Đánh giá hiệu quả điều trị phản vệ theo phác đồ của khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phản vệ tình cấp cứu lâm sàng hay gặp sở y tế, diễn biến nhanh, phức tạp, không chẩn đốn xử trí kịp thời dễ dẫn tới tử vong [1] Tính chất nguy kịch phản vệ gây hoang mang cho người kể thầy thuốc thân nhân bệnh nhân Tỷ lệ phản vệ xuất ngày tăng quan tâm nhiều nước công nghiệp phát triển Tỷ lệ phản vệ thay đổi theo nghiên cứu Theo nghiên cứu Decker cộng năm 2008 Mỹ tỷ lệ phản vệ 49,8/100000 người/năm [2], nghiên cứu khác Anh tỷ lệ 7,9/100.000 người/năm [3] Tỷ lệ phản vệ khác nhóm nguyên nhân, lứa tuổi, vùng Thức ăn thường nguyên nhân hay gặp trẻ em, thiếu niên Thuốc nọc côn trùng thường gặp lứa tuổi trung niên Tại bệnh viện Bạch Mai xu hướng tỷ lệ phản vệ nhập viện ngày gia tăng, năm từ năm 2009 (0.056%) đến năm 2013 0,07 % [4] Có nhiều nguyên nhân gây phản vệ Các nguyên nhân biết gây phản vệ thường gặp bao gồm: thuốc hóa chất dùng chẩn đốn điều trị, thực phẩm, hóa mỹ phẩm, nọc côn trùng đốt Các đường đưa thuốc vào thể: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, da, da, uống, xơng, bơi ngồi da, nhỏ mắt, đặt âm đạo gây phản vệ, nhiên đường tiêm tĩnh mạch nguy hiểm Phản vệ xảy chuyên khoa: nội, ngoại, sản, nhi, thần kinh, gây mê hồi sức,… phản vệ xảy khơng bệnh viện mà xảy sở y tế tư nhân, nhà dùng thuốc tiếp xúc dị nguyên Ngày có nhiều thuốc mới, hóa mỹ phẩm lưu hành thị trường, người bệnh dễ dàng tự mua dùng thuốc không đơn, tai biến dùng thuốc điều khó tránh khỏi, phản vệ xảy lúc Vì phản vệ vấn đề thời sự, triệu chứng lâm sàng phản vệ đa dạng, phong phú nên dễ bị nhầm lẫn, bỏ sót dẫn tới tử vong Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng Ở Việt Nam, Bộ Y tế ban hành thông tư 08/1999-TT-BYT từ năm 1999 [5] hướng dẫn phòng cấp cứu sốc phản vệ sở y tế Với hiểu biết sinh bệnh học, vai trò Adrenalin cấp cứu phản vệ, diễn biến phản vệ nhanh chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nguy kịch, khó lường trước Việc nhận biết sớm, phân loại mức độ phản vệ hợp lý định can thiệp phù hợp phải tiếp hành chỗ cứu bệnh nhân Do sau nhiều năm nghiên cứu khoa Hồi sức tích cực Bệnh viên Bạch Mai xây dựng phác đồ hướng dẫn xử trí tình trạng phản vệ vừa phân loại, vừa chẩn đoán hướng dẫn xử trí cụ thể theo mức độ đơn giản, dễ áp dụng Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài "Đánh giá hiệu điều trị phản vệ theo phác đồ khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai" nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng phản vệ Nhận xét hiệu điều trị phản vệ theo phác đồ Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ PHẢN VỆ 1.1.1 Khái niệm Phản vệ phản ứng dị ứng nghiêm trọng xảy cấp tính, nhiều quan, gây nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác có đặc điểm chung xuất nhanh dẫn tới tử vong [6] Phản vệ (Anaphylaxis): biểu nguy kịch dễ gây tử vong phản ứng dị ứng cấp, hậu kết hợp kháng nguyên với thành phần miễn dịch immunoglobulin (IgE) xảy sau thể tiếp xúc với dị nguyên người trước gây mẫn cảm với hậu giải phóng ạt chất trung gian hoá học (mà đặc biệt histamin) gây tác động tới nhiều quan đích thể [7], [8], [9] Phản ứng dạng phản vệ (Anaphylactoid