Bệnh nhân có triệu chứng hơ hấp Các triệu chứng điển hình cho hen phế quản? GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015) KHƠNG CĨ Hỏi tiền sử/khám lâm sàng cẩn thận hen phế quản Tiền sử/khám lâm sàng phù hợp với chẩn đoán hen phế quản? Bệnh nặng, cấp cứu, khả chẩn đoán khác Hỏi thêm bệnh sử, làm thêm test để xác định chẩn đốn khác KHƠNG Xác định chẩn đốn khác? CĨ Đo phế dung ký/PEF kèm test hồi phục Kết phù hợp chẩn đoán hen? Chẩn đốn hen trẻ em KHƠNG CĨ PGS TS BS Bùi Bỉnh Bảo Sơn Hẹn dịp khác làm lại test xếp làm test khác KHÔNG Xác định chẩn đốn hen? Phó Chủ tịch Hội Hơ Hấp Việt Nam Phó Trưởng Bộ Mơn Nhi – Trường Đại Học Y Dược Huế Điều trị theo kinh nghiệm với ICS SABA cần KHƠNG CĨ Đánh giá đáp ứng điều trị Làm test chẩn đốn 1-3 tháng CĨ Cân nhắc điều trị thử chẩn đoán hợp lý chuyển đến chuyên gia hen Điều trị chẩn đoán khác Điều trị HEN PHẾ QUẢN Chẩn đoán – Lâm sàng Yếu tố gợi ý hen Yếu tố gợi ý hen Có khị khè kèm triệu chứng: Bất dấu hiệu đây: Ho Khó thở Các triệu chứng có cảm lạnh Ho đơn khơng kèm khị VÀ dấu hiệu đây: khè, khó thở Triệu chứng tái phát thường xuyên Nặng đêm sáng sớm Xảy gắng sức, cười, khóc hay tiếp xúc Nhiều lần nghe phổi bình thường dù bệnh nhi có triệu chứng Có dấu hiệu/triệu chứng gợi ý với khói thuốc lá, khơng khí lạnh, thú ni… chẩn đốn khác Xảy khơng có chứng NKHH Có tiền sử dị ứng (VMDƯ, chàm da) Tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột) Trẻ tuổi Không đáp ứng với điều trị hen thử (thuốc giãn phế quản, thuốc phịng ngừa hen) hen, dị ứng Có ran rít/ngáy nghe phổi Đáp ứng với điều trị hen Chẩn đoán – Cận lâm sàng Xét nghiệm X-quang ngực Phân loại theo kiểu hình Ý nghĩa Theo triệu chứng Khị khè khởi phát virus (khị Khơng khuyến cáo thực thường quy Chỉ định trường hợp hen nặng hay có dấu hiệu lâm sàng gợi ý chẩn đoán khác Xét nghiệm lẩy da hay định lượng IgE đặc hiệu Sử dụng để đánh giá tình trạng mẫn cảm với dị nguyên Xét nghiệm dị ứng dương tính giúp tăng khả chẩn đốn hen Tuy nhiên, xét nghiệm âm tính khơng loại trừ hen Hô hấp ký hay đo lưu lượng đỉnh (nếu trẻ có khả hợp tác) Hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí có đáp ứng với nghiệm pháp giãn phế quản (FEV1, PEF tăng 12% 200 ml) (trẻ tuổi thường thực được) Dao động xung ký (IOS) Đo kháng lực đường thở chuyên biệt, góp phần vào việc đánh giá giới hạn luồng khí Đo FeNO Đánh giá tình trạng viêm đường thở, không khuyến cáo thực thường quy Lưu ý: Chức phổi bình thường khơng loại hen, đặc biệt trường hợp hen gián đoạn hay nhẹ Nghiệm pháp giãn phế quản âm tính khơng loại trừ hen Theo thời gian Khị khè thống qua: triệu chứng bắt khè gián đoạn): xảy thành đợt riêng biệt, thường kèm với viêm đường hơ hấp virus khơng có triệu chứng đợt Những thăm dị thực có điều kiện Lưu ý: Triệu chứng khị khè