Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 02 tháng đến 5 tuổi tại khoa nội nhi trung tâm y tế huyện kỳ sơn nghệ an

BỘ YTẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN TIẾN HÙNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ 02 THÁNG ĐẾN TUỔI TẠI KHOA NỘI – NHI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN KỲ SƠN – NGHỆ AN LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ YTẾ HÀ NỘI 2017 TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN TIẾN HÙNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ 02 THÁNG ĐẾN TUỔI TẠI KHOA NỘI – NHI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN KỲ SƠN – NGHỆ AN LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ VÀ DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui Nơi thực hiện: Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội Trung tâm Y tế Kỳ Sơn – Nghệ An Thời gian thực hiện: Từ 28/07/2020 đến 28/11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập hồn thành luận văn tơi nhận đƣợc hƣớng dẫn, giúp đỡ góp ý tận tình quý thầy cô Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội Trƣớc hết, tơi xin bảy tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới lời cảm ơn chân thành đến PGS.TS: Đào Thị Vui – Trƣởng môn Dƣợc lực – trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội – ngƣời thầy trực tiếp hƣớng dẫn, giúp đỡ suốt thời gian nghiên cứu hoàn thành Luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa I Tôi xin chân thành cảm ơn thầy ban Giám hiệu, Phịng sau đại học, Bộ môn Dƣợc lực, Dƣợc lâm sàng - Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, đặc biệt thầy cô tận tình dạy bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện để tơi hồn thành tốt chƣơng trình học tập Đồng thời xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới BSCK II: Sầm Văn Hải Giám đốc Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn – Nghệ An Ngƣời lãnh đạo tận tình dạy bảo, ủng hộ ln tạo điều kiện tốt cho tơi suốt q trình học tập, làm việc nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế Hoạch - Nghiệp Vụ bác sỹ, dƣợc sĩ công tác Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn tạo điều kiện thuận lợi để khảo sát, nghiên cứu thực Luận văn tốt nghiệpnày Trong thời gian nghiên cứu hồn thành Luận văn tốt nghiệp, tơi nhận đƣợc động viên, khích lệ gia đình; Sự giúp đỡ nhiệt tình bạn bè đồng nghiệp Nhân dịp này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc giúp đỡ quý báu Hà nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020 Học viên Nguyễn Tiến Hùng MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 1.1.3 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em 1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng trẻ em 1.1.5 Phân loại viêm phổi trẻ em 1.1.6 Chẩn đoán nguyên nhân 1.1.7 Các yếu tố nguy 1.2 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM 1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi 1.2.2 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng 10 1.2.3 Các phác đồ điều trị VPCĐ trẻ em 11 1.3 TỔNG QUAN VỀ CÁC KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM 18 1.3.1 Nhóm β-lactam 18 1.3.2 Nhóm macrolid 21 1.3.3 Nhóm aminoglycosid 21 1.3.4 Kháng sinh co-trimoxazol 22 1.3.5 Kháng sinh vancomycin: 22 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Phƣơng pháp chọn mẫu 24 2.2.2 Phƣơng pháp thu thập thông tin 24 2.3 Nội dung nghiên cứu 25 2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 25 2.3.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng mẫu nghiên cứu 25 2.3.3 Phân tích tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng 25 2.4 Một số tiêu chuẩn đƣợc sử dụng để phân tích kết 26 2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng bệnh viêm phổi trẻ em 26 2.4.2 Đánh giá hiệu điều trị 26 2.4.3 Phân tích tính hợp lý việc lựa chọn phác đồ kháng sinh 26 2.4.4 Phân tích liều dùng nhịp đƣa thuốc kháng sinh 28 2.5 Xử lý số liệu 29 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 30 3.1.1 Tuổi giới tính bệnh viêm phổi cộng đồng 30 3.1.2 Mức độ nặng bệnh viêm phổi cộng đồng 30 3.1.3 Thời gian mắc bệnh trƣớc vào viện 31 3.1.4 Các bệnh mắc kèm bệnh nhân viêm phổi cộng đồng 32 3.1.5 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện 33 3.