NGUYỄN KIM THỦY PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG điều TRỊ VIÊM PHỔI mắc PHẢI CỘNG ĐỒNG tại KHOA nội TỔNG hợp BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH NINH BÌNH năm 2019 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN KIM THỦY PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60720405 Người hướng dẫn khoa học: PGS-TS Nguyễn Thành Hải Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình Thời gian thực hiện: 07/2020 đến 28/11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: PGS-TS Nguyễn Thành Hải - giảng viên môn Dược Lâm Sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình bảo, truyền đạt cho kiến thức quý báu suốt suốt trình thực luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến: - Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội - Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình - Tập thể bác sĩ khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình - Tập thể Phịng kế hoạch tổng hợp, Phịng Cơng nghệ thơng tin Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình - Phòng Đào tạo sau đại học - Trường Đại học Dược Hà Nội - Tập thể cán giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội Đã nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình, bạn bè động viên, giúp đỡ trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn! Học viên Nguyễn Kim Thủy DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chú thích ATS Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society) BTS Hiệp hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society) BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế C1G Cephalosporin hệ C2G Cephalosporin hệ C3G Cephalosporin hệ C4G Cephalosporin hệ FQ Fluoquinolon HDĐT Hướng dẫn điều trị IDSA Hiệp hội bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America) IV Đường tiêm truyền KS Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ Mac Kháng sinh nhóm Macrolid n Số lượng NCVK Nuôi cấy vi khuẩn PĐ Phác đồ PO Đường uống TLTK Tài liệu tham khảo VPMPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng WHO Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) DANH MỤC CÁC TÊN VI KHUẨN VIẾT TẮT Tên viết tắt Tên đầy đủ A.baumannii Acinetobacter baumannii B cepacia Burkholderia cepacia B fragilis Bacteroides fragilis C pneumoniae Chlamydia pneumoniae E coli Escherichia coli H influenzae Haemophillus influenzae K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae M catarrhalis Moraxella catarhalis M pneumoniae Mycoplasma pneumoniae M tuberculosis Mycobacterium tuberculosis P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa S.aureus Staphylococcus aureus S pneumoniae Streptococcus pneumoniae S maltophilia Stenotrophomonas maltophilia MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG : TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng 1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh 1.1.4 Tổng hợp yếu tố nguy 1.1.5 Chẩn đoán bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng 1.1.6 Đánh giá mức độ nặng bệnh VPMPCĐ 1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 10 1.2.1 Nguyên tắc chung 11 1.2.2 Lựa chọn kháng sinh điều trị VPMPCĐ 12 1.2.3 Lựa chọn kháng sinh theo nguyên 15 1.2.4 Những nội dung cập nhật HDĐT năm 2020 15 1.3 TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 16 1.3.1 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ giới 17 1.3.2 Các nghiên cứu nước 17 1.4 MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH VÀ KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH 19 1.4.1 Vài nét Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình 19 1.4.2 Đặc điểm khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Cỡ mẫu cách thức chọn mẫu 23 2.2.3 Thu thập số liệu 23 2.3 CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 24 2.3.