BH TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ThS Nguyễn Thị Ý Nhi Mục tiêu Chẩn đoán TKMP Nêu nguyên nhân gây TKMP Nắm thể TKMP ∆≠ Xử trí case TKMP ĐẠI CƯƠNG 1819: Laennec mô tả lần 1888: Galliard mô tả rõ ràng 1937: Sattler soi LN thấy bóng khí phế vỡ gây TKMP Định nghĩa: tượng khơng khí tràn vào khoang màng phổi tách thành tạng tạo khoang chứa khí TKMP toàn bộ/khu trú (cục bộ) Bệnh lý/điều trị TKMP cấp cứu nội khoa ngoại khoa Cơ chế bệnh sinh  Áp lực khoang màng phổi: -3 đến -5 cmH20  Vết thương xuyên thành ngực/thủng tạng/vỡ PN, vỡ bóng blebs, vỡ abcès phổi Khơng khí lọt vào màng phổi Nhu mơ phổi co lại, lồng ngực dãn Dung tích sống, dung tích tồn phần dung tích cặn giảm  Các bệnh phổi-PQ nhiễm khuẩn cấp tính khơng lao: Viêm PN Viêm nhiễm vỏ màng phổi Loạn dưỡng nhỏ ngoại biên phổi Bóng khí vùng bị viêm Vỡ Rò phế quản-màng phổi TKMPho, gắng sức (tồn thể, khơng nặng phần phổi lại chức tốt) Các bệnh phổi-phế quản mạn tính: Loạn dưỡng Giãn phế nang toàn tiểu thuỳ TKMP Giãn phế nang cạnh sẹo: (lao, bụi phổi) → tràn khí cục khơng có khả bù trừ) thở máy khơng (nặng phần phổi lại tổn thương nhiều, TRIỆU CHỨNG Tràn khí màng phổi tự do: 2.1.1 Cơ - Đau xóc ngực: đột ngột, đau xé phổi/dao đâm - Khó thở: nhanh nơng 2.1.2 Tồn thân: Da xanh tái, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp giảm 2.1.3 Thực thể: LN bên tràn khí căng, bất động, gian sườn giãn rộng, co kéo hô hấp Rung ↓/mất Gõ vang trống (đặc hiệu) Tam chứng Galliard RRPN Âm thổi vò, tiếng vang kim khí, tiếng vang vò tiếng nói tiếng ho (không thường xuyên, muộn) Mất vùng đục gan (TKMP phải) Mất tiếng gõ đục vùng trước tim (TKMP trái) ∆≠ bệnh có X-quang dễ nhầm TKMP  Hang lao lớn vùng đỉnh phổi: góc tạo thành hang thành ngực góc tù  Kén giãn phế nang: RRPN thở sâu  Ổ cặn màng phổi: bờ dày, đóng vơi + bệnh sử  Kén phế quản lớn: bờ mỏng, thường có nhiều kén, hình tròn sáng Biến chứng Tràn máu, dịch màng phổi sau tràn khí Viêm mủ màng phổi Suy tim phải cấp, suy hơ hấp cấp TKMP có van Dày dính màng phổi TKMP mạn (khơng hồi phục) TKMP tái phát sau nhiều năm Bảng 1: Các tình trạng dự báo xuất TKMP thứ phát ● Bệnh lý tắc nghẽn đường dẫn khí - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Hen phế quản ● Bệnh phổi viêm mủ - Giãn phế quản (bronchiectasis) - Xơ nang (cystic fibrosis) ● Bệnh ác tính - Ung thư phổi (lung cancer) ● Bệnh phổi kẽ - Xơ phổi (lung fibrosis) - Viêm phế nang dị ứng ngợi lai - Sarcoidosis - Bệnh lý trơn mạch bạch huyết(lymphangioleiomyomatosis) Bệnh lý mô bào (histiocytosis) ● Nhiễm trùng - Viêm phổi (Staphylococcus aureus Pneumocystis jiroveci) - Lao phổi ● Nguyên nhân khác - Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) - Hội chứng Marfan - Hội chứng Ehlors Danlor - Viêm khớp dạng thấp bệnh lý mô liên kết khác TKMP THỨ PHÁT ĐIỀU TRỊ Điều trị hỗ trợ Nghỉ ngơi giường gđ cấp, cho nằm tư fowler có SHH cấp Tránh lo âu, xúc động: yên tĩnh ± an thần  Seduxen hay Diazépam, valium mg x - viên/ngày phải lưu ý bệnh nhân có SHH mạn Không làm việc gắng sức sau cấp Ăn nhẹ dễ tiêu, ngưng hút thuốc Điều