Tóm tắt luận án tiến sĩ y học nghiên cứu hiệu quả phẫu thuật điều trị bong võng mạc tái phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI HỮU QUANG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC TÁI PHÁT Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 62720157 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 CƠNG TRÌNH NÀY ĐƢỢC TRÌNH BÀY TẠI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Cung Hồng Sơn Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp trường Trường Đại Học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện quốc gia - Thư viện Trường Đại Học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Bong võng mạc (BVM) nguyên phát bệnh nặng điều trị khó khăn, tỉ lệ khoảng ca/10000 người dân năm Bệnh gây mù không điều trị hợp lý trường hợp điều trị thất bại Từ năm 1970 đời kỹ thuật CDK tạo nên thay đổi điều trị BVM Tuy BVM bệnh nặng điều trị khó khan, tỷ lệ thất bại khác theo dạng lâm sàng bong võng mạc Có thể gần khơng có thất bại trường hợp bong võng mạc đơn giản khơng có tăng sinh dịch kính võng mạc (PVR), đạt tới 50% dạng nặng nề Theo tác giả Girard cộng (1994) tỷ lệ tái phát khoảng 4,75% nghiên cứu 1136 mắt BVM 1073 bệnh nhân Bong võng mạc tái phát (BVMTP) xảy từ sớm sau mổ bong võng mạc muộn sau hàng tháng sau hàng năm Đặc tính BVMTP mang tính phức tạp nhiều mặt lâm sàng khó khăn xử trí Ở Việt nam, có số báo cáo BVMTP nhiều tác giả đề cập đến lâm sàng, nguyên nhân, phương pháp điều trị Tuy nhiên chưa có nghiên cứu mang tính tồn diện mặt lâm sàng nguyên nhân BVMTP điều trị BVMTP Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hiệu phẫu thuật điều trị bong võng mạc tái phát” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng bong võng mạc tái phát Tìm hiểu nguyên nhân bong võng mạc tái phát Đánh giá kết phẫu thuật điều trị yếu tố liên quan bong võng mạc tái phát NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Đây nghiên cứu bong võng mạc tái phát Việt Nam với số lượng bệnh nhân đủ lớn thời gian theo dõi tương đối dài - Nghiên cứu tổng kết đặc điểm lâm sàng bong võng mạc tái phát cách toàn diện phương pháp điều trị tương ứng với hình thái, qua nêu số mối quan hệ đặc điểm lâm sàng kết phẫu thuật - Nghiên cứu bước đầu đánh giá kết phương pháp phẫu thuật điều trị bong võng mạc tái phát Nghiên cứu rút số định cho phẫu thuật bong võng mạc tái phát phù hợp Các phương pháp phẫu thuật áp dụng đạt tỷ lệ võng mạc áp sau phẫu thuật cao mang lại cải thiện thị lực cho bệnh nhân CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 131 trang Đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 44 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết nghiên cứu 32 trang, bàn luận 33 trang, kết luận trang, hướng nghiên cứu tiếp trang Trong luận án có 31 bảng, 11 biểu đồ, hình, ảnh minh hoạ kèm trang ảnh Luận án sử dụng 105 tài liệu tham khảo gồm 15 tài liệu tiếng Việt, 14 tài liệu tiếng Pháp, lại tài liệu tiếng Anh, có 23 tài liệu vòng 10 năm trở lại Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Bong võng mạc tái phát 1.1.1 Quan niệm bong võng mạc tái phát BVMTP tượng BVM mổ VM bong tái áp sau lý mà võng mạc bong trở lại quan niệm bong võng mạc tái phát bàn cãi, trường hợp coi bong võng mạc tái phát phẫu thuật chưa thành công? Phân biệt thật rõ ràng nhiều