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ mẫu nghiên cứu 34 3.2.1 Các kháng sinh sử dụng Trung tâm Y tế 34 3.2.2 Số lƣợng kháng sinh số phác đồ điều trị bệnh nhân 35 3.2.3 Các phác đồ kháng sinh ban đầu kiểu phối hợp kháng sinh 36 3.2.4 Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu 37 3.2.5 Các phác đồ thay đổi, lý thay đổi trình điều trị 38 3.2.6 Độ dài đợt điều trị kháng sinh 38 3.2.7 Tác dụng khơng mong muốn gặp phải q trình điều trị kháng sinh 39 3.3 Phân tích tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng 40 3.3.1 Phân tích phù hợp phác đồ so với hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh 40 3.3.2 Tỷ lệ phù hợp liều dùng, nhịp đƣa thuốc so với khuyến cáo 42 Bảng 3.18 Sự phù hợp nhịp đƣa thuốc kháng sinh so với khuyến cáo 43 3.3.3 Việc điều chỉnh liều nhịp đƣa thuốc theo chức thận 44 3.3.4 Hiệu điều trị 44 CHƢƠNG BÀN LUẬN 45 4.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 45 4.1.1 Đặc điểm lứa tuổi, giới tính bệnh nhân nghiên cứu 45 4.1.2 Liên quan lứa tuổi mức độ viêm phổi bệnh nhân mẫu nghiên cứu 46 4.1.3 Thời gian mắc bệnh trƣớc vào viện 47 4.1.4 Các bệnh mắc kèm viêm phổi 47 4.1.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện bệnh nhân 48 4.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng mẫu nghiên cứu 49 4.2.1 Các kháng sinh sử dụng Trung tâm Y tế 49 4.2.2 Các phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu 51 4.2.3 Các phác đồ thay đổi trình điều trị 52 4.2.4 Độ dài đợt điều trị kháng sinh 53 4.3 Phân tích tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng 53 4.3.1 Sự phù hợp phác đồ so với hƣớng dẫn chuẩn 53 4.3.2 Sự phù hợp liều dùng, nhịp đƣa thuốc so với khuyến cáo 54 4.3.3 Hiệu điều trị 55 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 56 KẾT LUẬN 56 KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại thuốc (Adverse Drug Reaction ) BN Bệnh nhân BTS Hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society ) BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế C1G Cephalosporin hệ C2G Cephalosporin hệ C3G Cephalosporin hệ HDĐT Hƣớng dẫn điều trị PIDSA KS Hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America ) Kháng sinh PĐ Phác đồ KSĐ Kháng sinh đồ MRSA Tụ cầu kháng methicilin TDKMM Tác dụng không mong muốn TB Tiêm bắp TM Tĩnh mạch UNICEF Qũy nhi đồng liên hợp quốc (United Nations Children's Fund) VK Vi khuẩn VP Viêm phổi VPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng VPĐH Viêm phổi điển hình VPKĐH Viêm phổi khơng điển hình VPN Viêm phổi nặng VPRN Viêm phổi nặng WHO Tổ chức y tế giới (World Health Organization) TTYT Trung tâm Y tế DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng bệnh viêm phổi trẻ em Bảng 1.2 Phân nhóm kháng sinh Penicilin phổ kháng khuẩn 19 Bảng 1.3 Các hệ cephalosporin phổ kháng khuẩn Bảng 2.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế năm 2015 cho điều trị viêm phổi trẻ em Bảng 2.2 Tóm tắt chế độ liều kháng sinh sử dụng điều trị VPCĐ trẻ em từ tháng đến tuổi theo khuyến cáo BYT Bảng 3.1 Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi giới tính 20 Bảng 3.2 Mức độ nặng bệnh phân theo lứa tuổi 31 Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh trước nhập viện 31 Bảng 3.4 Các bệnh mắc kèm viêm phổi 32 Bảng 3.