NHẬN xét HIỆU QUẢ PHÁC đồ CHỐNG ĐÔNG BẰNG HEPARIN TRONG kỹ THUẬT TIM PHỔI NHÂN tạo (ECMO) của KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM ĐĂNG THUẦN NHËN XÐT HIệU QUả PHáC Đồ CHốNG ĐÔNG BằNG HEPARIN TRONG Kỹ THUậT TIM PHổI NHÂN TạO (ECMO) CủA KHOA HồI SứC TÝCH CùC BƯNH VIƯN B¹CH MAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM ĐĂNG THUẦN NHËN XÐT HIƯU QU¶ PHáC Đồ CHốNG ĐÔNG BằNG HEPARIN TRONG Kỹ THUậT TIM PHổI NHÂN TạO (ECMO) CủA KHOA HồI SứC TíCH CựC BƯNH VIƯN B¹CH MAI Chun ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: 60720122 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Đào Xuân Cơ TS Nguyễn Tuấn Tùng HÀ NỘI - 2015 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACT : Activated Clotting Time ARDS : Acute Respiratory Ditress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) ALTMTT : Áp lực tĩnh mạch trung tâm APTT : Activated Partial Thromboplasin Time (Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa) CI : Cardiac index - Chỉ số tim CO : Cardiac out put - Cung lượng tim ECMO : Extracorporeal Membrane Oxygenation (Trao đổi oxy qua màng) EF :Ejection fraction - Phân số tống máu FiO2 : Inspired oxygen fraction - Tỷ lệ oxy khí thở vào HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình HCO3 : Bicarbonat HSTC : Hồi sức tích cực NMCT : Nhồi máu tim PaCO2 : Arterial partial pressure of carbon dioxide (Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch) PaO2 : Arterial partial pressure of oxygen (Áp lực riêng phần O2 máu động mạch) PEEP : Continuous Positive Airway Pressure - Áp lực riêng cuối thở P/F : Tỷ lệ PaO2 FiO2 PH : Potential hydrogen SOFA :Sequential Organ Failure Assessment SpO2 : Pulse Oximeter Oxygen Saturation - Độ bão hòa oxy máu mao mạch TKNT : Thơng khí nhân tạo TMTT : Tĩnh mạch trung tâm VA : Veno-arterial - Tĩnh mạch- động mạch VCT : Viêm tim Vt : Tidal volume - Thể tích khí lưu thơng VV : Veno- venous - Tĩnh mạch-tĩnh mạch MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Kỹ thuật ECMO 1.1.1 Lịch sử ECMO .3 Kinh nghiệm vụ dịch cúm A/H1N1 năm 2009 - 2010 chứng minh VV - ECMO có lợi ích rõ ràng cho bệnh nhân khơng đáp ứng với biện pháp điều trị truyền thống ,,, 1.1.2 Các phương thức ECMO 1.1.3 Tuần hoàn ECMO thiết bị 1.1.4 Chỉ định chống định 10 1.1.5 Biến chứng ECMO .12 1.2 Cơ chế đông máu ECMO .12 1.2.1 Sinh lý q trình đơng cầm máu .12 1.2.2 Cơ chế đông máu ECMO 22 1.2.3 Các thông số đánh giá đông màng ECMO 25 1.3 Các phương pháp chống đông sử dụng ECMO 26 1.3.1 Heparin không phân đoạn .26 1.3.2 Các thuốc chống đông khác .37 CHƯƠNG 38 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .38 2.1 Đối tượng nghiên cứu .38 2.2 Phương pháp nghiên cứu .38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2.2 Cỡ mẫu .38 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 38 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 39 2.3 Xử lý số liệu .43 CHƯƠNG 43 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .44 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 44 3.2 Tác dụng chống đông heparin ECMO .45 3.3 Biến chứng sử dụng heparin .50 3.3.1 Biến chứng chảy máu 50 3.3.2 Biến chứng giảm tiểu cầu 53 CHƯƠNG 55 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 55 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 56 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .56 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố đông máu .15 Bảng 2.1 Điều chỉnh liều heparin theo xét nghiệm APTTs 41 Bảng 3.1: Đặc điểm giới, kết điều trị, lý do, phương thức loại màng ECMO 44 Bảng 3.2: Tuổi, ngày điều trị HSTC thời gian chạy ECMO trung bình .45 Bảng 3.3: Tỷ lệ sử dụng heparin ECMO .45 Bảng 3.4: Một số đặc điểm nhóm khơng dùng