không dễ Người ta quan niệm phẫu thuật thực đúng, đầy đủ, võng mạc áp sau mổ nhiên xuất yếu tố làm cho võng mạc bong lại 1.1.2 Đặc điểm lâm sàng bong võng mạc tái phát 1.1.2.1 Thời gian tái phát Thời gian thay đổi theo nghiên cứu tác giả Theo Foster (2002), ngày Theo Benson (1988) sớm trước tuàn, muộn sau tuần Theo Hilton (1989) sau tháng 1.1.2,2, Lâm sàng bong võng mạc tái phát - Triệu chứng năng: - Triệu chứng thực thể 1.2 Nguyên nhân bong võng mạc tái phát 1.2.1 Các nguyên nhân thuộc vết rách 1.2.1.1 Do không phát xử lý hết vết rách 1.2.1.2 Mở lại vết rách cũ Theo Sicault (1968): 8,4% mở lại vết rách cũ Theo Smiddy nghiên cứu 26 ca tác giả thấy rằng: 30,8% đặt sai vị trí rách VM, 19,2% đặt vị trí không đủ lồi lên để đỡ VM giúp cho việc áp VM tốt 1.2.1.3 Do vết rách Khi tác động vào nhãn cầu DK võng mạc gây nên có kéo vào DK võng mạc nguyên nhân gây vết rách võng mạc 1.2.1.4 Các yếu tố thuộc phẫu thuật bong võng mạc với BVMTP * Ảnh hưởng phương pháp gây phản ứng viêm dính: Lạnh đơng laser q liều * Thời điểm hình thành vết rách - Trong lúc phẫu thuật: co kéo thao tác phẫu thuật - Sau mổ sớm: co kéo mạnh bóng khí, tư bệnh nhân khơng tốt - Sau mổ muộn: co kéo tăng sinh dịch kính võng mạc * Các loại vết rách * Biến chứng trong, sau mổ, xử lý biến chứng 1.2.1.5 Yếu tố liên quan phối hợp bệnh nhân với BVMTP Sự tuân thủ tốt tư sau mổ giúp hàn vết rách người ta thấy phản ứng viêm dính đạt tối đa từ ngày thứ 8-10 ngày sau mổ, 1.2.2 Nguyên nhân dịch kính - Co kéo dịch kính: - Biến đổi dịch kính: hóa lỏng DK, - Do phản ứng sau mổ (viêm) - Do cắt dịch kính 1.2.2.1 Nguyên nhân tăng sinh dịch kính võng mạc Theo Hội Võng Mạc từ năm 1983 Tăng sinh dịch kính võng mạc (PVR) mảng co kéo dịch kính, co kéo màng trước võng mạc, tăng sinh dạng khối trước võng mạc PVR gây nên biến chứng bong võng mạc nguyên nhân 75% trường hợp thất bại phẫu thuật * Giả thuyết bệnh sinh Tăng sinh dịch kính võng mạc (PVR) trình tương tự trinh liền sẹo nơi khác thể gồm: - Giai đoạn viêm đặc trưng hoạt tính tiểu cầu - Giai đoạn tăng sinh tổng hợp F.G.F (Fibroblast Growth Factors) - Giai đoạn co kéo: co kéo dẫn đến nguy mở lại vết rách điều trị tạo nên vết rách 1.2.2.2 Những yếu tố nguy gây PVR BVM nguyên phát: *Những yếu tố thuận lợi cho tăng sinh DK võng mạc: - Mức độ bộc lộ biểu mô sắc tố BVM: vết rách - Phản ứng viêm trước sau phẫu thuật - Bong DK sau khơng hồn tồn - Thời gian trì hoãn mổ bong võng mạc - Mức độ xuất huyết buồng DKvà võng mạc - Các thao tác phẫu thuật lạnh đơng hay laser có thê gây PVR *Những yếu tố lâm sàng độc lập với nguy tăng sinh DK võng mạc phẫu thuật Theo Bonnet: -Tăng sinh DKVM trước phẫu thuật giai đoạn C - Sự mở rộng hình vịng vết rách có vạt rộng từ 90 độ trở lên - Sự cuộn mép cố định vết rách có vạt có nguy khoảng 26,5% - Bong hắc mạc trước phẫu thuật, điều tranh luận 1.3 Điều trị bong võng mạc tái phát 1.3.1 Nguyên tắc - Thứ phẫu thuật để áp lại võng mạc - Thứ hai điều trị tăng sinh dịch kính võng mạc 1.3.2 Các phƣơng pháp điều trị tái phát 1.3.2.1 Khám phát nguyên nhân bong võng mạc tái phát 1.3.2.2 Điều trị nội khoa Tóm tắt lại nghiên cứu tác giả Ghasemi Falavarjanin cộng năm 2014 điều trị nội khoa thuốc chống viêm, corticoide, hạn chế phản ứng viêm, Bevacizumab thường thời gian từ 6-12 tuần 1.3.2.3 Điều trị phẫu thuật