LÊ văn HIẾU PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC KHÁNG SINH điều TRỊ VIÊM PHỔI mắc PHẢI CỘNG ĐỒNG tại KHOA NHI, BỆNH VIỆN đa KHOA HUYỆN QUẢNG XƢƠNG, TỈNH THANH hóa LUẬN văn dƣợc sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ HÀ NỘI 2020 TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ VĂN HIẾU PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN QUẢNG XƢƠNG, TỈNH THANH HÓA LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGHÀNH: Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng MÃ SỐ: CK 60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền Thời gian thực hiện: 01/01/2019 – 30/6/2019 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bảy tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Hồng Thị Kim HuyềnNguyên chủ nhiệm Bộ môn Dƣợc lâm sàng trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội,ngƣời thầy cô trực tiếp hƣớng dẫn, giúp đỡ suốt thời gian nghiên cứu hoàn thành nghiên cứu đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới BSCKI Nguyễn Văn Nhiên - Giám đốc Bệnh viện đa khoa huyện Quảng Xƣơng, tỉnh Thanh Hóa Ngƣời lãnh đạo ln ủng hộ tạo điều kiện tốt cho suốt trình học tập, làm việc nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bác sỹ, dƣợc sỹ công tác bệnh viện đa khoa huyện Quảng Xƣơng tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ khảo sát, nghiên cứu thực Luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn thầy giáo, cô giáo trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội trực tiếp giảng dạy truyền đạt kiến thức quý báu, tạo điều kiện thuận lợi để chúng tơi hồn thành nhiệm vụ khóa học Trong thời gian nghiên cứu hồn thành Luận văn tốt nghiệp, nhận đƣợc động viên, khích lệ gia đình; giúp đỡ nhiệt tình bạn bè đồng nghiệp Nhân dịp này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc giúp đỡ quý báu Quảng Xương, ngày 30 tháng 10 năm 2020 Học viên Lê Văn Hiếu MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh viêm phổi cộng đồng trẻ em 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Tình hình dịch tễ .3 1.1.3 Căn nguyên 1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng trẻ em 1.1.5 Phân loại viêm phổi trẻ em 1.2 Điều trị viêm phổi trẻ em .9 1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi 1.2.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh 1.2.3 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng .10 1.2.4 Tóm tắt hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em số tổ chức hội chuyên môn giới .12 1.2.5 Một số hƣớng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu viêm phổi cộng đồng Việt Nam 13 1.3 Giới thiệu Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xƣơng 19 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu .21 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 21 2.3 Một số tiêu chuẩn đƣợc sử dụng để phân tích kết .22 2.4 Xử lý kết 25 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .26 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân viêm phổi mẫu nghiên cứu 26 3.1.1 Liên quan lứa tuổi độ nặng viêm phổi 26 3.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi 27 3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện 27 3.2.2 Các kháng sinh sử dụng bệnh viện 27 3.2.3 Tỷ lệ kháng sinh đƣợc kê bệnh án 28 3.2.4 Các phác đồ điều trị ban đầu 29 3.2.5 Các phác đồ thay trình điều trị 30 3.2.6 Độ dài đợt điều trị sử dụng kháng sinh 32 3.2.7 Hiệu điều trị 33 3.3 Tính phù hợp việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu điều trị viêm phổi trẻ em 33 3.3.1 Phân tích phù hợp lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 33 3.3.2 Đánh giá tính phù hợp kháng sinh thay 34 3.3.3 Đánh giá liều dùng kháng sinh 35 3.3.5 Phân tích tính hợp lý đƣờng dùng thuốc 38 Chƣơng BÀN LUẬN 39 4.1 Đặc điểm viêm phổi trẻ em mẫu nghiên cứu .39 4.1.1 Về liên quan lứa tuổi độ nặng bệnh viêm phổi 39 4.2 Bàn luận thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi 40 4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện 40 4.2.2 Các kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi cộng đồng bệnh viện 41 4.2.3 Các phác đồ điều trị ban đầu 42 4.2.4 Phác đồ thay đổi trình điều trị 42 4.2.5 Độ dài đợt điều trị kháng sinh hiệu điều trị 43 4.3 Bàn luận tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh 44 4.3.