Điều trị hen trẻ em PGS TS BS Bùi Bỉnh Bảo Sơn Trẻ tuổi Phó Chủ tịch Hội Hơ Hấp Việt Nam Phó Trưởng Bộ Mơn Nhi – Trường Đại Học Y Dược Huế Đánh giá mức độ nặng hen Nhẹ Tỉnh Khó thở Tỉnh Khó thở rõ, gắng sức, nằm Nói thích ngồi nằm Chỉ nói cụm từ Thở nhanh, rút lõm lồng ngực không rút lõm lồng ngực SpO2 ≥ 95% Kích thích, vật vã Lơ mơ, mê Khó thở liên tục, Thở chậm, phải nằm đầu cao CƠN HEN NHẸ CƠN HEN TRUNG BÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ KD salbutamol 2,5 mg/lần Hoặc MDI salbutamol với buồng đệm (2-4 nhát/lần 20 phút x lần cần (đánh giá lại sau lần khí dung) ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ KD salbutamol 2,5 mg/lần Hoặc MDI salbutamol với buồng đệm (6-8 nhát/lần) 20 phút x lần cần (đánh giá lại sau lần phun) Nguy kịch ngừng thở Nói từ ĐÁNH GIÁ SAU GIỜ ngắn câu Thở nhanh, Nặng Trung bình Điều trị hen cấp SpO2 92-95% Thở nhanh, rút lõm lồng ngực rõ SpO2 < 92% Rì rào phế nang giảm/khơng nghe thấy Tím tái, SpO2 < ĐÁP ỨNG TỐT Hết khị khè Khơng khó thở SaO2 ≥ 95% ĐÁP ỨNG KHƠNG HỒN TỒN Cịn ran rít Cịn khó thở SaO2 92-95% KHƠNG ĐÁP ỨNG Cịn ran rít, khó thở, rút lõm ngực SaO2 < 92 % Điều trị ngoại trú Tiếp tục MDI salbutamol 3-4 24-48 Hẹn tái khám Xem xét định nhập viện KD salbutamol (2,5 mg/lần) + KD Ipratropium 250 mcg/lần) Prednisone uống sớm (khi không đáp ứng với lần KD salbutamol) Nhập viện KD salbutamol (2,5 mg/lần) Ipratropium (250 mcg/lần) Prednisolone uống 92% Điều trị hen cấp CƠN HEN NẶNG NHẬP CẤP CỨU Oxy qua mặt nạ KD salbutamol (2,5 mg/lần) + KD Ipratropium 20 phút x lần (đánh giá lại sau lần phun) Hydrocortisone Methyl prednisolone TM Điều trị trì Mục tiêu: CƠN HEN DỌA NGỪNG THỞ NHẬP CẤP CỨU Oxy qua mặt nạ Adrenaline TDD 20 phút x lần KD salbutamol (2,5-5 mg/lần) + Ipratropium 20 phút x lần (đánh giá lại sau lần phun) Hydrocortisone Methyl prednisolone TM Đạt kiểm soát tốt triệu chứng trì mức độ hoạt động bình thường Giảm thiểu nguy diễn tiến xấu tương lai: giảm nguy xuất hen cấp, trì chức hơ hấp q trình phát triển phổi gần với bình thường tốt giảm thiểu tác dụng phụ thuốc ĐÁNH GIÁ SAU GIỜ ĐIỀU TRỊ Chỉ định: ĐÁP ỨNG TỐT Tiếp tục: KD salbutamol ± KD Ipratropium 4-6 24 Hydrocortisone Methyl prednisolone TM Kiểu triệu chứng gợi ý chẩn đoán hen triệu chứng khơng ĐÁP ỨNG KHƠNG HỒN TỒN/XẤU Chuyển hồi sức: KD salbutamol + KD Ipratropium 2-4 Hydrocortisone/Methyl prednisolone TM TTM Magnesium sulfate TTM Aminophyllin ( 1-2 lần/tuần) ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ MDI salbutamol 3-4 24-48 Prednisolone uống x ngày Hẹn tái khám Trẻ vào viện hen nặng/nguy kịch Điều trị trì Đánh giá mức độ nặng bệnh hen Cách tiếp cận: Đánh giá mức độ nặng hen DAI DẲNG GIÁN ĐOẠN KHÁM LẦN ĐẦU Chọn lựa biện pháp điều trị ban đầu Triệu chứng ban ngày TÁI KHÁM kiểm soát với mục tiêu kiểm soát hen