NGHIÊN cứu PHẪU THUẬT điều TRỊ BONG VÕNG mạc tái PHÁT

thương phối hợp của DK võng mạc, sự phối hợp chăm sóc của bệnh nhân,điều kiện phương tiện hổ trợ cũng như kỹ thuật của người thầy thuốc, biếnchứng trong và sau phẫu thuật…vv, và cùng nhi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bong võng mạc (bong võng mạc) nguyên phát là một bệnh nặng điều trịkhó khăn, tỉ lệ khoảng 1 ca/10000 người dân trong một năm [1] Bệnh có thểgây mù nếu không được điều trị hợp lý hoặc trong trường hợp điều trị thấtbại Việc điều trị bong võng mạc đã có những tiến bộ quan trọng từ khi Gonin1930) [2] tìm ra được nguyên tắc điều trị đã giải quyết được đa số hình tháibong võng mạc Từ những năm 1970 sự ra đời của kỹ thuật CDK đã tạo nên

sự thay đổi căn bản trong điều trị bong võng mạc Tuy vậy bong võng mạcvẫn là bệnh nặng điều trị khó khăn Tỷ lệ thất bại khá khác nhau theo cácdạng lâm sàng của bong võng mạc Có thể gần như không có thất bạitrong trường hợp bong võng mạc đơn giản không có tăng sinh dịch kính võngmạc PVR), nhưng có thể đạt tới 50% trong dạng nặng nề hơn

Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bong võng mạc tái phát sau điều trị cònkhá cao, theo tác giả Girard và cộng sự tỷ lệ tái phát khoảng 4,75% trongnghiên cứu 1136 mắt bong võng mạc trên 1073 bệnh nhân [3] Bong võngmạc tái phát (bong võng mạcTP) có thể xảy ra từ rất sớm sau mổ bong võngmạc hoặc muộn hơn là sau hàng tháng hoặc sau hàng năm Đặc tính của bongvõng mạcTP mang tính phức tạp hơn rất nhiều về mặt lâm sàng cũng như khókhăn hơn về xử trí Bản thân võng mạc sau nhiều lần bong ra như vậy thiếunuôi dưỡng dễ bị hoại tử, và khả năng áp lại sẽ khó khăn hơn, cũng như chứcnăng của VM sẽ giảm đi nhiều, do vậy tiên lượng của bong võng mạc TP làrất nặng

Các tác giả đi sâu nghiên cứu nguyên nhân của sự tái phát, phương phápchẩn đoán sớm và phương pháp điều trị nhằm giảm táí phát, cũng như điều trịsớm và có hiệu quả bong võng mạcTP Tỷ lệ tái phát của bong võng mạc phụthuộc vào nhiều yếu tố: yếu tố của bệnh sinh bong võng mạc, hình thái, kíchthước và vị trí vết rách, phương pháp can thiệp và thời điểm can thiệp, các tổn

thương phối hợp của DK võng mạc, sự phối hợp chăm sóc của bệnh nhân,điều kiện phương tiện hổ trợ cũng như kỹ thuật của người thầy thuốc, biếnchứng trong và sau phẫu thuật…vv, và cùng nhiều trường hợp không thể pháthiện được lý do vì sao phẫu thuật vẫn tái phát, tất cả những điều này tạo nêntiên lượng của bong võng mạc.

Ở nước ta, nghiên cứu về bong võng mạcTP có được đề cập đến bởinhiều tác giả: Cù Nhẫn Nại, Lã Huy Biền, Đỗ Như Hơn… Các tác giả đề cậpđến: lâm sàng, nguyên nhân, phương pháp điều trị… Tuy nhiên chưa có mộtnghiên cứu mang tính toàn diện về mặt lâm sàng và nguyên nhân bong võngmạcTP Nhằm tìm hiểu rõ hơn hình ảnh lâm sàng và nguyên nhân, điều trịbong võng mạc tái phát: với tiến bộ hiện nay của kỹ thuật phẫu thuật, sự hiểubiết cơ bản nguyên nhân, cơ chế sinh bệnh, người ta thấy rằng ngoài việcphẫu thuật tuân theo những nguyên tắc cơ bản của J Gonin [2]: phát hiện và

xử lý tốt vết rách võng mạc, tạo điều kiện cho vết rách được làm sẹo … dobong võng mạc đã tái phát nên việc điều trị có những đặc điểm riêng cần thiếtnhằm giải quyết nguyên nhân bong võng mạc tái phát, những diễn biến vàbiến chứng của phẫu thuật lần trước…và cũng do phải phẫu thuật trên mắt đãtiến hành phẫu thuật trước đó nên kỹ thuật phẫu thuật cùng phức tạp hơn.Phần quan trọng của điều trị là làm sao cải thiện kết quả về giải phẫu và chứcnăng, ổn định kết quả? Các nghiên cứu cũng chỉ ra vai trò quan trọng của điềutrị nội khoa chống tăng sinh dịch kính phối hợp chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật điều trị bong võng mạc tái phát” với các

mục tiêu:

1 Tìm hiểu nguyên nhân bong võng mạc tái phát.

2 Đánh giá kết quả điều trị bong võng mạc tái phát

NỘI DUNG TIỂU LUẬN

1 SINH LÝ CỦA SỰ TIẾP XÚC (SỰ DÍNH) GIỮA BIỂU MÔ SẮC TỐ

VÀ BIỂU MÔ THÀN KINH

1.1 Cơ chế sự dính bình thường giữa hai lớp [4]

Khi nghiên cứu sự dính giữa hai lớp tế bào thần kinh cảm thụ và lớp tếbào biểu mô sắc tố, có nhiều điều giúp cho ta hiểu vai trò của sự liên kết cũngnhư vai trò của từng màng trong nhiều bệnh lý khác nhau của võng mạc,người ta thấy sự dính của biểu mô sắc tố và biểu mô thần kinh rất thay đổi:Lực dính giảm mạnh khi mắt bị khoét bỏ hay sau khi chết, tuy nhiên khi trên

cơ thể sống sự tách giữa hai màng này thực sự là khó khăn Yếu tố nhiệt độ vàmôi trường ion: người ta thấy rằng lực dính giảm nhanh chõng khi nhiệt độgiảm từ 37oC xuống 4oC tuy nhiên sự giảm này có thể hồi phục, khi sự giảmnhiệt độ lặp đi lặp lại nhiều lần sự dính này sẽ mất hoàn toàn, cơ chế của sựmất lực dính này còn nhiều điều chưa rõ Khi làm thực nghiệm về thay đổi độ

pH và lấy canxi, Mg…

1.2 Các yếu tố tác động đến lực dính từ phía bên ngoài;

Người ta thấy rằng khoang dịch kính đóng góp vai trò quan trong vớiviệc giữ cho biểu mô thần kinh áp và biểu mô sắc tố, sự biến đổi của dịchkính làm cho thay đổi lực dính giả hai màng này

- Áp lực dịch: người ta thấy áp lực thẩm thấu cũng như áp lực thủy tĩnh

dẫn đến sự di chuyển của dịch từ buồng dịch kính ra ngoài hắc mạc đóng vaitrò quan trọng trong cơ chế của sự dính giữa hai màng biểu mô thần kinh và

biểu mô sắc tố Lực cơ học (vật lý) có thể tác động theo hướng khác (ngược

lại) gây nên bong võng mạc

Hình 1 Áp lực từ buồng dịch kính góp phần giữ võng mạc áp - Võng mạc bong sau khi tiêm dung dịch ưu trương vào buồng dịch kính [5]

Sự chống đỡ của dịch kính và tác dụng vật lý khác của sự dính giữa

biểu mô thần kinh và biểu mô sắc tố Người ta thường nói đến vai trò của dịchkính trong bong võng mạc là sự co kéo, tuy nhiên vai trò của dịch kính trongviệc giữ VM áp còn nhiều điều chưa rõ Gel dịch kính có cấu trúc vật lý có vaitrò giữ cho VM áp ngay cả khi dịch kính đã bong toàn bộ nhưng VM vẫn khôngbong, lúc này người ta thấy vai trò của lớp vỏ dịch kính giữ VM áp ngay khi đã

có lỗ thủng của VM (ảnh) Trong lực cũng góp phần vào cơ chế của bong võng

mạc: trọng lực cũng như sự chuyển động của nhãn cầu cũng góp phần cho việcdính của VM bị ảnh hưởng và góp phần cho bong võng mạc

1.3 Lực dính cơ học trong khoang dưới võng mạc:

Thực tế không tồn tại cầu dính về mặt giải phẫu giữa biểu mô thần kinh

và biểu mô sắc tố tuy nhiên cũng có thể nói rằng tồn tại cơ chế của sự liên kếtchặt giữa biểu mô thần kinh và biểu mô sắc tố Nghiên cứu sự liên kết nàyngười ta thấy có nhiều yếu tố làm cho sự dính này là có ý nghĩa quan trọng:

- Cơ chế của sự đan xen vào nhau: người ta thấy phần tiếp xúc với tế bàothần kinh võng mạc các tế bào của biểu mô sắc tố có nhiều nhung mao nhỏ,những nhung mao này bao quanh phần ngoài của các tế bào thần kinh cảm thụvõng mạc [5]

Hình 2: Quá trình tiếp xúc giữa tế bào thần kinh và tế bào biểu mô sắc tố, hiện tượng thực bào phần ngoài của tế bào biểu mô sắc tố với tế bào thần kinh [5]

Hình 3: Vận chuyển dịch dưới võng mạc ra ngoài bởi biểu mô sắc tố: quá trình bình thường, rối loạn hàng rào máu võng mạc, và hiện tượng dò dịch

qua biểu mô sắc tố [4].

