Đại cương Là vùng nhu mô phổi chứa tổ chức hoại tử, khởi đầu biến chứng tác nhân nhiễm trùng Khác với viêm phổi: gây hóa lỏng phá hủy tổ chức nhu mơ phổi tạo hang Áp-xe phổi trẻ em Sự hình thành nhiều ổ áp-xe nhỏ (< cm) xem viêm phổi hoại tử hoại thư phổi PGS TS BS Bùi Bỉnh Bảo Sơn Phó Chủ tịch Hội Hơ Hấp Việt Nam Phó Trưởng Bộ Môn Nhi, Trường Đại Học Y Dược Huế Đôi khi, ổ áp-xe vỡ vào khoang màng phổi kế cận gây tràn mủ màng phổi Dịch tễ Tác nhân gây bệnh Áp-xe phổi TE: nguyên nhân, diễn tiến bệnh khác người lớn Smith (1934): áp-xe phổi chiếm 0,33% trẻ nhập viện Smith DT (1934) The diagnosis and treatment of pulmonary abscess in children JAMA; 103: 971-974 Emanuel Shulman (1985-1990): Liên cầu tan máu alpha 0,012% Emanuel B, Shulman ST (1995) Lung abscess in infants and children Clin Pediatr; 34: 2-6 Ở trung tâm chuyển bệnh Nhi khoa Chicago, Pseudomonas Houston, Dallas, Montreal: tỷ lệ mắc thập niên qua 1,5-4,7 trường hợp/năm; đa số trẻ suy giảm miễn dịch Áp-xe phổi Asher, M I., Spier, S., Beland, M., et al.: Primary lung abscess in childhood: The long-term outcome of conservative management Am J Dis Child 136:491-494, 1982 Emanuel, B., and Shulman S T.: Lung abscess in infants and children Clin Pediatr 34:2-6, 1995 McCracken, G H.: Lung abscess in childhood Hosp Pract 13:35-36, 1978 Tseng, Y.-L., Wu, M.-H., Lin, M.-Y., et al.: Surgery for lung abscess in immunocompetent and immunocompromised children J Pediatr Surg 36:470-473, 2001 Strep pneumoniae Staph aureus Bacteroides Peptostreptococcus Bùi Nguyễn Đoan Thư Phạm Thị Minh Hồng BV Nhi Đồng Nhi Đồng (01/2000-4/2008): có 86 trẻ bị áp-xe phổi, có bệnh nhi mắc áp-xe phổi lần, bệnh nhi mắc bệnh lần Tác nhân gây bệnh Lâm sàng Hầu hết có biểu bệnh 1-3 tuần trước nhập viện Bùi Nguyễn Đoan Thư, Phạm Thị Minh Hồng: thời gian bệnh trước nhập viện trung bình 17 ngày (17 ± 16 ngày) (2 ngày-3 tháng) Klebsiella spp Sốt: 84% bệnh nhân áp-xe phổi tiên phát lẫn thứ phát Áp-xe phổi Ho: 53-67%, ho khan Ổ áp-xe vỡ vào khí quản ho có đàm mủ Trường hợp hoại tử ho máu Acinetobacter spp Đau ngực / đau vai bên bệnh Staph aureus Sụt cân Thay đổi theo tuổi: trẻ sơ sinh trẻ nhỏ thường sốt khơng có triệu chứng khu trú; trẻ lớn sốt thường ho nhiều thở nhanh, đau ngực Cận lâm sàng – XN dịch thể Lâm sàng 90 80 78 Nhuộm gram đàm: nhiều neutrophils + hình ảnh phù hợp với vi 65 khuẩn kỵ khí như: 53 30 20 – TK gram âm mảnh, đa dạng: Bacteroides, Fusobacterium – TK gram âm hình que có hai đầu nhọn: Fusobacterium – Trực khuẩn gram dương lớn: Clostridium 50 50 40 chuyển trái; VS tăng; CRP tăng 85 84 70 60 SL BC máu ngoại vi thường tăng, công thức BC 98 % 100 38 33 31 30 27 24 20 18 11 10 – Cầu khuẩn bé: liên cầu khuẩn kỵ khí 19 16 9 7 4 2 IDR, huyết chẩn đoán HIV test mồ hôi Cấy máu: (+) < 10% Nghi áp-xe phổi ký sinh trùng: cần lấy đàm xét nghiệm trứng giun sán ký sinh trùng Tan, Seilheimer Kaplan (1995) Bùi Nguyễn Đoan Thư Phạm Thị Minh Hồng (2008) X-quang ngực A X-quang ngực B E F G H A, B: Lúc vào viện C D E, F: sau năm C, D: tháng sau bắt đầu điều trị 10 X-quang ngực 11 G, H: sau năm X-quang ngực 12 CT ngực CT ngực Trẻ trai 15 tuổi bị áp-xe thùy phổi trái sau sặc nước bể bơi: CT ngực cho thấy kim cỡ 20 chọc vào ổ áp-xe từ ngày đầu nhập viện (A); hình ảnh chi tiết ổ áp-xe với thành dày hang (B) 13 14 Chẩn đoán phân biệt Viêm phổi Viêm phổi