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trước đến bệnh viện 33 Bảng 3.6 Các nhóm kháng sinh dùng trước vào viện 34 Bảng 3.7 Các kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu 35 Bảng 3.8 Tổng số kháng sinh số phác đồ điều trị bệnh nhân 35 Bảng 3.9 Liên quan mức độ bệnh kiểu phối hợp KS 36 Bảng 3.10 Các phác đồ điều trị bệnh nhân vào nhập viện 37 Bảng 3.11 Thời gian sử dụng phác đồ ban đầu 37 Bảng 3.12 Các phác đồ thay đổi trình điều trị viêm phổi 38 Bảng 3.13 Thời gian sử dụng kháng sinh TTYT Bảng 3.14 Các tác dụng khơng mong muốn gặp phải q trình điều trị Bảng 3.15 Sự phù hợp việc lựa chọn kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn Bảng 3.16 Sự phù hợp việc lựa chọn kháng sinh thay so với hướng dẫn Bảng 3.17 Sự phù hợp liều dùng thuốc kháng sinh so với khuyến cáo Bảng 3.18 Sự phù hợp nhịp đưa thuốc kháng sinh so với khuyến cáo 39 Bảng 3.19 Hiệu điều trị bệnh viêm phổi 44 27 28 30 39 41 41 42 43 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ em toàn giới đặc biệt nƣớc phát triển Theo thống kê tổ chức y tế giới (WHO) năm 2015, viêm phổi giết chết 920.136 trẻ em dƣới tuổi vào năm 2015, chiếm 16% tổng số trẻ em tử vong [34] Thêm vào đó, viêm phổi cộng đồng bệnh điều trị tốn tiền giới năm bệnh chi phí nhiều bảo hiểm y tế Mỹ [26] Ở Việt Nam, ngày có 11 trẻ em dƣới tuổi tử vong viêm phổi [29] Theo WHO, nguyên nhân hay gặp Streptococcus pneumonia (phế cầu), Haemophilus influenza (HI), Virus hợp bào đường hô hấp (RSV) Ở trẻ lớn thƣờng gặp viêm phổi vi khuẩn khơng điển hình, đại diện Mycoplasma pneumonia[5] Do kháng sinh đóng vai trị quan trọng khơng thể thiếu điều trị Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh chƣa hợp lý khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khuẩn ngày gia tăng giảm hiệu điều trị nhiễm khuẩn Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh đóng vai trị quan trọng giúp cho thầy thuốc lâm sàng, nhà quản lý việc xây dựng thực chiến lƣợc sử dụng kháng sinh an tồn, hợp lý, nâng cao hiệu điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn – Nghệ An đơn vị nghiệp trực thuộc Sở Y tế Nghệ An, với quy mô 125 giƣờng bệnh góp phần khơng nhỏ vào cơng tác khám chữa bệnh cho nhân dân địa bàn huyện Kỳ Sơn – Nghệ An khu vực lân cận Tại trung tâm Y tế việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhi viêm phổi cộng đồng đa số dựa vào kinh nghiệm, việc xác định nguyên nhân gặp khó khăn thiếu trang thiết bị số bệnh nhân tự mua thuốc điều trị nhà, nhu cầu giải pháp sử dụng hợp lý kháng sinh chẩn đoán điều trị bệnh nhi trung tâm cần thiết Trung tâm Y tế chuẩn bị cho xây dựng phác đồ điều trị cho bệnh phổ biến bệnh viện, chƣa có nghiên cứu nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn Nhằm nâng cao chất lƣợng điều trị, sử dụng kháng sinh hiệu quả, an toàn, hợp lý chúng tơi thực nghiên cứu: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em từ 02 tháng đến tuổi khoa Nội – Nhi Trung tâm Y tế hu n ỳ Sơn – Ngh An” với mục tiêu sau: - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em từ 02 tháng đến tuổi khoa Nội – Nhi Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn – Nghệ An - Phân tích tính hợp lý sử dụng kháng sinh hiệu điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em từ 02 tháng đến tuổi khoa Nội – Nhi Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn – Nghệ An dụng kháng sinh trƣớc nhập viện, đa phần gia đình tự điều trị kháng sinh không nhớ tên thuốc dùng cho trẻ Chỉ có 18 trƣờng hợp (chiếm 15,66%) đƣợc khai thác hồ sơ bệnh án loại kháng sinh gia đình tự điều trị đến Trạm Y tế khám đƣợc kê đơn, đại đa số đƣợc điều trị kháng sinh thuộc họ ß-lactam (83,35%), chí có trƣờng hợp dùng đến cephalosporin hệ 4.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng mẫu nghiên cứu 4.2.1 Các kháng sinh sử dụng Trung tâm Y tế Hiện TTYT chúng tơi chƣa có phịng xét nghiệm vi sinh nên chƣa phân lập đƣợc vi khuẩn gây bệnh Do phác đồ kháng sinh đƣợc sử dụng nói chung phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm bác sỹ điều trị, danh mục thuốc sẵn có TTYT Kết nghiên cứu cho thấy có kháng sinh đƣợc sử dụng để điều trị viêm phổi bệnh viện, gồm nhóm kháng sinh: beta-lactam aminoglycosid, tất dạng tiêm Nhóm beta-lactam đƣợc sử dụng nhiều chủng loại tỷ lệ bệnh nhi đƣợc dùng Trong nhóm penicilin chiếm 24,68%, nhóm cephalosporin đƣợc sử dụng nhiều chiếm 70,89%, nhƣng đơn độc 01 loại cefotaxim Kết có tƣơng đồng so với số nghiên cứu khác Theo Phạm Anh Tuấn, nhóm cephalosporin chiếm tỷ lệ cao (76,1%)[17], tất cephalosporin hệ Lê Nhị Trang, nhóm KS đƣợc sử dụng thuộc nhóm: beta-lactam, aminosid macrolid, nhiều cephalosporin hệ chiếm 38,16%[15] Theo Cao Thị Thu Hiền, nhóm cephalosporin chiếm tỷ lệ cao (57,7%) tổng số lƣợt sử dụng kháng sinh bệnh nhân VPCĐ trẻ em khoa nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình[10] Trần Ngọc Hồng, nhóm cephalosporin chiếm tỷ lệ cao với 54,93% tổng số lƣợt sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa nhi bệnh viện 49 đa khoa hyện Văn Bàn[11] Trong tổng số 158 lƣợt kháng sinh đƣợc kê mẫu nghiên cứu, cephalosporin hệ đƣợc kê 112 lƣợt có 01 loại cefotaxim (chiếm 70,89%) Cefotaxim kháng sinh loại tác động kéo dài, phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng đƣợc với nhiều chủng vi khuẩn Gram âm số Gram dƣơng Đặc biệt, cefotaxim có hoạt lực mạnh vi khuẩn gram âm gây bệnh nhiễm trùng nặng nhƣ viêm phổi Đó lý mà cefotaxim đƣợc sử dụng nhiều để điều trị bệnh viêm phổi nghiên cứu Tuy nhiên, nên dùng cefotaxim điều trị viêm phổi nặng, tránh lạm dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi nhẹ Điều phần lý giải cho kết không phù hợp lựa chọn phác đồ kháng sinh nghiên cứu mà đƣa Trong nghiên cứu chúng tơi, aminosid nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng với tỷ lệ thấp, chiếm 4,43 % Kết tƣơng đồng với nghiên cứu Trần Ngọc Hoàng bệnh viện đa khoa huyện Văn BànLào Cai (7,04%) [11] Phạm Anh Tuấn bệnh viện Sản Nhi - Quảng Ninh (6,1%)[17], nhiên lại thấp nhiều so với nhiều nghiên cứu khác Nghiên cứu Lê Nhị Trang cho kết aminosid đƣợc sử dụng nhiều thứ với tỷ lệ 37,44% [15] Theo kết nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Xuân khoa nhi bệnh viện Bắc Thăng Long: aminosid đƣợc sử dụng nhiều thứ với tỷ lệ 13,07%[19], nghiên cứu Trần Thị Anh Thơ bệnh viện Sản Nhi - Nghệ An, aminosid chiếm 17,17%[13] Kháng sinh aminosid đƣợc sử dụng gentamicin với đƣờng tiêm tiêm bắp Gentamicin kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao, nhƣ thuốc khác thuộc nhóm aminosid có tác dụng phụ gây độc cho thính giác thận, nên định trƣờng hợp viêm phổi nghi ngờ nhiễm tụ cầu (phối hợp với oxacilin) Theo nhƣ khuyến cáo hƣớng dẫn điều trị chuẩn macrolid 50 đƣợc định trƣờng hợp viêm phổi khơng điển hình Đây nhóm kháng sinh độc, tác dụng phu nên thƣờng đƣợc sử dụng nhi khoa Tuy nhiên, nghiên cứu không thấy sử dụng nhóm kháng sinh 4.2.2 Các phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu Kết nghiên cứu cho thấy có phác đồ ban đầu sử dụng để điều trị viêm phổi TTYT, phác đồ kháng sinh đơn độc phác đồ phối hợp So với số nghiên cứu, số lƣợng phác đồ ban đầu chúng tơi (cả phác đồ đơn độc phác đồ phối hợp) Lê Nhị Trang, có 11 phác đồ ban đầu sử dụng để điều trị viêm phổi bệnh viện, phác đồ kháng sinh đơn độc phác đồ phối hợp[15] Kết nghiên cứu Trần Ngọc Hồng cho thấy có phác đồ ban đầu đƣợc sử dụng có phác đồ đơn độc phác đồ phối hợp kháng sinh[11] Theo Phạm Anh Tuấn, có phác đồ kháng sinh ban đầu đƣợc lựa chọn có phác đồ đơn độc phác đồ phối hợp[17] Hầu hết phác đồ đơn độc đƣợc sử dụng làm phác đồ ban đầu bệnh nhân nhập viện (chiếm 98,67%), có bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp (chiếm 1,33%) Phác đồ đơn độc cephalosporin hệ penicilin Trong chủ yếu cefotaxim (73,5%) Phác đồ phối hợp cefotaxim phối hợp với gentamicin Kết nghiên cứu tƣơng tự kết số nghiên cứu khác Trong nghiên cứu Lê Nhị Trang, Trần Thị Anh Thơ, Trần Ngọc Hoàng, phác đồ đơn độc chiếm đa số với tỷ lệ lần lƣợt 68,6%, 78,89%, 97,48%[15], [11], [13] Có khác biệt so với nghiên cứu Nguyễn Văn Linh bệnh viện đa khoa Đức Giang, phác đồ phối hợp kháng sinh chiếm tỷ lệ 80,3%, phác đồ phối hợp kháng sinh 3,3% phác đồ đơn độc chiếm 16,4% Kết nghiên cứu Lê Nhị Trang, Trần Thị Anh Thơ, Trần Ngọc Hoàng, phác đồ đƣợc sử dụng nhiều cephalosporin hệ với tỷ lệ lần lƣợt 37,19%, 65,51%, 51 51,26%[15], [11], [13] Do bệnh nhân sử dụng thuốc nhà với tỷ lệ cao cộng với việc điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm bác sỹ tâm lý muốn điều trị mau khỏi bệnh phải dùng kháng sinh phổ rộng nên tỷ lệ cephalosporin hệ đƣợc sử dụng với tần suất cao 4.2.3 Các phác đồ tha đổi