 1.1 Các nguyên nhân thuộc vết rách 1.2 Các yếu tố thuộc phẫu thuật BVM 1.3 Yếu tố liên quan đến phối hợp bệnh nhân 1.4 Nguyên nhân dịch kính 1.5 Nguyên nhân tăng sinh dịch kính võng mạc NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ 10 2.1 Các phương pháp điều trị bvm tái phát 11 2.1.1 Điều trị nội khoa 11 2.1.2 Điều trị phẫu thuật .12 2.4 Kết điều trị bong võng mạc tái phát 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO KHÁI NIỆM BONG VÕNG MẠC TÁI PHÁT: Theo Foster cs (2002) [1] để nói BVM tái phát cần có võng mạc bong trở lại sau áp lại thời gian định thời gian xác định ngày Hai định nghĩa khác biết tới là: Thành cơng phẫu thuật mà khơng có tái phát vòng tháng sau phẫu thuật - theo Hilton [2] Thời gian tái phát xác định sớm xuất vòng tuần sau phẫu thuật, muộn xuất tuần sau phẫu thuật NGUYÊN NHÂN BONG VÕNG MẠC TÁI PHÁT Nguyên nhân BVM tái phát không thành cơng phẫu thuật BVM việc khó khăn, nhiều với thăm khám theo dõi cẩn thận khơng tìm ngun nhân đích thực nguyên nhân phức tạp, đa dạng phối hợp Tái phát bong võng mạc làm cho tiên lượng bệnh nặng nề, tái phát xảy nhiều lần cuối dẫn đến teo nhãn cầu chức Trong y văn, thấy có nhiều nguyên nhân dẫn tới BVM tái phát sớm như: điều trị chưa đầy đủ Chưa đạt áp lại VM quanh vết rách giai đoạn hậu phẫu: phản ứng viêm tạo sau mổ cần áp lại VM vào biểu mô sắc tố (hắc mạc) thời gian sau mổ: người ta thấy từ ngày thứ hai đến hết tuần đầu mà VM không áp tốt vào biểu mô sắc tố (hắc mạc) việc bịt vết rách coi thất bại, phẫu thuật chưa đạt yêu cầu Tư bênh nhân không tốt không tạo cho VM áp tốt thời kỳ hậu phẫu đặc biệt tuần đầu thời gian hậu phẫu tư bệnh nhân phãi phù hợp để tạo thuận lợi cho VM áp tốt, lực yếu tố cần quan tâm, mắt có độn chất dầu silicon, gaz, khí…cần hướng dẫ tư bệnh nhân để tạo điều kiện tốt cho mục đích độn đạt hướng dẫn bệnh nhân giữ tư tuần đầu điều kiện quan giữ cho VM áp phản ứng viêm có tác dụng Bơm bóng khí, gaz căng mức điều kiến cho võng mạc bị lơi kéo gây nên vết rách hay làm cho vết rách căng không áp tốt vào biểu mô sắc tố (hắc mạc) Ấn độn củng mạc nhỏ, đặt lệch vị trí Do lạnh đông chưa đủ, laser chưa hợp lý Những vết rách khơng tìm thấy thường bệnh nhân có đặt thể thuỷ tinh nhân tạo) Những vết rách mới, co kéo DK võng mạc từ từ Có nhiều cách phân loại khác nguyên nhân, qua kết nghiên cứu số tác giả chia ra: nguyên nhân vết rách võng mạc, nguyên nhân biến chứng phẫu thuật, nguyên nhân tăng sinh dịch kính võng mạc Các nghiên cứu bong võng mạc tái phát Theo tác giả Sicault [3] nghiên cứu 586 mắt BVM từ năm 1949 đến 1966 bệnh viện Cochin Hotel-Dieu với phương pháp mổ cổ điển tỉ lệ BVM tái phát 52.9% Theo tác giả Girard [4] nghiên cứu 1237 bệnh nhân BVM từ năm 1969-1979 thấy tỉ lệ BVM tái phát sau lần mổ thứ : 10,5% Cũng tác giả nghiên cứu khác năm 85-92 953 BVM lại có kết khác BVM tái phát chiếm 20,4% Theo Bonnet [5]sự phục hồi chức bn có BVM tái phát phụ thuộc nhiều vào số lần phẫu thuật, xuất PVR hay không Chất lượng mổ yếu tố quan trọng cho tiên lượng bệnh Theo tác giả Haut J [6] 320 ca từ năm 89-91 tỉ lệ BVM tái phát 12,2% Theo Bopp cộng [7] nghiên cứu so sánh đặc điểm lâm sàng BVM lần đầu với BVM tái phát muộn 2232 mắt BVM nguyên phát từ năm 1994 đến 12/2006 có 30 mắt bị BVM tái phát 1,34%) Theo tác giả tỷ lệ thành công 93,3% sau lần mổ BVM đầu, đến lần cuối có tới 100% VM áp trở lại Ngồi theo Girard [8] nghiên cứu 130 ca BVM tái phát thấy xuất từ ngày thứ đến tận năm Với phần lớn số ca nằm khoảng tháng sau mổ bong thành cơng, thời gian trung bình tháng ngày Theo Coupier [9] 51 ca thời gian xuất sớm ngày muộn năm Theo Witner với 37 ca BVM tái phát thấy xuất sớm từ 1tháng muộn tới năm Theo Smiddy [10] 26 ca BVM tái phát có 12 ca 46,2%) trước tháng, ca 26,9%) khoảng 1-2 tháng , ca 26,9%) khoảng 2-8 tháng sau lần phẫu thuật Theo tác giả Đỗ Như Hơn 1996 [11] tỷ lệ BVM tái phát sau tháng sau mổ 15 mắt 12,5%) tổng số nghiên cứu 120 ca Theo Bopp cộng [7] thời gian tái phát sau mổ lần đầu thành công trung bình 3,8 năm 1.1 Các nguyên nhân thuộc vết rách Trong bệnh sinh BVM nguyên phát yếu tố vết rách coi khâu quan trọng hàng đầu Chẩn đoán xử lý đúng, đầy đủ vết rách công việc cần thiết điều trị BVM nguyên phát Khi vết rách xử lý tốt cắt đứt khâu mở võng mạc, cho dịch võng mạc hấp