cách dùng thuốc với liều thấp Chọn lựa thuốc: Vừa ≥ lần/tuần ≤ lần/tuần hàng ngày Thức giấc đêm Đánh giá theo mức độ kiểm soát Xem lại đáp ứng Điều chỉnh điều trị tùy theo mức độ Nhẹ Nặng Hàng ngày Cả ngày 3-4 lần/tháng > lần/tuần Không 1- lần/tháng Dùng thuốc cắt tác dụng nhanh để cải thiện triệu chứng < lần/tuần > lần/tuần hàng ngày Hàng ngày Vài lần ngày Ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày Không Đôi Ảnh hưởng không thường xuyên Ảnh hưởng thường xuyên Khò khè gián đoạn khởi phát virus: Montelukast (LTRA) Khò khè nhiều yếu tố khởi phát: Corticosteroid hít (ICS) Điều trị trì theo mức độ nặng Mức độ nặng Thuốc chọn lựa Thuốc thay Gián đoạn SABA hít cần LTRA Dai dẳng nhẹ ICS liều thấp LTRA Dai dẳng trung bình ICS liều TB ICS liều thấp + LTRA Dai dẳng nặng ICS liều cao ICS liều TB + LTRA Phân loại hen theo mức độ kiểm soát A Triệu chứng lâm sàng Mức độ kiểm soát triệu chứng Trong tuần qua trẻ có: Kiểm sốt tốt Kiểm sốt phần Khơng kiểm sốt Khơng có dấu hiệu Có 1-2 dấu hiệu Có 3-4 dấu hiệu Triệu chứng hen ban ngày vài phút lần/tuần? Hạn chế hoạt động thể lực? (ít chạy nhảy, chóng mệt) Cần sử dụng thuốc cắt cơn* lần/tuần? Thức giấc đêm ho đêm hen? Có Khơng Có Khơng Có Khơng B Yếu tố nguy tiên lượng xấu Đối với hen gián đoạn dùng LTRA đợt bắt đầu có triệu chứng nhiễm virus đường hơ hấp trì 7- 21 ngày Có Khơng Yếu tố nguy lên kịch phát vài tháng tới Yếu tố nguy giới hạn luồng khí cố định Yếu tố nguy tác dụng phụ thuốc * Ngoại trừ trường hợp sử dụng trước tập thể thao Điều trị trì theo mức độ kiểm sốt triệu chứng 11 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) 10 Đánh giá điều chỉnh điều trị Mức độ kiểm sốt Hướng xử trí Kiểm sốt tốt Cân nhắc giảm bước điều trị triệu chứng hen kiểm soát tốt tháng Chọn thời điểm giảm bước điều trị thích hợp (khơng bị NKHH, không du lịch, không vào lúc thời tiết thay đổi) Đối với trẻ điều trị trì với ICS giảm 25-50% liều ICS tháng Kiểm soát phần Trước tăng bậc điều trị cần kiểm tra, điều chỉnh kỹ thuật hít thuốc; bảo đảm tuân thủ tốt với liều thuốc kê Tìm hiểu yếu tố nguy cơ: phơi nhiễm với dị ngun, khói thuốc lá… Khơng kiểm sốt Cần tăng bậc điều trị sau kiểm tra vấn đề 12 Tái khám – Ngưng điều trị Liều lượng thuốc điều trị trì Tái khám: Sau hen cấp, trẻ cần tái khám vòng tuần Tần Liều lượng (mcg/ngày) Thuốc suất tái khám tùy thuộc mức độ kiểm soát hen ban đầu, đáp ứng với điều trị khả tự xử trí bố mẹ trẻ Tốt trẻ cần tái khám sau 1-3 tháng bắt đầu điều trị, sau 3-6 tháng/lần Cần đánh giá mức độ kiểm soát hen, yếu tố nguy cơ, tác dụng phụ thuốc hỏi bố mẹ trẻ có lo lắng khơng lần tái khám Theo dõi chiều cao trẻ lần/năm Ngưng điều trị: Thấp Trung bình Cao Fluticasone propionate MDI + buồng đệm 100 200 400 Beclomethasone MDI + buồng đệm 100 200 400 Budesonide MDI + buồng đệm 200 400 800 Trẻ từ tháng-5 tuổi: mg/ngày uống vào buổi tối Montelukast Cân nhắc ngưng điều trị trì bệnh nhân hết triệu chứng 612 tháng, bước điều trị thấp khơng có yếu tố nguy Tuy nhiên, không nên ngưng điều trị vào mùa trẻ hay bị NKHH, mùa có nhiều phấn hoa lúc trẻ du lịch Trường hợp ngưng điều trị trì, cần tái khám sau 3-6 tuần để kiểm tra xem có tái xuất triệu chứng khơng, có, cần điều trị lại 13 14 Chọn lựa dụng cụ hít Tuổi Dụng cụ khuyến cáo 0-3 tuổi MDI với buồng đệm Phun khí dung với mặt nạ mặt nạ Dụng cụ thay 4-5 tuổi MDI với buồng đệm mặt MDI với buồng đệm nạ, phun khí dung với ống ngậm ống ngậm hay mặt nạ Trẻ tuổi 15 Y TẾ CƠ SỞ BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ Bệnh nhân đến hen cấp bán cấp 2015 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Có phải hen? Có yếu tố nguy gây tử vong hen? Mức độ nặng hen cấp? SABA: 2-6 xịt MDI qua bầu hít, lập lại 20 phút đầu Prednisolone: 1-2 mg/kg, tối đa 40 mg Thở oxy có kiểm sốt (nếu có): để trì SO2 94-98% CHUYỂN ĐẾN CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU XẤU ĐI TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ với SABA cần ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG SAU GIỜ (hoặc sớm hơn) NHẸ/TRUNG BÌNH NẶNG Nói cụm từ, thích ngồi nằm, khơng kích thích Tần số thở tăng Không sử dụng HH phụ Mạch 100-120 lần/phút SO2 (thở khí trời) 90-95% PEF > 50% bình thường Nói từ, ngồi chồm trước, kích thích Tần số thở > 30 lần/phút Sử dụng HH phụ Mạch > 120 lần/phút SO2 (thở khí trời) < 90% PEF ≤ 50% bình thường ĐE DỌA TÍNH MẠNG Lơ mơ, lú lẫn, ngực câm KHẨN CẤP 2015 Trong chờ đợi: cho SABA, thở oxy, corticosteroid đường toàn thân XẤU ĐI CẢI THIỆN ĐÁNH GIÁ ĐỂ CHO VỀ NHÀ CHUẨN BỊ LÚC CHO VỀ NHÀ Triệu chứng cải thiện, không cần dùng SABA PEF cải thiện, > 60-80% bình thường SO2 > 94% thở khí trời Đủ thuốc phương tiện thiết yếu nhà Thuốc cắt cơn: tiếp tục dùng cần Thuốc kiểm soát hen: bắt đầu nâng bậc Kiểm tra kỹ thuật hít, tuân thủ điều trị Prednisolone: tiếp tục, thường 3-5 ngày Theo dõi: 2-7 ngày BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ SABA: 2-6 xịt MDI qua bầu hít, lập lại 20 phút đầu Prednisolone: 1-2 mg/kg, tối đa 40 mg Thở oxy có kiểm sốt (nếu có): để trì SO2 94-98% CHUYỂN ĐẾN CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU XẤU ĐI Trong chờ đợi: cho SABA, thở oxy, corticosteroid đường toàn thân THEO DÕI Thuốc cắt cơn: giảm xuống mức sử dụng cần Thuốc kiểm soát hen: tiếp tục dùng liều cao thời gian ngắn (1-2 tuần) có dài (3 tháng) tùy theo chất hen cấp Yếu tố nguy cơ: kiểm tra điều chỉnh yếu tố nguy góp phần làm xuất hen cấp, kể kỹ thuật hít thuốc mức độ tuân thủ điều trị Kế hoạch hành động: bệnh nhân có hiểu? Có áp dụng khơng? Cần điều chỉnh khơng? Xử trí hen cấp bệnh viện Xử trí hen cấp bệnh viện 2015 2015 Xử trí hen cấp bệnh viện