NGUYỄN ANH TIẾN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH điều TRỊ VIÊM PHỔI mắc PHẢI CỘNG ĐỒNG tại BỆNH VIỆN đa KHOA KHU vực tây bắc TỈNH NGHỆ AN LUẬN văn dƣợc sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN ANH TIẾN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TÂY BẮC TỈNH NGHỆ AN LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ VÀ DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui Nơi thực hiện: Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội Bệnh viện ĐKKV Tây Bắc tỉnh Nghệ An Thời gian thực hiện: Tháng 7/2020 đến tháng 11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập hồn thành luận văn tơi nhận đƣợc hƣớng dẫn, giúp đỡ góp ý tận tình quý thầy cô trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội Trƣớc hết, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc lời cảm ơn chân thành đến PGS TS Đào Thị Vui - Trƣởng môn Dƣợc lực - Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội dành nhiều thời gian tâm huyết hƣớng dẫn nghiên cứu, để tơi hồn thành luận văn tốt nghiệp Dƣợc sĩ chun khoa cấp I Tôi xin chân thành cảm ơn thầy ban Giám hiệu, phịng sau đại học, môn Dƣợc lâm sàng - Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, đặc biệt thầy tận tình dạy bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện để tơi hồn thành tốt chƣơng trình học tập Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới BSCKII Tăng Việt Hà - Giám đốc Bệnh viện đa khoa khu vực Tây bắc tỉnh Nghệ An- Ngƣời lãnh đạo tận tình dạy bảo, ủng hộ tạo điều kiện tốt cho tơi suốt q trình học tập, làm việc nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bác sỹ, dƣợc sỹ công tác Bệnh viện Đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An tạo điều kiện thuận lợi để khảo sát, nghiên cứu thực Luận văn tốt nghiệp Trong thời gian nghiên cứu hoàn thành Luận văn tốt nghiệp, nhận đƣợc động viên, khích lệ gia đình; Sự giúp đỡ nhiệt tình bạn bè đồng nghiệp Nhân dịp này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc giúp đỡ quý báu Hà Nội, Ngày tháng năm 2020 Học viên Nguyễn Anh Tiến MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1.TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ 1.1.3 Nguyên nhân 1.1.4 Các yếu tố nguy cần xem xét bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 1.2 MƠ HÌNH ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG TRONG VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG 10 1.3 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 11 1.3.1 Nguyên tắc điều trị 11 1.3.2 Các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 12 1.3.3 Các lựa chọn điều trị phân lập đƣợc vi khuẩn gây bệnh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 17 1.3.4 Nguyên tắc chuyển đổi kháng sinh đƣờng tĩnh mạch sang đƣờng uống 18 1.4 TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ 19 1.5 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TÂY BẮC NGHỆ AN 21 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 23 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Cỡ mẫu 23 2.3 Nội dung nghiên cứu 24 2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh viện ĐKKV Tây Bắc tỉnh Nghệ An từ 01/01/2019 đến 30/6/2019 24 2.3.2 Phân tích tính phù hợp hiệu điều trị việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ 25 2.4 Một số định nghĩa tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 26 2.5 Phƣơng pháp xử lý số liệu 33 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ 34 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 35 3.1.