thu hồi phục giải phẫu chức võng mạc Tuy nhiên vết rách, lưu thơng buồng dịch kính khoang võng mạc võng mạc khơng áp hay bong lại Tìm hiểu vết rách co thấy vết rách có khơng phát xử lý, vết rách biết xử lý không tốt, vết rách xảy sau đạt võng mạc áp 1.2 Các yếu tố thuộc phẫu thuật BVM - Yếu tố kỹ thuật phẫu thuật: phẫu thuật cổ điển: ấn độn chặt, lạnh đông liều, điện đông xuyên củng mạc Tháo dịch: gây xuất huyết hắc võng mạc Các thao tác buồng dịch kính Các chất độn, thuốc phối hợp - Biến chứng trong, sau mổ, xử lý biến chứng Xuất huyết dịch kính, võng mạc, hắc mạc Biến chứng phẫu thuật nguyên nhân quan PVR thất bại phẫu thuật Theo nghiên cứu Yeo, Ang Chong-lee (2005) [13] tỷ lệ thất bại hay biến chứng phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố: hàng đầu yếu tố thuộc đặc trưng riêng nhãn cầu, nguy tiềm ẩn: yếu tố phát triển, di truyền, thối hóa như: cận thị, thối hóa dạng bờ rào, tách lớp võng mạc, bệnh lý dịch kính võng mạc di truyền, hội chứng Stickler, Marfant Yếu tố phẫu thuật trước đó: phẫu thuật thể thủy tinh, mở bao sau, cắt dịch kính Mắt có tiền sử chấn thương Nhiễm trùng, viêm mắt Mắt bị bong võng mạc Thứ hai biến chứng phẫu thuật: gây phản ứng bóng gaz, lúc bơm gaz gây xuất huyết, bóng gaz di chuyển sau võng mạc Sau bơm gaz nhiễm trùng, rách võng mạc, bong võng mạc qua hoàng điểm, tăng nhãn áp Nghiên cứu nhóm 198 mắt bong võng mạc với gây phản ứng viêm dính gaz tác giả thấy tỷ lệ võng mạc áp 84% nhóm làm ấn độn củng mạc, 81% nhóm có gây phản ứng viêm dinh gaz Tiến hành can thiệp lại tỷ lệ võng mạc áp nhóm dùng gaz 99% nhóm 98% Các lý bong lại võng mạc: quên rách võng mạc, rách nguyên nhân thường xuyên thất bại phẫu thuật Khi làm đai độn gặp số biến chứng như: kẹt tổ chức, vỡ nhãn cầu, kẹt củng mạc, dịch kính vào mép vết thương chọc dịch, xuất huyết dịch kính võng mạc, vết rách võng mạc Sau mổ gặp biến chứng như: thiếu máu phần trước nhãn cầu, tăng nhãn áp, xuất huyết dịch kính, võng mạc, hắc mạc, viêm nội nhãn, hạn chế vận nhãn 1.3 Yếu tố liên quan đến phối hợp bệnh nhân: Bệnh nhân tuân thủ tốt tư sau mổ: người ta thấy làm sẹo tạo phản ứng viêm dính đạt tối đa từ ngày thứ hai 8-10 ngày sau mổ, thời gian quan trọng phản ứng viêm dính gây tác dụng nên cần đạt áp tốt võng mạc quanh vết rách lên hắc mạc, sau mổ tuần đầu cần tư bệnh nhân để tạo áp tốt vết rách, làm sẹo sau mổ Khi gây phản ứng viêm dính tác động bóng gaz bóng gaz khơng áp tốt lên vết rách tuần đầu sau mổ không tạo phản ứng viêm dính vết rách có nguy không bịt dễ tái phát BVM Khi vết rách phía bõng khí hay dầu silicon thường dễ tạo áp chất độn lên vết rách, vết rách phía sử dụng bóng khí hay dầu silicon thường có tượng võng mạc bị căng lên phía làm cho vết rách không áp tốt không đạt làm sẹo võng mạc Bệnh lý toàn thân phối hợp: bệnh lý cao huyết áp, đái tháo đường nguy cao trình tăng sinh DK võng mạc Các bệnh lý viêm nhiễm mắt toàn thân 1.4 Nguyên nhân dịch kính - Co kéo dịch kính: lúc mổ, sau mổ sớm, sau mổ muộn - Biến đổi dịch kính: Co kéo từ phiá DK (chưa xử lý tốt), co kéo hình thành Biến đổi (lỏng hóa) DK, ngun phát: biến đổi DK trước phẫu thuật, biến đổi DK sau mổ - Do phản ứng sau mổ (viêm) - Do cắt dịch kính 1.5 Nguyên nhân tăng sinh dịch kính võng mạc Tăng sinh dịch kính võng mạc (PVR) cụm từ đặt Hội Võng Mạc từ năm 1983 để mô tả tổn thương gọi là: Co kéo mảng dịch kính, co kéo màng trước võng mạc, tăng sinh dạng khối trước võng mạc PVR hình thành nên biến chứng bong võng mạc Nó ngun nhân gây bong võng mạc tái phát có tiến kỹ thuật phẫu thuật ngày cản trở hàng đầu với thành công phẫu thuật BVM, nguyên nhân 75% trường hợp thất bại phẫu thuật Đặc trưng PVR tượng tăng sinh tế bào mặt VM VM, PVR làm co kéo VM lý BVM tái phát Trong bệnh bong võng mạc không điều trị có kết thường nhanh chóng đưa đến hồn tồn chức thị giác Một q trình tăng sinh DK võng mạc nhanh phát động làm cho võng mạc bong cứng lại Đặc trưng trình tăng sinh tế bào hai mặt võng mạc DK gây co kéo thứ phát võng mạc, DK làm trầm trọng thêm BVM giữ võng mạc tư cố định Trên lâm sàng BVM biến chứng tăng sinh DK võng mạc biểu nếp gấp cố định võng mạc, hình thái vị trí nếp gấp khơng thay đổi chuyển động mắt nằm nghỉ Những nếp gấp có hình nan hoa, hình hay hình vòng, tuỳ theo mức độ mà người ta phân giai đoạn