Viem phoi cong dong o TE - PGS. Son (2016) (1)

Định nghĩa  Viêm phổi định nghĩa cách chung trình viêm tác nhân nhiễm trùng gây tổn thương nhu mô phổi Tổn thương thối lui hồn tồn phần Viêm phổi cộng đồng trẻ em  Viêm phổi phát tác nhân PGS TS BS Bùi Bỉnh Bảo Sơn  Viêm phổi có hình ảnh thâm nhiễm gây bệnh mẫu bệnh phẩm phổi Phó Chủ tịch Hội Hơ Hấp Việt Nam Phó Trưởng Bộ Mơn Nhi, Trường Đại Học Y Dược Huế phổi X-quang ngực  Viêm phổi có thở nhanh rút lõm lồng ngực Dịch tễ - Tỷ lệ mắc VP lâm sàng trẻ em Dịch tễ - 15 nước có số ca VP mắc cao 2008 Nước Số ca (triệu) Tỷ lệ mắc (đợt/trẻ/năm) Ấn Độ 43.0 0.37 Trung Quốc 21.1 0.22 Pakistan 9.8 0.41 Bangladesh 6.4 0.41 Nigeria 6.1 0.34 Indonesia 6.0 0.28 Ethiopia 3.9 0.35 CHDC Congo 3.9 0.39 Viet Nam 2.9 0.35 Philippines 2.7 0.27 Sudan 2.0 0.48 Afghanistan 2.0 0.45 Cộng hòa Tanzania 1.9 0.33 Myanmar 1.8 0.43 Brazil 1.8 0.11 2008 Dịch tễ - Nguyên nhân tử vong trẻ < tuổi Dịch tễ - Nguyên nhân tử vong trẻ < tuổi 2008 2008 Viêm phổi – Tác nhân gây bệnh < tuần tuổi tuần – tháng tháng – tuổi  Liên cầu B  E coli  Các trực khuẩn Gram âm khác  S pneumoniae  H influenzae (type b*, không định type)  CMV  HSV type 1,  Enteroviruses  Rubella  RSV  hMPV A B  Parainfluenza virus type  S pneumoniae  H influenzae (type b*, không định type)  C trachomatis (nếu trẻ không sốt)  S pneumoniae  H influenzae (type b*, không định type)  Liên cầu A  M catarrhalis  S aureus  M pneumoniae  RSV A B  hMPV A B  Parainfluenza virus type 1, 2,  Influenza A, B  Rhinovirus  Adenovirus Viêm phổi – Tác nhân gây bệnh Tác nhân gây NKHH 154 trẻ nhập viện (Mỹ) ≥ tuổi     M pneumoniae S pneumoniae C pneumoniae H influenzae (type b*, không định type)  Influenza A, B  Adenovirus  Legionella pneumophila VK * H influenzae type b gặp vùng có chủng vaccine Hib Không rõ Tuổi Nelson Textbook Of Pediatrics, 20th Edition (2016): 2088-2094 Kendig and Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th Edition (2012), Saunders; 453-460 Virus VK + virus Michelow, I C et al Pediatrics 2004;113:701-707 Viêm phổi – Tác nhân gây bệnh Viêm phổi – Tác nhân gây bệnh Tác nhân gây NKHH 154 trẻ nhập viện (Mỹ) Tác nhân gây viêm phổi (chẩn đoán theo tiêu chuẩn WHO) 99 trẻ nhập viện (Thụy Sĩ) Không rõ 21% 34% VK* (1 loại) 3% Virus (nhiều loại) Không rõ 14% Virus 12% (nhiều loại) 16% Virus (1 loại) 14% VK (1 loại) 5% VK (nhiều loại) 3% VK* (nhiều loại) 21% Virus (1 loại) 23% VK* virus 33% Hỗn hợp * Có VK khơng điển hình (M pneumoniae, C pneumoniae, M tuberculosis) Michelow, I C et al Pediatrics 2004;113:701-707 Cevey-Macherel et al Eur J Pediatr Dec 2009; 168: 1429-1436 10 Viêm phổi – Tác nhân gây bệnh Viêm phổi virus Tác nhân virus phân lập 66 trẻ số 99 trẻ viêm phổi (chẩn đoán theo tiêu chuẩn WHO) nhập viện (Thụy Sĩ) Parainfluenza 1-3 Enterovirus 3% 8% 3% Adenovirus Influenza A 6% 44% Nhiều virus RSV 9% hMPV 9% 18% Rhinovirus 11 Cevey-Macherel et al Eur J Pediatr Dec 2009; 168: 1429-1436 12 Lâm sàng  Thường khởi phát với hắt hơi, chảy Lâm sàng nước mũi, ho  Toàn trạng: – Do VK thường: thường sốt cao, rét run, lo âu, mệt lả, ăn – Do tác nhân khơng điển hình: khởi đầu từ từ với đau đầu, khó chịu, sốt nhẹ  Ho: ho có đàm ho khan – Trẻ nhỏ bị VP RSV: ho dội – Adenovirus: ho dạng ho gà 13 14 Lâm sàng Lâm sàng  Khò khè:  virus, Mycoplasma, Chlamydia ≠  Thở rên  Đau ngực