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh so với hƣớng dẫn .44 4.3.2 Phân tích liều dùng kháng sinh .45 4.3.3 Phân tích nhịp đƣa thuốc 46 4.3.4 Phân tích đƣờng dùng thuốc 47 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO 50 PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT C1G Cephalosporin hệ C2G Cephalosporin hệ C3G Cephalosporin hệ VPMPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng MRSA Tụ cầu vàng kháng methicilin TDKMM Tác dụng không mong muốn PIDSA WHO Tổ chức y tế giới (World Health Organization) ADR Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại thuốc) 10 BTS British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh) 11 TYT Trạm y tế 12 BSCK Bác sỹ chuyên khoa 13 KS Kháng sinh 14 ICU Khoa hồi sức tích cực 15 RLLN Rút lõm lồng ngực 16 TB Tiêm bắp 17 TM Tĩnh mạch 18 VP Viêm phổi 19 U Uống 20 NC Nghiên cứu 21 BV Bệnh viện Pediatric Infectious Diseases Society of America (Hội Các Bệnh nhiễm trùng Nhi khoa Mỹ) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các nghiên cứu gần tác nhân gây bệnh viêmphổi cộng đồng trẻ em Việt Nam Bảng 1.2 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn thƣờng gặp gây viêm phổi trẻ em 11 Bảng 2.1 Liều dùng kháng sinh đƣợc sử dụng để phân tích nghiên cứu .25 Bảng 3.1 Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi độ nặng bệnh 26 Bảng 3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trƣớc đến bệnh viện 27 Bảng 3.3 Kháng sinh đƣợc sử dụng bệnh viện 28 Bảng 3.4 Tỷ lệ kháng sinh đƣợc sử dụng mẫu nghiên cứu .29 Bảng 3.5 Phác đồ điều trị viêm phổi bệnh nhân vào nhập viện 30 Bảng 3.6 Các phác đồ thay đổi trình điều trị viêm phổi 31 Bảng 3.7 Lý thay đổi phác đồ trình điều trị 31 Bảng 3.8 Thời gian sử dụng kháng sinh bệnh viện .32 Bảng 3.9 Hiệu điều trị bệnh viêm phổi .33 Bảng 3.10 Tính phù hợp lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu .34 Bảng 3.11 Tính phù hợp lựa chọn phác đồ kháng sinh thay 35 Bảng 3.12 Phân tích liều dùng kháng sinh bệnh nhân có chức thận bình thƣờng .35 Bảng 3.13 Phân tích nhịp đƣa thuốc kháng sinh mẫu nghiên cứu .37 Bảng 3.14 Phân tích đƣờng dùng kháng sinh mẫu nghiên cứu 38 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi nguyên nhân chủ yếu đƣa đến nhập viện tử vong trẻ mắc nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính Trẻ dƣới tuổi, đặc biệt trẻ dƣới tháng, nhóm tuổi có nguy mắc tử vong viêm phổi cao Theo thống kê tổ chức y tế giới (WHO) 2015, viêm phổi giết chết 920 136 trẻ em dƣới tuổi vào năm 2015, chiếm 16% tổng số trẻ em dƣới tuổi tử vong Tử vong viêm phổi trẻ em có liên quan chặt chẽ với tình trạng đói nghèo, nhƣ thiếu dinh dƣỡng, thiếu nƣớc vệ sinh sạch, ô nhiễm không khí khơng đƣợc tiếp cận chăm sóc sức khỏe phù hợp Trên thực tế, khơng tìm đƣợc tác nhân gây bệnh hầu hết trƣờng hợp viêm phổi, dó việc điều trị viêm phổi điều trị theo kinh nghiệm Yếu tố quan trọng để dự đoán tác nhân gây bệnh dựa tuổi bệnh nhi Viêm phổi trẻ em virus, vi khuẩn vi sinh vật khác Theo WHO, nguyên nhân hay gặp Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Haemophilus influenzae (HI) virus hợp bào đường hô hấp (RSV) Ở trẻ lớn thƣờng gặp viêm phổi vi khuẩn khơng điển hình, đại diện Mycoplasmapneumoniae, S pneumoniae (phế cầu) cầu khuẩn gram dƣơng có vỏ, nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng trẻ dƣới tuổi Phế cầu có 90 type huyết Hiện giới có vắc xin tiêm phòng phế cầu [7] Tại nƣớc phát triển, vi khuẩn nguyên nhân gây bệnh phổ biến Do vậy, kháng sinh đóng vai trị quan trọng thiếu điều trị để giảm