khác Hiện tượng co kéo màng trước võng mạc dẫn đến hình thành vết rách võng mạc thứ phát hay mở lại vết rách cũ điều trị.Vào giai đoạn muộn sau nhiều tháng hay hàng năm BVM đưa đến rối loạn dinh dưỡng dẫn tới đục TTT nhãn áp thấp, teo nhãn cầu Tăng sinh DK võng mạc, nguyên nhân phần lớn trường hợp tái phát bong võng mạc Đỗ Như Hơn (2012) Nghiên cứu 151 bệnh nhân bị bvm chấn thương kết võng mạc áp 80,13% tỷ lệ thất bại 19,9% Các biến chứng hay gặp nguyên nhân bong võng mạc tái phát xuất huyết dịch kính 31,67%, PVR 27,7% Theo J Conarth nguyên nhân BVM tái phát muộn co kéo DK trước chủ yếu tăng sinh DK võng mạc lại xếp hàng thứ yếu [] Đỗ Như Hơn (1996) [11] Nghiên cứu nhóm 100 bn BVM điều trị Bệnh viện Mắt Trung ương từ 1991-1995 tác giả Đỗ Như Hơn đạt kết võng mạc áp thời điểm viện 48% theo dõi sau tháng VM áp tốt đạt 63,5% tỷ lệ thất bại cao 28,1% Còn lại 12,4% VM áp phần Biến chứng nhóm nghiên cứu nguyên nhân quan thất bại phẫu thuật tái phát bong võng mạc Trong lúc mổ chảy máu cao 21%, rách VM 9%, bong thêm võng mạc, bong 10%, bong thể mi 3%, nghẽn vm 4%, chạm vào thể thủy tinh 2% Hậu phẫu: chảy máu 10%, võng mạc bong rộng 10%, nếp gấp VM 2%, tăng sinh dịch kính võng mạc 10% Sau mổ võng ba tháng: bong võng mạc thêm 14,3%, teo nhãn cầu 10%, tăng sinh dịch kính võng mạc 2,8%, tổ chức hóa dịch kính 2,8%, xuất huyets dịch kính 2,8%, nếp võng mạc Sau mổ muộn: (ngoài tháng) tái phát bong võng mạc 12%, tổ chức hóa dịch kính 7%, tăng sinh dịch kính võng mạc 5,3% Trong nghiên cứu so sánh kết điều trị hai nhóm BVM nặng với nhóm có cắt dịch kính nhóm khơng cắt dịch kính Tỷ lệ thành cơng giải phẫu thời điểm viện nhóm có cắt dịch kính 75%, nhóm khơng cắt dịch kính 53,33% Sau - 12 tháng thành cơng nhóm có cắt dịch kính 71,67%, nhóm khơng cắt dịch kính 41,66% Sau 12-24 tháng thành cơng nhóm có cắt dịch kính 71,74%, nhóm khơng cắt dịch kính 45,28% Biến chứng: lúc phẫu thuật nhóm có cắt dịch kính: chảy máu võng mạc 16,67%, chảy máu dịch kính 15% Rách võng mạc gặp cao 8,33% Hậu phẫu sau mổ muộn nhiều xuất huyết dịch kính với tỷ lệ 10% nhóm khơng cắt dịch kính 15% nhóm có cắt dịch kính Biến chứng xuất huyết nguyên nhân hang đầu tăng sinh dịch kính võng mạc tiền đề thất bại phẫu thuật, võng mạc bong lại Kakarla V Cs (2009) [13] nhân trường hợp nghiên cứu lâm sàng mổ BVM (CDK đai độn) võng mạc áp sau mổ, mắt mềm, chức thấp làm OCT thấy có phù hồng điểm dạng nang, bong dịch biểu mô thần kinh, nếp gấp lớp biểu mô sắc tố màng Bruch Tác giả cho nhãn áp thấp dò dịch qua vết mổ có liên quan đến tăng sinh dịch kính võng mạc phiá trước, chẩn đốn nhiều khó khơng điển hình Về tổ chức học mắt mềm gây nếp gấp củng mạc, màng Bruch, kết hợp dồn ép biểu mô sắc tố lớp sâu hắc mạc, phù màng bồ đào, võng mạc, thị thần kinh, kèm đọng dịch võng mạc có nhiều protein Trên OCT thường thấy bong dịch hồng điểm, thối hóa nang, nếp gấp biểu mơ sắc tố, màng Bruch… John O Mason III CS (2010) [14] qua trường hợp bệnh nhân nam 56 tuổi BVM chưa qua hoàng điểm TL 20/20 mổ BVM với đai độn Sau mổ võng mạc áp có dịch sau hoàng điểm, thị lực đạt 20/30-20/40 sau tháng võng mạc áp Tiến hành tháo đai sau 1tuần thị lực đạt 20/20 Qua tác giả cho có tồn dịch võng mạc gần 50% trường hợp sau mổ BVM từ 4-6 tuần sau võng mạc áp với kỹ thuật mổ đai độn hấp thu sau nhiều tháng Cơ chế chưa rõ ràng nhiên tác giả cho có rối loạn hàng rào máu võng mạc lạnh đơng, đai độn gây tích lũy protein dịch võng mạc làm chậm tiến độ hấp thu dịch võng mạc dẫn đến chậm hồi phục thị lực sau mổ Theo tác giả: điều trị trường hợp nàu cần tháo bỏ đai độn Qua tác giả cho tồn dịch võng mạc sau phẫu thuật thường gặp trường hợp làm đai độn cắt dịch kính Theo nghiên cứu Benson cơng nhóm sau mổ tháng nhóm 10 tháng, tác giả cho thường dịch tiêu hết sau 12 tháng, trường hợp BVM qua hoàng điểm thị lực hồi phục tốt dịch hấp thu hết, nhiên cso nhiều trường hợp thị lực không hồi phục dịch tồn lâu gây nên tổn thương hoàng điểm Periklis D Braziti CS (2003) [15] nghiên cứu đánh giá hiệu CDK, độn PFO (Perfluoro-n-octane, điều trị ban đầu BVM có nhiều rách vị trí khác nhau: nhóm 22 mắt (15 thể thủy tinh, khơng thể thủy tinh, thủy tinh nhân tạo) có BVM với nhiều rách: (1 mắt có 17 rách, mắt có 12 rách, mắt có 11 rách, mắt có vết rách, mắt có vết rách, mắt có