thở  Đau bụng, tiêu chảy nôn 15 16 Lâm sàng      Lâm sàng Khó thở nhanh, nơng Tím trung tâm biểu thiếu khí Phập phồng cánh mũi Co kéo, RLLN Khám thực thể: – Âm vang phế quản rung tăng – Gõ đục – Giảm âm thở – Rale nổ – Tiếng cọ màng phổi – Bụng trướng, gan lớn 17 18 Lâm sàng – lưu ý Lâm sàng  Biểu lâm sàng phân biệt viêm phổi vi khuẩn điển hình với viêm phổi virus tác nhân khơng điển hình  Do virus: mức độ khó thở > biểu nhiễm trùng dấu thực thể  Có khị khè: khả virus tác nhân khơng điển hình 19 20 Cận lâm sàng Cận lâm sàng  Các phản ứng pha cấp: số lượng bạch cầu, Xét nghiệm số lượng neutrophil, CRP tốc độ lắng máu Cấy máu Tỷ lệ dương tính giả Tỷ lệ âm tính giả +++ ++++ - Tìm KN virus (dịch hút mũi họng) +++ - + – Cấy bệnh phẩm phổi hút kim qua lồng ngực Cấy virus +++ - ++ – Cấy máu Tìm KN huyết ++ + ++ + ++ ++ +++ + ++ - +++ + ++++ - +  XN vi sinh: Tìm KN nước tiểu – Xét nghiệm đàm – Cấy dịch hút khí quản – Cấy dịch màng phổi  Các test huyết  PCR 21 Hiệu giá kháng thể Không xác định tác nhân gây bệnh Cấy VK từ dịch tiết mũi họng Cấy dịch chọc hút phổi* 85% * Tỷ lệ nguy cơ/ích lợi phương pháp cao nước phát triển, dù ln sẵn có KS [Nguồn: Hướng dẫn Hội Lồng Ngực Anh VPCĐ trẻ em (2002)] 22 X-quang ngực 23 Giá trị chẩn đoán X-quang ngực 24 X-quang ngực X-quang ngực 25 26 X-quang ngực X-quang ngực - Hướng dẫn BTS (2011)  X-quang ngực nhạy để xác định VPCĐ virus hay vi khuẩn [mức độ khuyến cáo B+]  Không nên chụp X-quang ngực thường qui trẻ em nghi bị VPMPTCĐ [A-]  Không nên chụp X-quang ngực cho trẻ với dấu chứng triệu chứng viêm phổi không cần phải nhập viện [A-]  Không nên chụp X-quang ngực nghiêng thường qui [B-] Đông đặc thùy thùy phổi phải trẻ tuổi bị viêm phổi nghi phế cầu, sau xuất tràn dịch màng phổi cần phải dẫn lưu  Không cần chụp kiểm tra trẻ viêm phổi trước khỏe …sau tuần 27 mạnh, trẻ hồi phục tốt Chỉ nên cân nhắc chụp kiểm tra trường hợp có hình ảnh viêm phổi trịn, có xẹp thùy phổi, trường hợp triệu chứng kéo dài [B+] 28 Chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt – với bệnh lý khác  Nghi ngờ viêm phổi: sốt, ho, khó thở nhanh, suy hơ hấp  Viêm tiểu phế quản cấp virus nghe phổi có rale nổ/ẩm  Hen phế quản (nhất hen phế quản cấp)  Tiêu chuẩn chẩn đốn viêm phổi thực tế:  Khó thở nhanh nguyên nhân tim mạch (tim bẩm sinh, suy – Lâm sàng: ho, thở nhanh khó thở tim, bệnh lý tim…) – X-quang ngực: • • • •  Khó thở nhanh bệnh lý rối loạn chuyển hóa, ngộ độc Đặc thùy phổi, đặc phân thùy phổi  Bệnh lý phổi kẽ Thâm nhiễm phế nang  Viêm phổi hóa chất (viêm phổi thứ phát sau hội chứng hít) Thâm nhiễm kẽ  Lao Tràn dịch màng phổi  Dị tật bẩm sinh đường thở phổi bội nhiễm khối u Mức độ tổn thương X-quang ngực khơng tương xứng với biểu lâm sàng 29 lồng ngực bội nhiễm 30 Viêm phổi tái diễn Chẩn đoán phân biệt viêm phổi tái diễn  Các bệnh lý di truyền: – Bệnh xơ kén tụy – Bệnh hồng cầu hình liềm – AIDS – Bệnh khơng có gammaglobulin máu Bruton – Suy giảm chọn lọc nhóm IgG – Hội chứng suy giảm miễn dịch thể dịch (CVID) – Hội chứng suy giảm miễn dịch kết hợp nặng 31 Bệnh khuyết tật kết dính BC (LAD) – Hội chứng tiêm mao bất động – Hội chứng Kartagener  Rối loạn/Bất thường giải phẫu:  Bệnh lý bạch cầu: – Hội chứng tăng IgE (hội chứng Job) –  Bệnh lý tiêm mao:  Các bệnh lý rối loạn miễn dịch: “Viêm phổi tái diễn định nghĩa trẻ bị từ đợt viêm phổi