UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT y NHI

UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT (Primary lung cancer) ThS NGUYỄN THỊ Ý NHI ĐẠI CƯƠNG •Về mặt thuật ngữ, ung thư phổi nguyên phát = ung thư phế quản •Là tổn thương ác tính phát triển từ biểu mơ phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang từ tuyến phế quản NGUYÊN NHÂN & YẾU TỐ NGUY CƠ • = 6:1 •Giới: nam:nữ   • Tuổi: nam 65 tuổi , nữ 75 tuổi • Mơi trường: Thành phố: nơng thơn = 3:1 • Thuốc lá: Tỉ lệ mắc tăng theo số điếu hút/ngày số năm hút Thuốc nguyên chủ yếu, liên quan tới phát sinh, phát triển ung thư phế quản typ tế bào nhỏ, ung thư dạng biểu bì, ung thư tế bào lớn Khói thuốc có >3900 chất khác (pha khói, pha hạt) Pha hạt có khoảng 29 chất khác nhau, nhiều yếu tố gây ung thư (Carcinogenes) hydrocarbon thơm đa vòng 3’-5’ benzo-pyrene, đồng vị phóng xạ (Plutoni) • Yếu tố nghề nghiệp, nhiễm mơi trường: hố chất có hoạt tính phóng xạ, kim loại nặng niken, arsenic; amiăng; Chronium; khí than, dầu mỏ hợp chất dầu mỏ, kim loại hợp chất oxyt kim loại • Tình trạng viêm mạn tính nhu mơ phổi: Adenoma type ung thư tiểu phế quản phế nang (Bronchioalveolar carcinoma) phát triển tổ chức sẹo phổi • Các chất tác động đến gen: Aryl hydrocacbon, hydroxylase BỆNH SINH • Kiểu hình chuyển hố debrisokin hydroxylase • Vai trò yếu tố phát triển • Biến đổi nhiễm sắc thể • Biến đổi gen ung thư PHÂN LOẠI •Giải phẫu bệnh •Giai đoạn TNM •Biểu tồn thân PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH WHO&OMS phân ung thư phế quản phổi thành loại sau: • Ung thư biểu mơ dạng biểu bì (Carcinoma epidermoid): trung tâm, 2% - 25% • Ung thư biểu mơ dạng tuyến biệt hóa cao (Adenocarcinoma): ngoại vi, liên quan thuốc lá, 30% • Ung thư tế bào lớn (Large cell carcinoma): ngoại vi, 15% • Ung thư tế bào nhỏ (Small cell carcinoma): trung tâm, liên quan nhiều đến thuốc lá, 15% • • • • • • • • • • • Ung thư tiểu phế quản phế nang Ung thư tuyến biệt hố Ung thư phối hợp dạng biểu bì tuyến Ung thư carcinoide Ung thư tuyến phế quản Ung thư nhú biểu bì bề mặt Ung thư hỗn hợp carcinosarcome Sarcomes Không xếp loại Ung thư trung biểu mô (ung thư màng phổi) U mélanine.  PHÂN LOẠI TNM KHỐI U NGUN PHÁT Tx Khơng xác định có khối u hay khơng tìm thấy tế bào Ung thư đờm dịch rửa phế quản không phát hình ảnh (xquang, CT ) soi phế quản To Tis Khơng có chứng khối u nguyên phát T1 Đường kính lớn khối u ≤ 3cm, khối u nằm gọn nhu mô phổi, soi phế quản không thấy xâm lấn tới phế quản thuỳ Đường kính lớn khối u >3cm < 3cm, ung thư xâm lấn tới phế quản gốc (cách carina > 2cm), màng phổi tạng, xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn lan rộng đến rốn phổi (thể tích xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn < phổi) T2 Ung thư chỗ (carcinoma in situ) T3 Đường kính lớn khối u > 3cm < 3cm ung thư xâm lấn tới màng phổi thành (bao gồm khối u cực đỉnh phổi - u Pancoast Tobias), vòm hồnh, màng phổi trung thất, màng tim Ung thư lan rộng tới phế quản gốc (cách carina < 2cm, chưa tổn thương carina), xẹp phổi viêm phổi tắc nghẽn tồn phổi T4 Đường kính lớn khối u > 3cm < 3cm ung thư xâm lấn tới trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, cột sống, carina, tràn dịch màng phổi ác tính, di tới thuỳ phổi lại bên HẠCH KHU VỰC Nx N0 N1 N2 N3   Khơng có chứng di hạch khu vực Di đến hạch quanh phế quản hạch rốn phổi bên hai bao gồm xâm lấn trực tiếp Di đến hạch trung thất bên, hạch carina hai Di đến hạch trung thất và/hoặc hạch rốn phổi bên đối diện, hạch thượng đòn và/hoặc hạch bậc thang bên bên đối diện Lao phổi • Chẩn đốn khó khăn trường hợp sau: BK đàm âm tính khơng tìm thấy tế bào ung thư đàm ngày liền, phim X.quang có khối mờ hình tròn, đường kính 2-3 cm bờ rõ đám mờ Gặp trường hợp nên điều trị thử lao cách tích cực, đồng thời tìm cách phát tế bào ung thư Sau tháng chậm hai tháng hình ảnh phim rõ nét ung thư Viêm phổi • Sau thời gian điều trị viêm phổi, sức khoẻ khơng trở lại bình thường, tổn thương phim X.quang khơng xố hết, lắng máu cao cần nghĩ đến ung thư phế quản phổi ĐIỀU TRỊ • Phẫu thuật: - Chỉ định: Ung thư không tế bào nhỏ giai đoạn Ung thư thể ẩn, Ung thư chỗ, giai đoạn I, II, IIIA Có thể định phẫu thuật Ung thư tế bào nhỏ giai đoạn khu trú Chỉ định phẫu thuật thực lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật (operable) Nhưng có phẫu thuật khơng (resectable) phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi tác (> 70 tuổi hạn chế khả phẫu thuật); bệnh lý kèm theo, chức hơ hấp, tim mạch, tình trạng tồn thân Tỷ lệ bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát phẫu thuật nước ta 20% phần lớn bệnh nhân giai đoạn muộn, cao tuổi, mắc bệnh nặng kèm theo (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch…) Để đánh giá xác giai đoạn bệnh trước phẫu thuật cần phải tiến hành chụp CT ngực, não, bụng (hoặc siêu âm bụng), chụp xạ hình xương với Te99 xác định mức độ lan rộng bệnh lồng ngực di xa - Phương thức: Thường cắt thuỳ phổi, cắt phân thuỳ, cắt phổi hình chêm qua nội soi lồng ngực Tỷ lệ tử vong phẫu thuật khoảng 3% Tỷ lệ phải cắt phổi khoảng 5%, phẫu thuật nặng, tỷ lệ tử vong cao Hóa trị: Ung thư phổi tế bào nhỏ thuộc nhóm điều trị hố chất kéo dài Ung thư phổi không tế bào nhỏ thuộc nhóm nhạy cảm với hố chất Thuốc hay TT Nhóm Mù tạc nitơ Chống chuyển hố Alkaloide Etoposid Vinoreblin Kết dính vi ống, ngăn cản hình thành thoi nhiễm sắc, ngừng phân chia tế bào Taxane Palitaxel Kết dính vi ống, ngăn cản hình thành thoi nhiễm sắc, ngừng phân chia tế bào Kháng sinh chống u Mitomycin C Tác động đến DNA, RNA làm ngừng tổng hợp axit amin Hợp chất platinum Cisplatin Carboplatin Giống nhóm chống chuyển hố dùng   Gemcitabin (Gemzar) Cơ chế tác dụng Tác động pha G1 (trước tổng hợp DNA, làm thay đổi