1.4 Sự hồi phục lực dính sau khi võng mạc áp lại

- Võng mạc có thể áp lại nếu tăng độ dính lại của VM mà không cần gâyphản ứng viêm dính Sự hồi phục sau bong võng mạc phụ thuộc vào nhiềuyếu tố trong đó có thời gian VM bong (sự sống của tế bào) và hiệu quả của cơchế dính được thiết lập lại Chúng tôi đã tiến hành thực nghiệm đo lực dính

VM trên thỏ sống sau khi gây bong võng mạc sau một số giờ đến 1 số ngàykết quả chỉ ra rằng: sự hồi phục sự dính (bằng tiêm vào khoang dưới VMdung dịch nước muối sinh lý) về bình thường đòi hỏi thời gian từ 4-6 tuần [6].Trên lâm sàng bong võng mạc xuất tiết cũng như VM bong lâu hơn sẽgây tổn thương nhiều hơn biểu mô sắc tố và phần ngoài tế bào thần kinh nêngiai đoạn hồi phục còn lâu hơn Điều này nói rằng chỉ số giới hạn dính là yếu

tố quan trọng với quá trình hồi phục, được coi như là hồi phục hoàn toàn vềgiải phẫu khả năng hoạt động của biểu mô sắc tố và cấu trúc của VM cũngnhư sự vận chuyển chất lỏng Điều này cũng gợi ý một điều là VM cũng cóthể hồi phục sự dính mà không cần làm phản ứng viêm dính tuy nhiên sự hồiphục sẽ là rất chậm chạp và chỉ khi mọi yếu tố co kéo đã được loại bỏ

- Tác dụng của các phương pháp gây phản ứng viêm dính

Trong phẫu thuật bong võng mạc người ta dùng các phương pháp gâyphản ứng viêm dính từ phía ngoài nhằm tạo sẹo dính giữa biểu mô thần kinh

và biểu mô sắc tố (hắc mạc), bịt vết rách của biểu mô thần kinh tránh rò dịchvào khoang dưới VM; các phương pháp hay dùng là laser, lạnh động, điệnđông… thực nghiệm cho thấy laser tạo được dính trong vòng 24 giờ do hìnhthành những màng fibrin giữa biểu mô thần kinh và biểu mô sắc tố, quá trìnhdính này được hình thành và phát triển tạo nên sự dính bình thường sau 2-3tuần sau Điện động cũng tương tự như laser Lạnh động gây ra dính rất yếutrong tuần đầu và sự dính tốt mới tạo được sau 2-3 tuần Sự dính kém củalạnh động trong tuần đầu có lẽ liên quan đến phản ứng viêm phù nề mà lạnh

đã tạo ra

- Hiệu quả của dịch kính trong khoang dưới VM: Yếu tố góp phần quantrọng trong bong võng mạc nguyên phát là sự thoái hóa, sự lỏng hóa của dịchkính và đi ra khoang dưới VM qua lỗ rách và giữ cho VM tách ra khỏi biểu

mô sắc tố Mặc dù người ta không thấy yếu tố axit hyaluronics nồng độ caogây độc cho VM, biểu mô sắc tố, những số liệu cho thấy dịch kính là dungnạp tốt với VM nên không gây tổn thương với VM trong nhiều ngày, nhiềutuần Sự có mặt của dịch kính trong khoang dưới VM không ảnh hưởng đến

sự vận chuyển chất lỏng của biểu mô sắc tố Bình thường nồng độ protein củadịch kính rất thấp (chỉ 1%) khi dịch kính đi vào khoang dưới VM nồng độ nàytăng dần do nước bị bơm ra khỏi khoang dưới VM nhanh hơn sự thoát rangoài của protein Khi bong võng mạc lâu ngày nồng độ cao của protein trongkhoang dưới VM làm tổn hại biểu mô sắc tố

2 SỰ VẬN CHUYỂN DỊCH DƯỚI VÕNG MẠC TRONG BỆNH bong võng mạc

Từ những nghiên cứu mô hình bong võng mạc và VM áp lại chỉ ra rằng:khi bong võng mạc có đáp ứng của biểu mô sắc tố và biểu mô thần kinh vớimột số đặc điểm chung như sau:

- Sự mất biệt hóa một phần của tế bào biểu mô sắc tố với sự nỗi cao của

bề mặt và sự co kéo của đáy tế bào

- Sự phân chia và di chuyển của tế bào biểu mô sắc tố vào khoang dưới VM

- Sự thoái hóa phần ngoài tế bào thần kinh cảm thụ và khớp nối cuối cùng

- Sự chết của quần thể tế bào thần kinh cảm thụ

- Sự di chuyển cảu tế bào thần kinh cảm thụ thứ phát và tam phát

- Sự tăng sinh của tất cả các loại tế bào khác không phải tế bào thần kinhcảm thụ

- Tế bào Muller phì đại và hình thành sẹo cùng tế bào thần kinh đệmQuá trình này kèm theo sự biến đổi trầm trọng về sinh hóa trong VM làmcho hỗn loạn tổ chức: một số tế bào tăng chức năng, số khác lại suy giảmchức năng Như vậy khi bong võng mạc có sự biến đổi bao gồm: tổn thường

bề mặt của tế bào biểu mô sắc tố, sự tăng sinh của tế bào biểu mô sắc tố, sự di

cư của tế bào biểu mô sắc tố vào buồng dịch kính khoàng dưới VM, sự thoáihóa của phần ngoài tế bào biểu mô sắc tố và sự thay đổi cuả phần ngoài của tếbào thần kinh cảm thụ

Hình 4: Chất dịch tích tụ tại khoang dưới võng mạc tại nơi biểu mô sắc tố bị

tổn thương (Mạch ký huỳnh quang)[8]

Hình 5: Cắt võng mạc: tại vùng võng mạc bong có sự dò huỳnh quang (sáng hơn)

Bề mặt của tế bào biểu mô sắc tố: Các vi nhung mao mất dần ngay từnhững giờ đầu tiên của bong võng mạc thay vào đó là những vi nhung maongắn Cùng lúc đó có sự lồi cao xung quanh với bào tương lồi ra hơn bìnhthường của mặt tế bào làm lồi vào khoang dưới VM (hình) Thực nghiệm thấyquá trình này xảy ran gay những phút đầu tiên sau bong võng mạc

Sự tăng sinh của biểu mô sắc tố; người ta thấy tế bào biểu mô sắc tố bắtđầu tăng sinh ngay sau 24 giờ đầu sau bong võng mạc (quá trình tổng hợpAND) Quá trình tăng sinh làm chuyển dạng của tế bào biểu mô sắc tố vốn dĩ

có hình thái và chỉ có một lớp duy nhất thành tế bào đa hình thái vào khoangdưới VM và có thể hình thành rất nhiều lớp không còn phần cực như tế bàobiểu mô sắc tố bình thường Tác dụng này giới hạn ở vùng bong còn ở vùng

VM cò áp không có hiện tượng này Điều này chứng tỏ khi VM thần kinh còn

áp vào biểu mô sắc tố giữ cho quá trình phân bào không hoạt động và bề mặt

tế bào là biệt hóa cao, quá trình phân bào là giới hạn [9]

Quá trình tăng sinh của tế bào biểu mô sắc tố vào khoang dưới VM là

cơ sở cho ta thấy hiện tượng thay đổi sắc tố sau bong võng mạc, những đường

giới hạn hình thành sau bong võng mạc giữa vùng VM bong và chưa bong vớinhững bong võng mạc mãn tính trên lâm sàng Thực nghiệm cũng chỉ ra sựphân chia như thế cũng là yếu tố ảnh hưởng đến tế bào thần kinh cảm thụ saukhi VM áp lại, nếu quá trình phân cực bị đảo ngược