trở lên năm bị từ đợt viêm phổi trở lên thời gian nào, với tổn thương X-quang ngực trở bình thường đợt” – Bệnh tạo u hạt mạn tính (CGD) – Phổi biệt lập – Khí thủng thùy phổi – GER – Dị vật đường thở – Dị khí-thực quản (chữ H) – Giãn phế quản – Sặc/hít 32 Phân loại viêm phổi – trẻ tuổi Phân loại viêm phổi – trẻ tuổi Viêm phổi: Viêm phổi nặng:  Ho khó thở kèm theo tần số thở nhanh:  Ho khó thở + dấu hiệu sau: – < tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút – Rút lõm lồng ngực – – < 12 tháng: ≥ 50 lần/phút – Phập phồng cánh mũi – 12 tháng – tuổi: ≥ 40 lần/phút – Thở rên (ở trẻ nhũ nhi nhỏ)  Khơng có dấu hiệu viêm phổi nặng nặng  Khơng có dấu hiệu nguy hiểm tồn thân  Mọi trường hợp viêm phổi trẻ tháng tuổi đánh giá nặng 33 34 Phân loại viêm phổi – trẻ tuổi Phân loại viêm phổi – trẻ tuổi 2013 Viêm phổi nặng:  Ho khó thở kèm theo dấu hiệu sau: – Tím trung tâm – Không bú được, không uống nơn tất thứ – Co giật, li bì hôn mê – Suy hô hấp nặng 35 Dấu hiệu Phân loại Ho khó thở kèm theo dấu hiệu sau:  Tím trung tâm SpO2 < 90%  Dấu hiệu khó thở nặng: thở rên, rút lõm lồng ngực nặng  Một số dấu hiệu nguy hiểm toàn thân Viêm phổi nặng Ho khó thở kèm theo dấu hiệu sau:  Tần số thở nhanh: ≥ 50 lần/phút trẻ 2-11 tháng tuổi; ≥ 40 lần/phút trẻ 1-5 tuổi  Rút lõm lồng ngực Viêm phổi Khơng có dấu hiệu viêm phổi viêm phổi nặng Không viêm phổi: ho cảm lạnh 36 Phân loại viêm phổi – trẻ tuổi Dấu hiệu − − − − − − − − − − − − − Phân loại Nhiệt độ > 38,5°C TST > 50 lần/phút Khó thở nặng Phập phồng cánh mũi Tím Thở rên Dấu hiệu nước Tần số tim nhanh Thời gian đầy mao mạch ≥ giây Viêm phổi nặng Nhiệt độ < 38,5°C TST < 50 lần/phút Khó thở nhẹ Khơng nơn Viêm phổi Biến chứng  Tràn dịch màng phổi tràn mủ màng phổi 2011  Viêm phổi hoại tử  Nhiễm trùng huyết nhiễm trùng lan tỏa  Hội chứng huyết tán tăng urê máu  Di chứng muộn: – Xơ hóa phổi – Giãn phế quản – Ho kéo dài – Biến dạng lồng ngực BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011 37 38 Biến chứng đặc thù số tác nhân S aureus Mycoplasma Các biện pháp xử trí chung cộng đồng      S pneumoniae  Bóng  Phát ban  Tràn mủ màng phổi  Tràn khí màng phổi  HC Stevens-Johnson  Viêm phổi hoại tử  Hoại tử phổi nặng  Thiếu máu huyết tán  Áp-xe phổi  Viêm màng tim, viêm tim  Hội chứng huyết tán tăng urê máu  Viêm tụy Xử trí sốt Phịng nước cho trẻ Biết cách phát dấu hiệu nặng viêm phổi Biết cách phát dấu hiệu bệnh nặng khác Biết cách tiếp cận dịch vụ y tế: – Hướng dẫn bố mẹ/người chăm sóc lời viết giấy dấu hiệu nguy hiểm cách tiếp cận dịch vụ y tế  Viêm gan  Viêm đa khớp – Lên lịch tái khám cho trẻ  Biến chứng TK: viêm não, VMN vô khuẩn, viêm tủy cắt ngang, loạn thần cấp – Liên hệ với nhân viên y tế địa phương để bảo đảm bố mẹ/người chăm sóc tiếp xúc trực tiếp tình hình trẻ  Giảm ho: khơng có thuốc giảm ho khơng kê đơn có hiệu viêm phổi 39 40 Các biện pháp xử trí bệnh viện Nguyên tắc chọn lựa kháng sinh  Bù dịch Dựa vào hoàn cảnh lâm sàng cụ thể để chọn lựa kháng sinh điều trị phù hợp cách tiếp cận thông thường thực hành lâm sàng gọi điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm:  Xử trí sốt đau Vi khuẩn theo nhóm tuổi tình trạng đề kháng  Oxy liệu pháp kháng sinh  Vật lý trị liệu ? Tình trạng miễn dịch trẻ  Kháng sinh 41 Mức độ nặng viêm phổi cộng đồng 42 Viêm phổi – Tác nhân gây bệnh Tác nhân gây bệnh