trị chung Giảm đau: Paracetamol hay Acetamynophen 500 mg x - viên/ ngày Giảm ho: Vì ho làm đau ngực tăng lên hay làm khó thở: dùng loại ức chế  ho như: Paxeladin v/ngày (không ức chế trung tâm hơ hấp) Thở oxy qua sond mũi liều trung bình 2-3l/ph' có SHH, lưu ý TKMP có van/khơng Kháng sinh: Thường TKMP bị bội nhiễm vi khuẩn từ khơng khí hay từ phế quản phổi vào màng phổi Nên dùng kháng sinh đường toàn thân loại có phổ khuẩn rộng Cefalosporin III: - 4g/24 TB hay TM ĐIỀU TRỊ OXY - Cung cấp oxy dòng cao (≥ 28%) nhằm mục đích:  - Duy trì độ bão hòa oxy máu đầy đủ (SaO2 > 92%) - Làm giảm áp lực riêng phần nitơ khí thở vào để thúc đẩy tốc độ tái hấp thu khí (tái hấp thu nitơ) từ khoang màng phổi đẩy nhanh tái nở phổi Tuy nhiên thận trọng với bệnh nhân COPD điều gây tình trạng ứ đọng CO tràn cho khí chủ mơ phổi dẫn ra, tránh suy hơ hấp cấp xẹp phổi Phương pháp chủ yếu hút khí MụcĐiều đích trị làm màng phổi bơm tiêm, vị trí thường chọn gian sườn II đường trung đòn Tùy theo loại tràn khí mà có định khác - Tràn khí màng phổi đóng: Thơng thường khí tự hấp thụ trở lại sau thời gian, - ngày sau mà lượng khơng giảm khí dùng bơm tiêm lớn kim để hút, không nên hút sớm, hút từ từ, lượng để tránh gây shock thay đổi vị trí tạng giảm áp đột ngột - Tràn khí màng phổi mở: Phải dẫn lưu màng phổi catheter với áp lực âm, đưa vào liên sườn II đường trung đòn hay liên sườn - đường nách trước, đưa ống thơng phía định phổi, dùng máy hút (- 20 đến 40 cm H20) Sau - ngày kẹp ống thơng lại: 24 - 48 để xem tràn khí có trở lại hay khơng, theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp kiểm tra X quang để đánh giá - Tràn khí màng phổi có van: Đây cấp cứu nội khoa nên phải tiến hành nhanh + Nếu khơng có điều kiện dùng kim lớn chọc vào màng phổi vị trí nêu nối với dây chuyền Serum đưa vào hình chứa Nacl 9‰, câu dây chuyền xuống 10 -15 cm + Nếu dùng kim loại 14 - 16 Giờ để chọc hút ọc qua máy liên tục, áp lực hút - 15 cmH2O Điều trị dự phòng tràn khí tái phát Có thể tìm thương tổn gây TKMP phương pháp nội soi để xác định mổ kén khí, bịt lỗ thủng tạng Làm dày dính màng phổi keo sinh học Điều trị nguyên nhân gây tràn khí màng phổi Ở Việt Nam nguyên nhân thường gặp lao, nhiễm trùng, siêu vi số yếu tố khác phải xác định nguyên nhân để điều trị nhằm tránh TKMP tái phát hay nặng lên Lưu ý tránh yếu tố làm dễ gắng sức, stress, ho mạch, hút thuốc Điều trị ngoại khoa Chỉ định điều trị ngoại khoa có trường hợp sau Tràn khí - tràn máu màng phổi chấn thương Tràn khí - mũ áp xe phổi hay lao  Tràn khí màng phổi chấn thương ngực (chấn thương hở, gãy xương sườn, dị vật ) Tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát:  Phần lớn bệnh không cần nhập viện phải tái khám có khó thở tăng lên đau ngực - Hẹn tái khám thời gian – tuần để chụp lại XQ phổi kiểm tra - Có thể cho nhập viện họ xa sở y tế họ lo lắng  Hội Lồng Ngực Anh Quốc: tràn khí màng phổi tự nhiên ngun phát lớn có triệu chứng ban đầu cần chọc hút khí đơn giản kim chụp lại XQ phổi kiểm tra theo dõi Nếu chọc hút khí đơn giản kim khơng thành cơng thường cần phải đặt