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ 39 3.2 Phân tích tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh hiệu điều trị VPCĐ 45 3.2.1 Phân tích tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh ban đầu so với hƣớng dẫn Bộ Y tế 46 3.2.3 Hiệu điều trị 50 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 51 4.1 Đặc điểm bệnh nhân tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm 51 phổi mắc phải cộng đồng 51 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu: 51 4.1.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 54 4.2 Tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng 58 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt ATS ANSORP BTS BVĐK C1G C2G C3G C4G HDĐT IDSA KS PĐ PĐ KSBĐ PSI VPCĐ WHO Chú thích Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society) Hệ thống giám sát vi khuẩn kháng thuốc châu Á (The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens) Hiệp hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society) Bệnh viện đa khoa Cephalosporin hệ Cephalosporin hệ Cephalosporin hệ Cephalosporin hệ Hƣớng dẫn điều trị Hiệp hội bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America) Kháng sinh Phác đồ Phác đồ kháng sinh ban đầu Chỉ số mức độ nặng viêm phổi (Pneumonia Severity Index) Viêm phổi mắc phải cộng đồng Tổ chức y tế giới (World Health Organization) DANH MỤC BẢNG Bảng 1 Tác nhân thƣờng gặp gây VPCĐ Bảng Mơ hình CURB65: yếu tố đánh giá 10 Bảng Mơ hình CURB65: đánh giá mức độ nặng 11 Bảng Phân loại mức độ nặng VPCĐ theo CURB65 26 Bảng 2.Các phác đồ kháng sinh điều trị VPCĐ theo khuyến cáo 27 Bảng Liều kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng 29 Bảng Đặc điểm chung bệnh nhân 35 Bảng Đặc điểm bệnh lý mắc kèm 36 Bảng 3 Phân loại VPCĐ theo thang CURB65 36 Bảng Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thƣờng gặp 37 Bảng Phân loại mức lọc cầu thận theo độ thải creatinin 38 Bảng Đặc điểm sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện 39 Bảng Danh mục tỷ lệ kê đơn kháng sinh ban đầu 40 Bảng Phác đồ kháng sinh ban đầu 42 Bảng Tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu 43 Bảng 10 Nguyên nhân cách thức thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu 44 Bảng 11 Lý thay đổi phác đồ 44 Bảng 12 Độ dài đợt điều trị sử dụng kháng sinh 45 Bảng 13 Sự phù hợp lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 46 Bảng 14 Đánh giá phù hợp liều số lần dùng thuốc ngày 49 Bảng 15 Kết điều trị 50 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) bệnh lý nhiễm khuẩn đƣờng hơ hấp thƣờng gặp, có tỉ lệ mắc tỉ lệ tử vong cao Việt Nam giới Sử dụng kháng sinh biện pháp quan trọng điều trị VPCĐ Việc sử dụng kháng sinh khơng hợp lý dẫn đến giảm hiệu điều trị, tốn chi phí ngƣời bệnh gia tăng khả kháng thuốc vi khuẩn Vì vậy, lựa chọn sử dụng kháng sinh hợp lý có vai trị vơ quan trọng điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn Đặc biệt việc lựa chọn sử dụng kháng sinh thƣờng hƣớng dẫn điều trị (HDĐT) ban hành Việc xây dựng, ban hành tuân thủ hƣớng dẫn điều trị chuẩn đƣợc chứng minh giúp nâng cao tính hợp lý, an tồn thực hành lâm sàng nói chung sử dụng thuốc nói riêng Chính vậy, việc xây dựng, cập nhật sửa đổi HDĐT nƣớc sở khám chữa bệnh hoạt động cần đƣợc trọng Các nội dung cập nhật hƣớng dẫn điều trị thƣờng vào nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc, đặc điểm vi khuẩn tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn Năm 2015 Bộ Y tế ban hành “Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh” [5] để vào đƣa định lâm sàng với bệnh lý nhiễm khuẩn, có bệnh lý VPCĐ với khuyến cáo quan trọng lựa chọn kháng sinh điều trị bệnh lý Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An bệnh viện hạng thuộc tuyến tỉnh, qui mơ 450 giƣờng bệnh Với điều kiện khí hậu xã hội đặc thù, hàng năm bệnh viện tiếp nhận nhiều lƣợt bệnh nhân điều trị bệnh đƣờng hô hấp Tỷ lệ bệnh nhân mắc VPCĐ điều trị bệnh viện ĐKKV Tây Bắc tƣơng đối cao Tuy nhiên bệnh viện chƣa thực chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh, chƣa có hƣớng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng, sở vật chất trang thiết bị cho khoa vi sinh chƣa đầy đủ, chƣa có nghiên cứu việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng bệnh viện Trên sở đó, chúng tơi thực đề tài "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng Bệnh viện Đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An" với hai mục tiêu: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh viện ĐKKV Tây Bắc tỉnh Nghệ An Phân tích tính hợp lý sử dụng kháng sinh hiệu điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An Từ làm rõ vấn đề bất cập, tồn sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng làm sở đề xuất giải pháp nhằm tăng cƣờng sử dụng kháng sinh hợp lý Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An năm CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 1.1.1 Định nghĩa Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) tình trạng nhiễm trùng nhu mô phổi xảy cộng đồng, bên bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống túi phế nang, tiểu phế quản tận viêm tổ chức kẽ phổi Đặc điểm chung có hội chứng đơng đặc phổi bóng mờ đơng đặc phế nang tổn thƣơng mô kẽ phim X quang phổi Bệnh thƣờng vi khuẩn, virus, nấm số tác nhân khác, nhƣng không trực khuẩn lao [4] 1.1.2 Dịch tễ VPMPCĐ bệnh phổ biến ảnh hƣởng đến khoảng 450 triệu ngƣời năm xảy tất nơi giới Tại Nhật, tỉ lệ mắc VPCĐ ngƣời trƣởng thành 9,6/1000 ngƣời/năm [28] Đây ngun nhân gây tử vong nhóm tuổi gây triệu ca tử vong (7% tổng số tử vong giới) hàng năm Trung bình, tỷ lệ mắc tử vong ngƣời già cao so với tỷ lệ mắc tử vong ngƣời trƣởng thành [21] Tỷ lệ tử vong cao trẻ em dƣới năm tuổi ngƣời lớn > 75 tuổi, hay gặp nhóm phải nhập viện điều trị, tỉ lệ tử vong chung lên đến 28% năm [22] Theo WHO (2015) viêm phổi nguyên gây tử vong đứng hàng thứ sau đột quỵ nhồi máu tim Tỷ lệ mắc VPMPCĐ nƣớc phát triển cao gấp lần so với nƣớc phát triển Ở Việt Nam, VPMPCĐ bệnh lý nhiễm khuẩn thƣờng gặp bệnh nhiễm khuẩn thực hành lâm sàng, chiếm 12% bệnh phổi Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tƣ sau bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thƣ phổi [7] Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi nƣớc ta 561/100.000 ngƣời dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong viêm phổi 1,32/100.000 ngƣời dân, đứng hàng đầu nguyên nhân gây tử vong [6] 1.1.3 Nguyên nhân 1.1.3.1 Nguyên nhân gây VPCĐ Các nguyên nhân gây viêm phổi thƣờng gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosae, E coli …) [26] Trong S pneumoniae tác nhân gây VPCĐ thƣờng gặp [27] Các virus nhƣ virus cúm thông thƣờng số virus xuất nhƣ virus cúm gia cầm, SARS – corona virus… gây nên viêm phổi nặng, lây lan nguy hiểm Theo nghiên cứu Takahashi cộng sự, Việt Nam H Influenza, S Pneumoniae virut cúm A tác nhân gây bệnh [31] Bệnh thƣờng xảy mùa đông tiếp xúc với lạnh Tuổi cao, nghiện rƣợu, suy giảm miễn dịch yếu tố nguy viêm phổi Chấn thƣơng sọ não, hôn