theo nhóm tuổi tình trạng đề kháng kháng sinh < tuần tuổi tuần – tháng tháng – tuổi  Liên cầu B  E coli  Các trực khuẩn Gram âm khác  S pneumoniae  H influenzae (type b*, không định type)  CMV  HSV type 1,  Enteroviruses  Rubella  RSV  hMPV A B  Parainfluenza virus type  S pneumoniae  H influenzae (type b*, không định type)  C trachomatis (nếu trẻ không sốt)  S pneumoniae  H influenzae (type b*, không định type)  Liên cầu A  M catarrhalis  S aureus  M pneumoniae  RSV A B  hMPV A B  Parainfluenza virus type 1, 2,  Influenza A, B  Rhinovirus  Adenovirus ≥ tuổi     M pneumoniae S pneumoniae C pneumoniae H influenzae (type b*, không định type)  Influenza A, B  Adenovirus  Legionella pneumophila * H influenzae type b gặp vùng có chủng vaccine Hib 43 Nelson Textbook Of Pediatrics, 20th Edition (2016): 2088-2094 Kendig and Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th Edition (2012), Saunders; 453-460 44 Phế cầu đề kháng penicillin Khuynh hướng phế cầu đề kháng penicillin châu Á (1996-2009) 1996-1997 80 % đề kháng penicillin 70 Tình hình đề kháng kháng sinh Điểm cắt penicillin: R  mg/L 2000-2001 71.4 2008-2009 2008-2009* Điểm cắt penicillin: R  mg/L 60 50 40 32.6 23 17.6 20 ? 0.7 Hong Kong Korea Taiwan Thailand China Vietnam Phế cầu đề kháng macrolides Phế cầu đa kháng thuốc Khuynh hướng phế cầu đề kháng macrolides châu Á (1996-2009) Khuynh hướng phế cầu đa kháng thuốc châu Á (2000-2009) 1996-1997 90 92.1 2008-2009 80.7 80 72.7 65.2 70 53.1 60 46.1 50 40 30 20 10 59.3 Hong Kong (n = 196) 62.2 50 Korea (n = 327) 63.9 40 Taiwan (n = 231) 59.7 Thailand (n = 212) 33.0 Malaysia (n = 165) 0.5 Philippines (n = 118) 0.5 China (n = 642) 83.0 Vietnam (n = 233) 75.5 Tổng (n = 2184) 59.3 60 30 26.8 20 10 0 Hong Kong Korea Taiwan Thailand China Vietnam 2000-2001 Tổng * Dựa điểm cắt CLSI erythromycin: R  mg/L Tổng % đa kháng KS * ( nhóm KS) Nước 70 2000-2001 % đa đề kháng kháng sinh* % đề kháng erythromycin* Malaysia Song JH, ANSORP Clin Infect Dis 1999; 28:1206–1211 Song JH, ANSORP Antimicrob Agents Chemother 2004; 48(6): 2101–2107 Kim SH, ANSORP Antimicrob Agents Chemother 2012; 56(3): 1418–1426 46 100 19 10 45 47 31 30 2008-2009 * Đa kháng thuốc: kháng với  nhóm KS dựa điểm cắt CLSI 2008 Song JH, ANSORP Clin Infect Dis 1999; 28:1206–1211 Song JH, ANSORP Antimicrob Agents Chemother 2004; 48(6): 2101–2107 Kim SH, ANSORP Antimicrob Agents Chemother 2012; 56(3): 1418–1426 48 Song JH, ANSORP Antimicrob Agents Chemother 2004; 48(6): 2101–2107 Kim SH, ANSORP Antimicrob Agents Chemother 2012; 56(3): 1418–1426 Phế cầu đề kháng kháng sinh Việt Nam H influenzae đề kháng kháng sinh SOAR Vietnam 2010-2011 SOAR Vietnam 2010-2011 LRTI 98.7 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 96.4 92 86.7 98.7 95.4 99.5 76.7 Children 100 99 97.3 96.1 86.2 81.3 URTI 86.4 88.7 82.7 76.7 LRTI URTI Children 88.4 83 80 90 86.7 81.6 76.4 67.2 80 82.7 63.1 53.1 55 60 46.9 40 41.9 30.6 27.1 20 30 33.3 32.7 29.5 25 27.9 14.3 20 10 7.2 Phạm Hùng Vân CS Y Học Thực Hành (855); 12/2012: 6-11 49 0.8 0 0.8 8.5 0 0.5 0 74.4 50 48.8 40 0.5 0 85 78.2 70 68.4 50 1.5 100 93.2 90.7 Phạm Hùng Vân CS Y Học Thực Hành (855); 12/2012: 6-11 50 H influenzae đề kháng kháng sinh Cơ chế VK đề kháng kháng sinh Theo khả tiết beta-lactamase (SOAR Vietnam 2010-2011) 100 90 Beta-lactamase (-) Beta-lactamase (+) Total 89 92.7 97.6 92.5 89 90.2 82.5 78 75.4 80 69.5 70 60 48.5 50 45.1 40 30 32.9 18.6 20 10 33.1 30.5 26.8 29.5 24.5 20.3 18.6 8.5 1.2 0.5 0.8 12.2 10 0.5 http://www.medscape.com/viewarticle/756378_2 Phạm Hùng Vân CS Y Học Thực Hành (855); 12/2012: 6-11 51 52 Cơ chế S pneumoniae đề kháng KS Kiểu hình Cơ chế đề kháng Đề kháng trung gian với kháng sinh beta-lactam Thay đổi gen protein gắn penicillin (PBP) PBP trọng lượng phân tử cao xác định S pneumoniae 1a, 1b, 2a, 2b, 2x, 3, thay đổi 1a, 2x, 2b chủ yếu gây tăng penicillin MICs Đề kháng cao với Penicillin Thay đổi gen PBP Đề kháng cao với Cephalosporin phổ rộng (vd Cefotaxime) Hồn hợp gen PBP pbp1a pbp2 Đề kháng trung gian cao với Trimethoprim/Sulfamethoxazole Hỗn hợp gen Dihydrofolate reductase (dhf) alen đột biến điểm Đề kháng trung gian với Erythromycin mefE, chế bơm ngược Đề kháng cao với Erythromycin Gen ermAM Đề kháng thấp với Fluoroquinolone Đột biến parC Đề kháng cao với Fluoroquinolone Đột biến kép parC gyrA Đề kháng Vancomycin vncS Cơ chế VK đề kháng cách xử trí Vi khuẩn Cơ chế Làm gì? Thành cơng? Haemophilus influenzae Sinh β-lactamase Thêm ức chế βlactamase Có Thay đổi đích β- lactams Đề kháng cao Khơng Moraxella catarrhalis Sinh β-lactamase Thêm ức chế βlactamase Có S aureus Đề kháng methicillin Dùng Vancomycin, Linezolid, Daptomycin Có hạn chế (Vancomycin; Daptomycin) độc tính Mycoplasma pneumoniae Thay đổi đích Macrolides Khơng Khơng WHO/CDS/CSR/DRS/2001.6 http://www.medscape.com/viewarticle/410877 53 54 Mức độ nặng viêm phổi Tình trạng miễn dịch trẻ 55 56 Phân loại viêm phổi – trẻ tuổi Phân loại viêm phổi – trẻ tuổi 2013 Dấu hiệu Phân loại Ho khó thở kèm theo dấu hiệu sau:  Tím trung tâm SpO2 < 90%  Dấu hiệu khó thở nặng: thở rên, rút lõm lồng ngực nặng  Một số dấu hiệu nguy hiểm toàn thân Viêm phổi nặng Ho khó thở kèm theo dấu hiệu sau:  Tần số thở nhanh: ≥ 50 lần/phút trẻ 2-11 tháng tuổi; ≥ 40 lần/phút trẻ 1-5 tuổi  Rút lõm lồng ngực Viêm phổi Khơng có dấu hiệu viêm phổi viêm phổi nặng Dấu hiệu − − − − − − − − − − − − − Không viêm phổi: ho cảm lạnh 57 2011 Phân loại Nhiệt độ > 38,5°C TST > 50 lần/phút Khó thở nặng Phập phồng cánh mũi Tím Thở rên Dấu hiệu nước Tần số tim nhanh Thời gian đầy mao mạch ≥ giây Viêm phổi nặng Nhiệt độ < 38,5°C TST < 50 lần/phút Khó thở nhẹ Khơng nơn Viêm phổi BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011 58 Viêm phổi – Tác nhân gây bệnh Chiến lược điều trị kháng sinh cụ thể < tuần tuổi tuần – tháng tháng – tuổi  Liên cầu B  E coli  Các trực khuẩn Gram âm khác  S pneumoniae  H influenzae (type b*, không định type)  CMV  HSV type 1,  Enteroviruses  Rubella  RSV  hMPV A B  Parainfluenza virus type  S pneumoniae  H influenzae (type b*, không định type)  C trachomatis (nếu trẻ không sốt)  S pneumoniae  H influenzae (type b*, không định type)  Liên cầu A  M catarrhalis  S aureus  M pneumoniae  RSV A B  hMPV A B  Parainfluenza virus type 1, 2,  Influenza A, B  Rhinovirus  Adenovirus ≥ tuổi     M pneumoniae S pneumoniae C pneumoniae H influenzae (type b*, không định type)  Influenza A, B  Adenovirus  Legionella pneumophila * H influenzae type b gặp vùng có chủng vaccine Hib 59 60 Nelson Textbook Of Pediatrics, 20th Edition (2016): 2088-2094 Kendig and Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th Edition (2012), Saunders; 