reaction): phản ứng xảy không qua kháng thể IgE không cần có tiếp xúc nhạy cảm từ trước Biểu lâm sàng hậu phản vệ[8] 1.1.2 Vài nét lịch sử, nghiên cứu phản vệ Năm 1839, Francois Magendie tiêm vào tĩnh mạch thỏ liều albumin từ lòng trắng trứng: khơng có phản ứng xẩy Ba tuần sau ơng tiêm lại lần thứ hai: vật chết [10][11] Năm 1898, Hericourt (Pháp) nghiên cứu tác dụng huyết lươn chó thí nghiệm: sau lần tiêm thứ hai cách lần tiêm đầu vài tuần lễ, vật thí nghiệm chết Năm 1902, Richet Portier tiếp tục công trình nói để tìm hiểu khả miễn dịch chó độc tố lồi sứa biển Mọi người hy vọng có tình trạng miễn dịch với độc tố, thật bất ngờ: chó thí nghiệm bị sốc chết sau vài phút Họ đặt tên cho tượng sốc phản vệ (anaphylaxis phản lại tác dụng bảo vệ) [10],[11] Từ đó, thuật ngữ sốc phản vệ sử dụng rộng rãi toàn giới Năm 1913 Richet nhận giải thưởng Nobel y học sinh lý góp phần làm sáng tỏ chế nhiều bệnh hội chứng trước chưa rõ bệnh phấn hoa, sốt mùa, hen phế quản, bệnh huyết thanh… Từ đó, điều trở nên rõ ràng mẫn cảm phản vệ mắc phải, phải có tiếp xúc trước thời gian vài tuần cần thiết trước gây đáp ứng phản vệ, người ta thấy đáp ứng nhiều loại chất ngoại sinh gây nên, bao gồm protein chất có trọng lượng phân tử thấp (ví dụ thuốc) tác động hapten Về sau này, phản ứng phản vệ chứng minh xuất hậu việc sản sinh IgE đặc hiệu với KN trình mẫn cảm có liên quan với phóng thích nhanh chất trung gian hố học hình thành trước histamin từ mastocyte bạch cầu kiềm., danh từ “phản vệ “được sử dụng để mơ tả tượng trung gian q trình miễn dịch mà thường xảy bất ngờ, mang tính chất tồn thân đột ngột sau tiếp xúc với chất ngoại sinh người trước mẫn cảm Thuật ngữ “phản ứng dạng phản vệ” (anaphylactoid reaction) giới thiệu để mô tả hội chứng giống hệt phương diện lâm sàng, có lẽ có liên quan với chất trung gian hố học tương tự song khơng qua kháng thể IgE [8][12][13] 1.1.2.1 Các nghiên cứu phản vệ giới Theo liệu công bố gần đây, tỷ lệ phản vệ ngày gia tăng năm gần Một phần khả chẩn đoán phản vệ có nhiều tiến trước Ước tính, khoảng 1-2% dân số tồn giới có lần phản vệ đời, riêng Châu Âu 4-5 trường hợp phản vệ /10.000 dân năm, Mỹ năm gần 58,9 trường hợp/100.000 dân hàng năm Tỷ lệ tử vong phản vệ ước tính 1% [14] Nguyên nhân phổ biến gây phản vệ thức ăn, nọc côn trùng thuốc Tần số xác loại nguyên nhân phụ thuộc tuổi, địa lý, tiếp xúc, phụ thuộc vào nguồn liệu Trong nghiên cứu lớn gần 601 bệnh nhân bị phản vệ Mỹ có tới 22% nguyên nhân thức ăn, 11% thuốc [15] Penicilin nọc côn trùng nguyên nhân phổ biến [16] Thuốc nguyên nhân gây phản vệ hay gặp Trong đó, thuốc hay gặp phải kể đến kháng sinh, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), thuốc cản quang, thuốc gây tê, gây mê, thuốc sử dụng giai đoạn hậu phẫu hay gặp [17] Nghiên cứu Liew WK cộng năm 2009 cho thấy Úc, thuốc nguyên nhân hay gặp gây tử vong phản vệ Trong 105 trường hợp phản vệ khơng thức ăn có tới 64 trường hợp thuốc Nhóm tuổi tử vong cao từ 55 tuổi trở lên, với số lượng tương tự nam nữ [18] Penicilline nguyên nhân gây tử vong chủ yếu nhóm tuổi từ 6074 tuổi, tử vong cephalosporin hay gặp nhóm từ 35 đến 74 tuổi Nghiên cứu F Estelle cộng năm 2001 so sánh nồng độ hấp thu Adrenalin