tỷ lệ tử vong viêm phổi Sử dụng, dƣới liều lạm dụng thuốc kháng sinh gây tình trạng kháng thuốc, tạo điều kiện thuận lợi cho vi sinh vật kháng thuốc xuất hiện, biến đổi lây lan Thực tế nhiều ngƣời bệnh mua kháng sinh tự điều trị khơng có đơn thầy thuốc, sử dụng kháng sinh để điều trị trƣờng hợp không bệnh lý nhiễm khuẩn gây ra, sử dụng kháng sinh, thuốc không phù hợp với loại, chủng vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng gây ra, sử dụng không liều lƣợng, hàm lƣợng, thời gian sử dụng Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh đóng vai trị quan trọng giúp cho thầy thuốc lâm sàng, nhà quản lý việc xây dựng thực chiến lƣợc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, nâng cao hiệu điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em Bệnh viện đa khoa huyện Quảng Xƣơng bệnh viện đa khoa hạng II, có quy mô giƣờng bệnh 340 giƣờng, Bệnh nhân điều trị nội trú trung bình 250 bệnh nhân/ ngày, ngoại trú 300 đơn/ ngày Danh mục thuốc khoảng 350 thuốc với gần 200 hoạt chất Tại khoa Nhi bệnh viện, tỷ lệ bệnh nhân viêm đƣờng hô hấp chiếm tỉ lệ cao Trong đó, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu viêm phổi Do nhằm nâng cao chất lƣợng điều trị, sử dụng kháng sinh hiệu quả, an tồn, hợp lý chúng tơi thực nghiên cứu:”Phân tích tình hình sửdụngthuốc kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa Nhi bệnh viện đa khoa huyện Quảng Xương – Thanh Hóa” với mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em từ tháng đến tuổi khoa Nhi, bệnh viện Đa khoahuyện Quảng Xương từ 01/01/2019 – 30/6/2019 Phân tích tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ởtrẻ em từ tháng đến tuổi theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em năm 2015 BYT Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh viêm phổi cộng đồng trẻ em 1.1.1 Định nghĩa Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay gọi viêm phổi mắc phải cộng đồng nhiễm khuẩn cấp tính (dƣới 14 ngày) gây tổn thƣơng nhu mô phổi, kèm theo dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, đau ngực Các triệu chứng thay đổi theo tuổi Đây tình trạng viêm phổi xuất ngồi cộng đồng 48 sau nhập viện 1.1.2 Tình hình dịch tễ Viêm phổi cộng đồng trẻ em bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc tử vong cao, đặc biệt trẻ dƣới tuổi Số liệu thống kê Tổ chức Y tế giới (WHO) năm 2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai số nguyên nhân gây tử vong trẻ 1-59 tháng tuổi, chiếm 12,8% trƣờng hợp, sau biến chứng trẻ đẻ non Trẻ em tử vong hàng năm bệnh viêm phổi giảm 47% giai đoạn 2000 - 2015, từ 1,7 triệu ca mắc xuống 922.000 nhƣng bệnh có tỷ lệ giảm thấp Ở Việt Nam theo thống kê sở y tế, viêm phổi nguyên nhânhàng đầu mà trẻ em đến khám điều trị bệnh viện nguyên nhân tử vong hàng đầu Số liệu báo cáo năm 2004 UNICEF WHO cho thấy với quần thể khoảng 7,9 triệu trẻ < tuổi tỷ suất tử vong chung 23‰, năm Việt Nam có khoảng 38.000 trẻ tử vong viêm phổi chiếm 12% trƣờng hợp số trƣờng hợp tử vong Nhƣ năm ƣớc tính có khoảng 4500 trẻ < tuổi tử vong viêm phổi 1.1.3 Căn nguyên Viêm phổi cộng đồng trẻ em xuất phát từ nhiều nhóm nguyên, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng nấm, nguyên nhân thƣờng gặp vi khuẩn Các nhóm nguyên gây bệnh thay đổi theo tuổi Theo thống kê WHO, vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp Streptococcuspneumoniae Đây nguyên nhân gây khoảng 1/3 trƣờng hợp viêm phổi trêntrẻ< tuổi Tiếp đến Haemophilus influenzae (10-30% trƣờng hợp), sau loại vi khuẩn khác (Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus,Streptococcus pyogens).