453-460 10 Viêm phổi – Tác nhân gây bệnh Viêm phổi – Trẻ < tuần tuổi Nội trú Bệnh nặng Ampicillin TM TB:  < ngày tuổi: • < kg: 50-100 mg/kg/ ngày chia 12 • ≥ kg: 75-150 mg/kg/ ngày chia  ≥ ngày tuổi: • < 1,2 kg: 50-100 mg/kg/ ngày chia 12 • 1,2 - kg: 75-150 mg/kg/ ngày chia • > kg: 100-200 mg/kg/ ngày chia kèm với Gentamicin TM TB:  ≥ 37 tuần thai trẻ ≤ ngày tuổi: 2,5 mg/kg 12  Trẻ > ngày tuổi: 2,5 mg/kg Có thể kèm với Cefotaxime TM:  Trẻ ≤ ngày tuổi: 100 mg/kg/ ngày chia 12  Trẻ > ngày tuổi: 150 mg/kg/ ngày chia Ampicillin TM/TB liều tương đương trường hợp nội trú kèm với Gentamicin TM/TB kèm với Cefotaxime TM liều tương đương trường hợp nội trú < tuần tuổi tuần – tháng tháng – tuổi  Liên cầu B  E coli  Các trực khuẩn Gram âm khác  S pneumoniae  H influenzae (type b*, không định type)  CMV  HSV type 1,  Enteroviruses  Rubella  RSV  hMPV A B  Parainfluenza virus type  S pneumoniae  H influenzae (type b*, không định type)  C trachomatis (nếu trẻ không sốt)  S pneumoniae  H influenzae (type b*, không định type)  Liên cầu A  M catarrhalis  S aureus  M pneumoniae  RSV A B  hMPV A B  Parainfluenza virus type 1, 2,  Influenza A, B  Rhinovirus  Adenovirus ≥ tuổi     M pneumoniae S pneumoniae C pneumoniae H influenzae (type b*, không định type)  Influenza A, B  Adenovirus  Legionella pneumophila * H influenzae type b gặp vùng có chủng vaccine Hib Ostapchuk et al (2004) Am Fam Physician 2004;70:899-908 Kendig and Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, th Edition (2012), Saunders; 453-460 61 Viêm phổi – Tác nhân gây bệnh Viêm phổi – Trẻ tuần - tháng tuổi Ngoại trú Nếu trẻ không sốt: Azithromycin 10 mg/kg uống vào ngày 1, sau mg/kg/ngày từ ngày thứ 2-5 Erythromycin 30-40 mg/kg/ngày uống chia 10 ngày Nelson Textbook Of Pediatrics, 20th Edition (2016): 2088-2094 Kendig and Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th Edition (2012), Saunders; 453-460 62 Nội trú Bệnh nặng Erythromycin 30-40 mg/kg/ngày TM chia Cefotaxime 200 mg/ kg/ngày TM chia kèm Cloxacillin 150-200 mg/kg/ ngày TM chia Nếu trẻ sốt, kết hợp với:  Cefotaxime 200 mg/kg/ngày TM chia  Cefuroxime 150 mg/kg/ngày TM chia hoặc Cefuroxime đơn độc 150 mg/kg/ngày TM chia Nhập viện trẻ sốt biểu thiếu khí < tuần tuổi tuần – tháng tháng – tuổi  Liên cầu B  E coli  Các trực khuẩn Gram âm khác  S pneumoniae  H influenzae (type b*, không định type)  CMV  HSV type 1,  Enteroviruses  Rubella  RSV  hMPV A B  Parainfluenza virus type  S pneumoniae  H influenzae (type b*, không định type)  C trachomatis (nếu trẻ không sốt)  S pneumoniae  H influenzae (type b*, không định type)  Liên cầu A  M catarrhalis  S aureus  M pneumoniae  RSV A B  hMPV A B  Parainfluenza virus type 1, 2,  Influenza A, B  Rhinovirus  Adenovirus ≥ tuổi     M pneumoniae S pneumoniae C pneumoniae H influenzae (type b*, không định type)  Influenza A, B  Adenovirus  Legionella pneumophila * H influenzae type b gặp vùng có chủng vaccine Hib Ostapchuk et al (2004) CAP in Infants and Children Am Fam Physician 2004;70:899-908 63 Điều trị kháng sinh – Ngoại trú tháng < tuổi  tuổi b c 65 Khả VK điển hình Khả VK khơng điển hình  Amoxicillin uống (90 mg/kg/d chia 2)b  Azithromycin uống (10 mg/kg/d1, mg/kg/d2-5)  Thay thế: Amoxicillinclavulanate uống (liều Amoxicillin 90 mg/kg/d chia 2)b  Thay thế: Clarithromycin uống (15 