Tran khi mang phoi o TE - PGS. Son

Định nghĩa  Hiện tượng tích tụ khí bất thường khoang màng phổi Tràn khí màng phổi trẻ em  Khí vào khoang màng phổi dị tạng thành màng phổi PGS TS BS Bùi Bỉnh Bảo Sơn Bộ Môn Nhi – Trường Đại Học Y Dược Huế Bệnh nguyên Bệnh nguyên  Chấn thương: – Vô – Chấn thương xuyên thấu – Chấn thương kín – Nhạc âm lượng lớn – Hít cocaine marijuana  Tự phát thứ phát: – Bệnh lý làm tăng áp lực lồng ngực: hen PQ, viêm tiểu PQ cấp, HC ứ khí trẻ sơ sinh, CF, dị vật  Do điều trị: – Thở máy – Đặt catheter TM trung tâm – Sau nhiễm trùng: sởi, Pneumocystis jiroveci, lao, viêm phổi hoại tử, áp-xe phổi, nhiễm KST (Ecchinococcus) – Các thủ thuật đường thở: NKQ, soi PQ, sinh thiết qua PQ Tràn khí – Bệnh lý phổi kẽ: sarcoidosis, bệnh mơ bào Langerhans – Thủ thuật lồng ngực: mở ngực, nội soi, chọc màng phổi Tràn khí – Nội soi ổ bụng – Sinh thiết qua da – Bệnh lý mô liên kết: Marfan, EhlersDanlos, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ, viêm đa cơ, viêm da-cơ – Bệnh ác tính: lymphoma, di Winnie GB, Lossef SV (2011) Pneumothorax Nelson Textbook Of Pediatrics; 19th Edition: 1509-1512 Tauber D (2011) Pneumothorax and Pneumomediastinum Pediatric Pulmonology; AAP: 571-581  Tự phát tiên phát: Winnie GB, Lossef SV (2011) Pneumothorax Nelson Textbook Of Pediatrics; 19th Edition: 1509-1512 Tauber D (2011) Pneumothorax and Pneumomediastinum Pediatric Pulmonology; AAP: 571-581 Bệnh nguyên Sinh lý bệnh  Tăng cấp tính áp lực qua phổi  Bệnh lý phổi bẩm sinh: – Tăng nhanh P qua phổi  giãn PN  vỡ – Bề mặt PN có bóng khí  vỡ vào khoang MP – Khí giới hạn khoảng kẽ  khí thủng khoảng kẽ  vỡ vào MP  tràn khí – Dị dạng nang tuyến bẩm sinh (CCAM) – Kén phế quản – Giảm sản phổi  Tràn khí màng phổi kinh nguyệt  Tổn thương tạng màng phổi – Vỡ tạng MP  Tràn khí MP tự phát Tràn khí  Tràn khí màng phổi kinh nguyệt – Lạc nội mạc tử cung vào lồng ngực khuyết tật hồnh bẩm sinh, qua tình trạng vi thun tắc TM chậu Winnie GB, Lossef SV (2011) Pneumothorax Nelson Textbook Of Pediatrics; 19th Edition: 1509-1512 Tauber D (2011) Pneumothorax and Pneumomediastinum Pediatric Pulmonology; AAP: 571-581 Janahi IA (2013) Spontaneous pneumothorax in children UpToDate 2013 Tauber D (2011) Pneumothorax and Pneumomediastinum Pediatric Pulmonology; AAP: 571-581 Sinh lý bệnh – TKMP áp lực Lâm sàng Biểu TKMP phụ thuộc vào:  Thể tích khí khoang MP  Tốc độ khởi phát  Mức độ phổi xẹp  Áp lực khoang màng phổi  Tuổi bệnh nhân  Mức độ suy giảm hô hấp trước có TKMP (bệnh nền) Janahi IA (2013) Spontaneous pneumothorax in children UpToDate 2013 Tauber D (2011) Pneumothorax and Pneumomediastinum Pediatric Pulmonology; AAP: 571-581 Lâm sàng – Cơ Lâm sàng – Thực thể  TKMP tự phát thường xảy bệnh nhân  Lồng ngực bên tràn khí:  Tràn khí màng phổi áp lực: nghỉ ngơi gắng sức – Giảm di động – Khí quản lệch qua đối diện  Khó thở đột ngột – Rung giảm – TS tim nhanh, hạ HA, tím  Đau ngực: đột ngột, dao đâm, – Gõ vang – Tiếng tim nghe nhỏ, mỏm tim lệch phía đối diện – Nghe âm thở giảm khu trú sau xương ức đau khắp bên ngực tràn khí, lan lên vai bên, thường tự hết 24 đầu – Nghe “tiếng cào”  Dấu hiệu suy hơ hấp:  Tràn khí khác: – Dưới da  Ho khan: gặp – Tần số thở nhanh – Màng tim  TKMP ít: khơng có triệu chứng, – Dấu gắng sức – Trung thất – Tím – Màng bụng phát tình cờ chụp X-quang ngực Janahi IA (2013) Spontaneous pneumothorax in children UpToDate 2013 Tauber D (2011) Pneumothorax and Pneumomediastinum Pediatric Pulmonology; AAP: 571-581 Montgomery M (2012) Air and Liquid in the Pleural Space In: Kendig and Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th Ed Janahi IA (2013) Spontaneous pneumothorax in children UpToDate 2013 Tauber D (2011) Pneumothorax and Pneumomediastinum Pediatric Pulmonology; AAP: 571-581 10 Lâm sàng – Sơ sinh         X-quang ngực Kích thích khác thường TST > 60 lần/phút Một bên ngực căng phồng Thở rên, co kéo, tím: xuất muộn Dịch chuyển diện tim khỏi vị trí tràn khí  thơng khí bên tràn khí: khó phát  Crs  PI trẻ thở máy  TS tim,  huyết áp,  TST, huyết áp kẹp, ngừng tuần hồn-hơ hấp Montgomery M (2012) Air and Liquid in the Pleural Space In: Kendig and Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th Edition: 976-994 11 12 X-quang ngực X-quang ngực Tràn khí màng phổi phải, xẹp phổi phải trẻ tháng tuổi thở máy Tràn khí màng phổi áp lực bên phải: phổi phải xẹp, trung thất dịch chuyển sang trái Tràn khí màng phổi phải với phổi phải xẹp 13 Dị phế quản-màng phổi sau phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi trái khí thủng thùy phổi bẩm sinh X-quang ngực thấy hình ảnh tràn khí màng phổi khu trú (dấu *) trước trẻ đặt ống dẫn lưu ngực cỡ lớn (đầu mũi tên) 14 X-quang CT ngực CT ngực http://www.ctsnet.org/sites/default/files/graphics/experts/Thoracic/koman_pn eumo/figure_3.jpg http://www.ctsnet.org/sites/default/files/graphics/experts/Thoracic/koman_p neumo/figure_4.jpg Trẻ vị thành niên bị tràn khí màng phổi phải tự phát bóng khí Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ bóng khí đỉnh phổi trẻ liên tục bị tràn khí dị khí X-quang ngực (A) CT ngực (B) cho thấy hình ảnh tràn khí màng phổi kéo dài (dấu *) 15 16 Soi ngực (chest transillumination) Cận lâm sàng  Khí máu động mạch: – PaO2, PaCO2, pH bình thường giai đoạn đầu, PaCO2 < bình thường – Về sau: toan máu, thiếu khí, tăng CO2 máu  SpO2: – Khơng xác trường hợp nặng tưới máu ngoại biên  ECG: – Điện QRS  (≥ 40%) thay đổi đột ngột chuyển đạo trước tim trái DI, DII, DIII 17 18 Điều trị Cách xử trí ban đầu  Việc điều trị phụ thuộc vào:  Trường hợp bệnh nhân ổn định, TKMP ít: – Cho thở oxy theo dõi bệnh viện – Kích thước nguyên nhân tràn khí màng phổi – Thời gian theo dõi: ???  Trường hợp TKMP nhiều (> 15-30% bên ngực), – Mức độ khó thở trẻ khó thở nhiều, thiếu khí rõ, đau ngực nhiều: – Bệnh phổi trước (bệnh nền) – TKMP tự phát tiên phát có lâm sàng ổn định số bệnh nhân có bệnh (TKMP tự phát thứ phát)  chọc hút kim  Mục tiêu điều trị: – Lấy khí khỏi khoang màng phổi – TKMP tự phát tiên phát có lâm sàng khơng ổn định hầu hết bệnh nhân TKMP tự phát thứ phát  đặt ống dẫn lưu ngực catheter đuôi heo – Phòng ngừa tái phát Janahi IA (2013) Spontaneous pneumothorax in children UpToDate 2013 Tauber D (2011) Pneumothorax and Pneumomediastinum Pediatric Pulmonology; AAP: 571-581 19 20 Theo dõi Thở oxy hỗ trợ  Trường hợp TKMP (< 15% bên ngực) bệnh  Cho thở oxy 100% qua mặt nạ không thở lại nhân triệu chứng  theo dõi giai đoạn đầu bệnh viện: với lưu lượng tối thiểu 15 L/phút: – Nếu không thở oxy, tốc độ tái hấp thu khí khoang MP # 1,25% thể tích bên ngực/24 – Trường hợp TKMP tự phát tiên phát tự hết 12 đầu  theo dõi phòng khám Trẻ < 12 tuổi nên theo dõi lâu – Thở oxy: tăng áp lực oxy phế nang  chênh lệch lớn áp lực riêng phần ni-tơ mao mạch màng phổi  hấp thu khí khoang MP nhanh (gấp lần) – Tất trẻ TKMP tự phát thứ phát  nhập viện theo dõi điều trị bệnh – TKMP chấn thương  nhập viện theo dõi nguy TKMP áp lực Hầu hết điều trị cách đặt ODL ngực, trẻ thơng khí áp lực dương  Hỗ trợ: – Giảm đau, giảm ho, chăm sóc hỗ trợ Janahi IA (2013) Spontaneous pneumothorax in children UpToDate 2013 