trình điều trị Trong số 151 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu có tới 146 bệnh nhân (96,69%) phải sử dụng phác đồ điều trị kể từ lúc nhập viện đến viện, bệnh nhân (3,31%) thay phác đồ lần khơng có bệnh nhân phải thay phác đồ hai lần So với Trần Ngọc Hoàng Phạm Anh Tuấn số trƣờng hợp cần phải thay đổi phác đồ chiếm tỷ lệ lần lƣợt 13,45% 6,1%[11], [17].Tỷ lệ thay đổi phác đồ nhỏ nhiều so sánh với nghiên cứu Lê Nhị Trang có 39,67% trƣờng hợp thay đổi phác đồ điều trị[15], theo Cao Thị Thu Hiền tỷ lệ 25,5%[10] Khi dùng thuốc - ngày bệnh nhân tiến triển chậm bác sỹ thay đổi phác đồ để mở rộng hoạt phổ kháng sinh, tất trƣờng hợp thay đổi phác đồ phối hợp thêm gentamicin Tất lƣợt thay đổi phác đồ theo kinh nghiệm điều trị bác sỹ TTYT chƣa có phịng xét nghiệm vi sinh để làm kháng sinh đồ Nguyên nhân phải thay đổi phác đồ phác đồ điều trị ban đầu chƣa mang lại hiệu điều trị (biểu việc giảm triệu chứng bệnh), nên bác sỹ phải thay đổi từ phác đồ đơn độc sang phối hợp để tăng hiệu điều trị Tuy nhiên bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị bệnh nhân viêm phổi đƣợc chẩn đoán ban đầu thể nhẹ trƣờng hợp viêm phổi nặng lại khơng phải thay đổi phác đồ điều trị Vì cần ý đến chẩn đoán lựa chọn phác đồ ban đầu phù hợp cho trẻ nhập viện 52 4.2.4 Độ dài đợt điều trị kháng sinh Kết nghiên cứu cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh trung bình 6,47 ± 0,9 ngày Điều phù hợp với thời gian sử dụng cho kháng sinh có tác dụng - 10 ngày, bệnh nhân viêm phổi nặng lại có thời gian điều trị ngắn bệnh nhân viêm phổi thƣờng khác 4.3 Phân tích tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng 4.3.1 Sự phù hợp phác đồ so với hướng dẫn chuẩn Do TTYT chƣa xây dựng phác đồ điều trị chúng tơi lấy Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế ban hành ngày 02/3/2015 để phân tích phù hợp, vào việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân trƣớc nhập viện Đối với bệnh nhi viêm phổi 02 bệnh nhi viêm phổi nặng sử dụng kháng sinh nhƣng khơng rõ loại gì, chúng tơi xếp vào nhóm bệnh nhân tƣơng ứng phải điều trị phác đồ nhƣ bệnh nhân viêm phổi nặng viêm phổi nặng Kết cho thấy tỷ lệ chƣa phù hợp theo hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh 46,36% (70 trƣờng hợp) phác đồ ban đầu 40% (2 trƣờng hợp) phác đồ thay thế.Với bệnh nhi viêm phổi chƣa dùng kháng sinh nhà phác đồ ban đầu sử dụng cefotaxim phác đồ chƣa phù hợp chiếm tỷ lệ cao 18,56% Bệnh nhi viêm phổi dùng kháng sinh nhà, phác đồ ban đầu sử dụng oxacilin phác đồ chƣa phù hợp chiếm tỷ lệ cao 17,88% Đối với bệnh nhân viêm phổi tất dùng kháng sinh tiêm thay uống nhƣ hƣớng dẫn Oxacilin đƣợc sử dụng đơn độc thay phối hợp với gentamicin để điều trị viêm phổi nghi nhiễm tụ cầu nhƣ hƣớng dẫn Đối với bệnh nhân viêm phổi nặng sử dụng kháng sinh nhà, phác đồ ban đầu oxacilin thay benzyl penicilin ampicilin nhƣ hƣớng dẫn 53 Nguyên nhân bác sỹ điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, việc cập nhật phác đồ hay hƣớng dẫn chƣa đƣợc thƣờng xuyên, bên cạnh đó, thói quen tự sử dung kháng sinh điều trị việc chƣa kiểm sốt đƣợc tình trạng bán kháng sinh khơng theo đơn nhà thuốc, quầy thuốc dẫn đến khó khăn cho bác sỹ lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng Ngồi cịn yếu tố đến từ gia đình ngƣời bệnh cho trẻ đến viện điều trị nội trú, bố mẹ thƣờng yêu cầu bác sỹ phải tiêm cho mình, khơng đƣợc tiêm gây khó khăn cho bác sỹ trình điều trị Vì việc phổ biến tuyên truyền, nâng cao hiểu biết cho ngƣời dân vấn đề cần phải đƣợc đẩy mạnh 4.3.2 Sự phù hợp liều dùng, nhịp đưa thuốc so với khu ến cáo Liều dùng, nhịp đƣa thuốc kháng sinh sử dụng nghiên cứu đƣợc đối chiếu với bảng liều chuẩn (bảng 3.18) đƣa từ Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế, Hƣớng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em khác, Dƣợc thƣ Quốc gia Việt Nam năm 2018 tài liệu tham khảo Trong hầu hết bệnh án, bác sỹ kê liều kháng sinh theo đơn vị tính (ví dụ: lọ tiêm tĩnh mạch chậm 9h - 15h), liều dùng mg/kg/24h đƣợc quy đổi từ liều bác sỹ kê bệnh án