Nhận xét hiệu quả điều trị phản vệ theo phác đồ của khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai

1 T VN Phn v l mt phn ng d ng nghiờm trng xy cp tớnh, trờn nhiu c quan, gõy nhiu bnh cnh lõm sng khỏc nhng cú c im chung l xut hin nhanh v cú th dn ti t vong Tớnh cht nguy kch ca phn v gõy hoang mang cho mi ngi k c thy thuc v thõn nhõn bnh nhõn Nguyờn nhõn gõy phn v ngy cng nhiu Trong s cỏc nguyờn nhõn c bit gõy phn v thng gp bao gm: thuc hoc húa cht dựng chn oỏn v iu tr, thc phm, húa m phm, nc cụn trựng t Cỏc ng a thuc vo c th: tiờm tnh mch, tiờm bp, di da, da, ung, xụng, bụi ngoi da, nh mt, t õm o u cú th gõy phn v Phn v cú th xy mi chuyờn khoa: ni, ngoi, sn, nhi, thn kinh, gõy mờ hi sc, phn v xy khụng ch bnh vin m cũn xy c cỏc c s y t t nhõn, ti nh dựng thuc hoc tip xỳc d nguyờn Ngy cú nhiu thuc mi, húa m phm lu hnh trờn th trng, ngi bnh t mua v dựng thuc khụng n d dng, tai bin dựng thuc l iu khú trỏnh khi, phn v cú th xy bt k lỳc no Nhng nm gn õy, phn v ngy cng c quan tõm nhiu hn v ngi ta cng nhn thy tỡnh trng phn v ngy cng gia tng T l phn v thay i theo tng nghiờn cu Theo nghiờn cu ca Decker v cng s nm 2008 ti M t l phn v l 49,8/100000 ngi/nm [1], mt nghiờn cu khỏc Anh t l ny l 7,9/100000 ngi/nm [2] T l phn v khỏc gia cỏc nhúm nguyờn nhõn, tng la tui, tng vựng Thc n thng l nguyờn nhõn hay gp tr em, thiu niờn Thuc v nc cụn trựng thng gp la tui trung niờn Cú nhiu yu t nguy c nh hng n mc nng v t l t vong ca phn v nh: tui, cỏc bnh phi hp, cỏc thuc ang dựng kốm theo, tin s cỏ nhõnVic xỏc nh nhng yu t ny s giỳp lm gim t l t vong phn v Vỡ vy phn v luụn l thi s, cỏc triu chng lõm sng ca phn v rt a dng, phong phỳ nờn d b nhm ln, b sút dn ti t vong Chn oỏn ch yu da vo lõm sng Hn na B Y t ó ban hnh thụng t 08/1999-TT-BYT t nm 1999[3] hng dn phũng v cp cu sc phn v ti cỏc c s y t, nhng ti ó cú nhiu hiu bit mi v sinh lý bnh ca phn v, ú khoa Hi sc tớch cc Bnh viờn Bch Mai ó nghiờn cu phỏc iu tr phn v bc u ỏp dng t kt qu tt Vỡ vy chỳng tụi tin hnh ti " Nhn xột hiu qu iu tr phn v theo phỏc ca khoa hi sc tớch cc Bnh vin Bch Mai " nhm mc tiờu: Nghiờn cu c im lõm sng ca phn v Nhn xột hiu qu iu tr phn v theo phỏc trờn Chng TNG QUAN 1.1 I CNG V PHN V 1.1.1 Khỏi nim Phn v (Anaphylaxis) l biu hin nguy kch nht v d gõy t vong ca mt phn ng d ng cp (do hu qu ca s kt hp khỏng nguyờn vi cỏc thnh phn dch IgE) xy sau c th tip xỳc vi mt d nguyờn mt ngi trc ú ó c gõy mn cm vi hu qu gii phúng t cỏc cht trung gian hoỏ hc (m c bit l histamin) gõy tỏc ng ti nhiu c quan ớch ca c th [10], [11], [12], [13] Phn ng dng phn v (Anaphylactoid reaction) l phn ng xy khụng qua IgE v khụng cn cú tip xỳc nhy cm t trc Biu hin lõm sng v hu qu nh phn v 1.1.2 Vi nột v lch s phn v Nm 1839, Francois Magendie tiờm vo tnh mch th mt liu albumin t lũng trng trng: khụng cú phn ng gỡ xy Ba tun sau ụng tiờm li ln th hai: vt cht [3], [14] Nm 1898, Hericourt (Phỏp) nghiờn cu tỏc dng ca huyt ln i vi thớ nghim: sau ln tiờm th hai cỏch ln tiờm u vi tun l, vt thớ nghim ó cht Nm 1902, Richet v Portier tip tc cụng trỡnh núi trờn tỡm hiu kh nng dch ca i vi c t mt loi sa bin Mi ngi hy vng cú tỡnh trng dch vi c t, nhng tht bt ng: thớ nghim b sc v cht sau vi phỳt H t tờn cho hin tng ny l sc phn v (anaphylaxis phn li tỏc dng bo v) [14], [15] T ú, thut ng sc phn v c s dng rng rói trờn ton th gii Nm 1913 Richet c nhn gii thng Nobel v y hc v sinh lý vỡ ó gúp phn lm sỏng t c ch nhiu bnh v hi chng trc õy cha rừ nh cỏc bnh phn hoa, st mựa, hen ph qun, bnh huyt T ú, mt iu tr nờn rừ rng l mn cm phn v l mc phi, phi cú tip xỳc trc ú v mt thi gian vi tun cn thit trc cú th gõy ỏp ng phn