phải bác sĩ xác nhận Khò khè khởi phát vận động: đầu kết thúc trước tuổi, thường xảy trẻ có tiền sử đẻ non, nhẹ cân, gia đình có người hút thuốc lá, nhiễm virus tái tái lại, khơng có địa dị ứng khò khè xảy sau hoạt động thể lực gắng sức, trẻ hoàn toàn khoẻ mạnh Khò khè khởi phát nhiều yếu Khò khè kéo dài: triệu chứng bắt đầu trước tuổi tiếp tục sau Khị khè khởi phát muộn: triệu chứng bắt đầu sau tuổi tố: khò khè khởi phát nhiều yếu tố thay đổi thời tiết, vận động, nhiễm virus, dị nguyên, trẻ triệu chứng đợt khò khè, thường trẻ có địa dị ứng Lưu ý: Kiểu hình khị khè thay đổi theo thời gian theo điều trị Phân loại hen theo triệu chứng để giúp định chọn lựa thuốc điều trị trì Phân loại hen theo thời gian giúp tiên đốn bệnh sau Kiểu hình khị khè trẻ em Khị khè sớm thống qua Cao Khị khè khơng kèm tạng dị ứng Chỉ số tiên đốn hen (API) Khị khè có liên quan IgE Tiêu chuẩn Tần suất khị khè Tiêu chuẩn phụ HOẶC Khị khè khơng liên Cha, mẹ bị hen Chàm da (được bác sĩ quan đến cảm lạnh Eosinophiles máu ngoại chẩn đoán) vi ≥4% Dị ứng với dị nguyên Dị ứng thức ăn đường hít (xác định bệnh sử hay test dị ứng) Thấp Lưu ý: Một trẻ tuổi có từ đợt khò khè/năm trở lên kèm với API (+) có nguy hen thật độ tuổi 6-13 cao 4-10 lần trẻ có API (-) Tuổi (năm) Tiêu chuẩn chẩn đoán Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán Thỏa mãn tiêu chuẩn sau đây: Trẻ có khị khè tái tái lại, hỏi bệnh sử, lâm sàng có yếu tố gợi ý hen khơng ? Khị khè ± ho tái tái lại CĨ KHƠNG Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít, ran ngáy (± dao động xung ký) Có đáp ứng thuốc giãn phế quản và/hoặc đáp ứng với điều trị thử (4-8 tuần) xấu ngưng thuốc Có tiền sử thân/gia đình dị ứng ± yếu tố khởi phát Đã loại trừ nguyên nhân gây khò khè khác Điều trị thử*, xem xét làm thêm xét nghiệm dị ứng KHƠNG Xem xét chẩn đốn phân biệt Hơ hấp ký hay IOS đủ tiêu chuẩn chẩn đốn hen khơng ? (hội chứng tắc nghẽn có hồi phục) Khảo sát/điều trị bệnh khác Đáp ứng ? Đáp ứng ? CĨ CĨ KHƠNG KHƠNG Tiếp tục điều trị Đánh giá tuân thủ điều trị Xét nghiệm khác Chuyển chuyên khoa Điều trị thử * KHƠNG CĨ Trẻ có thực hơ hấp ký hay dao động xung ký không? Điều trị hen CÓ Xét nghiệm khác Chuyển chuyên khoa Tiếp tục điều trị Cơn nhẹ: khí dung Salbutamol Cơn trung bình-nặng: khí dung Salbutamol + Corticosteroids uống Triệu chứng giống hen kéo dài ≥ ngày/tháng trung bình-nặng cần corticosteroids uống nhập viện: Corticosteroid hít liều trung bình/Montelukast 10 Chẩn đốn phân biệt Viêm tiểu phế quản Viêm mũi xoang Dị vật đường thở Các dị tật giải phẫu (vòng mạch, hẹp khí quản bẩm sinh, rối loạn vận động khí PQ, rối loạn chức dây âm…) Đánh giá mức độ nặng hen Chèn ép phế quản (do u Nhẹ trung thất, hạch to, nang PQ) Tỉnh Khó thở Thâm nhiễm phổi tăng bạch gắng sức, nằm cầu toan Nói Trào