chống đông 45 Bảng 3.5: Phân loại nguy chảy máu nhóm có dùng heparin .45 Bảng 3.6: Xét nghiệm đơng máu nhóm nguy chảy máu .46 Bảng 3.7: Liều heparin khởi đầu nhóm nguy chảy máu .46 Bảng 3.8: Tuổi thọ màng theo nhóm nguy cơ, loại màng .48 Bảng 3.9: Phân nhóm tuổi thọ màng 48 Bảng 3.10: Liên quan nhóm nguy chảy máu với tuổi thọ màng 49 Bảng 3.11: Tỷ lệ biến chứng chảy máu 50 Bảng 3.12: Vị trí chảy máu .50 Bảng 3.13: Thời gian trung bình từ dùng heparin đến chi chảy máu nhóm nguy 50 Bảng 3.14: Liên quan biến chứng chảy máu nhóm nguy 51 Bảng 3.15: Liều heparin APTTs thời điểm vào ECMO chảy máu 52 Bảng 3.16: Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền chế phẩm máu 52 Bảng 3.17: Các chế phẩm máu phải truyền 52 Bảng 3.18: Kết xét nghiệm máu bắt đầu dùng heparin kết ECMO .53 Bảng 3.19: Tỷ lệ giảm tiểu cầu nhóm dùng heparin .53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Diễn biến liều heparin nhóm nguy chảy máu 47 47 Biểu đồ 3.2: Diễn biến APTTs theo thời gian nhóm nguy 47 Biểu đồ 3.3: Diễn biến liều heparin trì APTTs 48 Bểu đồ 3.4: Diễn biến liều heparin nhóm tuổi thọ màng .49 Biểu đồ 3.5: Diễn biến APTTs nhóm tuổi thọ màng 50 Biểu đồ 3.6: Liều heparin trì nhóm chảy máu khơng chảy máu 51 Biểu đồ 3.7: Diễn biến APTTs nhóm chảy máu khơng chảy máu 52 54 Biểu đồ 3.8: Liều heparin nhóm có giảm tiểu cầu nhóm khơng giảm 54 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Tuần hồn VV- ECMO N Engl J Med 2011;365:1905-1914 .4 Hình 1.2: Tuần hoàn VA - ECMO Hình 1.3: Bơm học máy Terumo .7 Hình 1.4: Màng ECMO (hãng Terumo) Hình 1.5: ống thông đường vào tĩnh mạch Hình 1.6: ống thơng đường vào động mạch .9 Hình 1.7: Hiện tượng giải phóng tiểu cầu 13 Hình 1.8: Hiện tượng kết tụ tiểu cầu 14 Hình 1.9: Phản ứng máu với màng ECMO 22 Hình 1.10 Đo áp lực xuyên màng sử dụng heparin ECMO 26 Hình 1.11: Cấu trúc heparin 27 Hình 1.12: CVVH kết hợp với ECMO 37 54 Biểu đồ 3.8: Liều heparin nhóm có giảm tiểu cầu nhóm khơng giảm 55 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dựa vào kết nghiên cứu 56 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Hsu K H., Chi N H., Yu H Y cộng (2011) Extracorporeal membranous oxygenation support for acute fulminant myocarditis: analysis of a single center's experience Eur J Cardiothorac Surg, 40 (3), 682-688 Fabio Sangalli N P (2014) ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults Pringer, 3-77 Maslach-Hubbard A Bratton S L (2013) Extracorporeal membrane oxygenation for pediatric respiratory failure: History, development and current status World J Crit Care Med, (4), 29-39 Buck M L (2005) Control of Coagulation during Extracorporeal Membrane Oxygenation J Pediatr Pharmacol Ther, 10 (1), 26-35 Esper S A., Levy J H., Waters J H cộng (2014) Extracorporeal membrane oxygenation in the adult: a review of anticoagulation monitoring and transfusion Anesth Analg, 118 (4), 731-743 Oliver W C (2009) Anticoagulation and coagulation management for ECMO Semin Cardiothorac Vasc Anesth, 13 (3), 154-175 Bembea M M., Annich G., Rycus P cộng (2013) Variability in anticoagulation management of patients on extracorporeal membrane oxygenation: an international survey Pediatr Crit Care Med, 14 (2), e77-84 Muntean W (1999) Coagulation and anticoagulation in extracorporeal membrane oxygenation Artif Organs, 23 (11), 979-983 Weingart C., Lubnow M., Philipp A cộng (2015) Comparison of Coagulation Parameters, Anticoagulation, and Need for Transfusion in Patients on Interventional Lung Assist or Veno-Venous Extracorporeal Membrane Oxygenation Artif Organs, 10 Conrad S A., Rycus P T Dalton H (2005) Extracorporeal Life Support Registry Report 2004 ASAIO J, 51 (1), 4-10 11 Nguyễn Gia Bình cộng (2013) Nhân