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình 24 2.3.2 Phân tích tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình 25 2.4 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 26 2.4.1 Phân loại mức độ nặng bệnh nhân: Theo thang điểm CURB65 26 2.4.2 Đánh giá chức thận bệnh nhân 27 2.4.3 Các tiêu chuẩn đánh giá lựa chọn kháng sinh 27 2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 30 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 30 3.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH NĂM 2019 31 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân VPMPCĐ mẫu nghiên cứu 31 3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh bệnh nhân VPMPCĐ nghiên cứu 36 3.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 44 3.2.1 Đánh giá phù hợp lựa chọn kháng sinh theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế năm 2015 44 3.2.2 Đánh giá lựa chọn kháng sinh biết nguyên gây bệnh 44 3.2.3 Đánh giá liều dùng nhịp đưa thuốc 45 3.2.4 Đánh giá hiệu điều trị 48 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50 4.1 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH 50 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân VPMPCĐ 50 4.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh nghiên cứu 54 4.2 TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 57 4.2.1 Tỷ lệ phù hợp phác đồ ban đầu so với HDĐT Bộ Y tế 57 4.2.2 Đánh giá liều dùng nhịp đưa thuốc 58 4.2.3 Đánh giá hiệu điều trị 59 4.3 ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 59 4.3.1 Điểm mạnh 59 4.3.2 Hạn chế đề tài 60 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1 Tác nhân gây bệnh VPMPCĐ phổ biến theo phân loại bệnh nhân Bảng Đánh giá mức độ nặng VPMPCĐ theo thang điểm CURB65 Bảng Phân loại mức độ nặng VPMPCĐ theo CURB65 26 Bảng 2 Thang điểm CURB65 26 Bảng Đánh giá mức độ nặng suy thận theo độ thải creatinin 27 Bảng Các phác đồ kháng sinh khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm 28 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 31 Bảng 3.2 Đặc điểm mức độ nặng bệnh nhân 31 Bảng 3.3 Sự liên quan tuổi, giới tính mức độ nặng bệnh nhân 32 Bảng 3.4 Đặc điểm YTNC bệnh mắc kèm bệnh nhân 32 Bảng 3.5 Phân loại mức độ suy thận theo độ thải creatinin 33 Bảng 3.6 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước nhập viện 34 Bảng 3.7 Đặc điểm thời gian điều trị khoa 34 Bảng 3.8 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh 35 Bảng 3.9 Mức độ nhạy cảm số vi khuẩn mẫu nghiên cứu .36 Bảng 3.10 Số lượt tỷ lệ sử dụng nhóm kháng sinh mẫu nghiên cứu 37 Bảng 3.11 Tổng hợp số lượt sử dụng kháng sinh nghiên cứu 38 Bảng 3.12 Đặc điểm chung phác đồ kháng sinh khởi đầu 40 Bảng 3.13 Phác đồ điều trị khởi đầu đơn độc 40 Bảng 3.14 Các kiểu phác đồ khởi đầu phối hợp 41 Bảng 3.15 Sự thay đổi phác đồ theo kháng sinh ban đầu 43 Bảng 3.16 Đánh giá phù hợp phác đồ khởi đầu 44 Bảng 3.17 Đánh giá lựa chọn kháng sinh biết nguyên gây bệnh 44 Bảng 3.18 Bảng tổng hợp đánh giá phù hợp liều chế độ liều 45 Bảng 3.19 Sự phù hợp liều dùng nhịp đưa thuốc kháng sinh C3G C3G+Betalactamase 46 Bảng 3.20 Sự phù hợp liều dùng nhịp đưa thuốc kháng sinh Betalactam khác 47 Bảng 3.21 Sự phù hợp liều dùng nhịp đưa thuốc KS khác Betalactam 48 Bảng 22 Hiệu điều trị VPMPCĐ mẫu nghiên cứu 48 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình Sơ đồ lựa chọn bệnh án đưa vào nghiên cứu 24 Hình Số lượt sử dụng nhóm kháng sinh mẫu nghiên cứu 38 Hình Hiệu điều trị VPMPCĐ mẫu nghiên cứu….