Ở trẻ nhỏ< tháng tuổi, viêm phổi cộng đồng cịn cóthể vi khuẩn Gram âm đƣờng ruột nhƣ Klebsiella pneumoniae, E.coli, Proteus,…Ở trẻ lớn tuổi, cần lƣu ý đến nhóm vi khuẩn khơng điển hình vi bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionellapneumophila Bên cạnh đó, viêm phổi cộng đồng tác nhân virus Những virus thƣờng gặp gây viêm phổi trẻ em virus hợp bào hơ hấp Respiratory Syncitral virus (RSV), sau virus cúm A, B, cúm Adenovirrus, Metapneumovirus, virus SARS (severe acute respiratory syndrome) Nhiễm virus đƣờng hô hấp làm tăng nguy viêm phổi vi khuẩn kết hợp viêm phổi virus vi khuẩn (khoảng 20-30%) Virus nguyên nhân 30-67% trƣờng hợp viêm phổi cộng đồng trẻ nhỏ thƣờng gặp nhóm trẻ < tuổi so với nhóm trẻ > tuổi Một nhóm tác nhân gặp nhƣng tác nhân gây viêm phổi cộng đồng ký sinh trùng nhƣ Pneumocytis camii, Toxoplasma,Histoplasma,…và sốloại nấm nhƣ Candida spp, Pneumocytis jiroveci tác nhân quan trọng nhóm trẻ nhỏ nhiễm HIV Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả tiến hành nghiên cứu nhằm xác định nguyên gây bệnh chủ yếu trẻ em (xem Bảng 1.1) Các kết thống với báo cáo WHO chủng loại tác nhân gây viêm phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm S.pneumoniae, H.influenzae, E.coli,…, cộng thêm tác nhân virus trẻ nhỏ, tác nhân khơng điển hình bao gồm M.pneumoniae, C.pneumoniae trẻ lớn Tỷ lệ chủng loại dao động theo nghiên cứu khác biệt nhóm đối tƣợng nghiên cứu địa bàn nghiên cứu Mặc dù nhóm tác nhân chủ yếu gây viêm phổi cộng đồng trẻ em không thay đổi nhiều theo thời gian nhƣng tình hình đề kháng tác nhân này, đặc biệt vi khuẩn có xu hƣớng gia tăng rõ rệt Tại Việt Nam, số nghiên cứu gần đƣợc thực trẻ viêm phổi cộng đồng điều trị nội trú bệnh viện So sánh kết nghiên cứu với số liệu thu đƣợc Chƣơng Nguyễn Văn Hội, Cao Thị Thu Hiền, Lê Nhị Trang với tỷ lệ khỏi lần lƣợt 64,18%; 88,12%; 95,2%; 90,9% 4.3 Bàn luận tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh 4.3.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh so với hướng dẫn Với tình hình đề kháng kháng sinh diễn mạnh mẽ liệu pháp kháng sinh bệnh nhân đóng vai trị quan trọng Do Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xƣơng chƣa ban hành hƣớng dẫn điều trị riêng, chƣa đủ điều kiện để tiến hành xét nghiệm vi khuẩn nên hầu hết bác sĩ lựa chọn theo kinh nghiệm, dựa vào yếu tố tuổi, cân nặng, mức độ nặng viêm phổi, tiền sử dùng thuốc tham khảo hƣớng dẫn điều trị Do đó, để đánh giá tính hợp lý việc sử dụng phác đồ kháng sinh điều trị cho bệnh nhân viêm phổi, vào Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thƣờng gặp trẻ em Bộ Y tế ban hành ngày 07/08/2015 để phân tích phù hợp Kết cho thấy tỷ lệ không phù hợp theo Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thƣờng gặp trẻ em Bộ Y tế 80,37% phác đồ ban đầu Đối với bệnh nhân viêm phổi, khuyến cáo BTS, IDSA có chung quan điểm với khuyến cáo Bộ Y tế Việt Nam việc lựa chọn penicilin đƣờng uống ƣu điểm thuốc tác dụng tốt nguyên gây bệnh đƣờng hô hấp, tiện dụng, rẻ tiền…Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tôi, hai loại phác đồ kháng sinh ban đầu không phù hợp nhiều điều trị viêm phổi phác đồ C3G C2G, với tỷ lệ lần lƣợt 67,69% 11,65% Trong trƣờng hợp viêm phổi nặng, có trƣờng hợp dùng kháng sinh Ceftazidime đơn độc trƣờng hợp lại đƣợc đánh giá không phù hợp với Hƣớng dẫn điều trị Với khuyến cáo Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thƣờng gặp trẻ em Bộ Y tế phối hợp thêm kháng sinh aminosid trƣờng hợp viêm phổi nặng Theo chúng tôi, điều bác sỹ chƣa nắm đƣợc hƣớng dẫn này, nên sử dụng kháng sinh chủ yếu dựa vào kinh nghiệm Phần khoa nhi bác sĩ, phải tăng cƣờng bác sĩ từ khoa: Ngoại, Truyền nhiễm, Phòng kế hoạch… sang điều trị, bác sĩ chƣa có nhiều kinh nghiệm điều trị bệnh nhân nhi Vì vậy, 44 bệnh viện cần tăng cƣờng tập huấn, phổ biến cho cán y tế phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em Hƣớng dẫn điều trị khác Đồng thời, bệnh viện cần xây dựng riêng Phác đồ điều trị cho bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện Kết nghiên cứu Lê Duy Đơng, Nguyễn Văn Hội, Trần Ngọc Hồng, Nguyễn Sơn Tùng, cho kết sử dụng nhóm cephalosporin lần lƣợt 47,90%, 36,98%, 50,00%, 87,7% Kết nghiên cứu so với nghiên cứu này, hầu hết tỷ lệ sử dụng cephalosporin chiếm