ngược dày thực câu quản hội chứng hít tái diễn, dị khí thực quản Thở nhanh, Suy giảm miễn dịch bẩm sinh SpO2 ≥ 95% không rút lõm lồng ngực Trung bình Tỉnh Khó thở rõ, thích ngồi nằm Chỉ nói cụm từ Nặng Nguy kịch Kích thích, vật vã Lơ mơ, mê Khó thở liên tục, Thở chậm, phải nằm đầu cao ngừng thở Nói từ ngắn Thở nhanh, rút lõm lồng ngực SpO2 92-95% Thở nhanh, rút lõm lồng ngực rõ SpO2 < 92% Rì rào phế nang giảm/khơng nghe thấy Tím tái, SpO2 < 92% 11 12 Đánh giá mức độ nặng bệnh hen Dùng thuốc cắt tác dụng nhanh để cải thiện triệu chứng Nhẹ Vừa ≥ lần/tuần ≤ lần/tuần hàng ngày Thức giấc đêm Không 1- lần/tháng Không Đôi Nặng Hàng ngày Cả ngày 3-4 lần/tháng > lần/tuần Hàng ngày Vài lần ngày Ảnh hưởng không thường xuyên Ảnh hưởng thường xuyên > lần/tuần < lần/tuần hàng ngày Ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày A Triệu chứng lâm sàng Mức độ kiểm soát triệu chứng Trong tuần qua trẻ có: Kiểm sốt tốt Kiểm sốt phần Khơng kiểm sốt Khơng có dấu hiệu Có 1-2 dấu hiệu Có 3-4 dấu hiệu DAI DẲNG GIÁN ĐOẠN Triệu chứng ban ngày Phân loại hen theo mức độ kiểm soát Triệu chứng hen ban ngày vài phút lần/tuần? Hạn chế hoạt động thể lực? (ít chạy nhảy, chóng mệt) Cần sử dụng thuốc cắt cơn* lần/tuần? Thức giấc đêm ho đêm hen? Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng B Yếu tố nguy tiên lượng xấu Yếu tố nguy lên kịch phát vài tháng tới Yếu tố nguy giới hạn luồng khí cố định Yếu tố nguy tác dụng phụ của thuốc * Ngoại trừ trường hợp sử dụng trước tập thể thao 13 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015) 14 Yếu tố nguy tiên lượng xấu Yếu tố nguy lên kịch phát vài tháng tới: – Khơng kiểm sốt triệu chứng hen – Có ≥ hen nặng năm qua – Bắt đầu vào mùa thường lên hen của trẻ – Tiếp xúc khói thuốc lá, khơng khí nhiễm nhà/ngồi trời, dị ngun khơng khí nhà (mạt nhà, gián, thú nuôi, nấm mốc), đặc biệt kèm với nhiễm virus – Trẻ gia đình có vấn đề tâm lý kinh tế-xã hội – Tuân thủ điều trị trì kỹ thuật hít thuốc khơng Yếu tố nguy giới hạn luồng khí cố định: – Nhập viện nhiều lần hen nặng – Tiền sử bị viêm tiểu phế quản Trẻ tuổi Yếu tố nguy tác dụng phụ thuốc: – Toàn thân: dùng nhiều đợt corticoid uống liều cao corticosteroid hít – Tại chỗ: dùng liều TB/cao corticosteroid hít, kỹ thuật hít khơng đúng, khơng bảo vệ da mắt dùng corticoid phun khí dung qua buồng hít có mặt nạ 15 Chẩn đoán hen Tiêu chuẩn chẩn đoán hen Dấu hiệu chẩn đốn Tiêu chuẩn chẩn đốn hen phế quản Volume Bình thường Tiền sử biến thiên triệu chứng hô hấp Khò khè, hụt hơi, tức ngực ho Triệu chứng khác người mơ tả tùy theo văn hóa tuổi, ví dụ trẻ em mơ tả thở mệt Nói chung có triệu chứng hơ hấp Triệu chứng thường xuất nặng lên nhiễm virus Hen (sau giãn PQ) Triệu chứng thay đổi theo thời gian thay đổi cường độ Triệu chứng thường nặng lên đêm thức