Định nghĩa Tràn dịch màng phổi: tích tụ 10-20 mL dịch khoang màng phổi Tràn dịch màng phổi trẻ em PGS TS BS Bùi Bỉnh Bảo Sơn Phó Chủ tịch Hội Hơ Hấp Việt Nam Phó Trưởng Bộ Mơn Nhi, Trường Đại Học Y Dược Huế Sinh lý khoang màng phổi Sinh lý khoang màng phổi Bệnh nguyên Bệnh nguyên tràn mủ màng phổi Nhiễm trùng: – Staph aureus, Strep pneumoniae, Strep pyogenes – Adenovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus, Mycoplasma Bệnh tim bẩm sinh Bệnh ác tính Montgomery M (2012) Air and Liquid in the Pleural Space In: Kendig and Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th Ed Sinh lý bệnh Sinh lý bệnh Tăng hình thành hấp thu bình thường/giảm Hình thành bình thường hấp thu Có thêm dịch ngoại sinh (thốt dịch từ khoang phúc mạc từ tĩnh mạch) Sinh lý bệnh tràn mủ màng phổi Lâm sàng Xuất tiết: vài ngày đầu; dịch lỏng, bạch cầu, LDH Đau ngực, ngực bị bó chặt khó thở thấp, glucose pH dịch bình thường; cải thiện nhanh dẫn lưu sớm – Trẻ lớn: đau “xóc” thở vào ho – TDMP nhiều hơn, tách MP đau ngực âm ỉ Fibrin-mủ: dịch quánh, đục hơn, nhiều BC đa nhân, Tiếng cọ màng phổi Trẻ lớn TDMP trung bình: giảm di động thành ngực, giãn vi khuẩn, mảnh vỡ tế bào pH glucose giảm, LDH tăng Fibrin lắng đọng MP lớp màng bọc ngăn cản phổi giãn nở hình thành vách ngăn khoang màng phổi khoảng gian sườn, gõ đục, rung giảm, tiếng ngực thầm giảm, RRPN giảm Sơ sinh TDMP trung bình: âm thở có khơng giảm rõ Các dấu hiệu khác: Đóng vách: tăng sinh tế bào xơ hai MP màng không đàn hồi ngăn cản không cho phổi dãn nở, dịch lúc đặc mủ – Khí quản, tim bị đẩy phía đối diện – Lồng ngực bên bệnh bó lại vẹo CS, lõm phía bệnh 10 X-quang ngực X-quang ngực Thấy TDMP phim ngực thẳng đứng: 400 mL dịch Sớm nhất: xóa góc sườn-hồnh 11 12 X-quang ngực X-quang ngực Phim chụp nghiêng nằm đánh giá: Tràn dịch trung bình: mờ đồng nhất, giãn rộng khoảng gian sườn bên tràn dịch, trung thất bị đẩy qua phía đối diện – Số lượng, loại tràn dịch, phát lượng dịch dày > 10 mm đủ để chọc dị màng phổi – Nhu mơ phổi bên – Phát tràn dịch đáy phổi Chụp nằm ngữa: mờ lan Phim nghiêng nằm bên lành nhu mô phổi bên tràn tỏa khơng đặc hiệu (khói sương) đường viền màng phổi bên tràn dịch dịch có hình ảnh xẹp thâm nhiễm không? Phim nghiêng nằm bên tràn dịch đánh giá xác hơn, phát lượng dịch # 50 mL 13 14 X-quang ngực Phim ngực thẳng trẻ bị HCTH: hoành (P) bị kéo cao ngồi (mũi tên), góc sườn-hồnh (P) sáng TDMP phần phổi (P) X-quang ngực Phim nghiêng nằm bên bệnh (P): TDMP (P) tự 15 Phim ngực thẳng: tràn mủ màng phổi (T) lượng nhiều kèm xẹp phổi thụ động nhu mô phổi kế cận Phim nghiêng nằm bên (T): khơng thay đổi hình ảnh tràn mủ màng phổi (T) vách hóa 16 Siêu âm Siêu âm Dịch MP với echo nghèo: dịch thấm dịch tiết Nhiều ổ echo giàu: dịch tiết tràn mủ màng phổi Ưu điểm: – Xác định dày màng phổi sau tràn dịch – Giúp hạn chế thất bại chọc dò màng phổi – Xác định vị trí tốt để chọc dị đặt ODL ngực – Xác định chất tràn dịch – Xác định dày tạng màng phổi tràn mủ màng phổi Siêu âm cắt dọc phần lồng ngực phải hạ sườn phải: TDMP phải echo nghèo lượng nhiều (E), xác định gan (L) thận (K) TDMP chưa vách hóa – Xác định xẹp phổi chèn ép hay đông đặc phổi kế cận Siêu âm cắt