tỷ lệ cao nhất, nghiên cứu tuyến huyện, chƣa xây dựng phác đồ riêng, điều trị viêm phổi theo kinh nghiệm bác sỹ 4.3.2 Phân tích liều dùng kháng sinh Các tài liệu đƣợc sử dụng để đánh giá, phân tích liều dùng kháng sinh gồm có: Hƣớng dẫn chẩn đốn điều trị số bệnh thƣờng gặp trẻ em (2015), Dƣợc thƣ Quốc gia năm 2018 Micromedex 2.0 Các hƣớng dẫn liều dùng thuốc liên quan đƣợc tổng hợp từ phần phƣơng pháp nghiên cứu (bảng 2.1) Kết cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đƣợc sử dụng liều thấp (33,33%), phần lớn bệnh nhân đƣợc dùng liều thấp khuyến cáo với tỷ lệ tới gần 47,62% Việc sử dụng thuốc với liều thấp khuyến cáo không đủ nồng độ điều trị dẫn đến điều trị giảm hiệu quả, kéo dài đợt điều trị tạo điều kiện cho vi khuẩn kháng kháng sinh Ceftizoxim kháng sinh có tần suất sử dụng nhiều nhất, nhiên hầu hết trƣờng hợp dùng liều kháng sinh thấp khuyến cáo tỷ lệ lên tới 80,65% Đối với kháng sinh nhóm aminosid đƣợc sử dụng bệnh viện gentamicin, bệnh nhân sử dụng gentamicin, có bệnh nhân có mức lọc cầu thận bình thƣờng Kết phân tích liều dùng gentamicin thấp so với khuyến cáo tỷ lệ 62,5% Các nghiên cứu Nguyễn Văn Hội, Lê Duy Đông, Lê Nhị Trang, Cao Thị Thu Hiền có kết sử dụng liều lần lƣợt 72,00%, 87,00%, 83,33%, 100,00% 45 4.3.3 Phân tích nhịp đưa thuốc Xét số kháng sinh sử dụng nhiều nhất, kết cho thấy phần lớn số lần dùng thuốc không phù hợp so với khuyến cáo (70%) Tỷ lệ nhịp đƣa thuốc cao Amoxicilin/acid clavulanat, gentamycin 100% Các thuốc có tỷ lệ số lần dùng thuốc thấp ceftizoxim (100%) Đây kháng sinh đƣợc khuyến cáo sử dụng nhiều lần ngày lịch tiêm khoa nhi bệnh viện lần/ngày vào thời điểm 16 Đây nguyên nhân dẫn đến tình trạng số lần đƣa thuốc không phù hợp với với khuyến cáo Các kháng sinh betalactam kháng sinh phụ thuộc thời gian, việc không đảm bảo số lần dùng thuốc dẫn tới không đạt nồng độ thuốc máu, giảm hiệu điều trị Để đảm bảo số lần dùng thuốc betalactam, kháng sinh cần chuyển đƣờng dùng từ đƣờng tiêm sang đƣờng uống trƣờng hợp khơng phải viêm phổi nặng để hƣớng dẫn ngƣời nhà tự cho bệnh nhân sử dụng thuốc uống Trong nghiên cứu Lê Duy Đông, kháng sinh có tỷ lệ phù hợp nhịp đƣa thuốc cao bao gồm amoxicilin/acid clavunalic dùng đƣờng uống, cefotaxim, gentamicin, azithromycin Các thuốc có tỷ lệ phù hợp nhịp đƣa thuốc thấp cefazolin cefoxitin (100%) Đây thuốc có nhịp đƣa thuốc khuyến cáo nhiều lần ngày Theo Nguyễn Văn Hội, kháng sinh hay sử dụng, kháng sinh có nhịp đƣa thuốc phù hợp với khuyến cáo cao aminosid (100%) amoxicilin/sulbactam (59,70%) Đáng lƣu ý, 100 % thuốc bao gồm ampicilin/sulbactam, ceftizoxim, cefoxitin, cefazolin có số lần dùng khơng phù hợp theo khuyến cáo Aminosid kháng sinh phụ thuộc nồng độ, tổng lƣợng thuốc đƣợc dùng yếu tố xác định hiệu điều trị, khả đạt tỷ số Cpeak/ MIC (Cpeak nồng độ đỉnh thuốc huyết thanh, MIC nồng độ ức chế tối thiểu) tối ƣu yếu tố thời gian khơng cịn ý nghĩa nữa, số Cpeak/ MIC yếu tố đánh giá hiệu điều trị Do đó, trƣờng hợp gentamicin dù đƣợc dùng nhịp đƣa thuốc nhƣng với liều thấp liều khuyến cáo khơng đảm bảo đƣợc hiệu điều trị chƣa đạt đƣợc Cpeak mong muốn 46 4.3.4 Phân tích đường dùng thuốc Hầu hết hƣớng dẫn liên quan đến điều trị viêm phổi trẻ em, đa phần khuyến cáo bệnh nhân nên dùng thuốc theo đƣờng uống ƣu điểm mà đƣờng dùng mang lại Do trẻ em đối tƣợng đặc biệt nên trƣờng hợp uống thuốc nên ƣu tiên dùng đƣờng uống an tồn hơn, rủi ro đƣờng tiêm, chi phí thấp tiện dùng Trẻ em thƣờng nuốt viên nén viên nang sử dụng dạng siro dạng hỗn dịch phù hợp Kết nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân đƣợc sử dụng đƣờng tiêm điều trị viêm phổi viêm phổi nặng Kết tƣơng tự với kết nhiều nghiên cứu khác Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Hội, tỷ lệ dùng thuốc theo đƣờng tiêm lên tới 100% Tỷ lệ nghiêncứu Trần Ngọc Hoàng Lê Thị Trang lên tới 100% 98,41%.Có thể trẻ em thƣờng hay lo lắng, sợ hãi, trẻ hay quấy khóc nên sử dụng đƣờng uống trẻ hay nôn làm cho liều lƣợng thuốc đƣợc hấp thu thuốc khơng đƣợc xác khơng đủ Do đó, bác sĩ định đƣờng tiêm cho trẻ chủ yếu Tuy nhiên, tình trạng bệnh nhân ổn định, bác sỹ cân nhắc sử dụng đƣờng uống cho bệnh nhân ƣu điểm đƣờng uống so với đƣờng tiêm kể 47 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT Từ kết nghiên cứu 107 trẻ em nhập viện điều trị viêm phổi kháng sinh bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xƣơng thỉnh Thanh Hóa, đƣa số kết luận sau: Về đặc điểm bệnh nhân viêm phổi mẫu nghiên cứu - Độ tuổi mắc bệnh cao 6-12 tháng tuổi (47,66%), độ tuổi mắc bệnh thấp từ 48-60 (0,90%) - Bệnh nhân chủ yếu mắc viêm phổi với 96,26%, viêm phổi nặng chiếm tỷ lệ nhỏ 3,74% - Tính đƣợc số GFR 107/107 trẻ (100%), có 107/107 (100%) có giá trị GFR > 70 (mL/min/1.73 m2) Về tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi Có 06 kháng sinh đƣợc sử dụng để điều trị viêm phổi bệnh viện,gồm amoxicilin/ acid clavulanic, cephalosporin hệ, aminoglycosid - Nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều cephalosporin hệ chiếm 71,43%, đứng thứ hai penicilin chiếm 22,22% - Về phác đồ điều trị ban đầu: có 05 loại phác đồ ban đầu, có phác đồ đơn độc phác đồ phối hợp Hầu hết bệnh nhân đƣợc dùng phác đồ đơn độc bệnh nhân nhập viện (96,26%) - Về thay đổi phác đồ trình điều trị: 14/107 (chiếm 13,08%) trƣờng hợp thay đổi phác đồ điều trị - Về độ dài đợt điều trị kháng sinh: Thời gian sử dụng kháng sinh ban đầu 5,9±2,59 ngày, kháng sinh thay 3,76±3,26 ngày Thời gian sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi (6,5±1,75) ngày ngắn điều trị viêm phổi nặng(10,33 ± 4,71 ngày) Thời gian sử dụng aminosid 4,4 ± 2,05 ngày Về tính hợp lý sử dụng kháng sinh: Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu khơng phù hợp theo Hƣớng dẫn chẩn đốn điều trị số bệnh thƣờng gặp trẻ em Bộ Y tế năm 2015 tƣơng đối cao(80,37%) Phác đồ không phù hợp nhiều cephalosporin hệ 48 - Về liều dùng kháng sinh: Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu liều thấp, chỉcó 33,33%, tỷ lệ liều dùng phù hợp cao với Amoxicilin/acid clavulanat(60,71%) vàkháng sinh có tỷ lệ sử dụng liều thấp khuyến cáo bao gồmceftizoxim gentamycin chiếm 80,65% 62,65% - Về nhịp đƣa thuốc: Kết cho thấy tỷ lệ nhịp đƣa thuốckhôngphù hợp vớikhuyến cáo cao, với 70% Đáng lƣu ý làkháng sinh đƣợc sử dụng nhiều ceftizoxim 100% trƣờng hợp có nhịp đƣa thuốc khơng phù hợp Chỉ có gentamicin Amoxicilin/acid clavulanat kháng sinh có tỷ lệ phù hợp cao nhất, với 100% trƣờng hợp theo khuyến cáo - Về đƣờng dùng thuốc:Hầu hết bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh theo đƣờng tiêm, hƣớng dẫn điều trị khuyến cáo trƣờng hợp viêm phổi dùng thuốc theo đƣờng uống tỷ lệ phù hợp so với khuyến cáo thấp, mức 1,94%, với viêm phổi nặng tỷ lệ phù hợp với khuyến cáo (100%) ĐỀ XUẤT - Cần cập nhật số phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng hƣớng dẫn điều trị cho cán y tế tiến tới xây dựng thống áp dụng phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng cho khoa Nhi - Thông tin đến bác sỹ khoa Nhi số kháng sinh dùng sai liều nhịp đƣa liều chƣa phù hợp để nâng cao hiệu điều trị bệnh nhân - Xây dựng hƣớng dẫn hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận số kháng sinh cần hiệu chỉnh liều - Đề nghị xây dựng phác đồ điều trị bệnh nhiễm khuẩn nói chung phácđồ viêm phổi trẻ em nói riêng Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xƣơng - Nâng cao sở vật chất nhân lực để thành lập khoa vi sinh, giúp phân lập vi khuẩn, để bác sỹ có định hợp lý dựa nguyên gây bệnh 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Nguyễn Thị Vân Anh (2006), "Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em khoa nhi bệnh viện Bạch Mai", Nghiên cứu yhọc, Tp Hồ Chí Minh, 11, pp 5-8, pp Bệnh viện Chợ Rẫy (2013), “Phác đồ điều trị 2013-Phần Nội Khoa”, NXB Y học, TP Hồ Chí Minh Bệnh viện Nhi Đồng (2013), "Phác đồ điều trị Nhi khoa", Nhà xuất y