theo đơn vị tính Vì tỷ lệ kê liều phù hợp với khuyến cáo không cao 57% Liều chƣa chuẩn theo khuyến cáo chiếm tỷ lệ không nhỏ 43% lƣợt kê rơi vào loại kháng sinh Cefotaxim có tỷ lệ kê liều không phù hợp nhiều (36,7%) chủ yếu kê thấp liều chuẩn 35,4% Gentamicin đƣợc sử dụng lƣợt kê thấp liều so với hƣớng dẫn Nhịp đƣa thuốc kháng sinh nghiên cứu có tỷ lệ 75,95% phù hợp số lần ngày, chủ yếu lần ngày, đƣờng dùng tiêm tĩnh mạch chậm Tỷ lệ cao nhịp đƣa thuốc amoxicilin + acid clavunalic (100%), cefotaxim (100%), gentamicin(100%), thuốc có tỷ lệ 54 thấp oxacilin (khơng 100%) thuốc có nhịp đƣa thuốc khuyến cáo nhiều lần ngày Nguyên nhân lịch tiêm khoa lần/ngày nên nhịp đƣa thuốc không với khuyến cáo Trong mẫu khảo sát sử dụng lƣợt kháng sinh aminosid nên cần ý đến chức thận bệnh nhân Tuy nhiên, tất mẫu bệnh án không ghi nhận bệnh nhân có chức thận suy giảm đồng thời khơng điều chỉnh liều nhịp đƣa thuốc Để đánh giá lại chức thận bệnh nhi sử dụng cơng thức Schwart để ƣớc tính mức độ lọc cầu thận (GRF) Trong công thức cần sử dụng chiều cao, giá trị creatinin hệ số K phụ thuộc lứa tuổi bệnh nhân để tính tốn nhƣng hầu hết bệnh án không cung cấp đủ thông tin chiều cao nên chƣa thể đánh giá cụ thể chức thận bệnh nhân mẫu nghiên cứu Nhƣ vậy, thông tin chiều cao bệnh nhi cần đƣợc đo đạc ghi lại để thuận tiện cho trình điều trị 4.3.3 Hi u điều trị Hiệu điều trị viêm phổi bệnh viện gần nhƣ tuyệt đối khỏi (tỷ lệ khỏi đỡ 99,33% 0,67%) Nguyên nhân Trung tâm Y tế Kỳ Sơn-Nghệ An bệnh viện tuyến 3, bệnh nhân tử vong bệnh nhân nặng điều trị không tiến triển tốt đƣợc đƣợc chuyển tuyến, điều nằm tiêu chuẩn loại trừ 55 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu 151 trẻ em nhập viện điều trị viêm phổi cộng đồng kháng sinh Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn – Nghệ An, đƣa số kết luận sau: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu - Lứa tuổi mắc cao 02 – 12 tháng tuổi (chiếm 47,02%) Lứa tuổi mắc thấp 48 – 60 tháng tuổi (chiếm 2,66%) - Trẻ nam (55,61%) mắc viêm phổi nhiều trẻ nữ ( 44,39%) - Viêm phổi (chiếm 98,68%) viêm phổi nặng (chiếm 1,32%), khơng có trƣờng hợp điều trị viêm phổi nặng - Ở lứa tuổi số lƣợng bệnh nhân viêm phổi giảm dần theo chiều tăng độ tuổi trẻ - Các bệnh hay gặp mắc kèm viêm phổi: hay gặp tiêu chảy cấp nƣớc (90,92%) - 76,16% bệnh nhân dùng kháng sinh trƣớc nhập viện, số có 84,34% khơng rõ dùng thuốc Khơng có mối liên quan việc bệnh nhân dùng kháng sinh trƣớc nhập viện mức độ bệnh viêm phổi Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ mẫu nghiên cứu - Có kháng sinh đƣợc sử dụng để điều trị viêm phổi Trung tâm Y tế, gồm kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam aminoglycosid - Kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều cephalosporin hệ chiếm 70,89%, penicilin chiếm 24,68% - Tỷ lệ sử dụng phác đồ kháng sinh cao chiếm 95,36% số bệnh nhân, phác đồ kháng sinh 4,64%, khơng có phác đồ sử dụng kháng sinh - Về phác đồ điều trị ban đầu: có phác đồ ban đầu, phác đồ 56 kháng sinh đơn độc phác đồ phối hợp Phác đồ đơn độc đƣợc sử dụng làm phác đồ ban đầu bệnh nhân nhập viện (chiếm 98,67%) Trong phác đồ đơn độc: C3G chiếm 73,5%, phác đồ phối hợp: cephalosporin + aminosid chiếm 1,33% - Về thay đổi phác đồ trình điều trị: 5/151 (chiếm 3,31%) trƣờng hợp thay đổi phác đồ điều trị - Về độ dài đợt điều trị kháng sinh: thời gian sử dụng kháng sinh trung bình 6,47 ngày; 02 bệnh nhi viêm phổi nặng có ngày điều trị trung bình (6 ngày) thấp ngày điều trị trung bình bệnh nhi viêm phổi (6,94 ngày) Phân tích tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng - 46,36% phác đồ ban đầu 40% phác đồ thay chƣa phù hợp theo hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh - Tỷ lệ kê liều phù hợp với khuyến cáo 57% Liều chƣa chuẩn theo khuyến cáo chiếm 43% lƣợt kê rơi vào kháng sinh cefotaxim (kê thấp liều chuẩn) chủ yếu - Nhịp đƣa thuốc kháng sinh có tỷ lệ75,95% phù hợp số lần ngày, chủ yếu lần ngày, đƣờng dùng tiêm tĩnh mạch chậm thuốc có tỷ lệ thấp oxacilin (khơng 100%) thuốc có nhịp đƣa thuốc