v, v ngi ta cng thy l ỏp ng ny cú th rt nhiu loi cht ngoi sinh gõy nờn, bao gm cỏc protein v cỏc cht cú trng lng phõn t thp (vớ d cỏc thuc) tỏc ng nh cỏc hapten V sau ny, phn ng phn v c chng minh l xut hin nh mt hu qu ca vic sn sinh cỏc IgE c hiu vi KN quỏ trỡnh mn cm v cú liờn quan vi phúng thớch nhanh cỏc cht trung gian hoỏ hc c hỡnh thnh trc ú nh histamin t cỏc mastocyte v bch cu ỏi kim., danh t phn v c s dng ỳng nht mụ t cỏc hin tng trung gian ca quỏ trỡnh dch m thng l xy bt ng, mang tớnh cht ton thõn v t ngt sau tip xỳc vi cht ngoi sinh mt ngi trc ú ó c mn cm Thut ng phn ng dng phn v (anaphylactoid reaction) cng c gii thiu mụ t mt hi chng ging ht v phng din lõm sng, cú l cú liờn quan vi cỏc cht trung gian hoỏ hc tng t song khụng qua khỏng th IgE [6], [7], [16], [17] 1.1.3 Cỏc nghiờn cu v phn v 1.1.3.1 Trờn th gii Theo nhng d liu cụng b gn õy, t l phn v ngy cng gia tng nhng nm gn õy Mt phn kh nng chn oỏn phn v cú nhiu tin b hn trc c tớnh, khong 1-2% dõn s ton th gii cú ớt nht mt ln phn v i, riờng Chõu u l 4-5 trng hp phn v /10.000 dõn mi nm, M nhng nm gn õy l 58,9 trng hp/100.000 dõn hng nm T l t vong ca phn v c tớnh l 1% Nguyờn nhõn ph bin nht gõy phn v l thc n, nc cụn trựng v thuc Tn s chớnh xỏc ca cỏc loi nguyờn nhõn ph thuc v tui, a lý, s tip xỳc, nú cng ph thuc vo ngun d liu Trong mt nghiờn cu ln gn õy 601 bnh nhõn b phn v M cú ti 22% nguyờn nhõn thc n, 11% thuc Penicilin v nc cụn trựng l nhng nguyờn nhõn ph bin nht Thuc cng l nguyờn nhõn gõy phn v hay gp nht Trong ú, cỏc thuc hay gp phi k n khỏng sinh, NSAIDs, thuc cn quang, thuc gõy tờ, gõy mờ, nhng thuc s dng giai on hu phu l hay gp nht Nghiờn cu ca Liew WK v cng s nm 2009 cho thy ti c, thuc l nguyờn nhõn hay gp nht gõy t vong SPV Trong 105 trng hp phn v khụng thc n thỡ cú ti 64 trng hp l thuc Nhúm tui t vong cao nht l t 55 tui tr lờn, vi s lng tng t c nam v n Penicilline l nguyờn nhõn gõy t vong ch yu cỏc nhúm tui t 6074 tui, t vong cephalosporin hay gp nhúm t 35 n 74 tui Cú khong 3019 trng hp phn v thuc nhp vin ti Australia t nm 1998 n nm 2005 Nghiờn cu ny cng cho thy, la tui trc dy thỡ t l nam cao hn n, nhúm >15 tui, t l n cao hn nam T l nhp vin cao nht gp nhúm tui 55 n 84 tui (3,8/100.000) Nghiờn cu c cng cho thy thuc l nguyờn nhõn ph bin gõy phn v ngi ln Trong nhúm ny, khỏng sinh v NSAIDs l nguyờn nhõn ph bin nht Thc n l mt nguyờn nhõn ph bin gõy phn v, tn s ph thuc vo tng nghiờn cu t 2-4% D ng thc n thng xy tr nh nhiu hn ngi trng thnh Nguyờn nhõn gõy d ng thc n tr nh thng l cỏc loi ht v cõy ca chỳng Koplin v cng s ghi nhn t l nhp vin phn v thc n ang tng lờn trờn phm vi ton cu Vớ d, Australia, t l ny c ghi nhn giai on 2004-2005 l ca/ 100.000 dõn mi nm, tng 3,5 ln so vi 11 nm trc ú Tr em di tui cú t l nhp vin phn v thc n cao nht (trung bỡnh 9,4 ca/ 100.000 dõn mi nm), tc tng ca t l nhp vin theo thi gian cng cao nht nhúm tui ny T l nhp vin phn v thuc cng tng xp x 1,5 ln khong thi gian nm, lờn n 2,6 ca/100.000 dõn vo nm 2004-2005 Theo mt nghiờn cu c, thc n l nguyờn nhõn hng u gõy phn v tr nh v l nguyờn nhõn ph bin th ba gõy phn v Nghiờn cu dõn s M cho kt qu d ng vi cỏc loi ht tr em tng t 0,4% nm 1997 n 0,8 % nm 2002 c, vũng tỏm nm t nm 1997 n nm 2005 cú 112 trng hp t vong phn v vi thc n Trong s ú cú trng hp thuc nhúm 5-35 tui Trong tng s 5007 ca sc phn v vi thc n nhp vin t nm 1994 n nm 2005, cú hai nhúm tui gp nhiu nht l 0-4 tui v 15-29 tui Vai trũ ca gii ph thuc vo nhúm tui cng c xỏc nh: nhúm tui < 15 tui, t l nam cao hn t l n (1,5:1), ngc li t l n cao hn nam (1,4:1) nhúm >15 tui Cng nghiờn cu ny ó xỏc nh cỏc loi ht l nguyờn nhõn thc n ph bin nht (23%) theo sau l cỏ (18%), trng (9%), sa (8%) T l phn v nc cụn trựng mi vựng a lý khỏc tựy thuc vo khớ hu ca tng vựng Chõu u t l nhng phn ng h thng nc cụn trựng vo khong t 0,5-7,5% tựy tng vựng T l phn v c ghi nhn khong 0,6 42% cỏc trng hp v thng thp tr em Trong nhng nghiờn cu da trờn dõn s mi nht ca phn v bt k nguyờn nhõn no, phn v nc cụn trựng chim khong 7,3-59% tng s trng hp c bỏo cỏo 1.1.3.2 Vit Nam Nm 1960, Vừ Vn Vinh thụng bỏo trng hp phn v penicilin u tiờn Nghiờn cu v d ng thuc H ni ca Nguyn Nng An (1970- 1973) ó ch rng tai bin d ng thuc ngy cng tng vi nhiu loi thuc nhng ch yu l khỏng sinh [4] Vỡ vy, nm 1970, B y t ó cú thụng t v vic s dng khỏng sinh hp lý v yờu cu lm test ni bỡ Khoa Hi sc cp cu bnh vin Bch Mai nm (1978-1981) cp cu 31 trng hp phn v khỏng sinh, vi trng hp t vong [50] Nghiờn cu tỡnh hỡnh d ng khỏng sinh ti Khoa D ng Min dch lõm sng bnh vin Bch Mai 10 nm (1981-1990), Lờ Vn Khang cho thy, s 295 ngi bnh c khỏm v iu tr ti khoa ny cú 237 trng hp d ng khỏng sinh vi c im lõm sng a dng (80,3%), tip n l nhúm khỏng viờm khụng steroid v cỏc thuc khỏc Trong cỏc thuc khỏng sinh gõy d ng, penicilin chim v trớ hng u (36,3%), ri n ampicilin (19,0%) [3], [51] V Vn ớnh (1992-1994) thụng bỏo 131 trng hp phn v, ú 111 trng hp thuc (84,73 %), 63 trng hp khỏng sinh, c bit penicilin gõy 32 trng hp phn v v t l t vong 13/111 (9,92% ) [50] Nghiờn cu ca Mai Lc (2006) 63 trng phn v nguyờn nhõn thuc chim 61,9% [52] Nghiờn cu ca Nguyn Th Thựy Ninh (2014) nguyờn nhõn phn v thuc chim 49,5%.[53] Trong nhng nm gn õy, s lng cỏc trng hp t vong phn v ngy cng tng lờn v c nhiu ngi quan tõm Theo Nguyn Nng An, d ng thuc chim t l cao (hn 8,5% dõn s) ti nhiu a phng, Trong ú, phn v chim khong 10% cỏc ca d ng thuc, cú khong 10% t vong phn v [54] 1.1.4 C ch sinh lý bnh ca phn v - C ch dch qua IgE ( Phn ng quỏ mn) Hu ht cỏc tỏc nhõn gõy phn v u thụng qua c ch ny, phn ng quỏ mn Typ I (theo phõn loi Gell v Coombs) Bng 1.1 Phõn loi Gell v Coombs[24] Loi I Loi II Loi III T bo TH1 Cht phn ng Khỏng nguyờn C ch Loi IV Khỏng nguyờn hũa tan Khỏng nguyờn liờn quan n t bo Khỏng nguyờn hũa tan Khỏng nguyờn hũa tan Hot húa t bo Mast T bo FcR+ T bo NK, thc bo T bo FcR+ B th Hot húa t bo Mast Tiu cu T bo TH2 Khỏng nguyờn hũa tan Hot húa bch cu a acid Khỏng nguyờn liờn quan n tbo Gõy c t bo Phc hp dch Mch mỏu Cytotoxins Cỏc cht trung gian húa hc Bnh cnh lõm sng Viờm mi d ng Sc phn v Hen ph qun D ng mt s thuc (Penicilin, ) Phn ng Arthus Viờm da d ng Hen ph qun mn tớnh Viờm mi d ng mn tớnh Viờm da tip xỳc Mt s loi thuc (khỏng sinh nhúm Beta-lactam, NSAIDs, mt s tỏc nhõn sinh hc ), nc cụn trựng, nha latex, thc n (lc, thy sn, cỏ, sa, trng, o ) gõy sc phn v theo c ch ny [17][25] Khi khỏng nguyờn vo c th s c APCs x lý v trỡnh din KN cho t bo Th2 thụng qua phõn t MHC lpII, kớch thớch Th2 sn xut cỏc cytokines (nh IL-4, IL13) chu trỏch nhim cho quỏ trỡnh tỏi t hp soma to thnh IgE [26] IgE c hiu bỏm vo cỏc receptor IgE (FcR) nm trờn t bo mast v bch cu a base cỏc mụ sau ú kt hp vi khỏng nguyờn Da vo ỏi lc, Fc receptor chia thnh hai loi: FcRI v FcRII FcRI cú ỏi lc cao, receptor ny trờn b mt cỏc t bo mast, bch cu a base, t bo Langerhan, bch cu a acid, t bo ni mch FcRII cú ỏi lc thp, loi receptor cú trờn b mt nhiu loi t bo Khi d nguyờn ú vo c th ln sau, hot húa t bo mast, bch cu a base lm gii phúng cỏc amin hot mch (histamin), cỏc cht trung gian húa hc cú ngun gc t lipid (nh prostaglandin D, PAF, LTC 4, LTD4, LTD4 v LTE4), carboxypeptidase A3, chemokine (CXCL8, CXCL10, CCL2, CCL4, CCL5) v cỏc cytokines (nh IL-4, IL-5, IL-13) ln lt tỏc ng lờn cỏc t bo khỏc bao gm cỏc