học, Hà Nội pp 752–756 Bệnh viện Nhi đồng (2016), "Phác đồ điều trị nhi khoa", Nhà xuất y học, TP Hồ Chí Minh Bệnh viện Nhi trung ƣơng (2015), " Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh trẻ em", Nhà xuất y học, Hà Nội Bộ Y Tế- Bệnh viện Bạch Mai (2012), "Hướng dẫn chẩn đoán điềutrị bệnh nội khoa",Hà Nội, pp 771 Bộ Y Tế (2013), "Phê duyệt kế hoạch hành động quốc gia chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020", Ban hành kèm theo định 2174/QĐ-BYT, Ngày 21 tháng năm 2013, Hà Nội Bộ Y Tế (2014), "Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em", Ban hành kèm định số 101/QĐ-BYT ngày 09 tháng 01 năm 2014, Hà Nội Bộ Y Tế (2015), "Dược thư quốc gia Việt Nam", Nhà xuất y học, Hà Nội 10 Bộ Y Tế (2015), "Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em", Ban hành kèm theo định số 3312/QĐ-BYT ngày 7/8/2015, Hà Nội 11 Bộ Y Tế (2015), "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", Ban hành kèm định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015, Hà Nội 12 Lê Duy Đơng (2017), "Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em tuổi khoa cấp cứu - nhi bệnh viện đa khoa 50 huyện Như Xuân - Thanh Hóa", Luận văn Dƣợc sỹ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 13 Phạm Thu Hà (2017), "Phân tích sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng bệnh viện nhi trung ương", Luận văn thạc sỹ Dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội 14 Lê Thị Hồng Hạnh (2013), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tính nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn viêm phổi thùy trẻ em", Y học Việt Nam, Tháng 10 (Số 2/2013), pp 53-59, pp 15 Phạm Thu Hiền cộng (7/2010- 3/2012 ), "Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em tuổi điều trị bệnh viện", Tạp chí Nhi khoa, Khoa Hơ hấp BV Nhi Trung ƣơng pp 16 Cao Thị Thu Hiền (2016), "Đánh giá tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình", Luận văn thạc sĩ Dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội 17 Dƣơng Thị Thu Hiền (2017), "Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa nhi bệnh viện sản nhi tỉnh Bắc Giang", Luận văn Dƣợc sỹ chuyên khoa cấp I, Đại học Dƣợc Hà Nội 18 Nguyễn Thị Mai Hịa (2010), "Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi cho trẻ em khoa nhi bệnh viện đa khoa Lý Nhân - Hà Nam", Luận văn Dƣợc sỹ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 19 Trần Ngọc Hoàng ( 2018), “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em tháng đến tuổi khoa nhi Bệnh viện đa khoa huyện Văn Bàn tỉnh Lào Cai”, Luận văn Dƣợc sỹ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 20 Nguyễn Văn Hội (2017), "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em từ tháng đến tuổi khoa nhi bệnh viện đa khoa Xín mần, Hà Giang", Luận văn Dƣợc sỹ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 21 Hội hô hấp Việt Nam Hội Nhu khoa Việt Nam (2018), "Khuyến cáo chẩn đốn điều trị nhiễm trùng hơ hấp trẻ em" Nhà xuất y học, Hà Nội 51 22 Kyongbo Pharm Co Ltd - HÀN QUỐC (2013), "Tờ hướng dẫn sử dụng Saosaft Inj 1g", pp SĐK: VN-16496-13 23 Nguyễn Thị Hiền Lƣơng (2008), "Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em khoa Nhi BV Bạch Mai", Khóa luận tốt nghiệp Dƣợc sỹ Đại học Dƣợc Hà Nội 24 Quách Ngọc Ngân (2014), "Đặc điểm lâm sàng vi sinh viêm phổi cộng đồng trẻ từ tháng đến tuổi Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ", Y học TP Hồ Chí Minh (1/2014), pp 294-300, pp 25 Phạm Xuân Phúc (2013), "Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em tuổi Bệnh viện Đa khoa tỉnh QuảngNinh", Luận văn Dƣợc sỹ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 26 Bùi Thanh Thùy (2019) “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa nhi bệnh viện Bạch Mai năm 2018", Luận văn Dƣợc sỹ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 27 Lê Nhị Trang (2016), "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em tháng đến