Một số kỹ thuật sử dụng mổ BVM tái phát: phẫu thuật trước làm mốc giải phẫu có thay đổi, sẹo dính màng với nhau, * Thao tác thăm khám: * Chuẩn bị phẫu thuật * Thao tác phẫu thuật: * Gây phản ứng viêm dính: - Lạnh đơng ngồi củng mạc quanh vết rách - Sử dụng laser: theo nguyên tắc chung, sử dụng laser nội nhãn, ngoại nhãn * Ấn độn ngồi củng mạc: * Đai quanh xích đạo: *Dẫn lưu dịch võng mạc * Cắt dịch kính: cắt dịch kính định giải đục dịch kính, co kéo dịch kính võng mạc, bóc cắt màng trước võng mạc, dây chằng giữ ngăn cản võng mạc áp lại *Ấn độn bên nhãn cầu: 1.4 Kết điều trị yếu tố liên quan BVMTP - Tóm tắt nghiên cứu Raffaele Mancino cộng (2015) kết qảu điều trị bong võng mạc tái phát yếu tố liên quan - Tóm tắt nghiên cứu tác giả Ghasemi cộng ( 2014 ) kết điều trị bong võng mạc tái phát yếu tố liên quan Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Là bệnh nhân bong võng mạc nguyên phát điều trị bị tái phát đến khám điều trị khoa Chấn thương khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 1/2013 đến tháng 9/2015 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân bị BVM nguyên phát mổ, VM áp viện có BVM lại Có đầy đủ hồ sơ bệnh án lần mổ trước Chấp nhận tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Mắt có bệnh lý võng mạc khác bệnh lý võng mạc đái tháo đường…, hay bệnh nhân bị BVMTP nguyên nhân cụ thể khác chấn thương, viêm màng bồ đào, can thiệp phẫu thuật khác Biến chứng sau phẫu thuật viêm mủ nội nhãn Trẻ tuổi, người già già yếu, bệnh lý toàn thân nặng 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu, theo dõi dọc khơng có nhóm chứng 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu - Cỡ mẫu: Công thức tính: N  Z (21 / ) qp  p. 2 tính cỡ mẫu n ≈ 62 mắt Cách chọn mẫu: lấy đủ số bệnh nhân từ thời điểm nghiên cứu đến đạt kích thước mẫu, theo tiêu chu n lựa chọn bệnh nhân 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 2.2.3.1 Dụng cụ khám đánh giá kết 2.2.3.2 Phương tiện phẫu thuật 2.2.4 Phương pháp tiến hành 2.2.4.1 Đánh giá trước phẫu thuật * Xác định nguyên nhân bong võng mạc tái phát Hình thái lâm sàng BVMTP thường có: + Mở vết rách cũ hay khơng: quan sát vết rách có nằm vùng sẹo cũ laser hay lạnh đông hay không + Vết rách hay khơng: thường nằm ngồi vùng phẫu thuật cũ, ngồi vùng đai + Tăng sinh dịch kính võng mạc, xuất sớm hay muộn Các triệu chứng thực thể Triệu chứng kèm theo * Cận lâm sàng 2.2.4.2 Chỉ định phẫu thuật Chỉ định chúng tơi dựa tình trạng bong võng mạc bệnh nhân, cụ thể sau: - Phương pháp phẫu thuật : bao gồm độn /đai củng mạc, CDK ấn độn nội nhãn khí nở/ dầu slicon có khơng ấn độn ngoại nhãn ấn độn ngồi nhãn cầu đai củng mạc tùy trường hợp 2.2.4.3 Tiến hành phẫu thuật 2.2.4.4 Chăm sóc hậu phẫu theo dõi sau điều trị 2.2.4.5 Xử trí biến chứng phẫu thuật 2.2.5 Các biến số nghiên cứu 2.2.5.1 Các biến số đặc điểm lâm sàng bong võng mạc: 2.2.5.2 Các biến số nguyên nhân bong võng mạc tái phát 2.2.5.3 Các biến số kết phẫu thuật điều trị bong võng mạc 2.2.6 Tiêu chuẩn đánh giá kết nghiên cứu 2.2.6.1 Đặc điểm lâm sàng - Thị lực: phân thành nhóm sau + Từ ST (+) đến ĐNT 1m + Từ ĐNT 1m đến ĐNT 3m + Từ ĐNT 3m đến 20/200 + Từ 20/200 đến < 20/80 + Từ 20/80 đến 20/40 + Từ > 20/40 Thị lực chuyển đổi tương ứng từ bảng Snellen sang bảng logMAR để tính giá trị trung