Điều trị trì ban đầu 2015 Bắt đầu điều trị trì sớm − Để có hiệu tốt nhất, cần bắt đầu điều trị trì sớm tốt sau chẩn đốn hen CĐ điều trị trì với ICS liều thấp có dấu hiệu sau: − Triệu chứng hen xuất lần/tháng − Thức giấc đêm hen lần/tháng − Có triệu chứng hen + yếu tố nguy xuất cấp Cân nhắc bắt đầu bước điều trị cao nếu: − Triệu chứng hen xuất hàng ngày − Thức giấc đêm hen từ lần/tuần trở lên, có yếu tố nguy xuất cấp Nếu đến khám lần đầu với biểu hen cấp: − Cho uống steroid ngắn ngày bắt đầu điều trị trì (chẳng hạn ICS liều cao ICS liều TB/LABA, sau giảm bước điều trị) GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) © Global Initiative for Asthma Mức độ nặng hen (khám lần đầu) Điều trị trì ban đầu Trước bắt đầu điều trị trì − Ghi nhận chứng dùng để chẩn đoán hen, Bậc − Ghi nhận mức độ kiểm soát triệu chứng yếu tố nguy cơ, kể chức hô hấp Kéo dài nặng − Xem xét yếu tố ảnh hưởng đến việc chọn lựa biện pháp điều trị Bậc − Bảo đảm bệnh nhân sử dụng dụng cụ hít Kéo dài trung bình − Lên lịch hẹn tái khám Bậc Sau bắt đầu điều trị trì Kéo dài nhẹ − Đánh giá lại đáp ứng bệnh nhân sau 2-3 tháng, sớm tùy theo điều kiện lâm sàng bệnh nhân Bậc Từng − Điều chỉnh điều trị (kể biện pháp không dung thuốc) − Cân nhắc giảm bước điều trị trì kiểm sốt tốt tháng GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) Triệu chứng Triệu chứng đêm FEV1 PEF Liên tục, hạn chế hoạt động thể lực Thường xuyên ≤ 60% bình thường Biến thiên > 30% Hàng ngày Cơn hen cấp ảnh hưởng đến hoạt động thể lực giấc ngủ > lần/tuần 60-80% bình thường Biến thiên > 30% > lần/tuần < lần/ngày > lần/tháng 80% bình thường Biến thiên 20 - 30% lần/tháng 80% bình thường Biến thiên < 20% < lần/tuần Giữa cơn: khơng có triệu chứng PEF bình thường Chỉ cần có biểu đủ để xếp bệnh nhân vào bậc tương ứng 24 © Global Initiative for Asthma Chu trình điều trị hen dựa vào kiểm soát Mức độ kiểm soát hen Chẩn đoán Kiểm soát triệu chứng yếu tố nguy (kể CNHH) Kỹ thuật hít tuân thủ điều trị Mong muốn bệnh nhân Triệu chứng Cơn hen cấp Tác dụng phụ Mức độ hài lòng bệnh nhân Chức hô hấp Các thuốc điều trị hen Các chiến lược không dung thuốc Điều trị yếu tố nguy điều chỉnh GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) 25 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) 26 Các bước điều trị trì Liều lượng ICS cho trẻ ≥ 12 tuổi Tổng liều hàng ngày (mcg) ICS Thấp Trung bình Cao Beclometasone dipropionate (CFC) 200–500 >500–1000 >1000 Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400 Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800 Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320 Fluticasone propionate (DPI hay HFA) 100–250 >250–500 >500 Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440 400–1000 >1000–2000 >2000 Triamcinolone acetonide GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) 27 Liều lượng ICS cho trẻ 6-11 tuổi ICS Trung bình 100–200 >200–400 >400 Beclometasone dipropionate (HFA) 50–100 >100–200 >200 Budesonide (DPI) 100–200 >200–400 >400 Budesonide (nebules) 250–500 >500–1000 >1000 80 >80–160 >160 Fluticasone propionate (DPI) 100–200 >200–400 >400 Fluticasone propionate (HFA) 100–200 >200–500 >500 110 ≥220–800–1200 >1200 Triamcinolone acetonide Cần đánh giá lại sau bao lâu? Tăng bước điều trị − − Cao Beclometasone dipropionate (CFC) Mometasone furoate 29 Đánh giá lại đáp ứng điều chỉnh điều trị Tổng liều hàng ngày (mcg) Thấp Ciclesonide (HFA) GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) 28 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) 1-3 tháng sau bắt đầu điều trị, sau 3-12 tháng Sau hen cấp: cần đánh giá lại tuần Tăng bước lâu dài, 2-3 tháng hen kiểm sốt • Quan trọng: trước hết cần kiểm tra nguyên nhân thường gặp (triệu chứng khơng phải hen, kỹ thuật hít khơng đúng, tuân thủ kém) Tăng bước thời gian ngắn, 1-2 tuần, ví dụ bị cảm lạnh tiếp xúc dị ngun • Bệnh nhân tự thực theo kế hoạch kiểm soát hen cụ thể có Điều chỉnh ngày • Áp dụng bệnh nhân kê ICS liều thấp/formoterol * Giảm bước điều trị Cân nhắc giảm bước điều trị sau trì kiểm sốt tốt th Xác định liều thấp có hiệu cho bệnh nhân (có thể kiểm soát triệu chứng lẫn hen cấp) * Chỉ chấp thuận beclometasone liều thấp/formoterol budesonide liều thấp/formoterol GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) © Global Initiative for Asthma Nguyên tắc giảm bước điều trị Giảm bậc điều trị kiểm soát hen Mục tiêu Bước Xác định liều thấp kiểm soát triệu chứng cấp, hạn chế tối đa nguy tác dụng phụ Bước ICS liều cao/LABA + steroid uống Đang không bị NKHH, không du lịch Chuẩn bị giảm bước điều trị Bước Ghi nhận mức độ kiểm soát triệu chứng xem xét yếu tố nguy Giảm bước điều trị thơng qua thuốc sẵn có Giảm 25–50% liều ICS tháng khả thi an toàn hầu hết bệnh nhân Không khuyến cáo ngưng ICS bệnh nhân hen người lớn D steroid uống B D D ICS liều cao/LABA + thuốc khác Chuyển đến chuyên gia D Điều trị trì ICS liều TB-cao/LABA Tiếp tục ICS/LABA giảm 50% ICS B Ngừng LABA làm cho bệnh xấu A Duy trì cắt với ICS liều TB/formoterol* Giảm ICS/formoterol* xuống liều thấp, D ICS liều cao + thuốc kiểm soát hen khác Giảm 50% liều ICS tiếp tục thuốc kiểm Bảo đảm bệnh nhân có kế hoạch kiểm sốt hen cụ thể Đặt lịch hẹn tái khám 1-3 tháng Tiếp tục ICS liều cao/LABA giảm liều Giảm liều steroid uống dựa vào BCAT đàm Uống steroid cách ngày Thay steroid uống ICS liều cao Thời điểm cân nhắc giảm bước điều trị Khi kiểm soát tốt triệu chứng chức hô hấp ổn định ≥ tháng Chứng Thuốc liều dùng Giải pháp giảm bậc (sử dụng thuốc hàm lượng khác) tiếp tục ICS/formoterol* liều thấp thuốc cắt cần B sốt hen khác * Có thể kê ICS/formoterol dạng liều thấp