Sự di cư của tế bào vào khoang dưới VM: ở VM người, khoang giữacác tế bào thần kinh cảm thụ là không có tế bào Ngay khi thực nghiệm bongvõng mạc sau 24 giờ có xuất hiện những thay đổi hình thái các tế bào trongkhoang dưới VM Tế bào đơn nhân (Monocyte) đôi khi xuất hiện phía dướicủa tế bào biểu mô sắc tố mà hình như nó di cư từ phía mao mạch hắc mạcvào khoang dưới VM Các loại tế bào này xuất hiện và trưởng thành đi vào tổchức thực bào khi ở khoang dưới VM, có hiện tượng thực bào các chất cặn(bao gồm các màng từ quá trình thoái hóa của phần ngoài tế bào thần kinhcảm thụ) Tế bào biểu mô sắc tố có thể thấy tự do trong khoang dưới VM saukhi bong võng mạc, nơi đó có hiện tượng thoái hóa của tế bào thần kinh cảmthụ, tế bào của thần kinh cảm thụ lồi vào khoang dưới VM sau khi VM bong

tế bào biểu mô di cư bà làm sẹo tại khoang dưới VM

Sự thoái hóa của phần ngoài tế bào thần kính cảm thụ: cũng như tế bàobiểu mô sắc tố khi VM bong phần ngoài của tế bào thần kinh cảm thụ lồi vàokhoang dưới VM Trong thực nghiệm phần ngoài của tế bào thần kinh cảmthụ bắt đầu tổn hại cấu trúc ngay từ 12 giờ đầu dù rằng còn một ít tế bào vẫngiữ được hình thái bình thường [10] Những tổn hại cơ học hình như đóng vaitrò thoái hóa ban đầu tuy nhiên quá trình cũng có nhiều điều chưa rõ ràng.Những dấu hiệu của tổn thương tế bào ngay từ những giờ bong võng mạc đầutiên là hiện tượng hốc hóa, sự xoắn vặn của các đĩa và phần ngoài Vàokhoảng 24-72 giờ sau bong võng mạc đặc biệt tất cả tế bào nón và que hìnhnhư có thoái hóa phần ngoài các tế bào ngắn đi và xoắn vặn, thay đổi hướng,

sự thoái hóa phần ngoài xuất hiện ở vùng VM bong Trong trường hợp khác

có thể sự biến đổi phần ngoài sau khi VM bong vài tuần cùng lúc với hiệntượng lắng cặn phần ngoài xuất hiện ở khoang dưới VM Đây là hiện tượngbất bình thường vì trên mắt bình thường phần ngoài tế bào thần kinh cảm thụthường xuyên được thực bào bởi tế bào biểu mô sắc tố.

Sự biến đổi phần ngoài của tế bào thần kinh cảm thụ: bình thường có sựđổi mới liên tục của phần ngoài của tế bào thần kinh cảm thụ nhờ quá trìnhthực bào của tế bào biểu mô sắc tố Thực nghiệm khi biểu mô thần kinh bịbong ra khỏi biểu mô sắc tố

Trong bong võng mạc nguyên phát việc điều trị có liên quan đến việcđóng lỗ rách của VM sau đó dịch dưới VM cũng tự rút đi, tuy nhiên thực tế cónhiều khi dịch dưới VM tiêu đi rất chậm chạp, từ đó nhiều câu hỏi được đặtra:

- Dịch dưới VM tiêu ra sao, hấp thu theo đường nào?

- Điều gì xảy ra với dịch dưới VM nếu hiện tương chậm hấp thu dịch xảy ra?

- Dịch dưới VM được hấp thu khi vết rách đã được bịt, tuy nhiên còn haykhông sự hở của vết rách và vẫn tồn tại dòng dịch đi từ buồng dịch kính vàokhoang dưới VM?

Hình 6: Sự vận chuyển dịch từ phía trước ra sau khi có bong võng mạc [11]

Thực nghiệm đã chứng minh khi bơm mực tàu vào khoang dịch kính có

sự tích mực vào khoang dưới VM, điều này chứng minh có dòng dịch từkhoang dịch kính đi vào khoang dưới VM Hiện tượng tương tự khi tiêm vàodịch kính chất Fluorescein isothiocyanat (FITS), Dextran 70 trên khỉ có bongvõng mạc nguyên phát người ta thấy tích lũy chất FITC ở khoang dưới VMtrong nhiều tháng trong khi đó chất màu trong buồng dịch kính được làm sạchnhanh chóng Điều này khẳng định sự tồn tại dòng dịch đi từ khoang dịchkính vào khoang dưới VM và sự khuếch tán tạo nên sự cân bằng nồng độ giữakhoang dịch kính và khoang dưới VM Cũng có ý kiến cho rằng nguồn gốcdòng dịch từ biểu mô thể mi, tuy nhiên chưa được chứng minh điều này.Nguồn gốc dịch có thể do sự dò dịch quanh các tế bào thần kinh VM hay từcác mạch máu của VM Điều này cũng gợi ý do sự hạ nhãn áp, hiện tượng haygặp sau bong võng mạc nguyên phát Trên lâm sàng người ta thấy lý do ủng

hộ giả thuyết này là tồn tại hiện tượng mống mắt bị co rút (hội chứng mốngmắt bị co rút) Người ta thấy trong bong võng mạc nguyên phát có hiện tượngtách biệt của đồng tử và hiện tượng mống mắt lồi ra hay hiện tượng co rútmống mắt phụ thuộc vào tỷ lệ hình thành thủy dịch đi vào khoang dưới VM

2.2 Tổn thương khi bong võng mạc nguyên phát

Trong bệnh bong võng mạc, người ta thấy có sự thay đổi của các chutrình chuyển hóa của tế bào Những chu trình này bao gồm chu trình chết theochương trình, quá trình chết do võng mạc bong ra… đồng thời có các chutrình của sự sửa chữa và hồi phục của võng mạc Nhiều chu trình thần kinh cụthể đã được nghiên cứu xác định trong võng mạc (Dowling, 1970; Kolb &Famiglieti, 1976; Linberg et al, 2001; Kolb et al., 2001) [7] và chỉ gần đây đãchứng được tìm thấy rằng các chu trình sửa chữa tế bào trong động vật có vúlớn, thường là để đáp ứng với chấn thương và bệnh tật Trước đó hầu hết cácnhà khoa học coi võng mạc là "vật liệu cứng" một phần của hệ thống thầnkinh trung ương Một sự thay đổi trong chu trình có nghĩa là một sự thay đổi

về thị lực, sự hiểu biết những thay đổi và cách để ngăn chặn chúng hoặc sửachữa chúng là rất quan trọng

Khi bong võng mạc lâu ngày dẫn đến tổn hại tính thấm của biểu mô sắc

tố làm tích lũy chất plasma protein ở khoang dưới VM Khi thực nghiệm bongvõng mạc nguyên phát ở khỉ người ta thấy những sợi của tế bào biểu mô sắc

tố bịt đầu các tế bào, góp phần ngăn cản chất plasma protein thấm vào hắcmạc khi bơm plasma protein vào khoang dịch kính hay khoang dưới VM.Khác trên mắt bình thường các chất plasma protein sẽ được khuếch tán quamạch máu sẽ bị các chất dính của tế bào biểu mô sắc tố giữ lại Tương tự nhưthế khi tiêm vào tĩnh mạch chất FITC-dextran 70 trên mắt có bong võng mạcmãn tính kết quả là tỷ lệ FITC-dextran 70 chỉ thấp hơn 0,004 so với tronghuyết tương, điều này cũng chứng tỏ biểu mô sắc tố cũng không cho các phân

tử lớn thấm qua ngay cả khi bong võng mạc mãn tính

Hình 7: Thực nghiệm gây bong võng mạc bằng tiêm Fluorescein

isothiocyanats-Dextran vào dịch kính, có sự dò huỳnh quang vào khoang

dưới võng mạc và vào dịch kính [12].

2.3 Nguồn gốc và thành phần của dịch dưới võng mạc.

Phân tích hóa học dịch dưới VM trong bong võng mạc nguyên phát thấy

có nồng độ cao của protein và chất có phân tử lớn so với buồng dịch kính và

có sự phù hợp giữa thời gian bong võng mạc và nồng độ protein [11]

Nguồn gốc của protein và dịch dưới võng mạc được nghiên cứu bởinhiều tác giả Khi bong võng mạc nguyên phát mãn tính thì tính thấm của

tế bào biểu mô sắc tố là không thể với các phân tử lớn tuy nhiên ngay saubong võng mạc các tế bào biểu mô sắc tố không còn nguyên lành và chophép các phân tử lớn thấm qua Sau đó biểu mô sắc tố làm sẹo giữ cácprotein phân tử lớn ở khoang dưới VM và nồng độ càng cao khi dịch tiêu

bớt khi tiêm dịch kính lỏng vào khoang dưới VM có hiện tượng tăng nồng

độ protein cao lên 35% trong vòng 4 giờ

2.4 Sự trao đổi dịch từ dịch kính và khoang dưới VM qua lỗ rách.

Về giả phẫu sự lưu thông dịch từ dịch kính vào khoang dưới VM phụthuộc vào kích thước và vị trí của vết rách, khi vết rách nhỏ sự lưu thông là íthơn, và như vậy nồng độ dịch dưới VM sẽ có nồng độ protein cao hơn, vếtrách ở phía dưới dịch dễ lưu thông hơn vết rách phía trên Yếu tố khác ảnhhưởng quan trọng đến sự lưu thông dịch từ khoang dịch kính vào khoang dưới

VM là tình trạng của dịch kính tại vị trí vết rách Người ta thấy khi vết ráchđược bịt dịch dưới VM được hấp thụ hơn ngày khi vết rách chưa làm sẹo,người ta cho rằng tại vị trí rách có thể có ít dịch kính bịt và ngăn cản dịch dòqua mép rách