ngang vùng hạ sườn phải sau ngày: tổn thương echo hỗn hợp (mũi tên) sau bên gan TMMP – Phân biệt khối rắn lồng ngực với TDMP giàu echo 17 18 CT ngực CT ngực Ưu điểm: Rất hữu ích để đánh giá MP nhu mơ phổi bên TDMP vách hóa rộng Phát khối rắn Phát dày thành màng phổi TMMP CT tăng cường phần ngực phát khối gồm thùy nhỏ dọc theo màng phổi trái (mũi tên), bao quanh TDMP trái (E) Giúp phân biệt tràn dịch vách hóa với áp-xe phổi: Phim ngực thẳng: TDMP trái lượng nhiều, che khuất tổn thương nhu mô bên Trung thất bị đẩy qua phải – Tràn dịch vách hóa hay TMMP tạo góc tù với thành ngực – Ổ áp-xe tạo góc nhọn với thành ngực 19 20 CT ngực Chụp nhuộm phế quản Chụp khoang màng phổi cách bơm Lipiodol qua ống dẫn lưu ngực thuốc cản quang khoang màng phổi (mũi tên) đường thở dị phế quảnmàng phổi TMMP vách hóa với bờ rõ nét (mũi tên đen nhỏ) phần phổi phải Bờ sắc nét, dày vừa phải Xẹp nhu mô phổi kế cận (mũi tên trắng lớn) 21 22 Chọc dị màng phổi Phân tích dịch màng phổi Đại thể dịch màng phổi Nguyên nhân Dịch mủ rõ Tràn mủ màng phổi; viêm tụy, vỡ thực quản − Mủ đặc, màu nâu sạm − Thối − Có lẫn máu − Staphylococcus aureus − Vi khuẩn kỵ khí − Liên cầu A Dịch đục sữa Tràn dưỡng trấp màng phổi Dịch máu Tràn máu màng phổi, san chấn chọc màng phổi, bệnh lý ác tính, lao, tăng u-rê máu, tràn mủ màng phổi liên cầu A Dịch vàng-xanh, có Viêm khớp dạng thấp mảnh cặn Dịch đen Aspergillus niger Dịch đà nước mắm Entamoeba histolytica Tauber et al (2008) Abnormalities of the Pleural Space In: Pediatric Respiratory Medicine, 2nd Edition, Mosby; 989-997 23 24 Phân tích dịch màng phổi Loại tràn dịch Nồng độ DMP Phân tích DMP – Dịch dưỡng trấp Tỷ lệ nồng độ DMP/Huyết Protein LDH Protein LDH Tràn dịch thấm < g/dL < 2/3* < 0.5 < 0.6 Tràn dịch tiết ≥ g/dL > 2/3 ≥ 0.5 ≥ 0.6 * Nồng độ LDH dịch màng phổi phải < 2/3 giới hạn nồng độ LDH huyết Montgomery M (2012) Air and Liquid in the Pleural Space In: Kendig and Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th Ed 25 Tutor JD (2014) Chylothorax in Infants and Children Pediatrics;133:722–733 26 Phân tích dịch màng phổi – Tế bào Loại Đặc điểm tế bào Nguyên nhân Mủ > 5000 BC/mm3 Tăng BC lympho Tăng BC mono > 50% lympho, thường 1000-1500 lympho/mm3 >20% mono, thường < 5000 mono/mm3 Phân tích dịch màng phổi – Tế bào Tràn dịch viêm phổi kế cận Viêm tụy Thủng thực quản Nhồi máu phổi Tổn thương màng tim tim Đặc điểm tế bào Nguyên nhân Tăng BC toan >10% eosinophils Mới bị tràn khí tràn máu màng phổi Thuốc: dantrolene, nitrofurantoin Tăng u-rê máu Nhiễm nấm Nhiễm KST: Histoplasma, Coccidioides, giun đũa, Paragonimus, Echinococcus, amip Lao Bệnh ác tính: lymphoma, leukemia, u nguyên bào TK, sarcoma thành ngực, u Wilms, u gan Tăng u-rê máu Bệnh lý mô liên kết: viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống Nhiễm nấm Dưỡng trấp Nồng độ triglyceride DMP >110 mg/dL Tổn thương ống ngực U: lymphoma Lao Sarcoidosis Sơ sinh: Trisomy 21, HC Noonan, phổi biệt lập thùy, u bạch mạch, giãn bạch mạch Virus: adenovirus, influenza, herpes, varicella, sởi, cytomegalovirus Viêm phổi Mycoplasma Tauber et al (2008) Abnormalities of the Pleural Space In: Pediatric Respiratory Medicine, 2nd Edition, Mosby; 