hoại tử Bóng Tràn mủ màng phổi khu trú Tràn dịch màng phổi mủ Chẩn đoán xác định Giãn phế quản dạng túi, X-quang ngực thường: đủ để xác định áp-xe phổi CT ngực: tối ưu: bóng Phổi biệt lập – Phát ổ áp-xe nhỏ áp-xe phổi nhiều ổ Sarcoma Ewing – Đánh giá ảnh hưởng áp-xe tổ chức kế cận – Xác định bệnh lý tạo kén nhầm với áp-xe phổi sarcoma xương di có hoại tử trung tâm – Xác định áp-xe phổi hình ảnh viêm phổi che lấp mức hơidịch phim X-quang ngực thường kèm dò PQ-MP Chọc hút ổ áp-xe kim: cấy dương tính 92% bệnh nhân Kén phổi bẩm sinh chưa điều trị KS trước 70% bệnh nhân điều trị Giả kén Nội soi phế quản: giá trị nghi dị vật đường thở cần lấy Kén Echinococcus 15 mủ từ phế quản 16 Điều trị Điều trị nội khoa Áp-xe phổi tiên phát không xác định yếu tố nguy cấy máu âm tính: KS có tác dụng với S aureus, S pneumoniae vi khuẩn kỵ khí đường hơ hấp trên: Clindamycin, Ampicillin/sulbactam, Ticarcillin/ clavulanate Nội khoa Trẻ có nguy sặc suy giảm miễn dịch: VK gram âm: Ngoại khoa – Clindamycin + Cefotaxime (hoặc Aminoglycoside); – Ticarcillin/clavulanate Piperacillin/tazobactam; – Nafcillin (hay Cefazolin) + Gentamicin + Metronidazole 17 18 Điều trị nội khoa Điều trị ngoại khoa Trường hợp biểu viêm nội tâm mạc: Chọc hút ổ áp-xe kim hướng KS có hiệu với tụ cầu, liên cầu Enterococcus chờ cấy máu: Vancomycin + Gentamicin dẫn soi huỳnh quang, siêu âm CT Đặt ống dẫn lưu ổ áp-xe xuyên ngực qua da Có kết cấy điều chỉnh theo tác nhân gây bệnh phân lập Tổng thời gian điều trị kháng sinh: tối thiểu 4-6 tuần Mở ngực đặt ống dẫn lưu – Trường hợp nặng, có biến chứng: KS TM hết sốt hết biểu viêm dùng KS uống thêm 2-3 tuần Phẫu thuật hở cắt phần phổi, thùy phổi – Có phải điều trị 3-4 tháng để tránh tái phát, VK kỵ khí Bùi Nguyễn Đoan Thư, Phạm Thị Minh Hồng (2008): 16 trẻ (18,6%) chọc hút mủ áp-xe: trẻ chọc hút mủ qua thành ngực trước, sau phẫu thuật mủ cắt bỏ phân thùy phổi có chứa ổ áp-xe; trường hợp (56%) chọc hút thoát mủ qua thành ngực mà khơng phải can thiệp phẫu thuật sau đó; 30,2% bệnh nhi phẫu thuật cắt thùy phổi/một phần thùy phổi dẫn lưu ổ áp-xe Diễn tiến hình ảnh X-quang ngực: áp-xe phổi khơng dẫn lưu biến sau nhiều tuần Cần chụp kiểm tra 1-2 tuần tổn thương biến hoàn toàn Điều trị thất bại: sau 1-3 tuần điều trị, trẻ tiếp tục sốt có biểu nhiễm độc 19 20 Tiên lượng Khơng có biến chứng: trẻ em có tiên lượng tốt, thời gian hồi phục nhanh so với người lớn Lâm sàng hình ảnh X-quang ngực biến hồn tồn 3-6 tuần; chức hơ hấp trở bình thường q trình theo dõi Có biến chứng cần đặt ODL ngực trường hợp tràn mủ màng phổi: triệu chứng tồn lâu, hình ảnh tràn dịch dày màng phổi thường kéo dài X-quang ngực Bệnh nhân cần cắt bỏ thùy phổi: có biến chứng sớm phẫu thuật lâu dài hạn chế hoạt động thể lực vẹo cột sống 21 22 ... Ticarcillin/ clavulanate Nội khoa Trẻ có nguy sặc suy giảm miễn dịch: VK gram âm: Ngoại khoa – Clindamycin + Cefotaxime (hoặc Aminoglycoside); – Ticarcillin/clavulanate Piperacillin/tazobactam; –... Cefazolin) + Gentamicin + Metronidazole 17 18 Điều trị nội khoa Điều trị ngoại khoa Trường hợp biểu viêm nội tâm mạc: Chọc hút ổ áp-xe kim hướng KS có hiệu với tụ cầu, liên cầu Enterococcus... ổ áp-xe nhỏ áp-xe phổi nhiều ổ Sarcoma Ewing – Đánh giá ảnh hưởng áp-xe tổ chức kế cận – Xác định bệnh lý t? ?o kén nhầm với áp-xe phổi sarcoma xương di có hoại tử trung tâm – Xác định áp-xe