2.5 Lực gây ra dòng dịch đi qua vết rách:

Dịch dưới VM tồn tại là do có sự mất cân bằng giữa lượng dịch đi vàokhoang dưới VM và lượng dịch được bơm ra khỏi khoang dưới VM của biểu

mô sắc tố Dịch ở khoang dịch kính lại được bổ sung liên tục từ thủy dịch Vaitrò chuyển động của mắt, vị trí, kích thước rách cũng như thời gian bong võngmạc là những yếu tố ảnh hưởng đến dịch dưới VM Các số liệu vềFluophotometre: khi tiêm Fluorescein vào dịch kính, Fluorescein ra khỏibuồng dịch kính bằng ba đường: Sự khuếch tán, Sự vận chuyển tích của biểu

mô sắc tố, Dòng dịch trực tiếp phía sau làm sạch fluorescein

2.6 Tác dụng của nhãn áp.

Người ta thấy trong bong võng mạc nguyên phát có hiện tượng hạ nhãn

áp, nghiên cứu thủy động học về thủy dịch người ta thấy rằng khi bong võngmạc nguyên phát có hiện tượng giảm dòng thủy dịch đi ra tiền phòng tuynhiên sự thông thoát ra trước không thay đổi, người ta cho rằng có sự giảmtiết thủy dịch gây hạ nhãn áp, tuy nhiên người ta cùng nhận thấy có sự di

chuyển lạc đường của thủy dịch ra phía sau, người ta cũng thấy co hiện tườngviêm của thể mi mãn tính trên mắt bong võng mạc nguyên phát lâu ngày gâygiảm tiết thủy dịch Như vậy nhãn áp hạ là do có sự giảm tiết của thể mi cũngnhư có hiện tượng đị ra sau của dòng thủy dịch

2.7 Sự hấp thu của dịch dưới võng mạc

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu dịch dưới VM trong đó có 4 yếu

tố làm tăng hấp thu dịch dưới VM, hai yếu tố là iode và ouabain có thể gâyđộc lên tế bào biểu mô sắc tố và không dùng được trên lâm sàng.Acetazolamide là lựa chọn làm tăng hấp thu dịch dưới VM tuy nhiên khôngdùng liều cao Iodate làm tăng hấp thu dịch bằng cách tăng tính thấm của biểu

mô sắc tố làm tăng áp lực thủy tỉnh và lực thấm qua biểu mô sắc tố Laser vàlạnh đông cũng làm tăng hấp thu dịch có lẽ theo con đường tương tự

3 BONG VÕNG MẠC TÁI PHÁT

* Bong võng mạc tái phát được quan niệm là bong võng mạc đã dược mổ

và VM bong đã áp lại Sau đó vì lý do nào đó mà võng mạc bong trở lại quanniệm bong võng mạc tái phát cũng còn bàn cải, trường hợp nào được coi làbong võng mạc tái phát còn khi nào là phẫu thuật chưa thành công? Phân biệtthật rõ ràng nhiều khi không dễ Người ta quan niệm khi phẫu thuật đã thựchiện đúng, đầy đủ, võng mạc đã áp được sau mổ tuy nhiên xuất hiện yếu tốlàm cho võng mạc bong lại Ngược lại việc điều trị không đúng, không đủ dẫnđến việc thất bại phẫu thuật không thể xem là tái phát bong võng mạc TheoFoster [13] 2002, để nói là bong võng mạc tái phát cần có võng mạc bong trởlại sau khi đã áp lại một thời gian nhất định và thời gian này được xác định là

3 ngày Hai định nghĩa khác được biết tới là: Thành công của phẫu thuật màkhông có tái phát trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật - theo Hilton [14] Thờigian tái phát xác định là sớm nếu nó xuất hiện trong vòng 6 tuần sau phẫuthuật, muộn nếu xuất hiện trên 6 tuần sau phẫu thuật – theo Benson [15]

Theo Sicault [1] nghiên cứu 586 mắt bong võng mạc từ năm 1949 đến 1966tại bệnh viện Cochin và Hotel-Dieu với phương pháp mổ cổ điển thì tỉ lệbong võng mạc tái phát là 52,9% Tác giả Girard [3] nghiên cứu trên 1237bệnh nhân bong võng mạc từ năm 1969-1979 thấy rằng tỉ lệ bong võng mạctái phát sau lần mổ thứ nhất là : 10,5% Cũng tác giả này trong một nghiêncứu khác năm 85-92 trên 953 bong võng mạc lại có được kết quả khác là bongvõng mạc tái phát chiếm 20,4% Theo Haut J [16.] trên 320 ca từ năm 89-91

tỉ lệ bong võng mạc tái phát là 12,2%

Cần phân biệt bong võng mạc tái phát với những trường hợp còn dịchdưới võng mạc sau mổ bong võng mạc, võng mạc áp tuy nhiên còn tồn tại daidẵng một phần dịch dưới võng mạc, đặc biệt những trường hợp tồn tại dịchngay sau hoàng điểm làm cho sự cải thiện thị lực không tốt Nghiên cứu củatác giả Kakarla V và Cs (2009) [17] Nhân trường hợp nghiên cứu trên lâmsàng đã mổ bong võng mạc (CDK và đai độn) võng mạc áp sau mổ, mắt mềm,chức năng thấp làm OCT thấy có phù hoàng điểm dạng nang, bong thanhdịch biểu mô thần kinh, nếp gấp của lớp biểu mô sắc tố và màng Bruch Tácgiả cho rằng nhãn áp thấp là do dò dịch qua vết mổ có lien quan đến sự tăngsinh dịch kính võng mạc phiá trước, chẩn đoán nhiều khi khó do không điểnhình Về tổ chức học mắt mềm sẽ gây ra nếp gấp củng mạc, màng Bruch, kếthợp sự dồn ép của biểu mô sắc tố ở lớp sâu hắc mạc, đôi khi phù của màng bồđào, võng mạc, thị thần kinh, và kèm đọng dịch dưới võng mạc có nhiềuprotein Trên OCT thường thấy bong thanh dịch hoàng điểm, thoái hóa nang,nếp gấp của biểu mô sắc tố, màng Bruch…Nghiên cứu khác của tác giả John

O Mason III và CS (2010) [18] qua trường hợp bệnh nhân nam 56 tuổi bongvõng mạc chưa qua hoàng điểm TL 20/20 đã được mổ bong võng mạc với đaiđộn Sau mổ võng mạc áp những có dịch sau hoàng điểm, thị lực đạt 20/30-20/40 sau 9 tháng võng mạc áp Tiến hành tháo đai sau 1tuần thị lực đạt

20/20 Qua đó tác giả cho rằng có sự tồn tại dịch dưới võng mạc trong gần50% trường hợp sau mổ bong võng mạc từ 4-6 tuần sau khi võng mạc đã ápvới kỹ thuật mổ đai độn và có thể hấp thu sau nhiều tháng Cơ chế còn chưa

rõ ràng tuy nhiên tác giả cho rằng có sự rối loạn hàng rào máu võng mạc cóthể do lạnh đông, đai độn gây tích lũy protein trong dịch dưới võng mạc làmchậm tiến độ hấp thu dịch dưới võng mạc dẫn đến chậm hồi phục thị lực sau

mổ Theo các tác giả: điều trị những trường hợp này cần tháo bỏ đai độn Quađây tác giả cho rằng tồn tại dịch dưới võng mạc sau phẫu thuật hình nhưthường gặp hơn trên những trường hợp làm đai độn hơn là cắt dịch kính Theonghiên cứu của Benson và cộng sự trên nhóm sau mổ 9 tháng và nhóm 10tháng, tác giả cho rằng thường dịch tiêu hết sau 12 tháng, những trường hợpnày là bong võng mạc đã qua hoàng điểm và thị lực hồi phục tốt hơn khi dịch

đã hấp thu hết, tuy nhiên có nhiều trường hợp thị lực không hồi phục do dịchtồn tại lâu gây nên tổn thương hoàng điểm [15]

Theo Bopp và cộng sự [19] trong nghiên cứu so sánh đặc điểm lâm sàngbong võng mạc lần đầu với bong võng mạc tái phát muộn trên 2232 mắtbong võng mạc nguyên phát từ năm 1994 đến 12/2006 có 30 mắt bị bongvõng mạc tái phát (1,34%) Theo tác giả tỷ lệ thành công là 93,3% sau lần

mổ bong võng mạc đầu, đến lần cuối cùng thì có tới 100% là VM áp trở lại

* Thời gian xảy ra tái phát bong võng mạc cũng rất thay đổi: theo

Foster [13] 2002, để nói là bong võng mạc tái phát cần có võng mạc bong trởlại sau khi đã áp lại một thời gian nhất định và thời gian này được xác định là