vết rách, mắt có vết rách, mắt có vết rách, mắt có vết 13 thương hậu phẫu thuật lần trước cản trở thăm khám phát tổn thương dịch kính võng mạc * Chuẩn bị phẫu thuật: chịu đứng lần phẫu thuật kéo dài, đau đớn, phải chịu nhiều khó chịu hậu phẫu lần trước, người bệnh thường lo lắng, sợ sệt, khó hợp tác Các cơng tác thăm khám, chuẩn bị có nhiều khó khăn, phãi phẫu thuật lại nên lượng thuốc tê, mê cần phải điều chỉnh cho hợp lý, thuốc an thần, giảm đau cần quan tâm * Thao tác phẫu thuật: - Gây tê gây mê: theo tác giả nên gây mê để thao tác phẫu thuật cho thuận lợi - Mở nhãn cầu: dính kết mạc, sẹo kết mạc làm cho mở vào nhãn cầu khó khăn hơn, dễ thủng vào nội nhãn qua củng mạc bị tổn thương đặc biệt trước sử dụng điện đơng ngồi củng mạc, vị trí ấn độn củng mạc mỏng trí bị mòn mỏng đến tận hắc võng mạc thao tác khó dễ thủng - Khu trú vết rách khó khăn * Gây phản ứng viêm dính: thực nguyên tắc Gonin J bịt vết rách gây viêm dính Các phương pháp gây phản ứng viêm dính nhiệt độ (nóng, lạnh) hay laser, lực tác động từ bóng khí (Retinopexie gaz) - Lạnh đơng ngồi củng mạc quanh vết rách: phương pháp gây phản ứng viêm dính sử dụng phẫu thuật lại Cần vào thực tế mà điều chỉnh cường độ thời gian áp dụng để đạt hiệu tạo seo dính Tuy nhiên để đạt tác dụng gây viêm dính tốt cần chuẩn bị diện phẫu thuật tốt: bộc lộ củng mạc, cắt sẹo sơ để áp đầu lạnh đơng vào vị trí cần thiết gây dính hắc võng mạc biểu mơ sắc tố sau phẫu 14 thuật Cần theo dõi từ phía nội nhãn mức độ lạnh, cần nhìn thấy vết lạnh đơng gây phù trắng đục phía võng mạc, vết đôt cần tiếp xúc nhau, không chồng nhau, bao quanh vết rách hàng So với lần lạnh đông trước cần phần biệt vết rách mức độ lạnh cần nhẹ nhàng hơn, vùng hắc mạc mỏng, cần lạnh đơng mạnh (nhìn thấy vết đốt phù trắng hơn) Thường thời gian gây phản ứng viêm dính tăng dần sau điều trị đạt mức độ tối đa sau 10 đến 12 ngày Lạnh đông không gây tổn thương nặng nề cho cho củng mạc, lạnh đơng gây sẹo dính hắc võng mạc tổ chức củng mạc tenon, kết mạc, gây mỏng củng mạc, đặc biệt nơi có đặt đai độn, nên bộc lộ khó hồn tồn áp lạnh nhiều cần liều mạnh yếu thay đổi nhiều so với bình thường Nhược điểm lớn lạnh lạnh đông làm cho phát tán nhiều tế bào biểu mô sắc tố vào dịch võng mạc, hai mặt võng mạc bong Lạnh đông gây phá vỡ hàng rào máu biểu chụp mạch huỳnh quang điểm dò huỳnh quang Vậy lạnh đơng thường định trường hợp BVM có vết rách chu biên, cần thận trọng tránh liều, đặc biệt bong võng mạc có rách to lộ nhiều biểu mơ sắc tố - Điện đơng ngồi củng mạc quanh vết rách: nhiệt gây tổn thương củng mạc nặng nề, co rút củng mạc gây hoại tử củng mạc teo toả lan hắc võng mạc, sử dụng lạnh đông củng mạc lần mổ trước vơ khó khăn bộc lộ củng mạc tiếp cận vết rách nơi điện động Đối với trường hợp cần bộc lộ củng mạc nơi điện đông cần thận trọng, cần tác nhẹ nhàng nhiều phải để lại tổ chức sơ sẹo củng mạc, tránh thủng củng mạc, làm điện đơng lại khó, thường phải sử dụng lạnh đông hay laser nội nhãn - Sử dụng laser: theo nguyên tắc chung, sử dụng laser nội nhãn, ngoại nhãn Tuy nhiên vết rách xử lý không kết 15 mức độ sắc tố quanh vết rách có nhiều biến đổi nên hiệu laser hạn chế, cần tiến hành với cường độ thời gian thay đổi phù hợp với vết rách Những nguyên tắc làm laser cần võng mạc phải áp lại, biểu mô sắc tố phải tương đối đủ, cần dẫn lưu dịch võng mạc tốt để đạt áp tốt võng mạc quanh vết rách nguyên tắc bắt buộc cần làm laser * Ấn độn củng mạc: - Ấn độn trực tiếp vết rách: cần xem xét cụ thể hiệu độn lần trước có sai sót kỹ thuật cần điều chỉnh kích thước, vị trí, vết khâu cho bảo đảm ấn độn tốt vết rách Cần cân nhắc làm hay nhiều độn tùy theo vị trí, kích thước số lượng vết rách, độn nan hoa sử dụng số trường hợp đặc biệt kết hợp làm đai củng mạc Các nguyên tắc kỹ thuật cần đảm bảo ấn độn phải kín toàn vết rách, độn phải nằm bờ sau vết rách cho vết rách nằm từ đỉnh đến sườn trước độn Nếu vết rách nằm sau đỉnh độn cần phải kiểm tra điều chỉnh để cho mép rách không hở mép sườn sau Độn phải bao hồn tồn góc đỉnh vết rách hai phía từ 1-2mm Với vết rách to, có dây co kéo làm há miệng mép rách cần có độn có kích thước to dầy * Đai quanh xích đạo: thường đai với mục đích bù trừ co kéo số trường hợp điều trị bao vây vết rách bé nằm xa chu biên, dự phòng thối hóa có nguye cao