giấc Bình thường Triệu chứng thường khởi phát hoạt động thể lực, cười to, tiếp xúc dị nguyên, không khí lạnh Hen (trước giãn PQ) Biến thiên lớn biến thiên rõ xuất nhiều chẩn đoán chắn Test hồi phục sau thuốc giãn PQ (+) (không dùng SABA LABA 15 trước test) Tăng FEV1 > 12% giá trị chuẩn Nếu FEV1 thấp lần q trình chẩn đốn, xác định FEV1/FVC giảm (bình thường > 90% TE) Hen (sau giãn PQ) Xác định giảm lưu lượng khí thở Xác định biến thiên CNHH rõ* (1 nhiều test đây) VÀ xác định giảm lưu lượng khí * Flow FEV1 Hen (trước giãn PQ) Time (seconds) Volume Lưu ý: Mỗi trị số FEV1 phải đại diện cho trị số cao lần đo GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015) GINA 2015 © Global Initiative for Asthma Tiêu chuẩn chẩn đoán hen Dấu hiệu chẩn đoán Đo PEF Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản Xác định giảm lưu lượng khí thở Biến thiên rõ PEF sáng-chiều tuần* Biến thiên PEF ban ngày trung bình >13%** Cải thiện rõ chức hô hấp sau tuần điều trị kháng viêm Tăng FEV1 >12% >200 mL (hoặc PEF† > 20%) so với bình thường sau tuần điều trị (ngoài đợt NKHH)(người lớn) Test gắng sức (+)* Giảm FEV1 >12% PEF >15% Test thử thách phế quản (+) (thường làm người lớn) Giảm FEV1 ≥20% dùng liều chuẩn methacholine hay histamine, ≥15% làm nghiệm pháp tăng thơng khí nghiệm pháp thử thách nước muối ưu trương hay mannitol Biến thiên rõ thông số CNHH lần khám* (ít tin cậy hơn) Biến thiên FEV1 >12% PEF >15% † lần khám (có thể NKHH) * Có thể làm lại test xuất triệu chứng vào sáng sớm ** Biến thiên PEF ban ngày tính: [PEF cao ngày – PEF thấp ngày]/TB trị cao thấp ngày; tính TB tuần † Đối với PEF, sử dụng dụng cụ đo lần PEF thay đổi đến 20% dung dụng cụ đo khác GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015) Lưu lượng đỉnh kế 20 Đánh giá mức độ đáp ứng đường thở Chẩn đoán hen – Các test khác Test thử thách phế quản ̶ Có thể cho hít methacholine, histamine, hít mannitol test gắng sức ̶ Các test có độ nhạy TB, độ đặc hiệu thấp chẩn đoán hen Các test dị ứng ̶ Test da định lượng nồng độ IgE đặc hiệu huyết ̶ Test (+) làm tăng khả bệnh nhân bị hen dị ứng, không đặc hiệu hen khơng (+) kiểu hình hen Đo nồng độ NO khí thở ̶ FeNO tăng hen có tăng BC toan, tăng bệnh khác hen (VPQ tăng BCAT, dị ứng viêm mũi dị ứng) FeNO giảm người hút thuốc, q trình co thắt PQ, tăng giảm nhiễm virus hô hấp ̶ Hiện tại, không khuyến cáo sử dụng FeNO để định có điều trị ICS cho bệnh nhân khả bị hen hay không GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015) 21 Chẩn đoán phân biệt 6-11 tuổi: HC ho bệnh lý HH Đánh giá nhanh mức độ nặng hen ≥ 12 tuổi: Nhẹ/Trung bình HC ho bệnh lý HH Có thể đi, nói lần câu Khi có dấu hiệu sau đây: Khi có dấu hiệu sau đây: SpO2 > 94% Sử dụng hô hấp phụ cổ, liên sườn, sườn Khơng thể nói lần câu Khó thở rõ Giảm trí