khuyến cáo nhiều lần ngày KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, chúng tơi có vài đề xuất nhƣ sau: Nên thƣờng xuyên cập nhật hƣớng dẫn điều trị Bộ Y tế để nâng cao chất lƣợng điều trị Trung tâm Y tế Xây dựng Phác đồ điều trị dựa hƣớng dẫn cho phù hợp với tình hình đơn vị Đo chiều cao bệnh nhân để phục vụ cho trình theo dõi điều chỉnh hợp lý kháng sinh có độc tính cao thận 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt Trần Thị Ngọc Anh (2007), "Sự đề kháng kháng sinh vi sinh vật gây bệnh thƣờng gặp bệnh viện nhi đồng năm 2007", Chuyên đề Nhi khoa Bệnh viện Nhi Trung Ƣơng (2018), "Phác đồ điều trị viêm phổi vi khuẩn trẻ em" Bộ Y tế (2018), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất Y học, pp Bộ Y tế (2015), "Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em", Ban hành kèm theo định số 3312/QĐ-BYT ngày7/8/2015, Hà Nội Bộ Y tế (2014), "Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em", Banhành kèm định số 101/QĐ-BYT ngày 09 tháng 01 năm 2014, HàNội Bộ Y tế (2015), Quyết định việc ban hành tài liệu chuyên môn, "Hướng dẫnsử dụng kháng sinh", Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 Ngô Quý Châu (2012), " Bệnh học nội khoa", Tập 1, Nhà xuất Y học, HàNội, pp 14-27 Đinh Ngọc Đệ (2012), "Điều dưỡng nhi khoa ", NXB Y học, tr 185- 188 Lê Thanh Hải (2012), " Bài giảng chuyên khoa định hướng nhi", NXB Y học, pp.260-265 10 Cao Thị Thu Hiền (2016), "Đánh giá tình hình sử dụng thuốc kháng sinhtrong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình", Luận văn thạc sĩ Dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội 11 Trần Ngọc Hoàng ( 2018), “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em tháng đến tuổi khoa nhi Bệnh viện đa khoa huyện Văn Bàn tỉnh Lào Cai”, Luận văn Dƣợc sỹ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 12 Đồng khắc Hƣng ( 2010), Chẩn đoán điều trị viêm phổi, Nhà xuất Y học 13 Trần Thị Anh Thơ (2014), "Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trongđiều trị viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi bệnh viện sản nhi Nghệ An", Luận văn thạc sĩ Dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội 14 Mai Tất Tố, Vũ Thị Trâm cs (2007), " Dược lý học", Tập 2, Nhà xuất yhọc, pp 130-168 15 Lê Nhị Trang (2016), "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điềutrị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em tháng đến tuổi khoa nhi Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc, Thanh hóa", Luận văn Thạc sỹ Dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội 16 Hà Mạnh Tuấn (2013), Phác đồ điều trị nhi khoa 2013, Nhà xuất Y Học, pp 341 - 346 17 Phạm Anh Tuấn ( 2019), “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ em Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh”, Luận văn Dƣợc sỹ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 18 UNICEF Việt Nam (2012), "Hai bệnh gây tử vong hàng đầu cho trẻ em khu vực Châu Á - Thái Bình Dương Việt Nam" 19 Nguyễn Thị Thanh Xuân (2013), "Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em khoa nhi bệnh viện Bắc Thăng Long", Luận văn Thạc sỹ Dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội Tiếng anh 20 British Medical Association (2016-2017), British National Formulary for Children, Pharmaceutial Press., pp 22 Kim S H et al (2012), "Changing trends in antimicrobial resistance and serotypes of Streptococcus pneumoniae isolates in Asian countries: an Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) study", Antimicrob Agents Chemother, 56(3), pp 1418 - 1426 23 Liu L., Oza S., Hogan D., Chu Y., Perin J., Zhu J., Lawn J E., Cousens S.,Mathers C., Black R E (2016), "Global, regional, and national causes ofunder-5 mortality withimplications for in the 2000-15: an Sustainable updated systematic Development Goals", analysis Lancet, 388(10063),pp 3027-3035 24 Mandell L A et al (2007), "Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults",Clin Infect Dis, 44 Suppl 2, pp S27-72 25 Patterson C M et al (2012), "Community acquired