tiêm bắp tiêm da, kết tiêm bắp nồng độ thuốc đạt nhanh cao có ý nghĩa thống kê so với tiêm da, tiêm bắp đùi nồng độ thuốc cao nhất, từ đưa khuyến cáo tiêm bắp mặt đùi[18] Nghiên cứu Simon G.A Brown năm 2005 hướng dẫn chẩn đoán, phân mức độ phản vệ điều trị, cách thức sử dụng Adrenalin tiêm bắp, tiêm truyền tĩnh mạch, liều lượng biện pháp điều trị hỗ trợ khác[19] Nghiên cứu Đức cho thấy thuốc nguyên nhân phổ biến gây phản vệ người lớn [20] Trong nhóm này, kháng sinh thuốc chống viêm khơng steroid nguyên nhân phổ biến Thức ăn nguyên nhân phổ biến gây phản vệ, tần số phụ thuộc vào nghiên cứu từ 2-4% [21] Dị ứng thức ăn thường xảy trẻ nhỏ nhiều người trưởng thành [22] Nguyên nhân gây dị ứng thức ăn trẻ nhỏ thường loại hạt chúng [20] Koplin cộng ghi nhận tỷ lệ nhập viện phản vệ thức ăn tăng lên phạm vi toàn cầu Ví dụ, Australia, tỷ lệ ghi nhận giai đoạn 2004-2005 ca/ 100.000 dân năm, tăng 3,5 lần so với 11 năm trước Trẻ em tuổi có tỷ lệ nhập viện phản vệ thức ăn cao (trung bình 9,4 ca/ 100.000 dân năm), tốc độ tăng tỷ lệ nhập viện theo thời gian cao nhóm tuổi Tỷ lệ nhập viện phản vệ thuốc tăng xấp xỉ 1,5 lần khoảng thời gian năm, lên đến 2,6 ca/100.000 dân vào năm 2004-2005 [23] Theo nghiên cứu Đức, thức ăn nguyên nhân hàng đầu gây phản vệ trẻ nhỏ nguyên nhân phổ biến thứ ba gây phản vệ [20] Nghiên cứu dân số Mỹ cho kết dị ứng với loại hạt trẻ em tăng từ 0,4% năm 1997 đến 0,8 % năm 2002[24] Ở Úc, vòng tám năm từ năm 1997 đến năm 2005 có 112 trường hợp tử vong phản vệ với thức ăn Trong số có trường hợp thuộc nhóm 5-35 tuổi Trong tổng số 5007 ca phản vệ với thức ăn nhập viện từ năm 1994 đến năm 2005, có hai nhóm tuổi gặp nhiều 0-4 tuổi 15-29 tuổi Vai trò giới phụ thuộc vào nhóm tuổi xác định: nhóm tuổi < 15 tuổi, tỷ lệ nam cao tỷ lệ nữ (1,5:1), ngược lại tỷ lệ nữ cao nam (1,4:1) nhóm >15 tuổi Cũng nghiên cứu xác định loại hạt nguyên nhân thức ăn phổ biến (23%) theo sau cá (18%), trứng (9%), sữa (8%) [18] Tỷ lệ phản vệ nọc côn trùng vùng địa lý khác tùy thuộc vào khí hậu vùng Ở Châu Âu tỷ lệ phản ứng hệ thống nọc côn trùng vào khoảng từ 0,5-7,5% tùy vùng [20] Tỷ lệ phản vệ ghi nhận khoảng 0,6 – 42% trường hợp thường thấp trẻ em Trong nghiên cứu dựa dân số phản vệ nguyên nhân nào, phản vệ nọc côn trùng chiếm khoảng 7,3-59% tổng số trường hợp báo cáo [20] 1.1.2.2 Ở Việt Nam Năm 1960, Võ Văn Vinh thông báo trường hợp phản vệ penicilin Nghiên cứu dị ứng thuốc Hà Nội Nguyễn Năng An (19701973) tai biến dị ứng thuốc ngày tăng với nhiều loại thuốc chủ yếu kháng sinh [11] Vì vậy, năm 1970, Bộ Y Tế có thơng tư việc sử dụng kháng sinh hợp lý yêu cầu làm test nội bì Khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai năm (1978-1981) cấp cứu 31 trường hợp phản vệ kháng sinh, với trường hợp tử vong [25] Nghiên cứu tình hình dị ứng kháng sinh Khoa Dị ứng Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai 10 năm (1981-1990), Lê Văn Khang cho thấy, số 295 người bệnh khám điều trị khoa có 237 trường hợp dị ứng kháng sinh với đặc điểm lâm sàng đa dạng (80,3%), tiếp đến nhóm chống viêm không steroid thuốc khác Trong thuốc kháng sinh gây dị ứng, penicilin chiếm vị trí hàng đầu (36,3%), đến ampicilin (19,0%) [11][26] Báo cáo Vũ Văn Đính (1992-1994) 131 trường hợp phản vệ, 111 trường hợp thuốc (84,73 %), 63 trường hợp kháng sinh, đặc biệt penicilin gây 32 trường hợp phản vệ tỷ lệ tử vong 13/111 (9,92% ) [25] Nghiên cứu Mai văn Lục (2006) 63 trường phản vệ nguyên nhân thuốc chiếm 61,9%; tỷ lệ tử vong 9,5%[27] Nghiên cứu Nguyễn Thị Thùy Ninh (2014) có 275 bệnh nhân nguyên nhân phản vệ thuốc chiếm 49,5%; tỷ lệ tử vong 1,8%[4] Trong năm gần đây, số lượng trường hợp tử vong phản vệ ngày tăng lên nhiều người quan tâm Theo Nguyễn Năng An, dị ứng thuốc chiếm tỷ lệ cao (hơn 8,5% dân số) nhiều địa phương, Trong đó, phản vệ chiếm khoảng 10% trường hợp dị ứng thuốc, có khoảng 10% tử vong phản vệ [28] 1.2 CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH CỦA PHẢN VỆ 1.2.1 Cơ chế miễn dịch qua IgE (Phản ứng mẫn) Hầu hết tác nhân gây phản vệ thông qua chế này, phản ứng mẫn Type I (theo phân loại Gell Coombs) Bảng 1.1 Phân loại Gell Coombs [29] Loại I Ch t ph n Loại III ch Loại IV T ng Kháng nguyên C Loại II Kháng nguyên hòa tan Kháng nguyên liên quan n t b o Ho t hóa t b o Mast T b o FcR+ T b o NK, th c b o Ti u c u Kháng nguyên hòa tan T b o FcR+ B th b o TH1 T b o TH2 Kháng nguyên hòa tan Kháng ngun hòa tan Ho t hóa t b o Mast Ho t hóa b ch c u a acid Kháng nguyên liên quan nt b o Gây c t b o Ph c h p mi n M ch d ch máu Cytotoxins Các ch t trung gian hóa h c B nh c nh lâm s ng Viêm m i d ng S c ph n v Hen ph qu n D ng m t s thu c (Penicilin, ) Ph n ng Arthus Viêm da d ng Hen ph qu n m n tính Viêm m i d ng m n tính Viêm da ti p xúc Một số loại thuốc (kháng sinh nhóm Beta-lactam, NSAIDs, số tác nhân sinh học ), nọc côn trùng, nhựa latex, thức ăn (lạc, thủy sản, cá, sữa, trứng, đào ) gây phản vệ theo chế [14] Hình 1.1 Cơ chế miễn dịch qua IgE (30) Khi dị nguyên xâm nhập vào thể, dị nguyên bị tế bào trình diện kháng nguyên (APCs) tiếp nhận Các tế bào truyền đặc điểm cấu trúc dị nguyên đến tế bào T-helper( Th2) Th2 tác động IL4 IL13 làm tế bào lympho B biệt hóa thành plasmocyte Tế bào plasmocyte tổng hợp kháng thể IgE đặc hiệu với dị nguyên đó[31] Các KT IgE gắn bề mặt tế bào mast tế bào basephil qua receptor IgE (FcεR) ( tế bào có nhiều da, niêm mạc, mạch máu, khí phế quản, đường tiêu hóa ) Dựa vào lực, Fcε receptor chia thành hai loại: FcεRI FcεRII FcεRI có lực cao, receptor bề mặt tế bào mast, bạch cầu ưa kiềm, tế bào Langerhan, bạch cầu ưa acid, tế bào nội mạch [32] FcεRII có lực thấp, loại receptor có bề mặt nhiều loại tế bào 10 Khi dị nguyên xâm nhập vào thể lần thứ 2, dị nguyên kết hợp với kháng thể IgE đặc hiệu tạo thành phức hợp KN-KT bề mặt tế bào mast, bạch cầu ưa kiềm, phức hợp làm thay đổi tính thấm màng tế bào gây nên tượng thoát bọng ( vỡ hạt) từ tế bào mast giải phóng hàng loạt chất trung gian hóa học ( mediators): histamin, serotonin, baradykinin, leucotriens (LTC4, LTD4, LTD4 LTE4), prostaglandin , Chất hoạt hóa tiểu cầu: PAF – platelet activating factor, chất tác dụng chậm phản vệ SRSA (Slow reacting substance of anaphilaxis) Adenylcyclase Enzym carboxypeptidase A3, chemokine (CXCL8, CXCL10, CCL2, CCL4, CCL5) cytokines (như IL-4, IL-5, IL-13) tác động lên tế bào khác bao gồm tế bào nội mạch, trơn phế quản dẫn đến triệu chứng lâm