giác Kiệt sức Tím mạn tính Dị vật đường thở Giãn phế quản Hội chứng tiêm mao bất động tiên phát Tim bẩm sinh Loạn sản phế quản-phổi Xơ kén tụy 23 mạn tính RL chức dây Tăng, RLCN thơng khí Giãn phế quản Xơ kén tụy Nặng SpO2 90-94% Tim bẩm sinh Đe dọa tính mạng SpO2 < 90% Khơng thể gắng sức, âm thở giảm/mất Thiếu Alpha1-antitrypsin Dị vật đường thở GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015) 24 2015 Đánh giá mức độ nặng hen Nhẹ/Trung bình Nặng Đe dọa tính mạng Nói cụm từ, thích Nói từ, ngồi ngồi nằm, khơng kích chồm trước, kích thích thích Tần số thở tăng Mức độ nặng hen (khám lần đầu) Lơ mơ, lú lẫn, ngực câm Bậc Kéo dài nặng TST > 30/phút Bậc Kéo dài trung bình Khơng sử dụng HH phụ Sử dụng HH phụ Mạch 100-120 lần/phút Mạch > 120 lần/phút SO2 (khí trời) 90-95% SO2 (khí trời) < 90% PEF > 50% bình thường PEF ≤ 50% BT Bậc Kéo dài nhẹ Bậc Từng Triệu chứng Triệu chứng đêm FEV1 PEF Liên tục, hạn chế hoạt động thể lực Thường xuyên ≤ 60% bình thường Biến thiên > 30% Hàng ngày Cơn hen cấp ảnh hưởng đến hoạt động thể lực giấc ngủ > lần/tuần 60-80% bình thường Biến thiên > 30% > lần/tuần < lần/ngày > lần/tháng 80% bình thường Biến thiên 20 - 30% lần/tháng 80% bình thường Biến thiên < 20% < lần/tuần Giữa cơn: khơng có triệu chứng PEF bình thường Chỉ cần có biểu đủ để xếp bệnh nhân vào bậc tương ứng GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015) 25 26 Mức độ kiểm soát hen Mức độ kiểm soát hen Các yếu tố nguy xuất cấp: • • • • Từng đặt nội khí quản hen Triệu chứng hen khơng kiểm soát Bị ≥1 hen cấp nặng 12 tháng qua FEV1 thấp (đo lúc bắt đầu điều trị, sau 3-6 tháng để đánh giá thông số tốt của bệnh nhân, đo định kỳ sau đó) • Kỹ thuật hít khơng và/hoặc tn thủ điều trị • Hút thuốc • Béo phì, tăng bạch cầu toan máu Yếu tố nguy gây hạn chế lưu lượng khí cố định: • Khơng điều trị ICS, hút thuốc lá, tăng tiết nhầy, tăng bạch cầu toan máu • FEV1 lúc đầu thấp Yếu tố nguy xuất tác dụng phụ thuốc: • Thường xuyên uống steroids, ICS liều cao/“loại tác dụng mạnh”, thuốc ức chế P450 27 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015) 28 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015) Chúng cháu kiểm soát được hen! ... mannitol test gắng sức ̶ Các test có độ nhạy TB, độ đặc hiệu thấp chẩn đoán hen Các test dị ứng ̶ Test da định lượng nồng độ IgE đặc hiệu huyết ̶ Test (+) làm tăng khả bệnh nhân bị hen dị ứng,... hít (xác định bệnh sử hay test dị ứng) Thấp Lưu ý: Một trẻ tuổi có từ đợt khị khè/năm trở lên kèm với API (+) có nguy hen thật độ tuổi 6-1 3 cao 4-1 0 lần trẻ có API (-) Tuổi (năm) Tiêu chuẩn chẩn... Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015) 25 26 Mức độ kiểm soát hen Mức độ kiểm soát hen Các yếu tố nguy xuất cấp: • • • • Từng đặt nội khí quản hen Triệu chứng hen khơng kiểm