Tran dich mang phoi

[TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI] TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI I Sinh lý màng phổi - V BT: 10-20ml - Dẫn lưu: + Màng phổi thành: đổ IVC thân tay đầu -> HF (P) có th ể TDMP + Màng phổi tạng: đổ TM phổi -> HF (T) TDMP - TK: có màng phổi thành có TK gây cảm giác đau II Chẩn đốn: A) LS: - HC giảm - TC kèm theo: đau ngực kiểu màng phổi, ho khan thay đổi tư thế, khó th B) CLS: 1) CXR: thay đổi thay lượng dịch: - < 100ml: không thấy bất thường - 100-250 ml: mờ góc sườn hồnh sau phim nghiêng - 250-500 ml: mờ góc sườn hồnh phim thẳng - > 500ml: đường cong Damoiseau - 1-1.5l: mờ 1/3 phổi [TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI] - 2l: mờ ½ phổi - 3.5-4l: Mờ tồn bên phổi 2) SA: - Chẩn đoán TDMP khu trú, lượng - Hướng dẫn chọc dị 3) CT 4) Chọc DMP: xác định chẩn đoán III NN A) Dịch thấm: - Tăng áp lực thuỷ tĩnh: HF - Giảm áp lực keo: + XG + HCTH + SDD B) Dịch tiết - NT: + TDMP cận VP + TDMP lao [TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI] + TDMP virus, KST - Không NT: + K: K PQ phổi, lymphoma di căn, K nguyên phát + Bệnh tạo keo: SLE, RA + Khác: PE, VTC, Abscess gan IV Phân tích DMP A) Tiêu chuẩn Light: dịch tiết  1/3: - Protein DMP/máu > 0.5 - LDH DMP/máu > 0.6 - LDH DMP > 200 UI/L B) Nếu BN có HF XG có dùng lợi tiểu (cơ đặc DMP) thoả tiêu chuẩn Light d ịch ti ết: - Xét hiệu số Protein máu – Protein DMP: + >3.1 g/dl: dịch thấm + ≤3.1 g/dl: dịch tiết thực - Có thể xét hiệu số Albumin máu – Albumin DMP: >1.2 g/dl: dịch thấm C) TDMP có biến chứng:  1/4: - pH 100K/mm3 [TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI] + Hct > ½Hct máu b) BC - Số lượng: + < 1K/mm3: dịch thấm + > 1K/mm3: dịch tiết: * 1K-5K/mm3: lao, viêm mạn, K * > 10K/mm3: TDMP cận VP, VTC, PE * > 50K/mm3: tràn mủ màng phổi - Thành phần: + Neutrophil ưu (> 50%): TDMP cận VP, PE, VTC, lao GĐ sớm + Lympho (BT < 30%) * > 50%: K * > 85%: lao + Eosinophil: * BT: 0% * > 10%: TKMP, tràn máu màng phổi, TDMP cận VP giảm + TB trung biểu mô: * BT: 3-70% [TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI] * Khơng có: lao F) Sinh hoá: - LDH + BT: < 50% LDH máu + Tăng: TDMP cận VP, K - Protein: + BT: 6 g/dl: lao, TDMP cận VP - Glucose: + BT: glucose máu + Giảm 1500 pg/mL B) TDMP cận VP - Dịch tiết - pH 95% - IFN >140 pg/ml - PCR (+) - Cấy (+) 40-60% - Sinh thiết màng phổi kim qua da nội soi màng phổi - Làm thêm AFB đàm, có kèm thâm nhi ễm phổi VI Điều trị A) Xử trí NN 1) TDMP cận VP: KS vào màng phổi: - Nếu khơng có nguy nhiễm Pseudomonas: + FQ đơn Y lệnh: * Levofloxacin 0.75g/100ml 1chai TTM XXX g/ph + -lactam (C3, C4, Ertapenem) + Macrolide Y lệnh: * Cefoperazone/Sulbactam 1g 1lọ x TMC * (Azithromycin 0.5g + NaCl 0.9% 100ml) x TTM XXX g/ph [TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI] - Nếu có nguy nhiễm Pseudomonas: + Chưa kháng thuốc: Ciprofloxacin Y lệnh: Ciprofloxacin 0.2g/100ml 2chai x TTM XXX g/ph + MDR: Ciprofloxacin + -lactam kháng Pseudomonas Y lệnh: * Ciprofloxacin 0.2g/100ml 2chai x TTM XXX g/ph * (Piperacillin/Tazobactam 4.5g + NaCl 0.9% 100ml) x TTM XXX g/ph 2) Tràn mủ màng phổi: - Gr (+): Vancomycin Y lệnh: (Vancomycin 1g + NaCl 0.9% 100ml) x TTM XXX g/ph - Gr (-) kỵ khí: Carbapenem + FQ + Clindamycin Y lệnh: + (Imipenem/Cilastatin 0.5g + NaCl 0.9% 100ml) x TTM XXX g/ph + Levofloxacin 0.75g/100ml TTM XXX g/ph + (Clindamycin 0.6g + NaCl 0.9% 100ml) x TTM XXX g/ph 2) Lao màng phổi: phác đồ kháng lao a) Phác đồ: 10 [TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI] - Phác đồ I: + CĐ: lao lao điều trị < 1m + Công thức: 2RHZE/4RH - Phác đồ II: + CĐ: * Lao tái phát * Lao thất bại với phác đồ I * Lao điều trị lại sau bỏ trị, trước điều trị > 1m * Lao nặng (lao màng não, lao kê, lao xương khớp lao phổi diện rộng, tạo hang > 4cm) + Công thức: 2SRHZE/1RHZE/5RH b) Liều: HRSEZ (Giả sử BN 60kg) - H: mg/kg/d Y lệnh: Isoniazide 150mg 2v (u) - R: 10 mg/kg/d Y lệnh: Rifampicin 300mg 2v (u) - S: 15 mg/kg/d Y lệnh: Streptomycine 1g 1v (u) - E: 20 mg/kg/d [TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI] 11 Y lệnh: Ethambutol 400mg 3v (u) - Z: 25 mg/kg/d Y lệnh: Pyrazinamide 500mg 3v (u) B) Điều trị TC 1) Dẫn lưu: - Tràn mủ màng phổi: dẫn lưu ống lớn (8-10 mm) - TDMP có biến chứng: dẫn lưu ống nhỏ (4-8 mm) - TDMP chưa biến chứng: chọc dị - TDMP cận VP lượng ít: khơng can thiệp 2) Giảm đau: Opioid Y lệnh: Tramadol 100mg/2ml 1A x TB 3) Khó thở: thở O2 4) Bơm dính màng phổi ngừa tái lập dịch: K màng phổi 5) Bơm TSH phá vách TDMP có biến chứng phức tạp (tạo vách)