trường hợp: nhồi máu tim cấp biến chứng ngừng tuần hoàn cứu sống nhờ phối hợp chặt chẽ khoa cấp cứu-đơn vị can thiệp mạch vành- khoa hồi sức tích cực y hoc thuc hanh, 53, 42-48 12 Hill J D., O'Brien T G., Murray J J cộng (1972) Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure (shock-lung syndrome) Use of the Bramson membrane lung N Engl J Med, 286 (12), 629-634 13 Schmid C., Philipp A., Mueller T cộng (2009) Extracorporeal life support - systems, indications, and limitations Thorac Cardiovasc Surg, 57 (8), 449-454 14 Gattinoni L., Pesenti A., Mascheroni D cộng (1986) Lowfrequency positive-pressure ventilation with extracorporeal CO2 removal in severe acute respiratory failure JAMA, 256 (7), 881-886 15 Sidebotham D., McGeorge A., McGuinness S cộng (2009) Extracorporeal membrane oxygenation for treating severe cardiac and respiratory disease in adults: Part overview of extracorporeal membrane oxygenation J Cardiothorac Vasc Anesth, 23 (6), 886-892 16 Kohler K., Valchanov K., Nias G cộng (2013) ECMO cannula review Perfusion, 28 (2), 114-124 17 Ash S R (2007) Fluid mechanics and clinical success of central venous catheters for dialysis answers to simple but persisting problems Semin Dial, 20 (3), 237-256 18 Wendel H P Ziemer G (1999) Coating-techniques to improve the hemocompatibility of artificial devices used for extracorporeal circulation Eur J Cardiothorac Surg, 16 (3), 342-350 19 Koster A., Weng Y., Bottcher W cộng (2007) Successful use of bivalirudin as anticoagulant for ECMO in a patient with acute HIT Ann Thorac Surg, 83 (5), 1865-1867 20 Ranucci M., Ballotta A., Kandil H cộng (2011) Bivalirudin-based versus conventional heparin anticoagulation for postcardiotomy extracorporeal membrane oxygenation Crit Care, 15 (6), R275 21 Phạm Thị Minh Đức, Trịnh Bình Dy, Phùng Xuân Bình cộng (2006) Sinh lý cầm máu đông máu Sinh Lý Học, Nhà xuất Y học, 1, 143-150 22 Cung Thị Tý (2004) Cơ chế đông cầm máu xét nghiệm thăm dò Bài giảng huyết học truyền máu, Nhà xuất Y học, 236-242 23 Phùng Xn Bình (2004) Sinh lý cầm máu đơng máu Sinh lý học Nhà xuất y học Hà Nội, 141-156 24 Nguyễn Anh Trí (2002) Sinh lý trình đơng máu tiêu fibrin Đơng máu ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất Y học, 40-81 25 Gu Y J., van Oeveren W., Akkerman C cộng (1993) Heparincoated circuits reduce the inflammatory response to cardiopulmonary bypass Ann Thorac Surg, 55 (4), 917-922 26 Moen O., Hogasen K., Fosse E cộng (1997) Attenuation of changes in leukocyte surface markers and complement activation with heparin-coated cardiopulmonary bypass Ann Thorac Surg, 63 (1), 105-111 27 Spiess B D., Vocelka C., Cochran R P cộng (1998) Heparincoated bypass circuits (Carmeda) suppress the release of tissue plasminogen activator during normothermic coronary artery bypass graft surgery J Cardiothorac Vasc Anesth, 12 (3), 299-304 28 Velthuis H., Baufreton C., Jansen P G cộng (1997) Heparin coating of extracorporeal circuits inhibits contact activation during cardiac operations J Thorac Cardiovasc Surg, 114 (1), 117-122 29 Boisclair M D., Lane D A., Philippou H cộng (1993) Mechanisms of thrombin generation during surgery and cardiopulmonary bypass Blood, 82 (11), 3350-3357 30 Edmunds L H., Jr Colman R W (2006) Thrombin during cardiopulmonary bypass Ann Thorac Surg, 82 (6), 2315-2322 31 Gikakis N., Khan M M., Hiramatsu Y cộng (1996) Effect of factor Xa inhibitors on thrombin formation and complement and neutrophil activation during in vitro extracorporeal circulation Circulation, 94 (9 Suppl), II341-346 32 De Somer F., Van Belleghem Y., Caes F cộng (2002) Tissue factor as the main activator of the coagulation system during cardiopulmonary bypass