bình - Nhãn áp: Nhãn áp đo nhãn áp kế Maclacov chia thành cá nhóm sau + Nhãn áp thấp: 15 mmHg + Nhãn áp bình thường: từ 15 đến 24 mmHg + Nhãn áp cao: 24 mmHg - Triệu chứng năng: nhìn mờ, ruồi bay, chớp sáng thị trường Số lần phẫu thuật BVM trước đó, thời gian tái phát, phương pháp phẫu thuật - Triệu chứng thực thể + Bán phần trước: tiền phịng hay có xuất huyết, xuất tiết, dịch kính + Bán phần sau: diện tích bong võng mạc, bong hồng điểm, đặc điểm vết rách, tình trạng tăng sinh dịch kính-võng mạc, bệnh lý kèm theo Diện tích bong võng mạc: Đánh giá diện tích BVM theo số cung phần tư bong hậu cực lỗ hoàng điểm: bong cung phần tư, cung phần tư, cung phần tư, cung phần tư bong hậu cực Tình trạng hồng điểm: áp bong Số lượng vết rách võng mạc Hình thái vết rách võng mạc: theo hình thái sau: o Rách hình móng ngựa có nắp o Lỗ võng mạc thối hoá o Vết rách khổng lồ o Đứt chân võng mạc o Lỗ hồng điểm Vị trí vết rách theo cung phần tư: vết rách nằm cung phần tư (thái dương trên, thái dương dưới, mũi trên, mũi dưới) Kích thước vết rách:: o Vết rách nhỏ: cung o Vết rách trung bình: từ đến cung o Vết rách lớn: cung Đánh giá mức độ tăng sinh dịch kính- võng mạc: theo phân loại Hội Võng mạc giới năm 1983 Tổn thương phối hợp: có xuất huyết dịch kính bong hắc mạc kèm theo hay khơng 2.3.3.2 Nguyên nhân bong võng mạc tái phát - Mở vết rách cũ -Vết rách -Tăng sinh dịch kính võng mạcDầu silicon võng mạc- Lỗ hoàng điểm 2.2.6.3 Kết phẫu thuật - Đánh giá kết giải phẫu + Võng mạc áp: lâm sàng siêu âm võng mạc áp hoàn toàn phía từ trung tâm đến chu biên vịng tháng sau phẫu thuật + Võng mạc khơng áp: lâm sàng siêu âm có hình ảnh bong võng mạc mức độ - Đánh giá kết thị lực: thị lực có chỉnh kính đo thời điểm bệnh nhân viện thời điểm đến khám lại ghi nhận ương tự trước phẫu thuât - Đánh giá nhãn áp: nhãn áp đo nhãn áp kế Maclacov đánh giá tương tự trước phẫu thuật - Các biến chứng phẫu thuật: Các biến chứng xuất trìnhphẫu thuật, biến chứng xuất sớm tháng sau phẫu thuật, biến chứng xuất muộn tháng sau phẫu thuật, biến chứng xuấthiện muộn sau phẫu thuật tháng - Phẫu thuật bổ sung: đặt đai silicone củng mạc, bơm dầu nặng PFCL (Decalin) 2.2.7 Xử lý số liệu Số liệu xử lý phần mềm thống kê SPSS 18.0 So sánh trung bình thuật tốn kiểm định T-student Các biến định tính so sánh tỷ lệ thuật tóan kiểm định χ2 Sự khác biệt coi có ý nghĩa thống kê p < 0,05 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 62 mắt 62 bệnh nhân bong võng mạc tái phát vào điều trị khoa Chấn thương khoa Đáy mắt– Bệnh Viện Mắt Trung ương từ tháng 1/2013 đến tháng 9/2015 thu kết sau: 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới - Nam có 40 bn chiếm 64,5% Nữ có 22 bn chiếm 35,5% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Độ tuổi trung bình khoảng 49,9 ± 20 với tuổi thấp tuổi cao 80 3.1.2 Thời gian xuất bong võng mạc tái phát sau lần PT trước Khoảng 1-3 tháng sau lần mổ trước có 47 mắt tái phát chiếm 75,8% Trong khoảng - tháng có 10 mắt chiếm 16,2%, 11 - Tăng sinh dịch kính võng mạc giai đoạn B+C 49 bệnh nhân chiếm 79% - Có bệnh nhân có lỗ hồng điểm chiếm 9,7% - Ba bệnh nhân có dầu Silicon võng mạc chiếm 4,8% Sự khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 3.2.2 Liên quan tổn thương võng mạc thời gian tái phát Theo nghiên cứu giai đoạn đến tháng tăng