989-997 27 Loại Tauber et al (2008) Abnormalities of the Pleural Space In: Pediatric Respiratory Medicine, 2nd Edition, Mosby; 989-997 28 Phân tích dịch màng phổi – Tế bào Loại Đặc điểm tế bào Nguyên nhân Tràn máu Hct DMP > 50% Hct máu Chấn thương Sinh thiết màng phổi Catheter TM trung tâm làm tổn thương mạch máu Nhồi máu phổi Bệnh lý ác tính Giảm tiểu cầu Hemophilia Vỡ vùng phổi biệt lập Vỡ dị dạng động-tĩnh mạch Vỡ mạch máu lồng ngực Tauber et al (2008) Abnormalities of the Pleural Space In: Pediatric Respiratory Medicine, 2nd Edition, Mosby; 989-997 29 30 Điều trị Điều trị Balfour-Lynn IM (2005) BTS guidelines for the management of pleural infection in children Thorax; 60 Suppl 1: i1-21 Balfour-Lynn IM (2005) BTS guidelines for the management of pleural infection in children Thorax; 60 Suppl 1: i1-21 31 32 Điều trị tràn dịch màng phổi thấm Điều trị tràn máu màng phổi Chủ yếu hỗ trợ rối loạn chức năng, điều trị nguyên nhân Tràn máu màng phổi + chống: – Nhanh chóng bù lại thể tích ngăn mạch Chọc chẩn đốn chọc tháo dịch ?, đặt dẫn lưu ngực ? – Phẫu thuật cầm máu chảy Thuốc lợi tiểu ? Tràn máu màng phổi cần truyền > 20 Xử trí nguyên nhân: mL máu/kg máu tiếp tục > mL/kg/giờ mở màng phổi cấp cứu – Tim mạch (suy tim sung huyết) – Thận (hội chứng thận hư) Tràn máu màng phổi chọc hút để – Bệnh lý bạch huyết làm RL lưu lượng bạch mạch tránh dính MP Bơm enzyme tiêu fibrin vào khoang MP Thuốc giảm đau 33 34 Tràn dịch màng phổi Điều trị tràn dưỡng trấp MP Chọc dị màng phổi Chẩn đốn tràn dưỡng trấp Triglyceride DMP ≥ 110 mg/dL; cholesterol DMP/HT < 1.0, có chylomicrons Các biện pháp ban đầu: Xác định chế tổn thương/nguyên nhân – Chọc MP/đặt ODL ngực, phân tích DMP Xác định vị trí vỡ Chụp bạch mạch, chụp nhấp nháy bạch mạch, nội soi lồng ngực, CT, chụp bạch mạch cộng hưởng từ – Chế độ ăn chứa MCT ni dưỡng TM Xử trí – Siêu âm mạch phát huyết khối gây tắc bạch mạch Mục tiêu: giảm triệu chứng, phòng tái phát, dự phòng/điều trị SDD suy giảm miễn dịch Điều trị nội khoa Không Điều trị tiết chế Cân nhắc octreotide somatostatin Chế độ ăn chứa triglyceride chuỗi TB Tràn dịch nhiều, chế độ ăn không hiệu quả, bệnh nhân không ăn Nếu tiếp tục tràn dưỡng trấp: Đặt ống dẫn lưu ngực Thể tích dưỡng trấp > 100 ml/tuổi (năm), rõ vị trí dị, nguy cao SDD/suy giảm MD Nuôi dưỡng TM lipid nhũ tương Vẫn tràn dưỡng trấp sau 2-4 tuần điều trị nội – Octreotide: 1-4 μg/kg/h TTM * 10-40 μg/kg/d chia TDD Có Tràn dưỡng trấp kéo dài dù điều trị octreotide phẫu thuật: Phẫu thuật – Nội soi MP, thắt bít chỗ dị bạch mạch keo fibrin Thắt ống ngực – Khơng phát đường dị bóc thành MP Không thành công không làm Cân nhắc làm dính MP – Đặt shunt màng phổi-phúc mạc X-quang can thiệp: Cân nhắc đặt shunt MP-màng bụng – Biện pháp làm tắc ống ngực Tutor JD (2014) Chylothorax in Infants and Children Pediatrics;133:722–733 35 36 Điều trị tràn dịch màng phổi tiết Điều trị TDMP trung bình/nhiều VP Điều trị hỗ trợ: * Không cần chọc dò dẫn lưu bệnh nhi điều trị kháng sinh, khơng khó thở, tràn dịch Tràn dịch định nghĩa < 10 mm phim chụp nghiêng nằm, vùng mờ tràn dịch chiếm < 1/4 bên ngực o Khi tiến hành chọc dò đặt dẫn lưu màng phổi, cần cấy dịch màng