3 ngày Một số quan niệm cho rằng: thời gian tái phát xác định là sớm nếu nóxuất hiện trong vòng 6 tuần sau phẫu thuật, muộn nếu xuất hiện trên 6 tuầnsau phẫu thuật – theo Benson [15] Girard trong nghiên cứu trên 130 ca bongvõng mạc tái phát thấy xuất hiện từ ngày thứ 3 đến tận 7 năm Với phần lớn

số ca nằm trong khoảng dưới 3 tháng sau mổ bong thành công, thời gian trung

bình là 6 tháng và 9 ngày Theo Coupier trong 51 ca thì thời gian xuất hiệnsớm nhất là 6 ngày muộn nhất là 4 năm Witner với 37 ca bong võng mạc táiphát thì thấy xuất hiện sớm nhất từ 1 tháng và muộn nhất tới 4 năm Smiddy[20] 26 ca bong võng mạc tái phát có 12 ca 46,2%) trước 1 tháng, 7 ca26,9%) trong khoảng 1-2 tháng, và 7 ca 26,9%) trong khoảng 2-8 tháng saulần phẫu thuật đầu tiên Theo Đỗ Như Hơn (1996) tỷ lệ bong võng mạc táiphát sau 6 tháng sau mổ là 15 mắt (12,5%) trên tổng số nghiên cứu là 120 ca[21] Theo Bopp và cộng sự thời gian tái phát sau mổ lần đầu thành côngtrung bình là 3,8 năm [19]

* Lâm sàng bong võng mạc tái phát:

- Triệu chứng cơ năng: Theo phần lớn các tác giả bong võng mạc táiphát có triệu chứng của một bong VM thông thường, bệnh nhân thườngphát hiện ra sớm hơn do đã có kinh nghiệm từ lần trước Tuy nhiên vớinhững bong võng mạc tái phát mà nguyên nhân do co kéo của màng tăngsinh đôi khi cũng từ từ theo tính chất của bong võng mạc võng mạc do cokéo Bệnh nhân có thể phàn nàn về triệu chứng của bong võng mạc nhưnhìn mờ, chớp sáng, ruồi bay, mất một vùng của thị trường…

- Dấu hiệu thực thể: Theo Đỗ Như Hơn (1996) [21] cũng như các tác giảkhác biểu hiện trên lâm sàng bằng các tổn thương võng mạc như: mở vếtrách cũ tại vị trí đã điều trị và vết rách mới có thể kèm theo tăng sinhDKvõng mạc (PVR) Các tác giả cũng nhận thấy rằng tổn thương thực thể củabong võng mạc tái phát là khá phức tạp bởi lẽ mắt đã trải qua ít nhất mộtcuộc mổ bong võng mạc thậm trí vài ba lần mổ Do vậy bên cạnh những tổnthương của bong võng mạc thông thường bệnh nhân có thể kèm theo nhữngbiến chứng khác của mổ bong võng mạc như: đục thể thuỷ, xuất huyết dịchkính, viêm màng bồ đào, tổ chức hóa dịch kính, tăng nhãn áp Những biếnchứng này có thể gây khó khăn cho bệnh nhân trong việc nhận biết đến những

dấu hiệu của bong võng mạc tái phát và khó khăn cho thầy thuốc trong chẩnđoán và xử trí Với nhiều trường hợp khó khăn người ta phải dựa trên kết quảsiêu âm và kết quả của điện võng mạc để giúp cho chẩn đoán và tiên lượng

4 NGUYÊN NHÂN bong võng mạc TÁI PHÁT

Bong võng mạc tái phát là tình trạng võng mạc bong lại sau phẫu thuậtnhằm đạt được sự áp lại về giải phẫu, đây là tình trạng nan giải mà dù chomọi cố gắng chúng ta vẫn không thể loại trừ Tìm hiểu nguyên nhân bongvõng mạc tái phát cũng như không thành công của phẫu thuật bong võng mạc

là việc khó khăn, nhiều khi với sự thăm khám theo dõi cẩn thận chúng ta cũngkhông tìm được nguyên nhân đích thực bởi vì nguyên nhân là rất phức tạp, đadạng và phối hợp nhau Tái phát bong võng mạc làm cho tiên lượng của bệnh

là rất nặng nề, có thể tái phát xảy ra nhiều lần cuối cùng dẫn đến teo nhãn cầumất chức năng Trong y văn, chúng ta thấy có nhiều nguyên nhân dẫn tới một

bong võng mạc tái phát sớm như: điều trị chưa đầy đủ [22] Chưa đạt được sự

áp lại của VM quanh vết rách trong giai đoạn hậu phẫu: phản ứng viêm tạo rasau mổ và cần sự áp lại của VM vào biểu mô sắc tố (hắc mạc) trong thời giansau mổ: người ta thấy từ ngày thứ hai đến hết tuần đầu mà VM không áp tốtvào biểu mô sắc tố (hắc mạc) thì việc bịt vết rách coi như thất bại, phẫu thuậtchưa đạt yêu cầu Tư thế bênh nhân không tốt không tạo cho VM áp tốt trongthời kỳ hậu phẫu đặc biệt trong tuần đầu Trong thời gian hậu phẫu tư thếbệnh nhân phãi phù hợp để tạo thuận lợi cho VM áp tốt, trong lực là yếu tốcần quan tâm, khi trong mắt có độn các chất như dầu silicon, gaz, khí…cầnhướng dẫ tư thế bệnh nhân để tạo điều kiện tốt nhất cho mục đích độn đạtđược hướng dẫn bệnh nhân giữ đúng tư thế trong tuần đầu là điều kiện quantrong giữ cho VM áp phản ứng viêm có tác dụng Bơm bóng khí, gaz căngquá mức cũng là điều kiến cho võng mạc bị lôi kéo có thế gây nên những vếtrách mới hay làm cho vết rách căng ra không áp tốt vào biểu mô sắc tố (hắc

mạc) Ấn độn củng mạc quá nhỏ, đặt lệch vị trí Do lạnh đông chưa đủ, hoặclaser chưa hợp lý Những vết rách không tìm thấy thường trên những bệnhnhân có đặt thể thuỷ tinh nhân tạo) Những vết rách mới, co kéo DK võngmạc từ từ [22] Có rất nhiều cách phân loại khác nhau về nguyên nhân, quakết quả nghiên cứu của một số các tác giả chia ra: các nguyên nhân của vếtrách võng mạc, nguyên nhân do biến chứng phẫu thuật, nguyên nhân do tăngsinh dịch kính võng mạc.

4.1 Các nguyên nhân thuộc về vết rách [23].

Trong bệnh sinh của bong võng mạc nguyên phát yếu tố vết rách đượccoi như là khâu cơ bản quan trọng hành đầu Chẩn đoán và xử lý đúng, đầy đủvết rách là công việc cần thiết trong điều trị bong võng mạc nguyên phát Khivết rách đã được xử lý tốt cắt đứt khâu mở võng mạc, là cho dịch dưới võngmạc được hấp thu và hồi phục về giải phẫu và chức năng của võng mạc Tuynhiên khi vẫn còn vết rách, còn sự lưu thông giữa buồng dịch kính và khoangdưới võng mạc võng mạc sẽ không áp hay bong lại Tìm hiểu về vết rách cothấy có thể vết rách đã có không được phát hiện và xử lý, vết rách đã biếtnhưng xử lý không tốt, vết rách mới xảy ra sau khi đã đạt được võng mạc áp

4.1.1 Do không phát hiện và xử lý hết vết rách

- Chưa phát hiện đầy đủ vết rách trước phẫu thuật, đa số bong võng mạc

là có nhiều vết rách (theo nhiều nghiên cứu trên 70% những bong võng mạcnguyên phát có nhiều vết rách, khi đã tìm tháy 1 vết rách cần phải tìm kỹ hơntoàn bộ võng mạc xem có bỏ sót vết rách nào không, không bao giờ hài lòngvới việc phát hiện ra một vết rách, cần bằng mọi cách để kiểm tra và phát hiệnhết các vết rách Các vết rách có thể là nguyên phát (nguyên nhân trực tiếpcủa bong võng mạc) vết rách cũng có thể là thứ phát

- Vết rách thứ phát (trên vùng VM chưa bong vốn tồn tại những vết ráchnhưng chưa bong võng mạc, khi thao tác phẫu thuật làm cho VM bong qua

vùng thoái hóa có vết rách và lúc đó vết rách được hình thành là vết rách thứphát Dù là vết rách thứ phát tuy nhiên khi VM đã bong thì tính chất và nguy

cơ của vết rách tái phát cũng như những vết rách ban đầu gây bong võng

mạc vết rách có thể là nguyên phát hay thứ phát, những vết rách nguyên phát

là nguyên nhân trực tiếp của bong võng mạc tuy nhiên khi đã có vết rách thứphát thì nếu không được xử lý như vết rách nguyên phát cũng sẽ không đạtđược mục địch điều trị

- Khi khám võng mạc việc tìm vết rách cần khám toàn diện, hỏi bệnh chitiết cũng như sử dụng các phương tiện thăm khám cẩn thận, chi tiết vùngvõng mạc bong, vùng thoái hóa, vùng giới hạn với võng mạc chưa bong, bìnhdiện ngăn cách dịch kính võng mạc Theo nghiên cứu của tác giả Đỗ NhưHơn các vết rách hình móng ngựa, vết rách co kéo thường nằm nhiều phíathái dương trên, lỗ võng mạc ở trên vùng võng mạc thoái hóa, đứt chân võngmạc thường nằm rất xa, trên chu biên Cần khám bệnh nhân với các tư thếđầu khác nhau, khám lúc bệnh nhân nằm nghỉ ngơi cho dịch tiêu bới Khi đãphát hiện một vết rách cần đánh dấu, ghi chép tình trạng, hình thái, đặc điểmcũng như những dấu hiệu kèm theo của vết rách Không quên tìm vết ráchthuộc cực sau, lỗ hoàng điểm, cạnh gai thị