t bo ni mch, c trn ph qun dn n cỏc triu chng lõm sng ca phn v nh h huyt ỏp v khú th T bo lympho cng úng vai trũ quan trng thỳc y Th2 sn xut cỏc cytokine (IL-5, IL-13) v c ch bnh sinh ca nhng ri lon dch [29] Thờm vo ú, FcRII cú trờn b mt t bo B, IgE cng bỏm vo FcRI trờn b mt DCs v n bo Do ú lm tng quỏ trỡnh x lý d nguyờn ca DCs v trỡnh din khỏng nguyờn vi Th [26],[30] C ch quỏ mn typ I D nguyờn C Tuyn nhy Mng nhy Tiu cu T bo nh Tng bo T bo mast Cỏc amine hot mch Tn cựng thn kinh cm giỏc Bch cu a acid Hỡnh 1.1: C ch d ng Type I Tyrosine v canxi kớch thớch t bo mast v bch cu a base tng tc gii phúng cỏc cht trung gian húa hc nh histamine, tryptase, 10 carboxypeptidase A3, chymase v proteoglycan S hot húa phospholipase A2 v lipooxygenases to thnh prostaglandins, leucotrienes, tng hp PAF Thờm vo ú, mt lot cỏc cytokines v chemokines c tng hp v gii phúng bao gm IL-6, IL-3342 v TNF-a [32,33] Phn ng quỏ mn typ I cũn cú phn ng pha mun xut hin sau 612h sau tip xỳc vi d nguyờn ú t bo T c hiu vi d nguyờn di c v c hot húa v tng s lng di s nh hng ca chemokines v cỏc cytokines khỏc ti v trớ tip xỳc vi d nguyờn Trong phn ng pha mun cú s tham gia ca cỏc t bo bch cu a base, bch cu a acid, t bo mast, Th1[26] - C ch dch khỏc Phn v cũn cỏc c ch dch khỏc bao gm phc hp d nguyờn IgG, s hot húa h thng b th v h thng ụng mỏu, v cú th nhng c ch khỏc chng hn nh kh nng gõy c, hot húa t bo T, gii phúng neuropeptide hoc c ch t [32,34] Chng hn, phn v s hot húa qua trung gian b th, phc hp dch phn v truyn cỏc ch phm mỏu) ph thuc vo cỏc thnh phn b th c coi nh l c t phn v (anaphylatoxin) (C3a v C5a) Nhng thnh phn ny cú th trc tip lm tng tớnh thm thnh mch (gõy h huyt ỏp hoc sc) v tng co búp c trn (gõy co tht ph qun v suy hụ hp) cng ging nh cỏc tỏc dng ca t bo mast v/hoc bch cu a base [35] Phn v heparin cng theo c ch hot húa h thng b th dn n hỡnh thnh kallikrein v bradykinin, cng nh c t phn v C3a, C5a v h thng ụng mỏu thụng qua yu t XII [31] Nhiu tỏc nhõn gõy phn v cũn hot ng thụng qua nhiu c ch 33 Peavy RD, Metcalfe DD (2008) Understanding the mechanisms of anaphylaxis Current opinion in allergy and clinical immunology; 8:310-315 34 Pushparaj PN, Tay HK, H'Ng S C et al (2009) The cytokine interleukin33 mediates anaphylactic shock Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America; 106:9773-9778 35 Simons FE, Frew AJ, Ansotegui IJ et al (2007) Risk assessment in anaphylaxis: current and future approaches The Journal of allergy and clinical immunology; 120:S2-24 36 Ring J BK, Capron M et al (2010) Anaphylaxis Chemical Immunology and Allergy 95:3-4 37 Nguyn Gia Bỡnh (2014) Cp cu phn v t lý thuyt n thc hnh, Hi tho khoa hc chuyờn sc phn v 38 V Vn ớnh (2007), Hi sc cp cu ton tp, Nh xut bn Y hc, H Ni 39 Nguyn Vn on (2013), Hiu bit mi v mt s bnh d ng v t min, Nh xut bn Y hc, H Ni 40 Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL et al (2006) Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium The Journal of allergy and clinical immunology; 117:391-397 41 Liew WK, Williamson E, Tang ML (2009) Anaphylaxis fatalities and admissions in Australia The Journal of allergy and clinical immunology; 123:434-442 42 Webb LM, Lieberman P (2006) Anaphylaxis: a review of 601 cases Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology; 97:39-43 43 Ring J, Blaser K, Capron M et al (2010) Anaphylaxis Chemical Immunology and Allergy; 95:37 44 Lieberman P (2008) Epidemiology of anaphylaxis Current opinion in allergy and clinical immunology; 8: 316-320 45 Helbling A, Hurni T, Mueller UR, Pichler WJ (2004) Incidence of anaphylaxis with circulatory symptoms: a study over a 3-year period comprising 940,000 inhabitants of the Swiss Canton Bern Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology; 34: 285-290 46 Ring J, Blaser K, Capron M et al (2010) Anaphylaxis Chemical Immunology and Allergy; 95: 12-19 47 Stephen R Boden et al (2011),Anaphylaxis: a history with emphasis on food allergy, Immunol Rev, 242(1), 247-257 48 Roehr CC, Edenharter G, Reimann S et al (2004) Food allergy and nonallergic food hypersensitivity in children and adolescents Clinical and experimental allergy: journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology; 34: 1534-1541 49 Koplin JJ, Martin PE, Allen KJ (2011) An update on epidemiology of anaphylaxis in children and adults Current opinion in allergy and clinical immunology; 11: 492-496 50 Sicherer SH, Sampson HA (2007) Peanut allergy: emerging concepts and approaches for an apparent epidemic The Journal of allergy and clinical immunology; 120: 491-503; quiz 504-495 51 V Vn ớnh (2002) "Tỡnh hỡnh sc phn v v kt qu nghiờn cu mt s bnh vin nm (1992-1994)", Hi tho v hun chng c ton quc ln th 52 Nguyn Vn on (1996) "Gúp phn nghiờn cu d ng thuc ti khoa D ng- dch lõm sng bnh vin Bch mai 1991-1995", Lun ỏn Phú Tin s khoa hc y dc 53 Mai Vn Lc (2005) Nghiờn cu c im lõm sng v iu tr sc phn v ti Bnh vin Bch Mai, Lun tt nghip Bỏc s chuyờn khoa cp II 54 Nguyn Th Thựy Ninh (2014) Nghiờn cu tỡnh trng sc phn v ti Bnh vin Bch Mai, Lun tt nghip Bỏc s ni trỳ 55 Nguyn Vn on (2011), D ng thuc, Nh xut bn y hc, H Ni 56 Kanny G, Moneret-Vautrin DA, Flabbee J et al.(2001) Population study of food allergy in France The Journal of allergy and clinical immunology; 108: 133-140 57 Bựi Cng (2014) Nhn xột c im lõm sng v iu tr phn v ti khoa Hi sc tớch cc, Bnh vin Bch Mai, Hi tho khoa hc chuyờn sc phn v 58 Nguyn Vn nh (2014) Vai trũ ca Antihistamin cỏc phn ng d ng nhanh, Hi tho khoa hc chuyờn sc phn v 59 A.Sheikh, Y.A.Shehata, S.G.Brown, et al (2009),Adrenaline for the treatment of anayphylaxis: cochrane systematic review, Allergy, 64, 204-212 60 American Academy of Otolaryngic Allery/ Clinical care statements/ January 2015 61 Ronna L Campbell, James T.C Li, Richard A, et al (2014), Emergency deparment dianosis and treatment of anaphylaxis: a practice parameter, Ann Allergy Asthma Immunol, 113, 599-608 62 W.Scott Russell, Judish Rosen Farrar, et al (2013), Evaluating the management of anaphylaxis in US emergency deparments: Guidline VS Practice, World J Emerg Med, 4(2), 98-106 63 Ozyigit LP,Aytulu T, et al(2014),Optimizing a Hospital Anaphylaxis Protocol: out experience, J Biosafety Health Educ, 2:124 doi: 10.4172/23320893.1000124 64 Ryan C.Jacobsen, Michael G.Millin (2011), The use of epinephrine for out-of-hospital treatment of anaphylaxis: resource document for the national association of EMS physicians position statement, prehospital Emergency care,15,570-576 65 Simons et al, International consensus on (ICON) anaphylaxis, World Allergy Organization Journal (2014) 7:9 66 Worm M, Edenharter G, Rueff F et al (2012) Symptom profile and risk factors of anaphylaxis in Central Europe Allergy; 67: 691-698 67 Wood RA, Camargo CA, Jr., Lieberman P et al (2014) Anaphylaxis in America: the prevalence and characteristics of anaphylaxis in the United States The Journal of allergy and clinical immunology; 133: 461-467 MU BNH N NGHIấN CU PHN V I HNH CHNH: H tờn bnh nhõn: Nam/N; Tui a ch Cõn nng Ngy vo vin Ngy vo khoa HSTC Ngy vin: Chn oỏn lỳc vo vin: Ngy chn oỏn phn v Chn oỏn lỳc vin S h s bnh ỏn: S lu tr II TIN S D NG: D ng thuc: cú Khỏng sinh Tờn thuc khụng Thuc khỏc Tờn thuc