mg/kg/d chia x 7-14 ngày) Erythromycin (40 mg/kg/d chia 4)  Amoxicillin uống (90 mg/kg/d chia 2)b, tối đa g/ngàyc) Nếu LS, CLS, XQ khơng phân biệt VP khơng điển hình  thêm Macrolide với beta-lactam  Azithromycin uống (10 mg/kg/d1, mg/kg/d2-5, tối đa 500 mg vào ngày 1, 250 mg từ ngày 2-5)  Thay thế: Amoxicillinclavulanate uống (liều Amoxicillin 90 mg/kg/d chia 2, tối đa 4000 mg/ngày)b  Thay thế: Clarithromycin uống (15 mg/kg/d chia 2, tối đa g/d); Erythromycin, Doxycycline cho trẻ > tuổi Nelson Textbook Of Pediatrics, 20th Edition (2016): 2088-2094 Kendig and Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th Edition (2012), Saunders; 453-460 64 Điều trị kháng sinh – Nội trú 2011 Guidelines Khả cúm  Oseltamivir  Oseltamivir Zanamivir (trẻ ≥ tuổi);  Thay thế: Peramivir, Oseltamivir Zanamivir (tất đường TM) nghiên cứu lâm sàng TE Khả VK không điển hình 2011 Guidelines Mọi trẻ > tháng tuổi Khả VK điển hình Khả cúm Không chủng ngừa đủ Hib, phế cầu; phế cầu đề kháng nhiều với penicillin đại phương  Ceftriaxone Cefotaxime; thêm Vancomycin Clindamycin nghi ngờ S aureus đề kháng methicillin  Azithromycin (thêm với beta-lactam, nghi ngờ viêm phổi không điển hình)  Oseltamivir Zanamivir (trẻ ≥ tuổi);  Thay thế: Levofloxacin; thêm Vancomycin Clindamycin nghi ngờ S aureus đề kháng methicillin  Thay thế: Clarithromycin Erythromycin; Doxycycline cho trẻ > tuổi; Levofloxacin cho trẻ tăng trưởng đầy đủ trẻ dung nạp Macrolide  Thay thế: Peramivir, Oseltamivir Zanamivir (tất đường TM) nghiên cứu lâm sàng TE Liều lần/ngày Amoxicillin Amoxicillin-clavulanate hiệu phế cầu nhạy cảm với Penicillin Chưa đánh giá tiến cứu tính an tồn Bradley JS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than months of age: clinical practice guidelines by the PIDS and the IDSA (2011) 66 Bradley JS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than months of age: clinical practice guidelines by the PIDS and the IDSA (2011) 11 Điều trị viêm phổi thường – Viêm phổi cộng đồng TE Amoxicillin liều cao so với liều thông thường Liều cao (n = 52) Trẻ từ tháng đến tuổi Kết điều trị Liều thông thường (n = 55)  p n % n % Thành công 35 67,30 15 27,27 Thất bại 17 32,70 40 72,73 Ỉa chảy 17 32,70 16 29,09 > 0,05 0 1,82 > 0,05 0 0 Tác dụng không Dị ứng mong muốn Khác < 0,01 Bùi Bỉnh Bảo Sơn (2008); Y Học Thực Hành; 596: 455-461 67  Hội lồng ngực Anh (BTS) 2011 hiệu trẻ bị VPMPTCĐ trường hợp nặng [A+]  Nên sử dụng KS tiêm TM để điều trị VP trẻ không dung nạp không hấp thu KS uống (như trường hợp trẻ nơn) trẻ có biểu nhiễm trùng huyết VP có biến chứng [D]  KS thích hợp đường TM VP nặng bao gồm Amoxicillin, Coamoxiclav, Cefuroxime, Cefotaxime hay Ceftriaxone Đây KS hợp lý tiến hành chẩn đoán vi sinh [D] 2012 Có thể cho thêm Macrolides tuổi không đáp ứng với điều trị ban đầu (khuyến cáo C) nghi ngờ viêm phổi Mycoplasma Chlamydia trường hợp bệnh nặng 68 Sử dụng kháng sinh uống hay tiêm?  