Theo Bopp và cộng sự [19]: trong nghiên cứu 13 năm, 54,5% bong võngmạc nguyên phát được điều trị bằng phương pháp độn củng mạc, 42,5% dùngphương pháp CDK và 2,55% bơm khí gây viêm dính vết rách võng mạc(pneumatic retinopexy) Trong số bong võng mạc tái phát tác giả gặp 24 mắt(80%) đã ấn độn củng mạc, đã CDK trên 5 mắt 16,7%) và bơm khí dínhvõng mạc trên những mắt còn lại chiếm 3,3% Theo Haut J [16] Thất bại sớmdo: 25% vết rách không được phát hiện Theo Witner thất bại sớm do: 72,5%không đóng vết rách đặt vị trí ấn độn chưa tốt, (lạnh đông chưa đủ) 5,8 % dovết rách mới 7% nguyên nhân không xác định Từ những nguyên nhân nàycác tác giả cho rằng sẽ gây cho mổ bong võng mạc thất bại ngay lập tức

Theo Smiddy[20] trong nghiên cứu 26 ca tác giả thấy rằng: 30,8% đặt sai vịtrí rách VM, 19,2% đặt đúng vị trí nhưng không đủ lồi lên để đỡ VM giúpcho việc áp VM được tốt 30,8% vết rách mới hoặc những vết rách khôngđược phát hiện

4.1.2 Mở lại vết rách cũ:

Thực sự là khó đánh giá vết rách được coi là đã được xử lý đúng và đầy

đủ Khi làm các thao tác như gây phản ứng viêm dính đòi hỏi vết rách phảiđược bao hoàn toàn và vừa đủ gây phản ứng viêm dính Một tác động quámạnh làm cho võng mạc bị tổn thương nặng gây hoại tử tổ chức và gây nênmất chất, võng mạc mỏng thậm trí hoại tử gây nên rách hay dễ gây rách Điềunày trái với trường hợp gây phản ứng viêm quá nhẹ không đủ gây phản ứngviêm dính chắc dễ bị tách khi có lực lôi kéo, phản ứng viêm đã được coi là đạtyêu cầu tuy nhiên trong thời gian sự làm sẹo là chưa tốt một tác động có kéo

từ phía DK võng mạc có thể mở lại vết rách Vết rách chưa được xử lý tốt: vếtrách chưa được bao hoàn toàn, chưa đạt liều hay quá liều của các phươngpháp lạnh đông, laser, điện đông

Theo R Sicault [1] phân tích cho thấy: 8,4% do mở lại vết rách cũ hoặc

do điều trị chưa tốt hoặc do tăng sinh DK võng mạc nặng phối hợp nhiềunguyên nhân gây tái phát bong võng mạc 5,39 % là do vết rách hoặc là ráchmới thực sự hoặc có thể đã có từ trước mà không phát hiện ra Tác giả liệt kê

ra 15 yếu tố gây nặng có liên quan đến tái phát bong võng mạc như: cận thị,không còn thể thủy tinh, bệnh VM đái tháo đường, đục dịch kính, bong võngmạc toàn bộ, bong cao hơn 15 D nhiều vết rách trên cùng kinh tuyến, nhiềuvết rách trên các kinh tuyến khác nhau, không thấy rách, kết hợp rách chubiên và trung tâm, vết rách sau xích đạo, cuộn mép rách, vết rách lớn hơn bađường kinh đĩa thị, VM không áp lại khi nằm nghỉ Theo tác giả thi: nếukhông có yếu tố gây nặng thì tỷ lệ thất bại là 29% Có một yếu tố gây nặngthất bại 47% Có 2 yếu tố gây nặng thất bại 57% Có 3 yếu tố gây nặng thất

bại 65% Có 4 yếu tố gây nặng thất bại 85% Có trên 5 yếu tố gây nặng thấtbại 100% Theo Smiddy [20] trong nghiên cứu 26 ca tác giả thấy rằng: 30,8%đặt sai vị trí rách VM, 19,2% đặt đúng vị trí nhưng không đủ lồi lên để đỡ

VM giúp cho việc áp VM được tốt, 30,8% vết rách mới hoặc những vết ráchkhông được phát hiện Theo S Limon và H Offret [24] nêu nguyên nhân thấtbại trong 28 mắt có 6 mắt rách thứ phát

4.1.3 Do vết rách mới

* Vết rách mới: vết rách mới có thể hình thành trên nên đã có tổn

thương của võng mạc như các dạng thoái hóa: dạng bờ rào, bọt sên, tách lớpvõng mạc…đây cũng là tổn thương thường gặp trên mắt đã có bong võng mạcnguyên phát, cũng là bệnh sinh của bong võng mạc nguyên phát Khi tác độngvào nhãn cầu và DK võng mạc gây nên những có kéo vào DK võng mạc lànguyên nhân gây ra các vết rách của võng mạc Co kéo của DK võng mạc.Tăng sinh DK võng mạc là nguyên nhân thường xuyên gây nên bong võngmạc tái phát Theo các nghiên cứu khác nhau PVR là rất thường xuyên, xảy

ra sau mổ bong võng mạc Người ta thấy rằng PVR sẽ rất thường xuyên vànặng trong những hoàn cảnh sau: bong võng mạc để lâu, có phản ứng viêm,

có rách to lộ nhiều biểu mô sắc Kết hợp các nguyên nhân, tuy nhiên trong cơchế bong võng mạc tái phát thực sự là phức tạp, chính vì có nhiều cơ chế tácđộng qua lại và cũng do có sự phối hợp nhiều nguyên nhân gây nên bệnh sinhcủa bong võng mạc tái phát thực sự là phức tạp Người ta nói nhiều đến sựtăng sinh gây co kéo là cho mép rách áp không tốt, sự làm sẹo chưa đủ, méprách mở ra dưới tác động nhỏ của bên ngoài Khi tăng sinh mạnh làm cho cácvết rách vốn đã được liền sẹo cũng bị rách lại bởi đây cũng là nơi có võngmạc không tốt lại dưới tác động của các tác nhân gây tổn hại cho hắc võngmạc như lạnh động, điện đông, laser PVR cùng là nguyên nhân quan trọnggây nên những vết rách mới của VM Tăng sinh DK võng mạc (PVR) là cụm

từ đặt ra bởi Hội Võng Mạc từ những năm 1983 [25] để mô tả những tổnthương từng được gọi là: Co kéo mảng dịch kính, co kéo màng trước võngmạc, tăng sinh dạng khối trước võng mạc PVR hình thành nên một biếnchứng là bong võng mạc Nó là nguyên nhân chính gây bong võng mạc táiphát ngay cả khi đã có những tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật ngày nay.

* Các nguyên nhân gây rách võng mạc:

- Quá liều của các phương pháp gây phản ứng viêm dính [23],[26]: Điện đông: là phương pháp gây dính bằng nhiệt điện đông gây phản ứng

viêm của hắc mạc qua củng mạc với dòng điện 40-60mA trong thời gian 1-3giây Tác động của nhiệt gây cho củng mạc bị tổn thương nặng nề, co rút củngmạc gây hoại tử củng mạc và teo toả lan của hắc võng mạc, chính vì vậy hiệnnay người ta ít dùng điện đông ngoài củng mạc, ngoại trừ trường hợp vết ráchvõng mạc to khổng lồ để giảm nguy cơ giải phóng tế bào biểu mô sắc tố vàonội nhãn, yếu tố nguy cơ cao của tăng sinh DK võng mạc.Ngày nay điện đôngchủ yếu được dùng để đốt trong nội nhãn, mục đích tạo điểm dẫn lưu dịchdưới võng mạc và để đánh dấu các vết rách võng mạc trong quá trình phẫuthuật Nhược điểm lớn của điện đông là gây bỏng nặng và dẫ đến hoại tử củngmạc và phần lớn các lớp của hắc võng mạc Tổn thương tại chỗ rất lớn làmcho VM quanh nơi làm điện đông bị mỏng chỉ còn một phần dính vào hắcmạc quanh mép rách do vậy rất dễ bị tách ra gây rách và tạo lại vết rách rộnghơn tại chố vết rách cũ Củng mạc bị hoại tử, mỏng và làm cho sẹo không bềnvững dễ bị rách và ảnh hưởng dưới tác động của các yếu tố chấn thương từbên ngoài Củng mạc mỏng và khi can thiệp lần sau rất dễ thủng củng mạc vàcác màng phía trong làm chọn nguy cơ của sự mất ổn định thành nhãn cầu vàtiềm ẩn của nguy cơ võng mạc bong lại Khi dung đầu điện đông tháo dịch từbên ngoài dễ bị thủng cả các màng bên trong (võng mạc), những vết thủng