bong võng mạc(thối hóa dạng bờ rào, bọt sên ) Vị trí đai thường vùng xích đạo, nhiều phải điều chỉnh cho phù hợp so với lần trước Khi BVM có co kéo nhiều vùng DK BVM tăng sinh DK võng mạc nhiều, BVM nhiều vết rách nhiều kinh tuyến khác vv Độn bổ sung nằm dưới, theo hình nan hoa sau đai tuỳ trường hợp ( hình 1) 16 Hình 1: Phẫu thuật đai củng mạc hình nan hoa quanh xích đạo *Dẫn lưu dịch võng mạc: tác giả thấy điều trị bong võng mạc tái phát dẫn lưu dịch võng mạc cần thiết, người ta cho tính chất mềm mại võng mạc khơng còn, q trình tăng sinh dịch kính võng mạc làm cho áp lại võng mạc khó khăn, cần tạo điều kiện để võng mạc áp lại thời kỳ có phản ứng viêm dính tốt nhất, tháo dịch cần thiết cần tháo triệt để Kinh nghiệm thực tế nghiên cứu thấy sau tháo dịch mà võng mạc không áp tốt cầ phải xem xét tiến hành cắt dịch kính hơn, loại trừ co kéo tốt dấu hiệu coi tiên lượng tồi dẫn lưu từ phía bên ngồi củng mạc cách dùng kim 5.0 chọc qua củng mạc tương ứng vùng VM bong cao có nhiều dịch, hay dùng kim 7.0 giảm biến chứng, để giảm chảy máu trước chọc kim dùng điện đông chổ chọc kim Dẫn lưu dịch từ phía buồng DK qua võng mạc thực có cắt dịch kính Hình Chọc tháo dịch qua củng mạc gây xuất huyết võng mạc thủng võng mạc 17 * Cắt dịch kính: phẫu thuật cắt dịch kính nhằm giải đục dịch kính, co kéo dịch kính võng mạc, bóc cắt màng trước võng mạc, dây chằng giữ ngăn cản võng mạc áp lại Tăng sinh dịch kính võng mạc lý dẫn đến định cắt dịch kính Cắt dịch kính thao tác kỹ thuật thường xuyên phải áp dụng điều trị BVM tái phát Khi nguyên nhân vết rách chưa có tăng sinh nhiều tác giả cố gắng hạn chế làm phẫu thuật theo đường nhãn cầu (ấn độn, lạnh động) nhiên nghiên cứu lý thất bại phẫu thuật PVR nên nhiều trường hợp DK đục nhiều cản trở thị lực, có co kéo ngăn cản áp lại võng mạc người ta cần đến kỹ thuật từ phía buồng DK kỹ thuật cắt dịch kính Cắt dịch kính nguyên nhân tăng sinh dịch kính võng mạc, cắt dịch kính mắt có tăng sinh gặp nhiều khó khăn hơn, dễ có nhiều biến chứng theo nhiều tác giả nhiều cần lấy thể thủy tinh phối hợp, cần thao tác để quan sát tốt phía sau, endoscope phương tiện hữu hiệu Đưa dụng cụ vào nội nhãn gặp nhiều khó khăn hơn, nhiều trường hợp khó xác định vị trí khơng có tăng sinh để đặt dụng cụ, thao tác cắt khó khăn mức độ tăng sinh đa dạng, loại trừ tăng sinh, màng trước võng mạc thường khó khăn, thời gian tiến hành phẫu thuật thường dài *Ấn độn bên nhãn cầu : lý tăng sinh nhiều nặng nên việc sử dụng chất liệu độn thường xuyên hơn, nhiều tác giả thích sử dụng vật liệu silicon khả theo dõi sau mổ, bệnh nhân đỡ phải tuân thủ tư sau mổ nhiên silicon khơng ngăn cản q trình tăng sinh nên thường trình tăng sinh tiếp tục võng mạc chưa áp lại tốt Các chất liệu độn khác loại gaz, khí sử dụng với mục địch cách thức tiến hành thông thường, nhiên cần ý sử dụng chất độn nội nhãn cần loại trừ co kéo tốt, tháo dịch tốt, không loại trừ co kéo tốt 18 trao đổi khí dịch hay bờm chất độn nội nhãn gây vết rách võng mạc co kéo biến chứng nặng (tạo vết rách mới, mở rộng vết rách cũ, treo vết rách ngăn cản vết rách áp lên hắc mạc ) 2.4 Kết điều trị bong võng mạc tái phát Điều trị BVM tái phát phối hợp phẫu thuật điều trị chống tăng sinh dịch kính võng mạc tăng cường áp lại võng mạc, cải thiện hai kết giải phẫu chức Mục đích điều trị phối hợp nhằm: (1) cải thiện tỷ lệ võng mạc áp lại, (2) cải thiện thị lực sau võng mạc áp lại, (3) giảm biến chứng Hiện để đạt điều tác giả nghiên cứu việc sử dụng chất nhằm hạn chế, ngăn cản trình tăng sinh sau bong võng mạc, sau mổ bong võng mạc Nhằm cải thiện thị lực tác giả sử dụng phương pháp: thứ giám biến chứng có liên quan đến vùng hồng điểm bao gồm phù, màng hoàng điểm…đây biến chứng thường gặp trước sau võng mạc áp đặc biệt phẫu thuật nhiều lần Để giảm biến chứng tác giả đề nghị sử dụng corticoid tiêm nội nhãn (Triamcinolne, dexamethasone) giảm phù hoàng điểm có kết hợp đái tháo đường, viêm màng bồ đào, tắc tĩnh mạch…Sử dụng corticoid trở thành cần thiết hoàn cảnh BVM với yếu tố nguy khác: chấn thương, xuất huyết, viêm màng bồ đào, bong hắc mạc, rách khổng lồ… Đối với việc dự phòng điều trị màng trước hồng điểm cần ý tránh biến chứng phẫu thuật, sử dụng thuốc : corticoid, daunomycin fluorouracin…đặc biệt có sử dụng chất độn nội nhãn lâu