KS uống chứng minh an toàn Amoxicillin thuốc chọn lựa ban đầu thuốc cịn tác dụng tốt tác nhân chủ yếu gây VPCĐ trẻ em, thuốc dung nạp tốt rẻ tiền Các thuốc thay sử dụng Amoxicillin/Clavulanate, Cefuroxime, Cefaclor, Erythromycin, Azithromycin Clarithromycin (khuyến cáo B) Điều trị KS - Hướng dẫn BTS (2011) Chuyển từ kháng sinh tiêm sang uống: Hội lao bệnh phổi Việt Nam 2012  KS uống an toàn hiệu cho VPCĐTE  Nên cân nhắc chuyển kháng sinh từ đường tiêm tĩnh với số trường hợp nặng [A] mạch sang đường uống điều trị VPMPTCĐ trẻ có chứng cải thiện rõ [D]  KS tiêm dùng cho trường hợp VP nặng có biến chứng có dấu hiệu nhiễm trùng huyết khơng dung nạp (nơn) có vấn đề hấp thu thuốc qua đường uống [A] Thời gian điều trị kháng sinh:  KS đường TM cho VP nặng gồm  Liệu pháp kháng sinh nên kéo dài từ 7-10 ngày Amoxicillin, Co-amoxiclav, Ampicillin, Penicillin, Cefuroxime, Cefotaxime, Ceftriaxone, Gentamicin Amikacin Oxacillin kết hợp Gentamicin dùng cho trường hợp VP nghi S aureus Chỉ dùng Vancomycin thay có chứng nghi ngờ S aureus kháng Oxacillin [C] VPCĐ không biến chứng từ 10-14 ngày VPCĐ nặng Đối với bệnh nhân ngoại trú, cần tái khám sau 2472 điều trị  Trường hợp có biến chứng nên điều trị kháng sinh kéo dài 3-6 tuần 69 70 Viêm phổi chậm đáp ứng BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011 Phòng bệnh  Biến chứng  Chọn lựa kháng sinh khơng thích hợp  Tác nhân gây bệnh đề kháng với kháng sinh  Liều lượng kháng sinh không đủ  Kém tuân thủ điều trị kháng sinh uống  Suy giảm miễn dịch bị bệnh lý khác kèm theo 71 72 12 Phòng bệnh – Bảo vệ trẻ Phòng bệnh – Bảo vệ trẻ  Khuyến khích bú mẹ hoàn toàn tháng đầu: làm giảm 15-23% tỷ lệ mắc viêm phổi giảm 13% số trường hợp tử vong trẻ em  Dinh dưỡng đầy đủ, kể cung cấp đầy đủ vi chất suốt năm đầu đời: ăn dặm đầy đủ (từ 6-23 tháng) làm giảm 6% tất trường hợp tử vong trẻ em  Giảm tỷ lệ cân nặng lúc sinh thấp  Giảm nhiễm khơng khí nhà  Rửa tay: rửa tay phối hợp với biện pháp cải thiện nước điều kiện vệ sinh làm giảm 3% tất trường hợp tử vong trẻ em 73 74 Phòng bệnh – Dự phòng khỏi bị viêm phổi Phòng bệnh – Dự phòng khỏi bị viêm phổi  Tiêm chủng sởi, ho gà, phế cầu H influenzae type b (Hib): làm giảm 22-34% tỷ lệ nhiễm Hib; 2335% tỷ lệ nhiễm phế cầu; giảm 4% tất trường hợp tử vong Hib 1% sởi  Dự phòng nhiễm HIV trẻ em: làm giảm 2% tất trường hợp tử vong trẻ em  Điều trị dự phòng Cotrimoxazole cho trẻ nhiễm HIV  Bổ sung kẽm cho trẻ bị tiêu chảy: làm giảm 14-15% tỷ lệ mắc; giảm 4-5% tất trường hợp tử vong trẻ em 75 76 Phòng bệnh – Điều trị cho trẻ bị viêm phổi Phòng bệnh – Điều trị cho trẻ bị viêm phổi  Xử trí ca bệnh tốt sở y tế trường hợp nặng nhóm có nguy trẻ sơ sinh, trẻ nhiễm HIV trẻ SDD: làm giảm 29-45% tỷ lệ tử vong mắc bệnh; giảm 6% tất trường hợp tử vong trẻ em  Tăng cường tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe thích hợp thơng qua việc xử trí ca bệnh dựa vào cộng đồng: làm giảm 34-50% tỷ lệ tử vong mắc bệnh trẻ sơ sinh; làm giảm tỷ lệ tử vong chung 27%, 20%, 24% trẻ sơ sinh, trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ; làm giảm tỷ lệ tử vong viêm phổi nhóm trẻ 42%, 36%, 36% 77 78 13 79 14 ... g/d); Erythromycin, Doxycycline cho trẻ > tuổi Nelson Textbook Of Pediatrics, 20th Edition (2016): 208 8-2 094 Kendig and Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th Edition (2012),... vaccine Hib 59 60 Nelson Textbook Of Pediatrics, 20th Edition (2016): 208 8-2 094 Kendig and Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th Edition (2012), Saunders; 45 3-4 60 10 Viêm phổi...  Adenovirus  Legionella pneumophila * H influenzae type b gặp vùng có chủng vaccine Hib 43 Nelson Textbook Of Pediatrics, 20th Edition (2016): 208 8-2 094 Kendig and Chernick's Disorders of the