J Thorac Cardiovasc Surg, 123 (5), 951-958 33 Albes J M., Stohr I M., Kaluza M cộng (2003) Physiological coagulation can be maintained in extracorporeal circulation by means of shed blood separation and coating J Thorac Cardiovasc Surg, 126 (5), 1504-1512 34 Aldea G S., Soltow L O., Chandler W L cộng (2002) Limitation of thrombin generation, platelet activation, and inflammation by elimination of cardiotomy suction in patients undergoing coronary artery bypass grafting treated with heparin-bonded circuits J Thorac Cardiovasc Surg, 123 (4), 742-755 35 Hoffman M Monroe D M., 3rd (2001) A cell-based model of hemostasis Thromb Haemost, 85 (6), 958-965 36 Skinner S C., Hirschl R B Bartlett R H (2006) Extracorporeal life support Semin Pediatr Surg, 15 (4), 242-250 37 Intensivist R S Frantzis P (2009) Royal Adelaide Hospital General ICU ECMO Guidelines, Jo Buttery Nurse Educator, 38 Oudemans-van Straaten H M., Wester J P., de Pont A C cộng (2006) Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy: can the choice be evidence based? Intensive Care Med, 32 (2), 188-202 39 Spinler S A., Wittkowsky A K., Nutescu E A cộng (2005) Anticoagulation monitoring part 2: Unfractionated heparin and lowmolecular-weight heparin Ann Pharmacother, 39 (7-8), 1275-1285 40 Swartz R D (1981) Hemorrhage during high-risk hemodialysis using controlled heparinization Nephron, 28 (2), 65-69 41 Abramson S Niles J L (1999) Anticoagulation in continuous renal replacement therapy Curr Opin Nephrol Hypertens, (6), 701-707 42 Schetz M (2001) Anticoagulation for continuous renal replacement therapy Curr Opin Anaesthesiol, 14 (2), 143-149 43 Gretz N., Quintel M., Ragaller M cộng (1995) Low-dose heparinization for anticoagulation in intensive care patients on continuous hemofiltration Contrib Nephrol, 116, 130-135 44 Opatrny K., Jr., Polanska K., Krouzecky A cộng (2002) The effect of heparin rinse on the biocompatibility of continuous veno-venous hemodiafiltration Int J Artif Organs, 25 (6), 520-528 45 D J., Marmur M Renee P Bullock-Palmer M (2009) The Methodology of the Activated Clotting Time (ACT) and the Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) J Invasive Cardiol, 21 (12), 64-653 46 Đỗ Trung Phấn (2009) Kỹ thuật xét nghiệm huyết học truyền máu ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội 47 Bermudez C A., Rocha R V., Sappington P L cộng (2010) Initial experience with single cannulation for venovenous extracorporeal oxygenation in adults Ann Thorac Surg, 90 (3), 991-995 48 Biancofiore G., Esposito M., Bindi L cộng (2003) Regional filter heparinization for continuous veno-venous hemofiltration in liver transplant recipients Minerva Anestesiol, 69 (6), 527-534; 534-528 49 Schetz M (2001) Anticoagulation in continuous renal replacement therapy Contrib Nephrol, (132), 283-303 50 Warkentin T E., Levine M N., Hirsh J cộng (1995) Heparininduced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin N Engl J Med, 332 (20), 1330-1335 51 Martin P Y., Chevrolet J C., Suter P cộng (1994) Anticoagulation in patients treated by continuous venovenous hemofiltration: a retrospective study Am J Kidney Dis, 24 (5), 806-812 52 Reeves J H., Cumming A R., Gallagher L cộng (1999) A controlled trial of low-molecular-weight heparin (dalteparin) versus unfractionated heparin as anticoagulant during continuous venovenous hemodialysis with filtration Crit Care Med, 27 (10), 2224-2228 53 Langley P G., Keays R., Hughes R D cộng (1991) Antithrombin III supplementation reduces heparin requirement and platelet loss during hemodialysis of patients with fulminant hepatic failure Hepatology, 14 (2), 251-256 54 Symons J M., McMahon M W Karamlou T (2013) Continuous