…………… 49 Tên thuốc Cefoperazone (IV) STT DTQGVN 2015 (1) Liều thông thường 12g/12h Đối với nhiễm khuẩn nặng, dùng đến 12g/24 giờ, chia làm - phân liều Liều tối đa 16 g/ngày Bệnh nhân suy thận: hiệu chỉnh liều HSSD thuốc EMC (2) (3) Người lớn: Liều thông Không có thơng tin thường 1-2g/12h Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng liều thường dùng 8-12g chia -3 lần Liều tối đa 16g/ngày Bệnh nhân suy thận CrCl100: 12h CrCl 100-55: 15h CrCl 54-40: 18h CrCl 39-30: 24h CrCl 29-22: 30h CrCl100: 12h CrCl 100-55: 15h CrCl 54-40: 18h CrCl 39-30: 24h CrCl 29-22: 30h CrCl 12 tuổi: Liều thông thường 15mg/kg/24h chia liều cách 812h Liều hàng ngày không vượt 1,5g Bệnh nhân suy thận Liều nạp 7,5mg/kg, liều cách 12h Liều trì = CrCL X Liều nạp/CrCl người bình thường Dailymed (4) Người lớn trẻ > 12 tuổi: Liều thông thường 15mg/kg/24h chia liều cách 812h Liều hàng ngày không vượt 1,5g Bệnh nhân suy thận Liều nạp 7,5mg/kg, liều cách 12h Liều trì = CrCL X Liều nạp/CrCl người bình thường HDSD BYT Liều thơng thường: 1520mg/kg/24h Imipenem/Cilastatin (IV) Tiềm truyền TM: - Nhiễm khuẩn từ nhẹ đến vừa: 250 - 500 mg, - giờ/lần - Nhiễm khuẩn nặng với vi khuẩn nhạy cảm mức độ vừa: g/lần, - giờ/lần, Liều tối đa ngày: g 50 mg/kg Bệnh nhân suy thận: Liều tối đa dựa độ thải creatinin: Clcr 31 – 70: Liều 500mg/ - Clcr 21-30: 500 mg/8 12h ClCr 6-20: 250 mg/12h CrCl ≤ 5: Chỉ nên cho dùng imipenem bắt đầu thẩm tách máu vòng 48 giờ, Dùng liều bổ sung sau thẩm tách máu Người bệnh < 30 kg bị suy thận không nên định imipenem Cilastatin Nhiễm khuẩn nhẹ vừa: 250-500mg/6-8h Nhiễm khuẩn nặng: 1g/6-8h Liều tối đa 4g/ngày 50mg/kg Bệnh nhân suy thận: CrCl 31-70: 500mg/6-8h CrCl 21-30: 500mg/8-12h CrCl 6-20: 250mg/12h Người lớn: - Nghi ngờ nhiễm khuẩn chứng minh vi khuẩn nhạy cảm: 0,5g/6h 1g/8h - Nghi ngờ nhiễm khuẩn chứng minh vi khuẩn nhạy cảm trung gian: 1g/8h Bệnh nhân suy thận: Liều thông thường 0,5g/6h: -CrCl 60-90: 400 mg/6h -CrCl 30-60: 300 mg/6h -CrCl 15-30: 200 mg/6h Liều thông thường 1g/8h: -CrCl 60-90: 500 mg/6h -CrCl 30-60: 500 mg/8h -CrCl 15-30: 500 mg/12h Liều thông thường 1g/6h: - CrCl 60-90: 750mg/8h - CrCl 30-60: 500mg/6h - CrCl 15-30: 500mg/12h HD: khuyến cáo dùng lợi ích vượt lợi nguy Liều 500mg/12h, dùng Người lớn: - Nghi ngờ nhiễm khuẩn chứng minh vi khuẩn nhạy cảm: 0,5g/6h 1g/8h - Nghi ngờ nhiễm khuẩn chứng minh vi khuẩn nhạy cảm trung gian: 1g/8h Bệnh nhân suy thận: Liều thông thường 0,5g/6h: -CrCl 60-90: 400 mg/6h -CrCl 30-60: 300mg/6h -CrCl 15-30: 200mg/6h Liều thông thường 1g/8h: -CrCl 60-90: 500 mg/6h -CrCl 30-60: 500 mg/8h -CrCl 15-30: 500 mg/12h Liều thông thường 1g/6h: -CrCl 60-90: 750 mg/8h -CrCl 30-60: 500 mg/6h Liều thông thường: 500mg1g/6h STT Tên thuốc DTQGVN 2015 (1) HSSD thuốc (2) EMC (3) thời gian cuối trình lọc Dailymed (4) -CrCl 15-30: 500 mg/12h HD: khuyến cáo dùng lợi ích vượt lợi nguy Liều 500mg/12h, dùng thời gian cuối trình lọc HDSD BYT Tên thuốc Piperacilin/tazobactam (IV) STT DTQGVN 2015 (1) Người lớn: Đối với nhiễm trùng nặng có biến chứng: liều thường dùng - g, cách - giờ/lần Trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nguy hiểm đến tính mạng nghi Pseudomonas Klebsiella gây ra, liều hàng ngày không 16g, thông thường - g, cách - giờ, tối đa 24 g/ngày Bệnh nhân suy thận Clcr 41-80: 4g/8h Clcr 2040: 3- 4g/8giờ Clcr < 20: –4g/12giờ HD: 2g/8h, sau lọc máu dùng 1g HSSD thuốc (2) Người lớn: Liều thông thường 3,375g/6h, tổng liều 13,5g/ngày Nhiễm khuẩn bệnh viện: 4,5g/6h Bệnh nhân suy thận CrCl>40: 3,375g /6h CrCl 49-20: 2,25g/6h CrCl40: 3,375g /6h CrCl 49-20: 2,25g/6h CrCl40: 3,375g/6h CrCl 49-20: 2,25g/6h CrCl 60: 3g/4h CrCl 30-60: 2g/12h CrCl 10-30: 2g/8h CrCl