D ng thc n: cú Tờn loi T khụng Bnh d ng: Phn v Bnh tt: Tng HA ; suy thn ; T ; COPD ; suy tim Suy mch vnh bnh khỏc III NGUYấN NHN GY PHN V: Khỏng sinh ; Tờn K/S Gim au, chng viờm ; Tờn thuc Thuc khỏc ; Tờn thuc Thuc gõy tờ, mờ ; Thuc cn quang ; Thay huyt tng ; Truyn mỏu, huyt tng ; Nc cụn trựng ; Thc n ; Tờn loi T Nguyờn nhõn khỏc IV NG VO CA D NGUYấN: Tiờm, truyn TM Khớ dung ng tiờu húa Tiờm bp Test ny da ung Tiờm di da Cụn trựng t Khỏc Thay huyt tng V C IM LM SNG: Thi gian xut hin tr/ch u tiờn sau tip xỳc vi d nguyờn: Ngay sau dựng: Sau (phỳt) < phỳt ; - 15 phỳt ; 15 - 30 phỳt 30 - 60 phỳt ; 60 phỳt ; Th t xut hin cỏc triu chng sau(phỳt); - Mn nga (p) da (p) my ay - Khn ting Co tht qun Suy hụ hp SpO2: bỡnh thng - au ngc Ngng tun hon HA tng - au bng Nụn - au u Nhỡn m (p) phự Quincke (p) (p) Khú th (p) (p) Khn ting (p) (p) Nhp th: , tt ; khụng o ; (p) Da tỏi lnh (p) (p) Mch: /phỳt HA tt HA: mmHg; (p) Bun nụn (p) (p) a lng (p) (p) Vt vó (p) (p) Hụn mờ (p) VI CHN ON MC : Nh Nng Nguy kch VII X TR: -Ngng d nguyờn -Adrenalin + Liu u ng dựng: Tiờm bp ; Tiờm di da ; Truyn TM ; Khớ dung + Liu trỡ ng dựng: Tiờm bp ; Tiờm di da ; Truyn TM ; Khớ dung Duy trỡ bao lõu Thi gian dựng Adrenalin sau chn oỏn phn v (phỳt) -Dimedrol Liu nhc li Sau .phỳt -Solumedrol Liu nhc li Sau phỳt -Truyn dch (ml) Loi dch -H tr hụ hp Cú ; khụng Oxy kớnh ; Oxy mt n ; Thụng khớ khụng KXN ; Thụng khớ xõm nhp ; VIII DIN BIN: Trc Khi DU DU Sau x trớ phỳt Sau x trớ 15 phỳt Sau x trớ 30 phỳt Sau x trớ gi Mch HA SPO2 Nhp th My ay Nga da Phự nm Th rớt Vt vó RL ý thc Suy a tng SOFA Sau x trớ gi Sau 24 gi Sau 48 gi Mch HA SPO2 Nhp th My ay Nga da Phự nm Th rớt Vt vó RL ý thc Suy a tng SOFA Cỏc bin chng quỏ trỡnh iu tr: Mch nhanh Tng HA au ngc suy a tng Ngng tun hon Khỏc Chn oỏn v iu tr kp thi Phỏt hin v iu tr mun (khụng chn oỏn c) Tỡnh hỡnh vin: Sng Cht Di chng B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN ANH TUN NHậN Xét HIệU QUả ĐIềU TRị PHảN Vệ THEO PHáC Đồ CủA KHOA HồI SứC TíCH CựC BệNH VIệN BạCH MAI Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu Mó s: CK 62723101 CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS.NGUYN GIA BèNH H NI 2015 MC LC T VN Chng TNG QUAN 1.1 I CNG V PHN V 1.1.1 Khỏi nim 1.1.2 Vi nột v lch s phn v T ú, mt iu tr nờn rừ rng l mn cm phn v l mc phi, phi cú tip xỳc trc ú v mt thi gian vi tun cn thit trc cú th gõy ỏp ng phn v, v ngi ta cng thy l ỏp ng ny cú th rt nhiu loi cht ngoi sinh gõy nờn, bao gm cỏc protein v cỏc cht cú trng lng phõn t thp (vớ d cỏc thuc) tỏc ng nh cỏc hapten V sau ny, phn ng phn v c chng minh l xut hin nh mt hu qu ca vic sn sinh cỏc IgE c hiu vi KN quỏ trỡnh mn cm v cú liờn quan vi phúng thớch nhanh cỏc cht trung gian hoỏ hc c hỡnh thnh trc ú nh histamin t cỏc mastocyte v bch cu ỏi kim., danh t phn v c s dng ỳng nht mụ t cỏc hin tng trung gian ca quỏ trỡnh dch m thng l xy bt ng, mang tớnh cht ton thõn v t ngt sau tip xỳc vi cht ngoi sinh mt ngi trc ú ó c mn cm Thut ng phn ng dng phn v (anaphylactoid reaction) cng c gii thiu mụ t mt hi chng ging ht v phng din lõm sng, cú l cú liờn quan vi cỏc cht trung gian hoỏ hc tng t song khụng qua khỏng th IgE [6], [7], [16], [17] 1.1.3 Cỏc nghiờn cu v phn v 1.1.4 C ch sinh lý bnh ca phn v 1.1.5 Hu qu ca phn v .12 1.1.6 Triu chng lõm sng 14 1.1.7 Chn oỏn phn v 15 1.1.8 Chn oỏn mc 18 Vit nam trc õy khụng chia phn v, thc hnh iu tr cho d nh, d nhn bit, iu tr sm, khoa HSTC bnh vin Bch Mai ó xõy dng phỏc cp cu ban u ph v chia phn v lm : 18 Nh : My ay, nga, da ton thõn 19 Phự da, niờm mc ti ch 19 Nng : Cỏc triu chng da, niờm mc 19 Khú th, th rớt, ging khn 19 