mê, mắc bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trƣớc đó, có dùng kháng sinh trƣớc đó, giãn phế quản yếu tố nguy viêm phổi vi khuẩn Gram âm P aeruginosae Bệnh hơ hấp mạn tính hội chứng suy hơ hấp cấp tính yếu tố dự báo độc lập nhiễm trùng đa vi khuẩn [18] Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rƣợu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm yếu tố nguy viêm phổi S pneumoniae Các trƣờng hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng nhƣ viêm xoang, viêm amidan; tình trạng vệ sinh miệng kém, viêm lợi dễ bị nhiễm vi khuẩn yếm khí Viêm phổi virus (nhất virus cúm) chiếm khoảng 10% bệnh nhân (BN) Các BN viêm phổi virus nặng thƣờng bị bội nhiễm vi khuẩn Phác đồ kháng sinh phồi hợp thƣờng đƣợc sử dụng C3G+Levofloxacin; C3G+Tobramycin Đây phác đồ phù hợp với khuyến cáo Bộ Y Tế năm 2015 Tuy nhiên, số yếu tố khách quan nhƣ chủ quan, kháng sinh nhóm C3G sử dụng bệnh viện không phù hợp với phác đồ Bộ Y Tế năm 2015 [5] (bệnh viện sử dụng Cefoperazol/sulbactam; Cefmetazol) Để phù hợp với tình hình thực tế bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh thay nhóm theo khuyến cáo hợp lý Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu Có 13,7 % bệnh nhân cần thay đổi phác đồ kháng sinh, có bệnh nhân phải thay đổi phác đồ lần Không có lý khách quan(hết thuốc) khiến bệnh nhân phải thay đổi phác đồ Các kiểu thay đổi phác đồ kháng sinh thƣờng gặp đổi kháng sinh phối hợp thêm kháng sinh với kháng sinh ban đầu Tất trƣờng hợp thay đổi phác đồ kháng sinh không ghi nhận lý rõ ràng hay biên hội chẩn thay đổi kháng sinh bệnh án Các trƣờng hợp thay đổi kháng sinh theo chiều hƣớng đổi loại kháng sinh kết hợp theo xu hƣớng mở rộng phổ kháng sinh nhận thấy bệnh nhân không cải thiện triệu chứng lâm sàng hay cận lâm sàng Chỉ trƣờng hợp nhập viện buổi tối, sau khám hồn thiện triệu chứng cận lâm sàng nên có thay đổi kháng sinh Do bệnh nhân mẫu nghiên cứu không đƣợc định xét nghiệm vi sinh, việc thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu hoàn toàn dựa vào đặc điểm diễn biến lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân Điều gây khó khăn lớn cho bác sỹ điều trị việc lựa chọn kháng sinh thay cho bệnh nhân trƣờng hợp gặp thất bại điều trị Để đảm bảo hiệu điều trị nhƣ định hƣớng lựa chọn kháng sinh theo nguyên vi khuẩn kháng sinh đồ, cần xem xét định xét nghiệm vi sinh cho bệnh nhân trƣớc sử dụng kháng sinh 57 bệnh viện Bƣớc đầu có giảm bậc, chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh hai bệnh nhân 4.2 Tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng Nghiên cứu lấy hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y Tế ban hành năm 2015 [5] lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng làm tiêu chuẩn để phân tích Kết nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ 96,2% phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu bệnh viện không phù hợp với khuyến cáo Kết tƣơng tự với kết nghiên cứu Nguyễn Thoại Bảo Anh (95,3%) gần tƣơng tự với nghiên cứu khác Nguyễn Trung Dũng, Lê Trƣờng An [1] (tỷ lệ không phù hợp 100%) Nhƣ vậy, việc điều trị viêm phổi cộng đồng thực tế có khác biệt lớn với hƣớng dẫn điều trị Bộ Y Tế năm 2015 [5] hƣớng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng Bộ y tế năm 2020 [4] Lý phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm lựa chọn bệnh viện có khác biệt với hƣớng dẫn điều trị phần lớn việc sử dụng đơn độc kháng sinh Cephalosporin hệ theo khuyến cáo kháng sinh đƣợc sử dụng phác đồ phối hợp Cephalosporin