sàng phản vệ hạ huyết áp khó thở [31] Hình 1.2 Sự hoạt động tiết chất trung gian tế bào mast (Theo R.Gordon, T.Ian,2000) MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHẢN VỆ I HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân:…………………… Nam/Nữ; Tuổi……… Địa Cân nặng Ngày vào viện…… Ngày vào khoa HSTC……………… Ngày viện:……………………………… Chẩn đoán lúc vào viện: Ngày chẩn đoán phản vệ Chẩn đoán lúc viện Số hồ sơ bệnh án: Số lưu trữ II TIỀN SỬ DỊ ỨNG: Dị ứng thuốc: có khơng Dị ứng thức ăn: có Kháng sinh Tên thuốc Thuốc khác Tên thuốc Tên loại TĂ không Bệnh dị ứng: Phản vệ Bệnh tật: Tăng HA suy tim ; suy thận ; Suy mạch vành ĐTĐ ; COPD ; bệnh khác III NGUYÊN NHÂN GÂY PHẢN VỆ: Kháng sinh ; Tên K/S Giảm đau, chống viêm ; Tên thuốc Thuốc khác ; Tên thuốc Thuốc gây tê, mê ; Thuốc cản quang ; Thay huyết tương ; Truyền máu, huyết tương ; Nọc côn trùng ; Nguyên nhân khác Thức ăn ; Tên loại TĂ IV ĐƯỜNG VÀO CỦA DỊ NGUYÊN: Tiêm, truyền TM Khí dung Tiêm bắp Đường tiêu hóa Test nẩy da Tiêm da uống Côn trùng đốt Khác Thay huyết tương V ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: Thời gian xuất tr/ch sau tiếp xúc với dị nguyên: Ngay sau dùng: Sau (phút) < phút 30 - 60 phút ; ; - 15 phút 60 phút ; 15 - 30 phút ; Số phút cụ thể: Đối tượng phát phản vệ: Điều dưỡng, KTV ; Bác sỹ ; Khác Thứ tự xuất triệu chứng sau(phút); - Mẩn ngứa (p) đỏ da (p) mày đay (p) phù Quincke (p) - Khàn tiếng (p) Khó thở (p) Co thắt quản (p) Thở rít (p) Suy hơ hấp (p) Nhịp thở: SpO2: bình thường - Đau ngực Ngừng tuần hoàn HA tăng - Đau bụng , tụt ; không đo (p) (p) HA tụt ; Da tái lạnh (p) Mạch: /phút HA: mmHg; (p) Buồn nôn (p) (p) Ỉa lỏng (p) - Đau đầu (p) Vật vã (p) Nhìn mờ (p) Hơn mê (p) Nơn VI CHẨN ĐỐN MỨC ĐỘ: Nhẹ Nặng Nguy kịch VII XỬ TRÍ: - Ngừng dị nguyên - Adrenalin + Liều khởi đầu … Liều lặp lại… Đường dùng: Tiêm bắp ; Tiêm da ; Truyền TM ; Khí dung ; Truyền TM ; Khí dung + Liều trì… Đường dùng: Tiêm bắp ; Tiêm da Duy trì bao lâu… Thời gian dùng Adrenalin sau chẩn đoán phản vệ (phút) -Dimedrol Liều nhắc lại Sau .phút -Solumedrol Liều nhắc lại Sau phút -Truyền dịch (ml) -Hỗ trợ hô hấp Có Loại dịch ; khơng Oxy kính ; Oxy mặt nạ ; Thơng khí khơng KXN ; Thơng khí xâm nhập ; VIII DIỄN BIẾN: Trước DU Khi DU Sau xử trí phút Sau xư trí Sau 24 Sau 48 Mạch HA SPO2 Nhịp thở Mày đay Ngứa Đỏ da Phù nm Khó thở Thở rít Vật vã RL ý thức Mạch HA SPO2 Nhịp thở Mày đay Ngứa Đỏ da Phù nm Khó thở Thở rít Vật vã RL ý thức Sau xử trí 15 phút Sau xử trí 30 phút Sau xử trí Các biến chứng trình điều trị: Mạch nhanh suy đa tạng Tăng HA Ngừng tuần hồn Đau ngực Khác Chẩn đốn điều trị kịp thời Phát điều trị muộn (khơng chẩn đốn được) Tình hình viện: Sống Chết Di chứng BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN ANH TUN Đánh giá hiệu điều trị phản vệ theo phác đồ khoa Hồi sức tÝch cùc, bƯnh viƯn B¹ch Mai Chun ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: CK 62723101 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN GIA BÌNH HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Trong suốt q trình học tập hồn thành luận văn tốt nghiệp, nhận bảo tận tình thầy giúp đỡ nhiệt tình bạn bè Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn tới: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức, cấp cứu, chống độc trường Đại học Y Hà Nội - Ban lãnh đạo Khoa Hồi sức tích cực BV Bạch Mai, Thầy, Cơ, anh chị bác sĩ, điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực nhiệt tình giúp đỡ - GS-TS Nguyễn Gia Bình, người thầy trực tiếp hướng dẫn tạo điều kiện tốt cho thời gian học tập tiến hành nghiên cứu khoa Thầy cho nhiều kiến thức quý báu, bảo tận tình, động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu hoàn thành luận văn - Các thầy, mơn Hồi sức cấp cứu đóng góp nhiều cơng sức giảng dậy, đào tạo tơi suốt trình học tập làm luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới quan công tác người thân yêu gia đình, bạn đồng nghiệp hết lòng giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 16 tháng 11 năm 2016 Học viên Nguyễn Anh Tuấn LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Anh Tuấn, học viên chuyên khoa II khóa 28, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Nguyễn Gia Bình Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu xác nhận Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2016 Người viết cam đoan Nguyễn Anh Tuấn CÁC CHỮ VIẾT TẮT APCs Antigen presenting cells (tế bào trình diện kháng nguyên) BV Bệnh viện CCL CC-chemonkin L CXCL CXC-chemokine ligand DCs Dendritic cells EAACI European Academy of Allergy and Clinical Immunology FcεRI Thụ thể lực cao IgE HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HSTC, BVNM Hồi sức tích cực, bệnh viện bạch Mai IgE Immunoglobulin E IL Interleukin KN Kháng nguyên KN-KT Kháng nguyên - Kháng thể LTC Leucotriene C LTD Leucotriene D LTE Leucotriene E MHC NSAIDs Major histocompability complex (phức hợp hòa hợp mơ chủ yếu) Nonsteroid anti-inflammatory drugs PAF Platelet activiting factor (yếu tố hoạt hóa tiểu cầu) PV Phản vệ Th2 T – helper TM Tĩnh mạch SpO2 Độ bão hòa oxy máu mao mạch SRS-A Slow Reating substance of Anaphylaxis MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ PHẢN VỆ 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Vài nét lịch sử, nghiên cứu phản vệ 1.2 CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH CỦA PHẢN VỆ 1.2.1 Cơ chế miễn dịch qua IgE 1.2.2 Phản vệ không qua chế miễn dịch IgE 11 1.3 HẬU QUẢ CỦA PHẢN VỆ 13 1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 15 1.5 XÉT NGHIỆM 19 1.5.1 Xét nghiệm 19 1.5.2 Xét nghiệm gợi ý chẩn đoán phản vệ 19 1.6 CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ 20 1.6.1 Chẩn đoán xác định 20 1.6.2 Chẩn đoán mức độ 21 1.6.3 Chẩn đoán phân biệt 24 1.7 CÁC THUỐC CƠ BẢN ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ 25 1.7.1 Adrenalin 25 1.7.2 Kháng histamin 28 1.7.3 Corticoit 28 1.8 ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ 28 1.8.1 Trên giới 28 1.8.2 Tại Việt Nam 29 1.9 PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ TÌNH TRẠNG PHẢN VỆ CỦA KHOA HSTC - BVBM 31 1.9.1 Mức độ nhẹ 32 1.9.2 Mức độ nặng 32 1.9.3 Mức độ nguy kịch 33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 36 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 36 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: tất trường hợp có bệnh cảnh lâm sàng phản vệ nguyên nhân khác 37 