budesonide/formoterol BDP/formoterol GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) 32 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) © Global Initiative for Asthma Giảm bậc điều trị kiểm soát hen Bước Bước Bước Chứng Thuốc liều dùng Giải pháp giảm bậc Duy trì ICS liều thấp/LABA Giảm ICS/LABA xuống lần/ngày Ngừng LABA làm cho bệnh xấu D A Duy trì cắt với ICS liều thấp/formoterol* Giảm ICS/formoterol* xuống lần/ngày C ICS liều TB cao Giảm 50% liều ICS Liều ngày lần (budesonide, ciclesonide, ICS liều thấp tiếp tục sử dụng ICS liều thấp/formoterol* thuốc cắt cần B A mometasone) ICS liều thấp LTRA Chỉ cân nhắc ngưng điều trị kiểm soát hết triệu chứng 6-12 tháng, bệnh nhân khơng có yếu tố nguy Cung cấp kế hoạch hành động theo dõi sát Không khuyến cáo ngừng hồn tồn ICS người lớn nguy xuất cấp cao D A * Có thể kê ICS/formoterol dạng liều thấp budesonide/formoterol BDP/formoterol Chúng cháu kiểm soát hen! GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) 33 Điều trị trì cho trẻ từ 0-2 tuổi Thuốc chọn Đánh giá sau tuần Hen khởi phát virus LTRA Có đáp ứng tốt: ngưng thuốc theo dõi Khơng đáp ứng: chuyển sang ICS, khám chuyên khoa Hen khởi phát nhiều yếu tố hay có chứng dị ứng Hen dai dẳng ICS liều thấp Có đáp ứng tốt: tiếp tục đủ tháng, ngưng thuốc Không đáp ứng: Khám chuyên khoa ICS liều trung bình Hay phối hợp LTRA Khuyến cáo điều trị kiểm soát hen ban đầu Triệu chứng Biện pháp chọn lựa Triệu chứng hen nhu cầu sử dụng SABA < lần/tháng; khơng thức giấc hen tháng qua; khơng có nguy xuất cấp, khơng có cấp năm qua Khơng điều trị kiểm sốt hen (D)* Triệu chứng hen khơng thường xuyên bệnh nhân có nhiều nguy xuất cấp CNHH giảm, có cấp cần uống steroid năm qua, có vào điều trị ICU hen ICS liều thấp** (D)* Triệu chứng hen nhu cầu SABA từ lần/tháng đến lần/tuần, thức giấc hen ≥ lần/tháng ICS liều thấp** (B) Triệu chứng hen nhu cầu sử dụng SABA > lần/tuần ICS liều thấp** (A), hiệu LTRA Theophylline Triệu chứng hen hàng ngày; thức giấc hen ≥ lần/tuần, có yếu tố nguy ICS liều TB/cao † (A), ICS liều thấp/LABA†# (A) Biểu HPQ nặng chưa kiểm soát hen cấp Steroid uống ngắn ngày VÀ ICS liều cao (A) hay ICS liều TB/LABA# (D) GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) ... ICS/formoterol dạng liều thấp budesonide/formoterol BDP/formoterol Chúng cháu kiểm soát hen! GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) 33 Điều trị trì cho trẻ từ 0-2 ... Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) 1-3 tháng sau bắt đầu điều trị, sau 3-1 2 tháng Sau hen cấp: cần đánh giá lại tuần Tăng bước lâu dài, 2-3 tháng hen kiểm sốt •... thể kê ICS/formoterol dạng liều thấp budesonide/formoterol BDP/formoterol GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016) 32 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management