Tauber D (2011) Pneumothorax and Pneumomediastinum Pediatric Pulmonology; AAP: 571-581 21 Janahi IA (2013) Spontaneous pneumothorax in children UpToDate 2013 Tauber D (2011) Pneumothorax and Pneumomediastinum Pediatric Pulmonology; AAP: 571-581 22 Chọc hút khí kim Chọc hút khí kim  Cần tháo khí TKMP có triệu chứng TKMP chiếm > 15% bên ngực đó: – Sử dụng catheter TM cỡ lớn nối với bơm tiêm lớn qua chạc Hút không hút – Nếu tiếp tục hút khí  đặt ODL ngực – Nếu khơng hút khí  khóa chạc lại, cố định catheter vào thành ngực – Chụp X-quang ngực sau theo dõi, thấy phổi giãn nở trở lại  rút catheter theo dõi tiếp bệnh nhân 24 Nên chụp lại X-quang trước cho viện NEJM Janahi IA (2013) Spontaneous pneumothorax in children UpToDate 2013 Tauber D (2011) Pneumothorax and Pneumomediastinum Pediatric Pulmonology; AAP: 571-581 23 24 4 Đặt ống dẫn lưu ngực  Chỉ định cho trẻ bị TKMP nhiều, dù lâm sàng ổn định không ổn định, trẻ bị TKMP tái diễn: – Sử dụng hệ thống ODL có van Heimlich chiều ngăn khơng cho khí vào MP trở lại – Nếu phổi khơng giãn nở hồn tồn sau dẫn lưu  nên nối ODL với máy hút cột nước Không khuyến cáo hút mạnh sớm trình giãn nở nhanh dễ gây phù phổi – Nếu khơng cịn bóng khí qua ODL từ 4-12  kẹp ODL 24 rút ODL khơng có chứng tràn khí trở lại X-quang lâm sàng Janahi IA (2013) Spontaneous pneumothorax in children UpToDate 2013 Tauber D (2011) Pneumothorax and Pneumomediastinum Pediatric Pulmonology; AAP: 571-581 25 26 Bơm chất gây viêm xơ  Sử dụng hóa chất phẫu thuật để xử trí TKMP tái diễn: – Bơm chất gây xơ bột talc, tetracycline, doxycycline, miếng vá máu tự thân keo fibrin lúc đặt ODL ngực – Gây xơ học cách dùng gạc laser bào mòn trực tiếp chổ tổn thương, bôi trực tiếp bột talc doxycycline lên chổ tổn thương lúc phẫu thuật Janahi IA (2013) Spontaneous pneumothorax in children UpToDate 2013 Tauber D (2011) Pneumothorax and Pneumomediastinum Pediatric Pulmonology; AAP: 571-581 27 28 Bơm chất gây viêm xơ Can thiệp ngoại khoa  Chỉ định trường hợp dị khí kéo dài nhằm phịng tránh tràn khí tái diễn: vỡ bóng khí rách tạng màng phổi hay trường hợp cắt bỏ nhu mô phổi bất thường  Phương pháp thực hiện: phẫu thuật nội soi video (VATS), mở ngực tối thiểu, mở ngực hở  Nên phẫu thuật thời điểm: – TKMP tự phát thứ phát – TKMP tự phát tiên phát lần thứ Tauber D (2011) Pneumothorax and Pneumomediastinum Pediatric Pulmonology; AAP: 571-581 29 30 Tiên lượng  37% tái phát TKMP  TKMP có can thiệp ngoại khoa: tỷ lệ tái phát 6-9%  NC Qureshi CS (2005) đánh giá biện pháp phẫu thuật sớm so với phẫu thuật muộn xử trí TKMP tự phát tiên phát TE ghi nhận trẻ phẫu thuật VATS cắt bỏ bóng khí gây xơ hóa lần TKMP có tỷ lệ tái phát 29% so với 0% nhóm trẻ làm VATS lần TKMP thứ Tauber D (2011) Pneumothorax and Pneumomediastinum Pediatric Pulmonology; AAP: 571-581 Qureshi FG et al (2005) Primary vs delayed surgery for spontaneous pneumothorax in children: which is better? J Pediatr Surg; 40(1): 166-9 31 32 ... (2013) Spontaneous pneumothorax in children UpToDate 2013 Tauber D (2011) Pneumothorax and Pneumomediastinum Pediatric Pulmonology; AAP: 57 1-5 81 21 Janahi IA (2013) Spontaneous pneumothorax in... Respiratory Tract in Children, 8th Ed Janahi IA (2013) Spontaneous pneumothorax in children UpToDate 2013 Tauber D (2011) Pneumothorax and Pneumomediastinum Pediatric Pulmonology; AAP: 57 1-5 81 10... qua ODL từ 4-1 2  kẹp ODL 24 rút ODL khơng có chứng tràn khí trở lại X-quang lâm sàng Janahi IA (2013) Spontaneous pneumothorax in children UpToDate 2013 Tauber D (2011) Pneumothorax and Pneumomediastinum