hệ phân nhóm kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng, nhạy cảm với nhiều vi khuẩn nên thƣờng xuyên đƣợc lựa chọn sử dụng Mặt khác, đối tƣợng bệnh nhân mẫu nghiên cứu tập trung đối tƣợng ngƣời cao tuổi, có nhiều bệnh đồng mắc, có tiền sử sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện chƣa rõ ràng Nên việc lựa chọn kháng sinh C3G hiểu đƣợc Tuy nhiên, cần lƣu ý rằng, hai hƣớng dẫn điều trị Bộ y tế năm 2015 2020 khơng có khuyến cáo cho việc sử dụng phác đồ kháng sinh C3G đơn độc mà sử dụng C3G+ macrolid/quinolon Vì vậy, cần xem xét rằng, việc sử dụng Cephalosporin hệ đơn độc cách rộng rãi nhƣ có thật cần thiết hay khơng Mặt khác, bệnh viện sử dụng số kháng sinh khơng có “Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế 2015” (cefoperazol; 58 cefmetazol) sử dụng dạng thuốc kết hợp không đƣợc tài liệu giới khuyến cáo (cefoperazon/sulbactam, amoxicilin/sulbactam) Phác đồ kháng sinh kết hợp sử dụng bệnh viện bao gồm beta-lactam+macrolid hay beta-lactam+aminoglycosid kết hợp phù hợp với khuyến cáo Bộ y tế Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh khơng có khuyến cáo nêu dẫn tới tỷ lệ không phù hợp phác đồ kháng sinh ban đầu mức cao Do nhiều lý khách quan chủ quan tùy điều kiện thực tế bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh nhóm điều trị hợp lý Về liều dùng lần, có 93,2% bệnh nhân sử dụng liều phù hợp khuyến cáo; 1,9% sử dụng liều cao 5,8% bệnh nhân sử dụng liều thắp khuyến cáo Tuy nhiên, xét tổng liều, có 83,2% bệnh nhân sử dụng tổng liều phù hợp Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng tổng liều thấp hơp khuyến cáo cao (14,9%) Nguyên nhân dẫn tới tình trạng nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân sử dụng thuốc đƣợc sử dụng theo chế độ liều ngày lần (8-15h) Việc sử dụng chế độ liều nhƣ phần yếu tố khách quan thời gian làm việc cán y tế Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh với mức liều thấp khuyến cáo liệu có đảm bảo đƣợc hiệu điều trị cho bệnh nhân nhƣ giảm đƣợc tỷ lệ đề kháng kháng sinh hay không Về đƣờng dùng, bệnh viện có kháng sinh: Cephalexin, Levofloxacin Azithromyxin đƣợc sử dụng đƣờng uống, tất kháng sinh lại sử dụng đƣờng tiêm/truyền tĩnh mạch Theo hƣớng dẫn điều trị Bộ y tế 2020, kháng sinh đƣờng tiêm/truyền nên đƣợc bắt đầu bệnh nhân nhập viện, sau vài ngày chuyển sang đƣờng uống có đáp ứng lâm sàng [4] Tuy nhiên, việc chuyển đổi phác đồ kháng sinh từ đƣờng tiêm sang đƣờng uống không đƣợc bác sỹ quan tâm sử dụng bệnh viện Bởi vậy, việc chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh có cải thiện lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân cần đƣợc đƣa thảo luận áp dụng bệnh viện 59 Trong 131 bệnh nhân, có 120 (91,6%) bệnh nhân viện tình trạng bệnh thuyên giảm 10 bệnh nhân khỏi bệnh bệnh nhân viện theo y cầu với tình trạng lâm sàng cận lâm sàng có nhiều cải thiện Nhƣ vậy, hiệu điều trị bệnh nhân bệnh viện có phần khác biệt so với nghiên cứu khác khơng có bệnh nhân có tính trạng nặng hay phải chuyển viện Tuy nhiên, điểm cần lƣu ý phần lớn bệnh nhân (91,6%) viện tình trạng bệnh thun giảm chƣa khỏi hồn tồn, nhóm bệnh nhân cần ý thêm phần hƣớng dẫn bệnh nhân theo dõi sức khỏe nhƣ chăm sóc sức khỏe nhà, tránh tình trạng có diễn biến khác xấu sau viện 60 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng bệnh viện ĐKKV Tây Bắc Nghệ An từ 01/01/2019 đến 30/06/2019 - Về độ tuổi, 80,9% bệnh nhân mẫu nghiên cứu có độ tuổi lớn 60, tỷ lệ nữ nhiều nam (57,3% 42,7%), trung vị số ngày nằm viện (4-14) ngày - Về bệnh mắc kèm: 48,9% bệnh nhân bệnh mắc kèm, số bệnh nhân có 1,2,3 bệnh mắc kèm lần lƣợt 27,5;22,1 1,5% Các bệnh mắc kèm thƣờng gặp tăng huyết áp (32%); đái tháo đƣờng (38%); suy tim (10%); viêm dày tá tràng (7%) bệnh khác chiếm 13% - Theo thang điểm CURB65, số bệnh nhân mắc viêm phổi nhẹ chiếm 67,2%; trung bình chiếm 27,5% nặng chiếm 5,3% - Triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp ho (66,4%); khó thở (51,1%) Triệu chứng cận lâm sàng thƣờng gặp tăng BC đa nhân trung tính (64,1%), tăng CRP 57,3% - Tất bệnh nhân mẫu nghiên cứu không đƣợc định xét nghiệm vi sinh - Về tiền sử sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện: 27,5% bệnh nhân có sử dụng kháng sinh đƣờng uống không rõ loại, 48,1% bệnh nhân thơng tin sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện 92,4% bệnh nhân mẫu nghiên cứu chƣa ghi nhận tiền sử dị ứng kháng sinh - Có tổng cộng 13 loại kháng sinh đƣợc định điều trị, kháng sinh β-lactam chiếm tỷ lệ cao (75,8%) Trong nhóm β-lactam, kháng sinh nhóm C3G, đặc biệt Cefoperazol/sulbactam chiếm tỷ lệ cao (36,2%); Ceftriaxon chiếm tỉ lệ cao thứ (24,1%) 5-nitro imidazol chiếm lệ kê đơn thấp (0,6%) 61 - Phác đồ kháng sinh đơn độc chiếm tỷ lệ cao (82,6%) Trong phác đồ kháng sinh đơn độc, cefoperazol/sulbactam chiếm tỷ lệ kê đơn cao 36,6%; tiếp sau ceftriaxon 23,7% Phác đồ kháng sinh kết hợp chủ yếu phối hợp C2G/C3G+quinolon C3G+aminoglycosid - Số ngƣời bệnh thay đổi phác đồ kháng sinh chiếm tỷ lệ cao (86,3%) 0,7% số bệnh nhân phải thay đổi lần phác đồ kháng sinh ban đầu, lại thay đổi phác đồ kháng sinh lần Phân tích tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh hiệu điều trị viêm phổi cộng đồng - Về lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu: 96,2% phác đồ kháng sinh ban đầu sử dụng bệnh viện theo mức độ nặng bệnh không phù hợp với khuyền cáo Bộ y tế năm 2015, có 3,8% phác đồ kháng sinh ban đầu phù hợp - Về liều dùng: 93,2% bệnh nhân sử dụng liều dùng ban đầu phù hợp; 83,8% bệnh nhân có khoảng cách đƣa liều phù hợp; 83,2% bệnh nhân có tổng liều ngày phù hợp với khuyến cáo -Các lƣợt định kháng sinh có liều dùng khơng phù hợp có lý tổng liều ngày thấp khuyến cáo khoảng cách đƣa liều dài khuyến cáo - Kết điều trị có 91,6% bệnh nhân viện có đỡ,giảm; 7,6% bệnh nhân khỏi bệnh 62 KIẾN NGHỊ: Từ kết nghiên cứu có đề xuất nhƣ sau: - Thực xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ cách thƣờng quy cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện để có số liệu thống kê tình hình vi khuẩn gây bệnh nhƣ mức độ đề kháng kháng sinh riêng bệnh viện - Áp dụng thang điểm CURB65 thực hành lâm sàng để đánh giá mức độ nặng bệnh nhân làm kê đơn - Xây dựng hƣớng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng sử dụng bệnh viện,; có kết hợp chặt chẽ bác sỹ lâm sàng, vi sinh dƣợc sỹ lâm sàng để góp phần nâng cao chất lƣợng điều trị cho ngƣời bệnh 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Lê Trƣờng An (2016), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân Viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh viện E, Luận văn thạc sỹ dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội Nguyễn Thoại Bảo Anh (2018), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa nội-Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang,Luận văn thạc sỹ dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội Lý Thị Thanh Bình (2017), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam, Hà Nam Bộ Y Tế (2020), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng người lớn-ban hành kèm theo Quyết định số 4815/QĐ-BYT ngày 20 tháng 11 năm 2020, Hà Nội Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh-ban hành kèm theo đinh 708/QĐ-BYT ngày 2/3/2015, Hà Nội Bộ Y tế (2015), "Niên giám thống kê y tế 2014," 2015 Nhà xuất Y học, Hà Nội Trần Văn Chung, Đ.M.H., Hoàng Thu Thủy, and v c (2001), "Tình hình bệnh tật khoa Hơ hấp bệnh viện Bạch Mai 1996-2001", Báo cáo hội nghị khoa học tuổi trẻ, trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Trung Dũng (2020), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng khoa nội tổng hợp bệnh viện xây dựng Việt Trì năm 2018, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa cấp I, Đại học Dƣợc Hà Nội Nguyễn Thị Hƣơng (2013), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa nội bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị Luận văn thạc sỹ dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội 10 Đỗ Trung Nghĩa (2017), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa cấp I, Đại học Dƣợc Hà Nội 11 Nguyễn Thị Phƣơng Thúy (2016), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa cấp I, Đại học Dƣợc Hà Nội 12 Tờ hướng dẫn sử dụng Cephalexin 500mg; Tên biệt dược Cephalexin 500mg Công ty cổ phần Imexpharm Bình Dƣơng; Số đăng kí: VD-18300-13 13 Tờ hướng dẫn sử dụng Cefmetazol; Tên biệt dược Kyongbo-Cefmetazol Kyongbo Pharmaceutical Co-Korea; Số đăng kí: 1622/QLD-KD 14 Tờ hướng dẫn sử dụng Cefoperazol 1g; Tên biệt dược Ceraapix 1g Cơng ty cổ phần Pymephaco; Số đăng kí: VD-20038-13 15 Tờ hướng dẫn sử dụng Cefoperazol/sulbactam 1,5g; Tên biệt dƣợc Suklocef 1,5g Klonal S.R.L-Argentina; Số đăng kí: VN-17304-13 16 Tờ hướng dẫn sử dụng Imipenem+Cilastatin; Tên biệt dược Nimedine 1g Anfarm Hellas S.A-Hy Lạp; Số đăng kí: VN-20674-17 17 Tờ hướng dẫn sử dụng Metronidazol 500mg; Tên biệt dược Metronidazol Kabi Công ty cổ phần dƣợc-trang thiết bị y tế Bình Định; Số đăng kí: VD-12493-10 Tiếng Anh 18 Cillóniz, C., et al (2011), "Community-acquired polymicrobial pneumonia in the intensive care unit: aetiology and prognosis", Critical care, 15(5): p 1-10 19 Cilloniz, C., et al (2016), "Microbial etiology of pneumonia: epidemiology, diagnosis and resistance patterns", International journal of molecular sciences, 17(12): p 2120 20 Cillóniz, C., C Dominedị, and A Torres (2019), "Multidrug resistant gramnegative bacteria in community-acquired pneumonia", Critical Care, 23(1): p 1-9 21 Ewig, S., et al (2009), "New perspectives on community-acquired pneumonia in 388 406 patients Results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality", Thorax, 64(12): p 1062-1069 22 Holter, J.C., et al (2015), "Etiology of community-acquired pneumonia and diagnostic yields of microbiological methods: a 3-year prospective study in Norway", BMC infectious diseases, 15(1): p 64 23 Kolditz, M., S Ewig, and G Höffken (2013), "Management-based risk prediction in community-acquired pneumonia by scores and biomarkers", European Respiratory Journal, 41(4): p 974-984 24 Lim, W.S., et al (2009), "BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009", Thorax, 64(Suppl 3): p iii1-iii55 25 Lee, Y.R., C (2015), "Houngue, and R.G Hall, Treatment of communityacquired pneumonia", Expert review of anti-infective therapy, 13(9): p 11091121 26 Musher, D.M and A.R Thorner (2014), "Community-acquired pneumonia", New England Journal of Medicine, 371(17): p 1619-1628 27 Mandell, L.A., et al (2007), "IDSA/ATS consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults", Clin