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 37 2.3.2 Cỡ mẫu chọn mẫu nghiên cứu 37 2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 37 2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 38 2.3.5 Các biến số nghiên cứu 38 2.4 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 39 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 39 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 KẾT QUẢ CHUNG 64 3.2 NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU THEO PHÁC ĐỒ 41 3.2.1 Đặc điểm chung 41 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng phản vệ 43 3.2.3 Kết điều trị 52 3.3 NHĨM KHƠNG THEO PHÁC ĐỒ 62 3.3.1 Thơng tin chung nhóm bệnh nhân không áp dụng phác đồ 62 3.3.2 Thuốc lựa chọn sử dụng 63 3.3.3 Đường Adrenalin liều đầu 63 3.3.4 Thời gian sử dụng Adrenalin sau có triệu chứng phản vệ 64 Chương 4: BÀN LUẬN 65 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 65 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 67 4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 72 4.4 NHĨM KHƠNG LÀM THEO PHÁC ĐỒ 77 KẾT LUẬN 79 KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại Gell Coombs Bảng 1.2 Triệu chứng lâm sàng phản vệ 18 Bảng 1.3 Phân loại mức độ phản vệ Error! Bookmark not defined Bảng 3.1 Liên quan tuân thủ phác đồ tử vong 64 Bảng 3.2 Phân bố tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41 Bảng 3.3 Thời gian xuất triệu chứng 44 Bảng 3.4 Người phát phản vệ 52 Bảng 3.5 Liên quan triệu chứng với mức độ bệnh 50 Bảng 3.6 Điều trị PV Adrenalin theo mức độ 52 Bảng 3.7 Liều dùng Adrenalin 54 Bảng 3.8 Thay đổi mạch sau xử trí 58 Bảng 3.9 Thay đổi HA mức độ tăng 59 Bảng 3.10 Thay đổi HA mức độ tụt 60 Bảng 3.11 Thời gian hết phản vệ 60 Bảng 3.12 Kết điều trị Error! Bookmark not defined Bảng 3.13 Thông tin chung 62 Bảng 3.14 Thuốc lựa chọn sử dụng 63 Bảng 3.15 Đường Adrenalin liều đầu 63 Bảng 3.16 Thời gian sử dụng Adrenalin sau có triệu chứng phản vệ 64 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới Error! Bookmark not defined Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử dị ứng cá nhân 42 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ nhóm nguyên nhân gây phản vệ 43 Biểu đồ 3.4: Các đường vào dị nguyên gây phản vệ 44 Biểu đồ 3.5: Thời gian xuất triệu chứng 45 Biểu đồ 3.6: Triệu chứng lâm sàng xuất Error! Bookmark not defined Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng 48 Biểu đồ 3.8: Các triệu chứng lâm sàng 47 Biểu đồ 3.9: HATĐ xảy phản vệ 49 Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ mức độ phản vệ 49 Biểu đồ 3.11: Mức độ phản vệ theo bệnh viện nghiên cứu 51 Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ dùng Adrenalin 54 Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ cách dùng adrenalin 54 Biểu đồ 3.14: Tỷ lệ thuốc khác sử dụng điều trị 55 Biểu đồ 3.15: Thay đổi triệu da, niêm mạc sau xử trí Error! Bookmark not defined Biểu đồ 3.16: Thay đổi triệu chứng hô hấp, thần kinh sau xử trí Error! Bookmark not defined DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế miễn dịch qua IgE Hình 1.2 Sự hoạt động tiết chất trung gian tế bào mast 10 Hình 1.3 Cơ chế phản vệ 13 Hình 1.4 Mày đay, phù mạch 18