phổi bắt đầu điều trị kháng sinh TM, điều chỉnh kháng sinh dựa kết cấy – Nghỉ ngơi giường – Cho thuốc giảm đau thích hợp – Cung cấp đủ dịch: nhu cầu + sốt, thở nhanh – Thở oxy có biểu thiếu khí tăng cơng thở – Cho nằm phía TD tạm chèn ép LN bên Chọc tháo dịch ?, đặt dẫn lưu ngực ? Điều trị đặc hiệu bệnh lý nguyên nhân: – Nhiễm trùng: kháng sinh – U lympho: hóa trị liệu TM + khoang MP, tia xạ trung thất – Sarcoidosis: prednisone cải thiện khó thở, ho, chán ăn, cân – Lao: steroids + hóa trị liệu kháng lao Janahi (2014) Management and prognosis of parapneumonic effusion and empyema in children (UpToDate 2014) 37 38 Điều trị TDMP trung bình/nhiều VP Điều trị tràn dịch màng phổi VP o Khi tiến hành chọc dị đặt dẫn lưu màng phổi, cần cấy dịch màng phổi bắt đầu điều trị kháng sinh TM, điều chỉnh kháng sinh dựa kết cấy + Dịch màng phổi mủ rõ, nhuộm gram (+), pH < 7, LDH > 1000 IU/dL hay glucose < 40 mg/dL # Chọn lựa VATS liệu pháp tiêu fibrin phụ thuộc vào chun mơn sở thích bác sĩ lâm sàng Janahi (2014) Management and prognosis of parapneumonic effusion and empyema in children (UpToDate 2014) 39 Janahi (2014) Management and prognosis of parapneumonic effusion and empyema in children (UpToDate 2014) 40 Kháng sinh Kháng sinh Montgomery M (2012) Air and Liquid in the Pleural Space In: Kendig and Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th Ed 41 Montgomery M (2012) Air and Liquid in the Pleural Space In: Kendig and Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th Ed 42 Đặt dẫn lưu màng phổi 43 Đặt dẫn lưu màng phổi 44 Đặt dẫn lưu màng phổi 45 Đặt dẫn lưu màng phổi 46 Đặt dẫn lưu màng phổi 47 Đặt dẫn lưu màng phổi 48 Điều trị tràn mủ màng phổi Điều trị tràn mủ màng phổi Chỉ định đặt ODL ngực: Rút ống dẫn lưu: – Chọc thấy DMP tồn mủ – Thở trở lại bình thường, ăn ngủ tốt, không sốt – Nhuộm Gram phát VK gây bệnh – Khám thấy thơng khí tốt – pHDMP < 7,2 < pHĐM 0,05 – X-quang siêu âm thấy khơng cịn dịch – TDMP nhiều + nhiễm trùng lan tỏa – ODL thơng, khơng cịn mủ ( ml dịch/kg/ngày) Nếu SHH + triệu chứng thực thể rõ VATS Urokinase: lần/ngày x ngày Sau lần bơm, kẹp – Thời gian đặt ODL trung bình 3-7 ngày ODL giờ: Tiếp tục KS TM hết triệu chứng thực thể vài ngày Tổng thời gian KS (TM + uống) 3-4 tuần – < tuổi: pha 10.000 IU + 10 ml NaCl 0,9% Dấu hiệu X-quang biến chậm LS cải thiện – > tuổi: pha 40.000 IU + 40 ml NaCl 0,9% 49 50 Điều trị tràn mủ màng phổi Avansino et al (2005) Primary operative versus nonoperative therapy for pediatric empyema: a meta-analysis Pediatrics; 115(6): 1652-9 51 52 ... in children (UpToDate 20 14) 39 Janahi (20 14) Management and prognosis of parapneumonic effusion and empyema in children (UpToDate 20 14) 40 Kháng sinh Kháng sinh Montgomery M (20 12) Air and Liquid... 98 9-9 97 29 30 Điều trị Điều trị Balfour-Lynn IM (20 05) BTS guidelines for the management of pleural infection in children Thorax; 60 Suppl 1: i 1 -2 1 Balfour-Lynn IM (20 05) BTS guidelines for the... Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th Ed 25 Tutor JD (20 14) Chylothorax in Infants and Children Pediatrics;133: 722 –733 26 Phân tích dịch màng phổi – Tế b? ?o Loại Đặc điểm tế b? ?o Nguyên