dẫn lưu lồng ngực  Điều trái ngược với hướng dẫn Hội Lồng Ngực Mỹ chọc hút khí đơn giản kim không tán thành mà đặt dẫn lưu lồng ngực cho hợp lý Dẫn lưu lồng ngực: dễ nhất=phương pháp Seldinger (nhưng lại dễ gây biến chứng tổn thương thần kinh, mạch máu thành ngực tổn thương nhu mơ phổi), an tồn nhất=bóc tách theo lớp thành ngực “tam giác an tồn”, cụ thể vị trí đường nách tương ứng gs5, bệnh nhân tư 450 Dẫn lưu phải kết nối với van nước (đầu dẫn lưu màng phổi phải cắm mức nước) thấy khí sủi tăm qua van TKMP khơng phức tạp (khơng có tràn dịch, máu tổn thương khác kèm theo) thường khơng cần ống dẫn lưu lồng ngực lớn mà cần ống có kích thước 10 – 14 F Nếu có bất ổn cột sống cổ, chấn thương lồng ngực tai nạn, phải để bệnh nhân tư nằm ngửa đặt dẫn lưu lồng ngực Không cố định ống dẫn lưu “mũi khâu thắt” xấu gây đau đớn cho bệnh nhân, nên khâu mũi chờ da sau quấn vài lần xung quanh ống dẫn phù hợp Nếu hút dẫn lưu khí liên tục hệ thống hút khí bình qua ống dẫn lưu sử dụng áp lực hút thấp để hạn chế tối thiểu phù phổi tái giãn nở phổi Chụp XQ ngực sau đặt ống dẫn lưu để kiểm tra vị trí ống Khi phổi tái giãn nở phim XQ ngực khơng có chứng rò khí vòng tối thiểu 24 dẫn lưu lồng ngực phải rút bỏ (tốt rút dẫn lưu thở tiến hành nghiệm pháp Valsalva)  PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC Nguyên lý: loại bỏ túi khí màng phổi khâu lỗ thủng phổi gây tràn khí, gây dính màng phổi, cọ xơ/làm trầy màng phổi, cắt màng phổi để dự phòng tràn khí tái phát Phẫu thuật nội soi lồng ngực có trợ giúp Video biện pháp can thiệp màng phổi tối thiểu, đặc biệt có ý nghĩa bệnh nhân cao tuổi có bệnh lý khác kèm Những bệnh nhân trạng khơng phù hợp cho can thiệp phẫu thuật (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…) việc gây dính màng phổi bột talc thích hợp Bệnh nhân gây dính màng phổi bột talc thường dung nạp tốt gây đau, sốt nhẹ viêm mủ màng phổi Tỷ lệ thành công bệnh nhân gây dính màng phổi bột talc khoảng 80 – 90% với can thiệp phẫu thuật (bít lỗ thủng kẹp ghim qua nội soi lông ngực, cắt bỏ màng phổi nhỏ bột talc) tối thiểu 95%  Tỷ lệ TKMP tái phát tỷ lệ thuận với hút thuốc  Phẫu thuật lồng ngực cân nhắc TKMP tự nhiên nguyên phát lần đầu có nghề nghiệp “nguy cơ” (phi cơng lái xe)  Chỉ định phẫu thuật để làm giảm nguy TKMP tái phát: TKMP bên thứ phát, TKMP hai bên, TKMP lần sau đối bên có kèm chảy máu màng phổi Bệnh nhân có rò khí màng phổi dai dẳng sau ngày đặt dẫn lưu lơng lồng ngực phải cân nhắc định phẫu thuật ... rung, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành, chọc hút dịch màng phổi kim nhỏ, châm cứu, thơng khí nhân tạo qua nội khí quản 3.3.4 Tràn khí tự phát Tràn khí tự phát phổi lành: (primary... sâu  Ổ cặn màng phổi: bờ dày, đóng vơi + bệnh sử  Kén phế quản lớn: bờ mỏng, thường có nhiều kén, hình tròn sáng Biến chứng Tràn máu, dịch màng phổi sau tràn khí Viêm mủ màng phổi Suy tim... hợp TDMP * Bệnh phổi khác lao: COPD, ho gà, abcès phổi vỡ vào màng phổi, viêm phế nang virus… * Ung thư 3.3.2 Do chấn thương (Traumatic pneumothoraces) 3.3.3 Tràn khí màng phổi tai biến điều