như: gaz, dầu silicon - Raffaele Mancino,et al [23] Ba mươi ba mắt 33 bệnh nhân liên tiếp trải qua phẫu thuật dịch kính võng mạc: 20 nam (60,6%) 13 nữ (39,3%) với bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc giai đoạn C Tuổi trung 19 bình 56,2 ± 12,3 (± SD) nằm khoảng từ 30-71 tuổi 31 (93,9%) bệnh nhân người da trắng, (3%) châu Phi, (3%) Châu Á Tất bệnh nhân nhận vào khoa dịch kính võng mạc Đại học Rome "Tor Vergata" tháng 1/ 2008 tháng 6/ 2012 để phẫu thuật lại bong võng mạc tái phát Trung bình thời gian theo dõi 42 tháng (từ 12 đến 60 tháng) Đặc điểm hai nhóm tương đồng, khơng có khác biệt ý nghĩa thống kê nhóm độ tuổi, giới tính, giai đoạn tăng sinh dịch kính võng mạc, thị lực chỉnh kính tối đa ban đầu tình trạng võng mạc Tất bệnh nhân phakic Tại thời điểm phẫu thuật, 12 bệnh nhân (36,4%) trải qua bao đai độn quanh củng mạc 21 (63,6%) có cắt dịch kính qua pars plana Kết võng mạc áp 30 ngày sau phẫu thuật (trung bình 14 ngày) Trong nhóm cắt dịch kính tất trải qua phẫu thuật cắt dịch kính với dụng cụ 23-gauge qua pars plana Khơng có bệnh nhân có lỗ hồng điểm đồng thời Vào cuối phẫu thuật võng mạc áp lại trường hợp Kết chức năng: thị lực chỉnh kính tối đa trước mổ 1,28 ± 0,97 logMAR (trung bình 1,00; khoảng 0,2-3,0 logMAR), với cải thiện đáng kể cho 0,74 ± 0,50 logMAR (trung bình 0,70; khoảng 0,1-1,8 logMAR) Đặc biệt, nhóm cắt dịch kính cải thiện từ trung bình 1,46 ± 1,03 logMar đến 0,87 ± 0,56 logMAR (p = 0,024) Nhóm đai độn củng mạc thay đổi từ 0,98 ± 0,082 logMAR đến 0,52 ± 0,26 logMAR Thị lực chỉnh kính tối đa thức tốt nhóm đai độn quanh củng mạc so với nhóm cắt dịch kính (p = 0,045) Tất bệnh nhân phải phẫu thuật đục thủy tinh thể phacoemulsification tiêu chuẩn IOL - Nghiên cứu tiến hành từ 8/2013-8/2014 bệnh viện Wills Eye Hospital, đối tượng nghiên cứu gồm 20 mắt 20 bệnh nhân BVM tái phát có PVR mức độ C [24] (theo phần loại hội VM) mổ theo phương pháp cắt DK, laser hàn rách, đai quanh nhãn cầu, bơm dầu silicon loại có độ 20 quánh 1000 centistoke, bơm 1,25mg/0,05ml Bevacizumab vào bong dầu sau kết thúc phẫu thuật, theo dõi lấy dầu sau tháng thời điểm lấy dầu tiêm tiếp 1,25mg/0,05ml bavacizumab vào DK trước thời điểm kết thúc, theo dõi theo thời gian Nhóm so sánh gồm 35 mắt 35 bệnh nhân tiêm Bevacizumab Kết nghiên cứu cho số liệu bảng sau (Nhóm có tiêm Bevacizumab, Nhóm khơng tiêm): Đặc điểm tổn thương Nhóm Nhóm P Tuổi trung bình 59 6512 0,09 Nam 15 0,78 Nữ 13 20 Tình trạng thể Còn thể thủy tinh 10 10 thủy tinh Khơng 10 24 Phẫu thuật trước Cắt dịch kính 20 35 >0,9 Đó đai, độn 10 19 0,79 >0,99 18 31 20 35 0,99 1,780,43 1,490,74 0,11 Giới Tình trạng hoàng Chưa bong điểm Đã bong PVR giai đoạn C Thị lực 0,15 Kết nghiên cứu cuối Thị lực cuối 1,430,7 1,420,58 0,96 Tái phát bong võng mạc (30%) 10 (29%) 0,75 Màng trước võng mạc (35%) (23%) 0,33 Lấy dầu silicon (10%) (23%) 0,30 21 Thị lực cuối cải thiện đáng kể thị lực nhóm có tiêm avastin tăng từ 1,780,43 lên 1,430,7, nhóm khơng có tiêm avastin thị lực tăng từ 1,490,74 lên 1,420,58 thời điểm tháng theo dõi Nhìn chung mắt có bong hoàng điểm thị lực thấp nhiều hoàng điểm chưa bong Tồn có mắt (30%) BVM tái phát nhóm 1, nhóm có 10 mắt (29%) BVM tái phát tất có liên quan đến tăng sinh DKvõng mạc, coi nguyên nhân BVM tái phát Thời gian tái phát BVM nhóm 37 17 ngày, nhóm 53 43 ngày Có mắt (35%) nhóm mắt (20%) nhóm có phát triển màng trước võng mạc phát lâm sàng Oct thời điểm tháng Có 10 mắt lấy dầu giai đoạn nghiên cứu (2 mắt nhóm mắt nhóm 2) (6 tháng) Tại thời điểm tháng khơng có khác biệt kết thị lực, kết võng mạc áp lại, biến chứng màng trước võng mạc tỷ lệ phải lấy dầu silicon hai nhóm nghiên cứu, khơng có biễn chứng lớn dầu silicon Bàn luận nghiên cứu tác giả cho rằng: việc dung avastin tiêm vào buồng Dklà đáng đánh giá để điều trị BVM có PVR giai đoạn C nhằm hạn chế taí phát BVM - Nghiên cứu tác giả Ghasemi Falavarjanin cs năm 2014 nhóm 19 mắt có tiêm bavacizumab vào buồng DK bong dầu silicon lúc kết thúc phẫu thuật (1 mũi nhất) thấy chưa có thay đổi tỷ lệ võng mạc áp kết thị lực cuối nhóm nghiên cứu 19 mắt nhóm chứng (BVM tái phát với PVR mức C) thời gian theo dõi 7,3 tháng Nghiên cứu tiêm lần: thời điểm mổ sau tháng theo dõi, chúng tối chọn thời điểm tháng (4 mũi tiêm) nhiều nghiên cứu cho PVR