Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại bệnh viện đa khoa tỉnh lạng sơn

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÝ THANH TÂM PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÝ THANH TÂM PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 1821239 Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Đình Hịa Nơi thực :Trường Đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: 28/7/2020 – 28/11/2020 HÀ NỘI – 2020 Lời cảm ơn Luận văn Chuyên khoa cấp I “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng người lớn Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn” hoàn thành, trước hết tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới thầy TS Vũ Đình Hịa – Phó Giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia – trường Đại học Dược Hà Nội tận tình hướng dẫn động viên tơi suốt trình học tập thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn sợ hỗ trợ nhiệt tình anh chị đồng nghiệp Trung tâm DI&ADR Quốc gia, đặc biệt ThS Nguyễn Thị Tuyến tận tình đưa lời khuyên quý báu thời gian học tập, nghiên cứu thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn đến Ban Lãnh đạo toàn thể cán bộ, nhân viên Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn, đặc biệt Khoa Dược, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện tạo điều kiện giúp đỡ trình thực đề tài Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học – Trường Đại học Dược Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành q trình học tập luận văn tốt nghiệp Sau cùng, xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp động viên, giúp đỡ vượt qua khó khăn để hồn thành luận văn tốt nghiệp Lạng Sơn, ngày 28 tháng 11 năm 2020 Học viên Lý Thanh Tâm DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT ATS Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society) AMG Aminoglycosid BTS Hiệp hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society) BVĐK Bệnh viện Đa khoa COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính C3G Cephalosporin hệ HDĐT Hướng dẫn điều trị FQ Fluoroquinolon ICU Khoa Hồi sức tích cực (Intensive Care Unit) IDSA Hiệp hội bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America) MRSA Staphylococcus aureus kháng methicillin NCVK Nuôi cấy vi khuẩn NVYT Nhân viên y tế n Số lượng PCR Polymerase Chain Reaction – Phản ứng khuếch đại gen TLTK Tài liệu tham khảo TM Tĩnh mạch VPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng WHO Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ……………… ……….……………………………… … …… CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương viêm phổi cộng đồng 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Căn nguyên gây bệnh 1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng 1.1.5 Chẩn đoán mức độ nặng VPCĐ 10 1.2.Dược lý lâm sàng sử dụng kháng sinh hợp lý điều trị viêm phổi cộng đồng 12 1.2.1 Lựa chọn kháng sinh dựa phổ kháng khuẩn 12 1.2.2 Lựa chọn tối ưu hóa chế độ liều dựa đặc điểm dược động học/dược lực học chức thận bệnh nhân 14 1.2.3 Lựa chọn kháng sinh dựa khả xâm nhập vào quan đích 15 1.2.4 Cân nhắc tương tác thuốc lựa chọn kháng sinh 15 1.2.5 Nguyên tắc chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống 15 1.3.Điều trị 16 1.3.1 Bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú: 16 1.3.2 Bệnh nhân VPCĐ mức độ trung bình, nhập viện 17 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1.Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 19 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2.Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.2.2 Cỡ mẫu cách thức lấy mẫu 19 2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 20 2.2.4 Một số tiêu chuẩn để phân tích kết 21 2.2.5 Xử lý số liệu 23 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1.Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 24 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân bắt đầu điều trị viêm phổi 24 3.1.2 Đặc điểm vi sinh 28 3.1.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 30 3.2.Phân tích tính phù hợp việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn 40 3.2.1 Phân tích phù hợp việc lựa chọn kháng sinh phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm 40 3.2.2 Phân tích phù hợp liều dùng kháng sinh bệnh nhân mẫu nghiên cứu 41 CHƯƠNG BÀN LUẬN 44 4.1.Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn 44 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu 44 4.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh bệnh nhân VPCĐ 49 4.2.Tính phù hợp việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn 52 4.2.1 Lựa chọn kháng sinh phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm 52 4.2.2 Tính hợp lý liều dùng nhịp đưa thuốc nghiên cứu 53 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ……………………… …… ……….…… 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Yếu tố nguy nhiễm tác nhân viêm phổi Bảng 1.2 Phân loại nhóm kháng sinh theo đặc điểm PK/PD đề xuất chiến lược tối ưu liều 14 Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng VPCĐ theo CURB-65 21 Bảng 3.1 Đặc điểm nhân học bệnh nhân 25 Bảng 3.2 Tiền sử sử dụng kháng sinh 26 Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm yếu tố nguy 26 Bảng 3.4 Đặc điểm chức thận bệnh nhân mẫu nghiên cứu 27 Bảng 3.5 Phân bố mức độ nặng bệnh VPCĐ 28 Bảng 3.6 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh 28 Bảng 3.7 Mức độ nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh thử 29 Bảng 3.8 Một số đặc điểm sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu 30 Bảng 3.9 Tổng hợp hoạt chất kháng sinh theo đường dùng 31 Bảng 3.10 Các phác đồ kháng sinh sử dụng 33 Bảng 3.11 Phác đồ kinh nghiệm theo mức độ nặng VPCĐ 33 Bảng 3.12 Phác đồ kinh nghiệm cụ thể sử dụng 34 Bảng 3.13 Nguyên nhân thay đổi phác đồ bệnh nhân VPCĐ 36 Bảng 3.14 Phân bố thay đổi phác đồ 36 Bảng 3.15 Tổng hợp loại phác đồ thay 37 Bảng 3.16 Tổng liều 24 khánh sinh dùng nghiên cứu 39 Bảng 3.17 Lựa chọn kháng sinh phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm 40 Bảng 3.18 Tỉ lệ phù hợp liều dùng kháng sinh 41 Bảng 3.19 Tỉ lệ không phù hợp liều dùng kháng sinh 42 Bảng 3.20 Nhịp đưa thuốc kháng sinh nghiên cứu 43 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 2.1 Sơ đồ biểu diễn q trình lựa chọn bệnh án vào phân tích nghiên cứu …………………………………………….…………………………………………28 Hình 3.2 Kháng sinh sử dụng phác đồ khởi đầu phác đồ thay thế……………… ……………………………………………………………….….41 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý vấn đề quan trọng mang tính thời khơng Việt Nam mà tồn Thế giới Nó đóng vai trị định hiệu điều trị, giảm chi phí đồng thời ngăn chặn tình trạng kháng kháng sinh gia tăng Viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến, chiếm tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong cao giới Việt Nam Theo Tổ chức Y tế Thế giới, VPCĐ nguyên nhân gây tử vong phổ biến đứng thứ giới với triệu người tử vong hàng năm [1], [2] Với gia tăng số yếu tố nguy sinh thái học, dịch tễ học, thay đổi độ nhạy cảm vi khuẩn thường gặp, nên có nhiều phương tiện hỗ trợ chẩn đoán nhiều kháng sinh đưa vào điều trị, tỷ lệ tử vong VPCĐ tiếp tục tăng cao [7], [8] Do đó, việc lựa chọn sử dụng kháng sinh hợp lý với hiệu lực cao, an tồn đóng vai trị định việc điều trị bệnh lý Tuy nhiên, việc lựa chọn kháng sinh điều trị chủ yếu dựa theo kinh nghiệm với nhiều lựa chọn nhiều cách phối hợp Bên cạnh cịn có xu hướng sử dụng kháng sinh chưa đúng, lạm dụng kháng sinh phổ rộng … dễ dẫn đến vi khuẩn kháng kháng sinh [8] Vì vậy, vấn đề sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ cần quan tâm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn bệnh viện tuyến cao tỉnh, ln có số lượng lớn bệnh nhân VPCĐ điều trị Tuy nhiên để việc điều trị phù hợp hiệu quả, Bệnh viện cần có đủ thơng tin thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh điều trị VPCĐ Từ đó, việc cụ thể hóa HDĐT Bộ Y tế VPCĐ Bệnh viện mang lại hiệu cao Cho đến nay, chưa có nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ thực Bệnh viện Từ lý trên, chúng tơi tiến hành đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng người lớn Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn” với mục tiêu sau: Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng người lớn bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn Phân tích tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng người lớn bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn Từ đưa đề xuất góp phần nâng cao hiệu điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn THEO KINH NGHIỆM Mức độ nặng bệnh Phác đồ khuyến cáo - Amoxicillin đơn hay kết hợp với ức chế betalactamase (nếu nghi ngờ H influenzae , M catarrhalis): ampicillinsulbactam, amoxicillin-clavulanic acid/sulbactam Nếu nhiều khả VK khơng điển hình chọn azithromycin hay clarithromycin Mức độ nhẹ - - Quinolon hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) dị ứng với ngoại trú betalactam - Nếu nghi ngờ S pneumoniae kháng thuốc: amoxicillin liều cao quinolon hơ hấp - BN lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch: kết hợp betalactam/ức chế betalactamase macrolid hay quinolon hô hấp đơn trị, cefdinir, cefpodoxim Mức độ trung bình - nội trú, khơng ICU nằm Mức độ nặng - nằm ICU - Quinolon hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin) - β-lactam +/- ức chế betalactamase: (cefotaxim, ceftriaxon, ampicillin/amoxillin + clavulanic acid/sulbactam, ertapenem) + macrolid/quinolon TTM (Những bệnh nhân có nguy nhiễm P aerusinosa cần chọn betalactam chống Pseudomonas.) β-lactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase, ertapenem, ceftazidim, ceftriaxon, cefepim … kết hợp quinolon hay macrolid TTM Nếu có nguy nhiễm Pseudomonas: - β-lactam chống Pseudomonas (piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime, imipenem, meropenem, doripenem) + ciprofloxacin levofloxacin - β-lactams kể + AMG azithromycin/clarithromycin - β-lactams kể + quinolon (levofloxacin hay ciprofloxacin) Nếu có nguy nhiễm S aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA): - Thêm vancomycin, teicoplanin, hay linezolid PHỤ LỤC LIỀU THƯỜNG DÙNG CỦA MỘT SỐ KHÁNG SINH ĐỐI VỚI BỆNH STT NHÂN CĨ CHỨC NĂNG THẬN BÌNH THƯỜNG Đường Tên thuốc Liều thường dùng dùng Cefotaxim TM 1-2 g Ceftriaxon TM 1-2 g 12-24 Ceftazidim TM g TLTK 500 mg (trường hợp nặng Imipenem TM cân nhắc g giờ, tối đa g giờ) g (trường hợp nặng, Meropenem TM [1], [7] nhiễm Pseudomonas aeruginosae giảm nhạy cảm, cân nhắc g giờ) Amikacin TM 15-20 mg/kg 24 Gentamicin TM 5-7 mg/kg 24 Tobramycin TM 5-7 mg/kg 24 Neltimicin TM 6,5mg/kg 24 10 Ciprofloxacin TM 400 mg 8-12 11 Moxiflloxacin 12 Levofloxacin 13 Ofloxacin Uống 200 - 400 mg 12 14 Erythromycin Uống 500 mg giờ, tối đa 4g/ngày 15 Clarithromycin 16 Azithromycin Uống Uống, TM [31] 500-750 mg/12 400 mg 24 [1], [7] Uống, 750 mg 24 500 mg TM Uống, TM 12 500 mg 12 Uống, 250-500 mg 24 [31] [1] TM 17 Linezolid 18 Doxycyclin Uống, TM Uống 600 mg 12 100 mg 12 Liều nạp = 2,0 x x cân nặng (kg) 19 Colistin TM Liều trì = 2,0 x [(1,5 x ClCr (ml/ph)) + 30] chia 2-3 lần 20 Metronidazol TM 7,5mg/kg TM PHỤ LỤC [29], [31] LIỀU DÙNG CỦA MỘT SỐ KHÁNG SINH ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SUY THẬN TT Tên thuốc I Đường dùng Nhóm β- lactam Liều dùng TKTL Liều theo độ thải creatinin (Clcr) (ml/ph) 50-90 10-50