Lo lng, vt vó hoc nụn, a chy 19 Phự nhanh ton thõn 19 HA cha tt hoc tng .19 Nguy kch: Tt HA, khú th tng 19 Nhp tim nhanh hoc chm .19 Gim hoc mt ý thc 19 1.1.9 Chn oỏn phõn bit 19 1.1.10 iu tr 20 Phỏc iu tr trc õy 20 1.2 PHC CP CU BAN U PHN V CA KHOA HSTC 21 Chng 25 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU .25 2.1 A I M V THI GIAN NGHIấN CU .25 2.2 I TNG NGHIấN CU 25 2.2.1 Tiờu chun chn bnh nhõn .25 2.2.2 Tiờu chun loi tr: loi tr nhng trng hp sc cỏc nguyờn nhõn khỏc:.26 2.3 PHNG PHP NGHIấN CU .26 2.3.1 Thit k nghiờn cu 26 2.3.2 C mu v chn mu nghiờn cu .26 2.3.3 Phng phỏp thu thp s liu 26 2.3.4 Phng tin nghiờn cu 26 2.3.5 Cỏc bin s nghiờn cu 27 2.4 SAI SNGHIấN CU V CC BIN PHP KHNG CHSAI S 28 2.5 QUN Lí V PHN TCH SLIU 28 2.6 O C TRONG NGHIấN CU 28 Chng 29 D KIN KT QU NGHIấN CU .29 3.1 C I M CHUNG CA NHểM BNH NHN NGHIấN CU 29 3.1.1 c im v gii .29 3.1.2 Phõn b tui ca nhúm bnh nhõn nghiờn cu 29 3.1.3 Thi im b phn v liờn quan n gii 29 3.1.4 Tin s d ng 29 3.2 C I M LM SNG 29 3.2.1 Nguyờn nhõn gõy phn v .29 3.2.2 Thi gian v a im xut hin phn v 30 3.2.3 Biu hin lõm sng ca phn v .30 3.3 KT QU I U TR 31 3.3.1 iu tr ti ch 31 3.3.2 iu tr 31 34 Chng 35 D KIN BN LUN 35 Bn lun theo kt qu nghiờn cu 35 D KIN KT LUN 35 D KIN KIN NGH .35 TI LIU THAM KHO 36 DANH MC BNG Bng 1.1 Phõn loi Gell v Coombs[24] .8 - Gión mch ngoi biờn, tng tớnh thm thnh mch, thoỏt qun lm gim th tớch lng tun hon dn n gim cung lng tim, thiu mỏu cc b c tim, tt HA, ngng tun hon, gõy phự ton thõn, phự hu hng, phự phi dn ti khú th, suy hụ hp 13 Bng 1.2 Triu chng lõm sng phn v 15 Bng 1.3: Phõn loi mc phn v 18 +T l 27 Bng 3.1 Phõn b tui ca nhúm bnh nhõn nghiờn cu .29 Bng 3.2 Liờn quan phn v vi tin s d ng .29 D ng thuc 29 29 Bng 3.3 Nguyờn nhõn gõy phn v 29 N 30 T l % 30 Thuc .30 Thc phm .30 Cụn trựng .30 Khỏc 30 Cng 30 Bng 3.4 ng vo ca d nguyờn gõy phn v 30 ng vo 30 N 30 T l % 30 Tiờm TM 30 Tiờm bp 30 n, ung 30 Vt t cụn trựng 30 Tng 30 30 Bng 3.5 Thi gian t tip xỳc vi d nguyờn n cú biu hin u tiờn ca phn v 30 Bng 3.6 Biu hin lõm sng ca phn v 30 Bng 3.7 Liờn quan thi gian thoỏt sc vi chn oỏn sm, mun .31 N % 31 Bng 3.8 Cỏc thuc dựng phn v 31 Bng 3.9 ng dựng adrenalin .32 Tiờm di da 32 Bng 3.10 Thi gian tiờm adrenalin sau xut hin 32 triu chng u tiờn ca phn v .32 TV % .32 Bng 3.11 Liu lng adrenalin truyn TM 32 33 Bng 3.12 Thay i nhp tim dựng adrenalin 33 Trc adrenalin 33 Khi dựng adrenalin .33 P 33 Sau 15 ph 33 Sau 30 ph 33 Sau 60 ph 33 Sau gi .33 Sau gi .33 Sau 12 gi .33 Sau 24 gi .33 33 Bng 3.13 Cỏc bin phỏp can thip 33 Bng 3.14 T vong v thi gian xut hin phn v 33 Thi gian xut hin sc .33 N % .33 TV % 33 < 10 phỳt .33 10 30 phỳt 33 > 30 phỳt .33 Bng 3.15 Liờn quan t vong vi cỏc bin chng 33 Bin chng 34 S bnh nhõn 34 TV 34 Nhim khun bnh vin 34 Suy thn cp 34 ARDS 34 Suy a tng 34 Bng 3.16 T l t vong 34 Kt lun theo mc tiờu nghiờn cu 35 [...]... cứu ban đầu phản vệ về chẩn đóan, phân độ theo lâm sàng và xử trí như sau: (Phác đồ của khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai) - Adrenalin là thuốc cơ bản để chống phản vệ, tiêm ngay sau khi phát hiện 22 - Điều trị tại chỗ - Ngừng ngay tiếp xúc với nguyên nhân gây phản vệ nếu có thể (thuốc đang dùng đường tiêm, truyền, uống, thuốc bôi ) đồng thời gọi người giúp đỡ và xử trí phản vệ theo các mức... sử dụng một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (xin xem phần phục lục) bao gồm hỏi bệnh, khám bệnh, chẩn đoán, điều trị, kết quả điều trị và thu thập từ các bệnh án lưu trữ của bệnh viện Bạch Mai 2.3.4 Phương tiện nghiên cứu - Mẫu bệnh án nghiên cứu - Các loại thuốc sử dụng trong điều trị theo