pneumonia:assessmentand treatment" 26 Pfuntner A et al (2011), "Most frequent condition in US hospital 2011", Retrieved, from www.en.wikipedia.org/wiki/epidermiology-of-pneumonia 27 Pharmacist American Society of Health-System (2013), AHFS DrugInformation 28 Royal College of paediatrics and child health (2016), "Manual of Childhood Infections: The Blue Book", Oxford University Press, pp 29 Rudan I et al (2013), Epidemiology and etiology of childhood pneumonia in2010:estimates of incidence, severe morbidity, mortality, underlying riskfactors and causative pathogens for 192 countries 30 S.Bradley J et al (2011), "The management of Community-Acquired Pneumonia in infants and children older than months of age: Clinicalpractice Guidelines by Pediatric infectious diseases society and the in fectious diseases aociety of America", pp 14-35 31 Sweetman Sean C, Martindale The Complete Drug Reference, pp 158361 32 Thorax (2011), "BTS Guideline for the management of communityacquired pneumonia in childrend: update 2011", Retrieved, from http://journalis.bmj.com/cgi/reprintform 33 UNICEF (2016), Ending pneumonia and diarrhea deaths is within our grap 34 WHO (2015), "Pneumonia", Retrieved 25/10/2018, from http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia 35 World Health Organization (2014), " Revised WHO classification andtreatment of childhood pneumonia at health facilites", WHO Press 36 World Health Organization (2016), Antibiotic Use for Community AcquiredPneumonia (CAP) in Neonates and Children: 2016 Evidence Update 37 Royal College of paediatrics and child health (2016), "Manual of Childhood Infections: The Blue Book", Oxford University Press, pp PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU I ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN Bệnh án số:………………………… 1.Họ tên bệnh nhân:……………………………………………… 2.Giới tính: Nam: Nữ: 3.Tuổi ( tháng) :………… Cân nặng (kg): ………… Chiều cao (cm) …………… Chỗ nay:…………………………………………………………………… Thời gian điều trị: Ngày vào viện Ngày viện Số ngày nằm viện Số ngày sử dụng kháng sinh Tiền sử: Tiền sử bệnh: ……………………………………………………………………… Tiền sử dị ứng: ……………………………………………………………………… Lý nhập viện:………………………………………………………………… Thuốc sử dụng trƣớc nhập viện:………………………………………… STT Tên thuốc nồng độ/hàm lƣợng Đƣờng dùng Liều dùng, nhịp đƣa Số ngày dùng thuốc Các tiêu chuẩn lâm sang chẩn đốn viêm phổi: Sốt Có Khơng Ho Có Khơng Thở nhanh Có Khơng Uống Có Khơng Tiếng ran Có Khơng Rút lõm lồng ngực Có Khơng Phập phồng cánh mũi Có Khơng Tím tái Có Khơng Co giật mê Có Khơng Ngủ li bì, khó đánh thức Có Khơng Suy dinh dƣỡng nặng Có Không 10 Cận lâm sàng: X – Quang phổi: ………………………………………… 11 Các bệnh mắc kèm:…………………………………………………………… 12 Mức độ viêm phổi: Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi nặng II ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH Phác đồ điều trị ban đầu: STT Tên thuốc nồng độ/hàm lƣợng Có thay đổi phác đồ kháng sinh: Đƣờng dùng Có Liều dùng, Số ngày nhịp đƣa thuốc dùng Không Lý thay đổi phác đồ: ………………………………………………………… Phác đồ điều trị thay đổi: STT Tên thuốc nồng độ/hàm lƣợng Có thay đổi phác đồ kháng sinh: Đƣờng dùng Có Liều dùng, Số ngày nhịp đƣa thuốc dùng Không Lý thay đổi phác đồ: ………………………………………………………… III Kết điều trị bệnh nhân xuất viện: Khỏi: Nặng hơn: Đỡ, giảm: Tử vong: Không thay đổi: Chuyển lên tuyến trên: Hà Nội, ngày … tháng … năm 2020 Ngƣời lập phiếu ... kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em từ 02 tháng đến tuổi khoa Nội – Nhi Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn – Nghệ An - Phân tích tính hợp lý sử dụng kháng sinh hiệu điều trị viêm phổi cộng đồng. ..BỘ YTẾ HÀ NỘI 2017 TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN TIẾN HÙNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ 02 THÁNG ĐẾN TUỔI TẠI KHOA NỘI – NHI TRUNG TÂM Y TẾ... cộng đồng trẻ em từ 02 tháng đến tuổi khoa Nội – Nhi Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn – Nghệ An CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1.1.1 Định nghĩa Viêm phổi tình trạng