sinh dịch kính có 39 bệnh nhân chiếm 46,8% (n = 62), 14 vết rách (22,6%) mở vết rách cũ (14,5%) Vào khoảng thời gian khác có tổn thương võng mạc 3.2.3 Liên quan vết rách nguyên nhân dịch kính nguyên nhân võng mạc Nhóm vết rách + lỗ hồng điểm co kéo DK có 47 bệnh nhân chiếm 75,8%, Nhóm lỗ rách thối hố VM chu biên có 15 bệnh nhân chiếm 24,2% Sự khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p< 0,01) 3.2.4 Liên quan phương pháp mổ cũ tới bong võng mạc tái phát CDK+ khí nở chiếm đa số 40,3% , chọc dịch ổ bong + khí chiếm 21% , Đai độn CM chiếm 19,4% CDK + khí ấn độn ngồi đai củng mạc có bệnh nhân chiếm 3,2% Phương pháp CDK dầu nội nhãn kết hợp đai CM có 10 bệnh nhân chiếm 16,1% 3.3 Kết phẫu thuật 3.3.1 Chỉ định phương pháp phẫu tht cho nhóm bệnh nhân nghiên cứu Chúng tơi lựa chọn 38 bệnh nhân cho phương pháp CDK + khí dầu kết hợp đai độn chiếm 61,3% chi định CDK + khí hoăc dầu khơng dùng đai 18 ca (29%), ca định dùng đai độn CM chọc dịch ổ bong từ bên 3.3.2 Kết giải phẫu Kết chung: Kết sau phẫu thuât: Tính chung ba phương pháp tuần đạt 38/62 ca chiếm 61,29% võng mạc áp tốt, sau tháng có 51/62 ca chiếm 82,25% số ca võng mạc áp tốt Sau tháng ngồi ca bong võng mạc tái phát (3,23%), hầu hết giải phẫu phục hồi Tuy nhiên khác biệt kết giải phẫu nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) - Kết theo kỹ thuật đai độn củng mạc mặt giải phẫu: Thời gian viện VM áp mức trung bình chiếm 4/6 bệnh nhân (66,7%), đến sau tháng cịn bệnh chưa áp hồn tồn, cịn dịch võng mạc Từ tháng trở võng mạc áp gần hoàn toàn Tuy 12 nhiên định cho phương pháp không nhiều có ca chiếm 9,7% tổng số ca - Kết theo kỹ thuật CDK: Trong tuần đầu VM áp tốt so với so với phương pháp khác Sau tháng khám lại bệnh nhân nhóm võng mạc áp tốt (94%) - Kết theo kỹ thuật CDK phối hợp đai độn củng mạc Sau 1tháng VM áp tốt chiếm 30/38(78,9%) 3.3.2.1 Mối liên quan kết giải phẫu với độ tuổi bệnh nhân Nghiên cứu cho thấy hầu hết nhóm tuổi khác ko liên quan đến kết giải phẫu, khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê 3.3.2.2 Mối liên quan kết giải phẫu với diện bong võng mạc tái phát Trong nghiên cứu nhóm bong võng mạc từ cung phần tư tới cung phần tư mạc không liên quan tới kết giải phẫu, khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê (p=0,2) 3.3.2.3 Mối liên quan kết giải phẫu với số lượng vết rách Có mối liên quan số lượng vết rách võng mạc tới kết giải phẫu Sự khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 3.3.2.4 Mối liên quan kết giải phẫu với nguyên nhân bong võng mạc tái phát Bảng 3.22 Kết giải phẫu liên quan đến nguyên nhân bong võng mạc tái phát Áp tốt Không Áp χ2 Tình trạng VM P Số Số Tỷ lệ Nguyên bệnh Tỷ lệ% bệnh % nhân BVMTP nhân nhân 0,686 10 90.9 9,1 Mở vết rách cũ 0,408 2,257 16 94,1 5,9 Vết rách 0,133 85,7 Tăng sinh DK-VM 1,913 42 14,3 0,167 giai đoạn B+C 0.005 83,3 1,6,7 Lỗ hoàng điểm 0.942 Dầu Silicon dƣới 0.525 66,7 33,3 0.469 VM 13 Chúng nhận thấy mối liên quan nguyên nhân BVMTP tình trạng áp VM có khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê loại ngun nhân khác 3.3.3 Kết chức 3.3.3.1 Kết thị lực  Thị lực trung bình sau phẫu thuật theo bảng logMAR Chúng nhận thấy thị lực trung bình trước mổ 2,3 ± 0,6, sau mổ có tiến rõ rệt 1,1± 0,7, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p