vai trò BVM tái phát xảy thời 22 điểm tháng, cho tăng cao VEGF yếu tố kích thích PVR sử dụng VEGF góp phần giảm tỷ lệ PVR hình thành màng trước võng mạc Nghiên cứu thấy tăng sinh màng trước võng mạc mắt có tiêm bevacizumab nhẹ nhàng sau BVM PVR Tuy nhiên nghiên cứu thời gian ngắn nên việc đánh giả hiệu bevacizumab dự phòng PVR hay màng trước võng mạc cần có theo dõi lâu dài nhóm nghiên cứu lớn có kết luận xác [25] - Gần có cơng trình nghiên cứu tác giả chế đáp ứng tế bào VEGF có vai trò điều tiết PVR: tác giả thấy hoạt hóa gián tiếp PGDF- receptor α yếu tố khác so với PDGF kéo theo đợt tế bào thúc đẩy tăng sinh nhiều loại tế bào vào buồng Dkđây chìa khóa phát triển PVR - Cơng trình nghiên cứu Pennock cs năm 2012 VEGF ức chế cạnh tranh kết dính PGDF- receptor α điều chỉnh ưu thể trình PVR Sự ức chế cạnh tranh gây nhiều hậu bao gồm ức chế p53 thành phần điều hòa quan chu kỳ phát triển tế bào tăng cường khả PGDF- receptor, nứa ức chế cạnh tranh chất trung gian PDGF hoạt hóa PGDF- receptor α VEGF- receptor độc lập, điều giúp giải thích có tân mạch dò mạch hình ảnh lâm sàng chung q trình kích thích tăng sinh chất trung gian VEGF khơng có trình PVR Ức chế ức chế PDGF với chất chống VEGF làm giảm tỷ lệ PVR thực nghiệm thỏ, sở cho việc sử dụng trình mục địch dự phòng PVR - Người ta cho giảm tác dụng bevacizumab nghiên cứu có liên quan đến độ khuếch tán thuốc khó khăn 23 bóng dầu giống giảm nồng độ DK mắt chưa cắt dịch kính, có mặt bong dầu làm giảm khuếch tán VEGF Chính tác giả cho tiêm tháng mũi chưa hợp lý chưa đủ ngăn cản trình PVR dẫn đến màng trước võng mạc Qua nghiên cứu người ta cho nhận xét thuốc ức chế tăng sinh tân mạch có vai trò tốt mắt khơng có bong dầu silicon từ lý luận tác giả có tranh luận có nên thay đổi chất độn khác gaz, khí… hay lấy sớm silicon khỏi mắt chắng? Tác giả cho nguyên nhân chưa thấy rõ tác dụng chất ức chế trình tăng sinh tân mạch nhóm nghiên cứu bệnh nhân có q trình tăng sinh giai đoạn C hay nặng Nghiên cứu Adelman cs xác định giai đoạn tăng sinh C yếu tố nguy độc lập với thất bại phẫu thuật BVM nguyên phát nhiều phân tích khác nhau, số mắt có tiên lượng tồi nõi chung Có thể q trình viêm xảy sau BVM việc dung thuốc ức chế VEGF không đủ để ngăn cản trình tiền tăng sinh Sự can thiệp giai đoạn sớm bệnh có tác dụng tốt hơn: giai đoạn can thiệp BVM chưa có biến chứng tăng sinh, nhiên việc lựa chọn giai đoạn chưa tăng sinh có nhiều điều bàn cải tác giả cho nên điều trị giai đoạn tăng sinh sớm (A, B), hay mắt có nguy cao PVR rách to, bong rộng võng mạc, có xuất huyết dịch kính… Điều cuối tác giả cho nên điều trị phối hợp nhiều cách thân trình PVR phức tạp chịu tác động nhiều yếu tố khác - Các thuốc như: fluoropyrimidin thuốc hay lựa chọn thuốc độc sử dụng tiêm vào dịch kính ức chế tăng sinh tế bào, thứ ail FU thuốc không độc gây ức chế tăng sinh tế bào liều 0,35µg/l – 0,71 µg/l tăng đến mg/l an tồn Loại thuốc khác 5FUR có 24 tác dụng ức chế tăng sinh tế bào ức chế co kéo mà khơng có 5FU, nhiên độc tính 5FU Nghiên cứu thử nghiệm lầm sàng sử dụng 5FU với liều 200 µg/l IU dụng dịch Heparin có trọng lượng phân tử thấp tiêm vào dịch kính với nhóm khơng sử dụng Nghiên cứu có sử dụng thuốc tỷ lệ tăng sinh giảm 12,6% So với 26,4% nhóm Kết luận:Từ nhiều nghiên cứu tác giả thấy Bong võng mạc tái phát dạng bong võng mạc đa dạng phúc tạp với nhiều nguyên nhân khác yếu tố mang nhiều ý nghĩa vai trò tăng sinh dịch kĩnh võng mạc ( PVR), từ có biện pháp điều trị thích hợp nhát đối vời dạng BVM tái phát đặc biệt phối hợp điều trị nội khoa với phẫu thuật BVM TÀI LIỆU THAM KHẢO Foster RB, Meyers SM “Recurrent retinal detachment more than year after reattachment” Ophthalmology, 2002;109: 1821-7 Hilton GF, McLean EB, Chuang EL (1989)“Retinal Detachment”, 5th ed San Francisco: American Academy of Ophthalmology, p 155-9 Sicault R (1968) « Les d’échec dans le traitement du décollement de la retine » Conférences Lyonnaises d’Ophtalmologie 8-33,42,47 Girard P, Farchoukh B, Karpousas J, Gaudric A.