tuổi khoa nhi Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc, Thanh hóa", Luận văn Thạc sỹ Dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội 28 Trung tâm DI & ADR quốc gia (2013),"Sử dụng hợp lý cácaminoglycosid đường tiêm:gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin", Retrieved 25/20/2018, from http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/89# 29 Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội (2006), "Dược lâm sàng", Nhà xuất Y học, pp 174, Hà Nội, pp 30 Đào Minh Tuấn cộng (5/2012- 5/2013), "Nghiên cứu gần tác nhân gây bệnh viêm phổi cộng đồng trẻ em", Tạp chí y học Việt Nam, 411, pp 14-20 Hà Nội 31 Nguyễn Sơn Tùng (2017), "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa nội - bệnh viện đa khoa Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên", Luận văn Dƣợc sỹ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 52 32 Nguyễn Thị Thanh Xuân (2013), "Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em khoa nhi bệnh viện Bắc Thăng Long", Luận văn Thạc sỹ Dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội TIẾNG ANH 33 Ashley Caroline Aileen Currie (2009), The renal drug hanbook, UKRenal Pharmacy Group, pp 34 Bradley J.S et al (2011), "The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseasses Society of America", Clinical Infectious Diseases,53(7), pp 25-76 , pp 35 British Medical Association (2016-2017), British National Formulary for Children, Pharmaceutial Press., pp 36 Craig W.A (2007), Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Clinical Practice, in Pharmacodynamics of Antimicrobials:General Concepts and Applications, Nightingale C H et al, Informa, 1-Introduction, pp.20-.Introduction 20-1, pp., pp 37 Davey Peter et al (2007), "Antimicrobial Chemotherapy 5e, Oxford University Press", pp 37-41, pp 38 Harris M., Clark J., et al (2011), "British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011", Thorax, 66 Suppl 2, pp ii1-23 39 Liu L., Oza S., et al (2016), "Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000-15:an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals", Lancet, 388(10063), pp 3027-3035 40 Mathur S., Fuchs A., et al (2018), "Antibiotic use for communityacquired pneumonia in neonates and children:WHO evidence review", Paediatr Int Child Health, 38(sup1), pp S66-S75 41 Patterson C M., Loebinger M R (2012), "Community acquired pneumonia: assessment and treatment", Clin Med (Lond), 12(3), pp 283-6 53 42 Royal College of paediatrics and child health (2016), "Manual of Childhood Infections: The Blue Book", Oxford University Press, pp 43 Truven Health Analytics (2018), Micromedex 2.0, pp http://www.micromedex solutions.com 44 UNICEF (2018), "Pneumonia", Retrieved 20/10/2018, from https://data.unicef.org/topic/child-health/pneumonia/ 45 WHO (2014), Revised WHO Classification and Treatment of Pneumonia in Children at Health Facilities: Evidence Summaries, Geneva, Revised WHO Classification and Treatment of Pneumonia in Children at Health Facilities: Evidence Summaries, pp 46 WHO(2015),"Pneumonia", Retrieved25/10/2018,from http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia 47 Le Saux N., Robinson J L., et al (2015), "Uncomplicated pneumonia inhealthy Canadian children and youth: Practice points for management", Paediatr Child Health, 20(8), pp 441-50 54 PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Phiếu số: Mã bệnh án: I Đặc điểm bệnh nhân: Giới: Nữ Nam Tuổi (tháng) Cân nặng (Kg): Chiều cao: Thời gian điều trị: Số ngày nằm viện Ngày vào viện Ngày viện (Ngày) Tiền sử bệnh: Sử dụng kháng sinh: Có: □ Khơng: □ Lý nhập viện: Thăm khám lâm sàng: Mạch (Lần/phút): Huyết áp: Nhịp thở (Lần/phút): Các tiêu chuẩn lâm sang chẩn đoán viêm phổi: a Viêm phổi: Sốt Ho Thở nhanh 55 Các loại rale Rút lõm lồng ngực b Viêm phổi nặng: Rối loạn tri Bỏ bú giác (Lơ mơ, hôn Thở rên, Co giật mê) Rút lõm Tím tái, Trẻ dƣới lồng ngƣc SPO2