Infect Dis, 44(Suppl 2): p S27-72 28 Metlay, J.P., et al (2019), "Diagnosis and treatment of adults with communityacquired pneumonia An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America", American journal of respiratory and critical care medicine, 200(7): p e45-e67 29 Menéndez, R., et al (2012), "Compliance with guidelines-recommended processes in pneumonia: impact of health status and initial signs", PloS One, 7(5): p e37570 30 Postma, D.F., et al (2015), "Antibiotic treatment strategies for communityacquired pneumonia in adults", New England Journal of Medicine, 372(14): p 1312-1323 31 Takahashi, K., et al (2013), "The incidence and aetiology of hospitalised community-acquired pneumonia among Vietnamese adults: a prospective surveillance in Central Vietnam", BMC infectious diseases, 13(1): p 296 32 Torres, A., et al (2014), "The aetiology and antibiotic management of community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review", European journal of clinical microbiology & infectious diseases, 33(7): p 1065-1079 33 Wunderink, R.G and G Waterer (2017), "Advances in the causes and management of community acquired pneumonia in adults" Bmj, 358: p j2471 PHỤ LỤC MẪU THU THẬP SỐ LIỆU PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐKKV TÂY BẮC NGHỆ AN Khoa:…………………………… …………………Số bệnh án:………… I Hành Họ tên BN:………………………………Giới tính: Nam Nữ Tuổi:……………………………………Cân nặng:…….……(kg) Địa chỉ:………………………………… Ngày vào viện:……………………… …Ngày viện:…………………… Số ngày điều trị:…………………………………………………………… Tình trạng bệnh 1.1 Thơng tin chung Bệnh chính:………………………………… Bệnh mắc kèm: …………………………………………………………… ……………………………………………………………… Yếu tố nguy cơ: + Thể trạng yếu/suy nhƣợc thể + Hút thuốc + Nghiện rƣợu 1.1 Triệu chứng lâm sàng/ cận lâm sàng Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng Có Không Ghi Kết Ghi Sốt cao 39 – 40 độ Đau ngực Ho Khó thở Đặc điểm cận lâm sàng: Xét nghiệm Bạch cầu Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính CRP Creatinin máu Cấy đờm/máu 1.3 Thang điểm CURB65 Chỉ số STT Kết C (rối loạn ý thức) U (ure > 7mmol/L) R (tần số thở ≥ 30 lần/phút) B (huyết áp: HA tâm thu < 90mmHg HA tâm trƣơng ≤ 60mmHg) Tuổi ≥ 65 Ghi Điểm CURB65: Phân loại viêm phổi: 1.4 Các loại kháng sinh dùng điều trị Phác đồ kháng sinh ban đầu:…………………………………………… Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh:………………………………….(lần) Lý thay đổi:…………………………………………………………… Các loại kháng sinh sử dụng: TT Tên KS Hoạt chất, hàm lƣợng Liều dùng Cách dùng Thời gian 1.2 Kết ngƣời bệnh viện: Khỏi Đỡ, giảm Không thay đổi Nặng Tử vong Chuyển lên tuyến BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN ANH TIẾN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TÂY BẮC TỈNH NGHỆ AN LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 ... nghiên cứu việc sử dụng kháng sinh ? ?i? ??u trị viêm ph? ?i cộng đồng bệnh viện Trên sở đó, chúng t? ?i thực đề t? ?i "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh ? ?i? ??u trị viêm ph? ?i mắc ph? ?i cộng đồng Bệnh viện. .. viện Đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An" v? ?i hai mục tiêu: Khảo sát đặc ? ?i? ??m bệnh nhân tình hình sử dụng kháng sinh ? ?i? ??u trị viêm ph? ?i mắc ph? ?i cộng đồng bệnh viện ĐKKV Tây Bắc tỉnh Nghệ An Phân. .. Phân tích tính hợp lý sử dụng kháng sinh hiệu ? ?i? ??u trị viêm ph? ?i mắc ph? ?i cộng đồng Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An Từ làm rõ vấn đề bất cập, tồn sử dụng kháng sinh ? ?i? ??u trị viêm phổi