VM do tháo dịch có thể bị bỏ qua cũng là tiềm ẩn của nguy co VM bong lại

sau mổ Chú ý khi tháo dịch cần chọn vị trí VM bong cao, có nhiều dịch, độngtác cần nhẹ nhàng thận trọng Điện đông nội nhãn có ưu thế hơn được sử dụng

để đốt các màng sơ mạch, chọc võng mạc, đốt VM trước khi cắt bỏ… thao tácnày cũng rất dễ gây chảy máu, tổn thương VM, nhiều là điều kiện dễ cho xuấthuyết và PVR Cũng cần quan tâm khi cắt mép rách rất dễ làm cho mép ráchtiếp tục co rúm lại và làm cho mép rách không áp tốt vào hắc mạc sau mổ vàcũng là yếu tố góp phần làm cho VM không áp Điện đông nếu quá nhẹ lạikhông gây được phản ứng viêm dính

Lạnh đông: Là phương pháp gây phản ứng viêm dính bằng lạnh, hiện

vẫn đang được sử dụng rộng rãi Theo nguyên tắc hoạt động của Thompson, một số khí có khả năng giảm nhiệt độ khi làm giảm áp lực, vàchuyển từ dạng khí sang dạng tuyết Hiệu quả tác động của lạnh đông lên tổchức là do lạnh đông tác dụng lên màng tế bào, gây đông cứng trong tế bào,phá vỡ màng tế bào theo cơ chế cơ học sau đó là phản ứng viêm dính hắcvõng Hiệu quả tạo sẹo hắc võng mạc của lạnh đông phụ thuộc vào cường độ

Joule-và thời gian áp dụng Lạnh đông không gây được dính hắc võng mạc Joule-và biểu

mô sắc tố ngay trong phẫu thuật Quá trình viêm dính tăng dần sau điều trị vàđạt mức độ tối đa sau 10 đến 12 ngày Lạnh đông không gây tổn thương nặng

nề cho cho củng mạc, tuy vậy lạnh đông theo một số tác giả nó có thể gây mộtnhược điểm như gây phá vỡ hàng rào máu biểu hiện trên chụp mạch huỳnhquang là những điểm dò huỳnh quang, hay không áp dụng được trong trườnghợp vết rách cực sau Vậy lạnh đông thường được chỉ định trong nhữngtrường hợp bong võng mạc có vết rách chu biên Lạnh đông củng có thể gâyhoại tử VM tuy nhiên người ta cho rằng lạnh đông quá liều làm cho phản ứngviêm của hắc mạc tại chổ là quá mạnh, lan rộng không cần thiết và gây nênnhững nàng xơ co kéo của hắc mạc và VM Tuy nhiên lạnh đông không gâyhoại tử củng mạc mà gây seo sơ mạnh dễ gây co kéo mạnh khi bóc tách củng

mạc tiếp cận vùng rách nếu cần mổ lại Lạnh quá liều làm cho các tổ chứccủa VM quanh mép rách bị tác động quá mạnh gây hỗn loạn và tổ chức bịhỗn loạn, chết nhiều phản ứng của tổ chức sơ làm cho VM bị co kéo rấtkhó áp và dễ bị rách trở lại Nhược điểm lớn của lạnh đông là có hiệntượng tung vào các bộ phận khong dưới VM, hai mặt của VM bong, vàobuồng dịch kính… của tế bào biểu mô sắc tố là nguy cơ cao của PVR ồ ạt

là lý do của bong võng mạc tái phát Lạnh đông chưa đủ chưa tạo nên phảnứng viêm dính và không tạo được sẹo dính không bịt được vết rách và cũng

là lý do của mở lại vết rách củ

Chú ý khi làm điện động hay lạnh đông từ phía củng mạc cần khu trúchính xác vị trí vết rách để có thể tiến hành bao kín vết rách Đối với lạnhđông người ta dễ dàng đạt được điều đó khi tiến hành qua sát trong lúc lạnhđông bằng các phương tiện quan sát đáy mắt nên dễ dàng đạt được sự phù hợp

vầ vị trí mức độ và ít khi gây quá liều Đối với điện đông do không thể qua sáttrực tiếp tác động của điện đông từ phía trong nội nhãn nên việc khu trú chínhxác vào vết rách là khó khăn và cũng khó kiểm soát về mức độ, sự phù hợpcủa điện đông Các thao tác gây viêm dính thường bao quanh vết rách từ 2-3hàng và theo nguyên tắc bịt kín vết rách tuy nhiên không nên để các vết đốtchồng lên nhau sẽ gây quá liều Các vết đốt nên đan xen nhau tránh để khoảngtrống Với điện đông chỉ cần củng mạc nhăn lại không nên đốt quá mạnh,không làm cho chảy củng mạc Với lạnh đông cần quan sát từ phái nội nhãnnhìn thấy võng mạc và hắc mạc bị phù nhẹ đục nhẹ của VM, không nên đểcho vết đốt trắng ra như vậy là quá liều Khi quan sát từ phía buồng DK lúclàm lạnh động thường nhìn thấy dòng các tế bào và sắc tố bung vào buồng

DK và hai mặt võng mạc bong, đặc biệt nếu lạnh đông quá liều Để hạn chếnguy cơ của hiện tượng này cần chú ý không được quá liều của lạnh nên tháodịch sau khi đã lạnh đông đế loại trừ các tế bào được bung vào khoang dưới

VM, yếu tố của PVR Tuy nhiên do tháo dịch sau mắt căng khó ấn và khu trúđúng vết rách trong lúc lạnh đông, có tác giả tháo dịch trước khi tiến hanhlạnh đông tạo thuận lợi cho khu trú và lạnh đông đúng vết rách.

Laser: Theo dõi tiến triển của sẹo laser, thấy có hiện tượng phù võng

mạc vùng tác động laser, phù võng mạc giảm dần theo thời gian và thườngxuất hiện sắc tố từ ngày thứ 10 đến 12 sau phẫu thuật Bên cạnh những ưuđiểm vượt trội so với các phương pháp tạo sẹo dính khác như điện đông, lạnhđông, laser nội nhãn còn bộc lộ một số hạn chế Biến chứng chủ yếu là xuấthuyết võng mạc tại vị trí điểm chạm do năng lượng laser cao và laser tác độngvào nhánh mạch mang máu đi Biến chứng này càng kích thích quá trình tăngsinh DK võng mạc, điều trị khó khăn và nguy cơ thất bại cao Laser nội nhãnđược sử dụng trong phẫu thuật phối hợp với kỹ thuật cắt dịch kính, bóc màngtăng sinh trước và dưới võng mạc Dẫn lưu dịch dưới võng mạc thật tốt làmvõng mạc áp sát theo vị trí giải phẫu là điều kiện tiên quyết để laser nội nhãn

xử lý các vết rách võng mạc đạt hiệu quả Đối với những trường hợp dị vậtcắm thành võng mạc nên xử trí laser rào chắn xung quanh vết rách võng mạctrước khi lấy dị vật tránh biến chứng bong võng mạc Mức năng lượng laser

để tạo được vết bỏng võng mạc độ 2-3 trung bình là 200-300 mW, thời gianxung 200-300 ms với đường kính các điểm chạm là 75 m Cần laser ba đếnnăm hàng xung quanh vết rách với các điểm chạm xen kẽ nhau tạo sẹo dínhtốt, bịt vết rách võng mạc

Laser nội nhãn tác động chính xác vị trí tổn thương trong khi quan sát rõràng tình trạng võng mạc Laser nội nhãn ít gây tổn thương các tổ chức xungquanh hơn lạnh đông ngoài nhãn cầu gây phù tổ chức và phản ứng viêm nặng

nề sau phẫu thuật Ở những mắt không còn thể thuỷ tinh, tiến hành laser nộinhãn tương đối dễ dàng hơn, ít gây biến chứng chạm thể thuỷ tinh hơn Laser

có thể được sử dụng laser nội nhãn, hoặc ngoại nhãn Laser ngoại nhãn thực

hiện qua giác mạc, qua các môi trường trong suốt của mắt Còn laser nội nhãntác động trực tiếp lên võng mạc qua hệ thống sợi dẫn quang và được thực hiệnngay trong quá trình phẫu thuật cắt dịch kính, sau khi võng mạc tái áp được.Nguyên lý hoạt động của quang đông bằng laser là các hạt sắc tố Melanin,Xanthophyl hoặc Hemoglobin ở mô đích có khả năng hấp thu năng lượng ánhsáng và chuyển thành năng lượng nhiệt, gây ra tổn thương nhiệt ở biểu mô sắc

tố và hắc mạc, sức nóng lan tới võng mạc làm đông tổ chức, tạo sẹo dính hắcvõng mạc Laser quang đông tạo sẹo dính hắc võng mạc xung quanh vết ráchsau điều trị từ 5 đến 8 ngày, do đó ngăn không cho dịch từ DK qua vết ráchxuống khoang dưới võng mạc Điều kiện để có thể laser là môi trường phảitrong suốt, VM phải áp và tại vị trí quanh vết rách biểu mô sắc tố phải còn đủ