(2005) "Récidives tardives de décollement de rétine" J Fr Ophtalmol, 28:1S40 Bonnet M (1994) "Les facteurs cliniques de risque de la PVR dans le décollement rhegmatogène de la rétine" J Fr Ophtalmol, 17: 530-40 Haut J, Massin M (1975) "Fréquence des dộcollements de rộtine dans la population franỗaise Pourcentage des dộcollements bilatéraux" Arch Ophtalmol (Paris), 35:533-6 Bopp S, Bohm K (2008) “Late recurrences more than year after primary successful surgery for rhegmatogenous retinal detachment” Klin Monatsbl Augenheilkd, Mar;225(3):227-35 Girard Ph (1984) Limon S Vitréctomie EMC, 21270A30 Coupier L Paul V RissJ.M Delemasure F Assouline W Buzzachera N.Ridings B (1994) “Visual recovery after successful surgical treatment of retinal detachment.” J Fr” Ophtalmologie, vol.8, pp, 407-411 (13ref.) 10 Smiddy WE., Glaser BM, Michels RG, Bustros S.(1990) Scleral buckle revision to treat recurrent rhegmatogenous retinal detachment" Ophthalmol Surg, 21:716-20 11 Đỗ Như Hơn CS (1996) Nghiên cứu cắt dịch kính phẫu thuật điều trị bong võng mạc (1996), Tuyển tập cơng trình NCKH nghiên cứu 12 J.Conrath (2007) "Les facteurs de récidive du décollement de rétine J.Fr" Ophtalmol, 30, 8: 847-851 13 Kakarla V Chalam, Md, Phd, Vikram S Brar, Md, Ravi K Murthy, Md Spectral-Domain Optical Coherence Tomography Eatures Of Hypotonous Maculopathy After Successful Retinal Detachment Surgery Retinal Cases & Brief Reports X:1–1, 200 14 John O Mason III CS (2010)[ retinal cases & Brief reports 4, 9193,2010] [John O Mason III, MD,*† Alinda A McGowin, BS,† Rachel Vail* Scleral Buckle Removal As Treatment For Persistent Subfoveal Fluid After Scleral Buckle Surgery For Retinal Detachment 15 Periklis D Braziti Và Cs (2003) [Periklis D Brazitikos, Md,*† Sofia Androudi, Md,* Onald J D’amico, Md,‡Nick Papadopoulos, Md,* Stavros A Dimitrakos, Md,* Dimitrios L Dereklis, Md,* Lexandros Alexandridis, Md,* Symeon Lake, Md,* Nikolaos Tr Stangos, Md*† Perfluorocarbon Liquid Utilization In Primary Vitrectomy Repair Of Retinal Detachment With Multiple Breaks Retina 23:615–621 16 Tarun Sharma, Md, Frcs(Ed), Lingam Gopal, Md, Mahesh P Shanmugam, Md, Pramod S Bhende, Md, Rajat Agrawal, Md, Sengamedu S Badrinath, Md, Frcs(C) 17 Andrea M Coppe´ and Giuliana Lapucci (2008) Posterior vitreous detachment and retinal detachment following cataract extraction, Current Opinion in phthalmology 2008, 19:239–242 18 Seong-Woo Kim, Md, Phd,* Myung Jin Kim, Md, Kyung-Sook Yang, Phd, Joon Hong Sohn, Md, Phd, Kuhl Huh, Md, Phd*, Risk Factors For Pseudophakic Retinal Detachment After Intraocular Lens Scleral Fixation With Or Without Pars Plana Vitrectomy Retina 29:1479–1485, 2009 19 Gonin J (1930)The treatment of detached retina by sealing the retinal tears Arch Ophthalmol, 4:621-5 20 Widemann P, Hilgers RD, Bauer P, Heimann K (1988) “Adjunctive daunorubicin in the treatment of proliferative vitreoretinopathy: results of a multicenter clinical trial.Daunomycin Study Group”.Am J Ophthalmol, 126:550-9 21 Steve Fisher, Geoffrey P Lewis, Kenneth A Linberg, Edward Barawid and Mark V Verardo Cellular remodeling in Mammalian Retina Induced by Retinal Detachment, Webvision 22 Limon S Offret H Sourdille Ph Chirugie du vitré Bull.soc opht (1978) France.37-56.181-232 23 Raffaele Mancino, Francesco Aiello, Elena Ciuffoletti, Emiliano Di Carlo, Angelica Cerulli, and Carlo Nucci Inferior retinotomy and silicone oil tamponade for recurrent inferior retinal detachment and grade C PVR in eyes previously treated with pars plana vitrectomy or scleral buckle 24 Retina Society Terminology Committee (1983) “The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy” Ophthalmology, 90: 121-5 25 Dieudonné SC, La Heij EC, Diedreren R, Kessels AGH, Liem ATA, Kijlstra A,et al (2004) “High TGF-β levels during primary retinal detachment may protect against proliferative vitreoretinopathy” Invest Ophthalmol Vis Sci, 45:4113-8 ... 2.1.2 Điều trị phẫu thuật .12 2.4 Kết điều trị bong võng mạc tái phát 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO KHÁI NIỆM BONG VÕNG MẠC TÁI PHÁT: Theo Foster cs (2002) [1] để nói BVM tái phát cần có võng. .. nhân 1.4 Nguyên nhân dịch kính 1.5 Nguyên nhân tăng sinh dịch kính võng mạc NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ 10 2.1 Các phương pháp điều trị bvm tái phát 11 2.1.1 Điều trị nội khoa... BONG VÕNG MẠC TÁI PHÁT 1 NGUYÊN NHÂN BONG VÕNG MẠC TÁI PHÁT 1.1 Các nguyên nhân thuộc vết rách 1.2 Các yếu tố thuộc phẫu thuật BVM 1.3 Yếu tố liên quan đến phối hợp bệnh nhân