Renal Replacement Therapy With an Automated Monitor Is Superior to a Free-flow System During Extracorporeal Life Support Pediatr Crit Care Med, 14 (9), 404-408 55 Hirsh J., O'Donnell M Weitz J I (2005) New anticoagulants Blood, 105 (2), 453-463 56 Hirsh J., O'Donnell M Eikelboom J W (2007) Beyond unfractionated heparin and warfarin: current and future advances Circulation, 116 (5), 552-560 57 Pollak U., Yacobobich J., Tamary H cộng (2011) Heparin-induced thrombocytopenia and extracorporeal membrane oxygenation: a case report and review of the literature J Extra Corpor Technol, 43 (1), 5-12 58 Young G., Yonekawa K E., Nakagawa P cộng (2004) Argatroban as an alternative to heparin in extracorporeal membrane oxygenation circuits Perfusion, 19 (5), 283-288 59 Uchino S., Fealy N., Baldwin I cộng (2004) Continuous venovenous hemofiltration without anticoagulation ASAIO J, 50 (1), 76-80 60 Bembea M M., Annich G Rycus P (2013) Variability in anticoagulation management of patients on extracorporeal membrane oxygenation: an international survey Pediatr Crit Care Med, 14 (2), BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành Họ tên:…………………………… Tuổi:……… Giới: Mã bệnh án: Mã lưu trữ: Nghề nghiệp Nơi ở: Thành thị Nông thôn Miền núi Số điện thoại liên lạc Ngày vào viện: ./ / Ngày vào ICU: ./ / Ngày viện: / / Ngày chuyển khoa (tuyến dưới) / / Số ngày nằm viện: Số ngày nằm ICU: II Chun mơn Chẩn đốn: Lý chạy ECMO Viêm tim bc sốc tim Nhồi máu tim bc sốc tim Kỹ thuật ECMO V-A ECMO V-V ECMO Loại máy màng lọc Terumo Marque Mức độ nặng vào ICU - APACHE II: - SOFA: ARDS Theo dõi đông máu, liều heparin biến chứng Ngày ( Cân nặng: Kg) Vào Sau 6h Sau 12h ECMO Sau 18h Sau 24 Bolus Heparin (UI/l-UI/kg) D/trì Heparin (UI/h-UI/kg/h) Heparin điều chỉnh (UI/h-UI/kg/h) PT INR APTTs D-dimer Fibrinogen HC Hb Hct TC Chảy máu Vị trí chảy máu Xử trí Truyền hồng cầu Truyền tiểu cầu Truyền Plasma Truyền cryo Protamine sulfate Tắc màng PaO2 sau màng AL xuyên màng Vòng quay CI/C0 Lưu lượng Ngày ( Cân nặng: Kg) Sau 6h Sau 12h Sau 18h Bolus Heparin (UI/l-UI/kg) Sau 24 D/trì Heparin (UI/h-UI/kg/h) Heparin điều chỉnh (UI/h-UI/kg/h) PT INR APTTs D-dimer Fibrinogen HC Hb Hct TC Chảy máu Vị trí chảy máu Xử trí Truyền hồng cầu Truyền tiểu cầu Truyền Plasma Truyền cryo Protamine sulfate Tắc màng PaO2 sau màng AL xuyên màng Vòng quay CI/C0 Lưu lượng Các xét nghiệm khác Trước ECMO Ure/Creatinin Pro/Albumin BilTP/Bil TT GOT/GPT Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày CK/CKMB Na/K TroponinT ProBNP S/â tim EF Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày 10 11 12 13 14 Ure/Creatinin Pro/Albumin BilTP/Bil TT GOT/GPT CK/CKMB Na/K TroponinT ProBNP S/â tim EF Biến chứng màng lọc máy Cháy nổ Ngày thứ Nguyên nhân Tắc màng Ngày thứ Nguyên nhân Vỡ màng Ngày thứ Nguyên nhân Hỏng Sensor Ngày thứ Nguyên nhân 10 Kết  Số màng lọc ECMO  Thời gian chạy ECMO Màng 1: ngày vào .ngày kết…….lý kết………………… Màng 2: ngày vào ngày kết……….lý kết…………………  Số ngày ngừng ECMO  Kết cuối Sống Nguyên nhân tử vong: tử vong Xin ... VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM NG THUN NHậN XéT HIệU QUả PHáC Đồ CHốNG ĐÔNG BằNG HEPARIN TRONG Kỹ THUậT TIM PHổI NHÂN TạO (ECMO) CđA KHOA HåI SøC TÝCH CùC BƯNH VIƯN B¹CH MAI Chuyên... dụng heparin theo phác đồ chưa đánh giá cách cụ thể Vì tiến hành thực đề tài nhằm mục tiêu: Nhận xét hiệu phác đồ chống đông heparin không phân đoạn kỹ thuật tim phổi nhân tạo (ECMO) khoa Hồi sức. .. phổi nhân tạo (ECMO) khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai Nhận xét biến chứng sử dụng heparin theo phác đồ khoa Hồi sức tích cực 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Kỹ thuật ECMO Trao đổi oxy qua màng