cấu trúc DNA Tranh chấp chất chuyển hố bình thường, ức chế tổng hợp enzym, tổng hợp chất khơng hoạt động Ngun tắc điều trị hố chất - Dùng đa hố chất, thường 2-3 thuốc nhóm khác Độc tính thuốc phối hợp nên khác - Mỗi bệnh nhân điều trị đợt, đợt cách 21-28 ngày - Đánh giá đáp ứng hoá trị liệu - Theo dõi phát tác dụng phụ thuốc - Phối hợp điều trị hoá chất với phương pháp điều trị khác phẫu thuật, tia Chỉ định a Đối với Ung thư phổi không tế bào nhỏ - Giai đoạn I, II IIIA (đối với bệnh nhân mổ được): điều trị sau phẫu thuật - tuần; điều trị bổ trợ trước phẫu thuật cho bệnh nhân giai đoạn IIIA có N2 (phác đồ có nhóm platinium) - Đối với bệnh nhân giai đoạn I, II IIIA khơng mổ được, giai đoạn IIIB, IV: hố trị liệu đơn có hiệu Thường dùng phác đồ đa hố chất có nhóm platinium - Thể tái phát sau phẫu thuật, sau hoá trị liệu, sau điều trị tia chưa lan tràn rộng b Đối với Ung thư không tế bào nhỏ: phương pháp điều trị chủ yếu c Điều trị làm giảm nhẹ triệu chứng u nguyên phát gây ho máu, ho nhiều, đau, khó thở Một số phác đồ điều trị: a Điều trị Ung thư không tế bào nhỏ - Parlitaxel + Cisplatin - Gemcitabine + Cisplatin - Etoposid + Cisplatin - Mitomycin + Ifosfamid Tính liều thuốc theo m2 diện tích thể Cơng thức tính diện tích bề mặt thể: Trong đó: h = chiều cao (cm) , m = cân nặng (kg) b Ung thư tế bào nhỏ: - Cisplatin + Etoposid - Carboplatin + Etoposid - Cisplatin + Etoposid + Ifosfamid - Carboplatin + Etoposid + Ifosfamid Xạ trị: Chỉ định: • Đối với Ung thư không tế bào nhỏ + Giai đoạn I không phẫu thuật được, xạ trị phương pháp có hiệu hố chất khơng có tác dụng + Giai đoạn II: định xạ trị sau phẫu thuật + Giai đoạn IIIA có N2 : định kết hợp hoá trị liệu xạ trị trước phẫu thuật Kết hợp hoá trị liệu xạ trị sau phẫu thuật cải thiện tái phát chỗ + Giai đoạn IIIB, IV: điều trị tia đơn phối hợp với hoá chất (giảm nhẹ triệu chứng, kéo dài thời gian sống thêm) • Ung thư tế bào nhỏ: thường phối hợp với điều trị hoá chất - Tia vào hộp sọ dự phòng di não Ung thư tế bào nhỏ - Tia vào xương điều trị di xương Liều xạ: tiến hành sau mổ tuần Có thể dùng chế độ: đợt, đợt 8,5Gy 10 đợt đợt Gy Những bệnh nhân tiên lượng xấu chiếu đợt 10 Gy Trường chiếu trước sau Chiếu vào vị trí khối u, hạch trung thất Nội soi phế quản can thiệp: Làm giảm tổn thương Ung thư nội phế quản thông qua phương pháp sau: • Điều trị laser • Đốt nhiệt thấp • Đốt điện • Đốt quang • Đặt stent • Xạ trị chỗ (brachitherapy): liều 10Gy cm, nguồn xạ đầu xa loại catheter đặc biệt đặt vào phế quản qua nội soi Thời gian phá huỷ tổn thương 2-3 tuần sau chiếu  Điều trị triệu chứng:  • Chống đau, chống nhiễm khuẩn, giảm ho • Chống chèn ép thần kinh: dexamethasone 20-80 mg /ngày • Chống suy tuỷ, chống thiếu máu • Hút dịch màng phổi • Gây dính màng phổi điều trị tràn dịch màng phổi ác tính • Suy kiệt: dùng Mêgstol axetat liều 160800mg/ngày ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ Về mặt điều trị người ta chia ung thư phế quản phổi làm nhóm Ung thư khơng phải ung thư tế bào nhỏ khơng biệt hố • Có thời gian nhân đôi 100-200 ngày, gồm loại: ung thư dạng biểu bì, ung thư dạng tuyến, ung thư tế bào lớn • Phẩu thuật phương pháp hữu hiệu nhất, áp dụng cho giai đoạn ung thư ẩn, giai đoạn giai đoạn 2  số trường hợp chọn lọc T3, No, Mo hay T1, N2, Mo Kết quả: + Ung thư ẩn: Sống sót sau năm khoảng 60% Theo dõi kỹ dễ bị tái phát khoảng 5%/năm/người + Ung thư nốt đơn độc: Mổ cắt bỏ thuỳ phổi Tiên lượng tuỳ theo kích thước khối u, theo hạch vùng theo biệt hố tế bào k Sống sót sau năm khoảng 40-60% kích thước < 3cm khơng có hạch vùng Sống sót sau năm khoảng 20% đến < 40% kích thước > 3cm có hạch vùng • Khơng phẩu thuật dùng đa hố trị liệu xạ trị liệu khơng có chống định • Xạ trị liệu kết khơng tốt lắm, không bệnh nhân không xạ trị liệu • Đa hố trị liệu Kết số đa hoá trị liệu Đặc điểm Paclitaxel /carboplatin Gemcitabine /carboplatin Paclitaxel /Gemcitabine Số bệnh nhân 308 309 312 Thời gian sống sót 7,9 tháng trung bình 7,6 tháng 8,4 tháng Sống sót năm 31% 33% 33% Tỷ lệ sống sót sau năm Tác giả năm Số       bệnh Nhóm thuốc điều trị cơng bố nhân Arriagada et al-2004 1867 Cisplatin và  Etoposide Vinorelbine Vindesine Vinblastine sống sót năm % 44,5 Winton et al-2004 482 Cisplatin- Vinorelbine 69 Strauss et al-2004 344 Carboplatin- Paclitaxel 71(4 năm) Rosell et al- 2005 840 Cisplatin -Vinorelbine 51 Ung thư tế bào nhỏ khơng biệt hố phát triển nhanh, di sớm nhiều bệnh khu trú, cố gắng cắt bỏ vơ hiệu Hố trị liệu: • Thuốc ức chế topoisomerase I bao gồm irinotecan topotecan Phối hợp irinotecan hay topotecan với ciplastin cho kết tốt, tuy nhiên có số tác giả phối hợp etoposide với cisplatin hay với carboplatin Xạ trị: • Xạ trị dùng trước sau hoá trị liệu bác sĩ chuyên khoa Điều trị triệu chứng điều trị hỗ trợ cho hai loại: • Chống đau, chống nhiễm khuẩn, giảm ho • Chống chèn ép thần kinh: dexamethasone 2080 mg /ngày • Hút dịch màng phổi • Chống suy tuỷ, chống thiếu máu PHÒNG BỆNH • Tuyên truyền tác hại thuốc phương tiện truyền thông đại chúng để vận động người bỏ thuốc • Chống nhiễm mơi trường nhà, môi trường nghề nghiệp ... carcinoma): trung tâm, liên quan nhi u đến thuốc lá, 15% • • • • • • • • • • • Ung thư tiểu phế quản phế nang Ung thư tuyến biệt hố Ung thư phối hợp dạng biểu bì tuyến Ung thư carcinoide Ung thư tuyến... thư tuyến phế quản Ung thư nhú biểu bì bề mặt Ung thư hỗn hợp carcinosarcome Sarcomes Không xếp loại Ung thư trung biểu mô (ung thư màng phổi) U mélanine.  PHÂN LOẠI TNM KHỐI U NGUYÊN PHÁT Tx Không... < 3cm, ung thư xâm lấn tới phế quản gốc (cách carina > 2cm), màng phổi tạng, xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn lan rộng đến rốn phổi (thể tích xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn < phổi) T2 Ung thư chỗ