phác đồ 27 2.3.5 Các biến số nghiên cứu + Tuổi + Giới + Nguyên nhân gây phản vệ + Đường vào của dị nguyên +... THỜI GIAN NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Hồi sức tích cực Bạch Mai và những đơn vị đã xử dụng phác đồ cấp cứu ban đầu phản vệ trên từ tháng 01/2012 – 9/2016 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phản vệ trong khoảng thời gian trên 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán phản vệ khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau : 1/ Các triệu... thanh quản Mày đay tự chủ Phù nề thanh quản Sốc Tím tái Phù mạch (không Tiêu chảy IV bắt buộc Ngứa Nôn Đỏ mặt Đại tiện không Mày đay tự chủ Suy hô hấp Suy tuần hoàn Phù mạch (không Tiêu chảy bắt buộc Ở Việt nam trước đây không chia độ phản vệ, trong thực hành điều trị để cho dễ nhớ, dễ nhận biết, điều trị sớm, khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai đã xây dựng phác đồ cấp cứu ban đầu phả vệ chia phản vệ làm... mà người bệnh đã từng bị dị ứng a Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi b Người lớn: HA tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm thu 26 ∗ Phân loại mức độ nặng của phản vệ Nhẹ, nặng và nguy kịch (Theo phác đồ khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai) 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: loại trừ những trường hợp sốc do các nguyên nhân khác: + Sốc do giảm thể tích tuần... đồ Một số thuốc khác: 21 + Kháng histamin H1 + Kích thích Beta-2 giao cảm + Corticoid + Kháng histamin H2 Cần theo dõi bệnh nhân ít nhất 72h từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên Đối với những bệnh nhân có triệu chứng hô hấp cần theo dõi sát ít nhất là 6-8h, với những bệnh nhân có biểu hiện suy tuần hoàn theo dõi cẩn thận ít nhất 12-24h 1.2 PHÁC ĐỒ CẤP CỨU BAN ĐẦU PHẢN VỆ CỦA KHOA HSTC Tỷ lệ phản vệ. .. tiền sử bệnh + Số lượng bệnh nhân + Thời gian theo dõi bệnh nhân + Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên sau khi tiếp xúc với dị nguyên (Thời gian ước tính vì không thể đo, bấm giờ chính xác được) + Các triệu chứng lâm sàng của phản vệ + Phát hiện, chẩn đoán phản vệ sớm, muộn + Mức độ phản vệ + Mối tương quan giữa triệu chứng lâm sàng với mức độ phản vệ + Các loại thuốc sử dụng trong điều trị + Liều... cứu sốc phản vệ (1999), Thông tư 08/1999 BYT 4 Nguyễn Năng An (1998) "Sốc phản vệ, phát hiện sớm dị ứng thuốc và dự phòng sốc phản vệ" , Dược lâm sàng, Nhà xuất bản y học, 91 –98 5 Nguyễn Năng An, Lê Văn Khang (1994) "Sốc phản vệ" , Bách khoa thư bệnh học, tập II, 362-369 6 Phạm Văn Thắng (1996) "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điều trị sốc có giảm thể tích tuần hoàn ở trẻ em", Luận án tiến sỹ khoa học... dược 7 Vũ Văn Đính (2003) "Sốc", Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản Y học, 177-191 8 Nguyễn Thụ (2002) "Sốc nhiễm trùng", Bài giảng gây mê hồi sức, tập I, Nhà xuất bản Y học, 294-326 9 Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Quốc Tuấn và cộng sự (2012) Đại cương về sốc Hồi sức cấp cứu-Tiếp cận theo phác đồ 10 Phạm Thị Ngọc Thảo (2001) "Một số nhận xét các trường hợp choáng phản vệ tại khoa săn sóc đặc biệt trong 7... một số trường hợp phản vệ không rõ nguyên nhân Hiện nay, cơ chế của loại phản vệ này vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng Người ta nghĩ nhiều liên quan đến những rối loạn dòng tế bào Mast, bệnh mastocytosis Như vậy, mặc dù những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh đã có nhiều tiến bộ đáng kể nhưng vẫn còn một số lượng câu hỏi quan trọng về phản vệ chưa có lời giải đáp 1.1.5 Hậu quả của phản vệ Sự giải phóng ồ