để tiếp nhận vết đột laser Chủ yếu tiến hành laser nội nhãn trong lúc phẫuthuật Cần laser bao quanh vết rách từ 3-4 hàng, cận điều chỉnh mức nănglượng, kịhs thước vết đôt phù hợ, không để các vết đốt chồng lên nhau, khôngđốt quá mạnh sẽ gây thủng VM là làm cho nguy cơ hoại tử VM tại chỗ, hìnhthành vết rách mới

- Nguyên nhân khác có thể tạo điều kiện để có thể có vết rách mới như:tổn thương kèm theo của võng mạc, dịch kính, các môi trường khác của mắt(đục giác mạc, thể thủy tinh ) Bệnh khác của mắt phối hợp: viêm màng bồđào, bong hắc mạc, các thoái hóa của hắc võng mạc, cận thị Co kéo từ phíacủng mạc từ phía dịch kính

* Thời gian hình thành vết rách mới

- Trong lúc phẫu thuật: trong lúc phẫu thuật có thể tạo nên những vếtrách mới, làm trầm trọng hơn vết rách củ Các thao tác có thể tạo ra vết ráchnhư quá liệu của các phương pháp gây phản ứng viêm dính, co kéo do cácthao tác phẫu thuật: cắt dịch kính, tháo dịch, trao đổi khí dịch khi chưa loạitrừ hết co kéo, ấn độn quá mạnh, sai vị trí

- Sau mổ sớm: sau mổ sơm chủ yếu do hiện tượng co kéo mạnh của bóngkhí, tư thế bệnh nhân không tốt

- Sau mổ muộn: sự co kéo của tăng sinh dịch kính võng mạc

* Các loại vết rách mới

- Vết rách trên nền VM đã thoái hóa: chủ yếu là các lỗ võng mạc hay gặp

lỗ thứ phát, vết rách co kéo tại bờ tổn thương thoái hóa (dạng bờ rào )

- Vết rách mới trên nền VM chưa có thoái hóa: chủ yếu là các vết thủng

do chọc dịch, điện đông, lạnh đông, các vết cắt vào võng mạc do dụng cụ

4.1.4 Các yếu tố thuộc về phẫu thuật bong võng mạc

- Yếu tố kỹ thuật phẫu thuật: phẫu thuật cổ điển: ấn độn quá chặt,

lạnh đông quá liều, điện đông xuyên củng mạc Tháo dịch: gây xuất huyếthắc võng mạc Các thao tác trong buồng dịch kính Các chất độn, các thuốcphối hợp

- Biến chứng trong, sau mổ, xử lý các biến chứng Xuất huyết dịch

kính, võng mạc, hắc mạc Biến chứng của phẫu thuật là nguyên nhân quantrong của PVR và của thất bại phẫu thuật Theo nghiên cứu của Yeo, AngChong-lee (2005)[27] tỷ lệ thất bại hay biến chứng của phẫu thuật phụ thuộcvào nhiều yếu tố: hàng đầu là các yếu tố thuộc về đặc trưng riêng của nhãncầu, những nguy cơ tiềm ẩn: yếu tố phát triển, di truyền, thoái hóa như: cậnthị, thoái hóa dạng bờ rào, tách lớp võng mạc, bệnh lý dịch kính võng mạc ditruyền, hội chứng Stickler, Marfant Yếu tố phẫu thuật trước đó: phẫu thuậtthể thủy tinh, mở bao sau, cắt dịch kính Mắt có tiền sử chấn thương Nhiễm

trùng, viêm trong mắt Mắt kia đã bị bong võng mạc Thứ hai là các biến

chứng của phẫu thuật: khi gây phản ứng bằng bóng gaz, trong lúc bơm gazgây xuất huyết, bóng gaz di chuyển ra sau võng mạc Sau bơm gaz nhiễmtrùng, rách võng mạc, bong võng mạc qua hoàng điểm, tăng nhãn áp Nghiêncứu nhóm 198 mắt bong võng mạc với gây phản ứng viêm dính bằng gaz tácgiả thấy tỷ lệ võng mạc áp là 84% ở nhóm làm ấn độn củng mạc, 81% ở nhóm

có gây phản ứng viêm dinh bằng gaz Tiến hành can thiệp lại tỷ lệ võng mạc

áp ở nhóm dùng gaz là 99% và nhóm kia là 98% Các lý do bong lại võngmạc: quên rách võng mạc, rách mới là nguyên nhân thường xuyên của thấtbại phẫu thuật Khi làm đai độn cũng có thể gặp một số biến chứng như: kẹt

tổ chức, vỡ nhãn cầu, kẹt củng mạc, dịch kính vào mép vết thương khi chọcdịch, xuất huyết dịch kính võng mạc, vết rách võng mạc Sau mổ có thể gặpcác biến chứng như: thiếu máu phần trước nhãn cầu, tăng nhãn áp, xuất huyếtdịch kính, võng mạc, hắc mạc, viêm nội nhãn, hạn chế vận nhãn theo Đỗ NhưHơn và cộng sự [28] Nghiên cứu 292 mắt bị bong võng mạc trên 292 bệnhnhân bị bong võng mạc tỷ lệ võng mạc áp tốt sau mổ là 79,11%, sau 6 tháng

là 68,22% và sau 2 năm còn 64,44% Tỷ lệ thất bại sau mổ 2 năm là 37,01%.Thất bại thường do biến chứng, trong đó xuất huyết là biến chứng thường gặp[29] Biến chứng của hai nhóm bong võng mạc đã được điều trị theo haiphương pháp: có cắt dịch kính và nhóm không cắt dịch kính Tỷ lệ biến chứngcủa nhóm không cắt dịch kính là chảy máu sau mổ là 5%, hậu phẫu là 10%.Nhóm có cắt dịch kính lúc hậu phẫu là 25%, và hậu phẫu là 15% và sau mổ 6tháng là 1,67% Biến chứng sau 6 tháng: biến chứng PVR ở nhóm không cắtdịch kính là 18,33% ở nhóm có cắt dịch kính là 5% Xuất huyết sau mổ, phảnứng viêm nhiễm sau mổ: là viêm màng bồ đào, nhiễm trùng nội nhãn Tăngsinh DK võng mạc

- Yếu tố liên quan đến sự phối hợp của bệnh nhân: bệnh nhân tuân

thủ tốt tư thế sau mổ: người ta thấy rằng sự làm sẹo tạo được do phản ứngviêm dính sẽ đạt tối đa từ ngày thứ hai cho đến 8-10 ngày sau mổ, đây là thờigian quan trọng để cho phản ứng viêm dính gây tác dụng nên cần đạt được sự

áp tốt của võng mạc quanh vết rách lên hắc mạc, sau mổ ngay tuần đầu cần tưthế của bệnh nhân để tạo được sự áp tốt của vết rách, sự làm sẹo sau mổ Khigây phản ứng viêm dính bằng tác động của bóng gaz nếu bóng gaz không áptốt lên vết rách trong tuần đầu sau mổ không tạo được phản ứng viêm dính và

vết rách có nguy cơ không được bịt và dễ tái phát bong võng mạc Khi vếtrách ở phía trên bõng khí hay dầu silicon thường dễ tạo được sự áp của chấtđộn lên vết rách, khi vết rách phía dưới nếu sử dụng bóng khí hay dầu siliconthường sẽ có hiện tượng võng mạc bị căng lên phía trên làm cho vết ráchkhông áp tốt và không đạt được sự làm sẹo của võng mạc Bệnh lý toàn thânphối hợp: các bệnh lý cao huyết áp, đái tháo đường là nguy cơ cao của quátrình tăng sinh DK võng mạc Các bệnh lý viêm nhiễm của mắt và toàn thân

4.1.5 Nguyên nhân do dịch kính

- Co kéo dịch kính: trong lúc mổ, sau mổ sớm, sau mổ muộn

- Biến đổi của dịch kính: Co kéo từ phiá DK (chưa được xử lý tốt), cokéo mới hình thành Biến đổi (lỏng hóa) của DK, nguyên phát: là biến đổi của

DK trước phẫu thuật, biến đổi của DK sau mổ

- Do phản ứng sau mổ (viêm)

- Do cắt dịch kính

4.1.6 Nguyên nhân do tăng sinh dịch kính võng mạc.

4.1.6.1 Tăng sinh DK võng mạc

Tăng sinh dịch kính võng mạc (PVR) là cụm từ đặt ra bởi Hội Võng Mạc

từ những năm 1983 để mô tả những tổn thương từng được gọi là: Co kéomảng dịch kính, co kéo màng trước võng mạc, tăng sinh dạng khối trước võngmạc PVR hình thành nên một biến chứng là bong võng mạc Nó là nguyênnhân chính gây bong võng mạc tái phát ngay cả khi đã có những tiến bộ của

kỹ thuật phẫu thuật ngày nay là cản trở hàng đầu với thành công của phẫuthuật bong võng mạc, là nguyên nhân của 75% trường hợp thất bại của phẫuthuật Đặc trưng cơ bản của PVR là hiện tượng tăng sinh của tế bào trên mặt

VM và dưới VM, PVR làm co kéo VM và là lý do chính của bong võng mạctái phát [30],[31] Trong bệnh bong võng mạc nếu không được điều trị có kếtquả thường nhanh chóng đưa đến mất hoàn toàn chức năng thị giác Một quá