viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

ứng dụng pkpd trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em dược sĩ đại học : Phạm Thị Loan Viêm phổi cấp là một vấn đề lớn của sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới. Tổ chức y tế thế giới (OMS) ước tính: 19% nguyên nhân tử vong của trẻ em dưới 5 tuổi là do viêm phổi gây ra. Viêm phổi cấp được hiểu là tổn thương nhu mô phổi do nhiễm trùng. Chẩn đoán và điều trị dựa trên những bằng chứng về tuổi, nguồn gốc địa lý, triệu chứng học và Xquang phổi. A. Dịch tễ học Tỷ lệ bệnh mới mắc (Incidence des pneumopathies aigues communautaires) và yếu tố nguy cơ: Tuổi nhỏ là yếu tố nguy cơ chính của VPCĐ, đặc biệt trẻ < 5 tuổi. Hiện nay, OMS ước tính ở Châu âu và Mỹ : 601000 đợt VPnăm là ở trẻ < 5 tuổi. Tỷ lệ bệnh mới mắc giảm đi ở trẻ lớn >5 tuổi : 221000 ở nhóm trẻ từ 5 đến 9 tuổi, 111000 ở nhóm trẻ từ 9 đến 12 tuổi, và tỷ lệ gần tương đương ở người lớn là 71000 ở nhóm trẻ từ 12 đến 15 tuổi.

Ứng dụng PK/PD lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em Nhóm 5: Phạm Thị Loan Nguyễn Anh Tú Nguyễn Thị Trang Trương Ngọc Quang Bạch Anh Thành I.Tổng quan bệnh viêm phổi trẻ em  Định nghĩa - Viêm phổi tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, lan tỏa phổi tập trung thùy phổi - Viêm phổi cộng đồng viêm phổi cộng đồng 48 nằm viện Nguyên nhân gây viêm phổi Vi Vi khuẩn khuẩn Streptococcus Streptococcus pneumoniae, pneumoniae, Haemophilus Haemophilus influenzae influenzae Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae, pneumoniae, Staphylococcus Staphylococcus aureus aureus Virus Virus -Influenzae -Influenzae virus virus -Respiratory -Respiratory syncytial syncytial virus virus (RSV) (RSV) Nguyên Nguyên nhân nhân khác khác Hít Hít sặc sặc thức thức ăn, ăn, dịch dịch dạ dày dày ,, chất chất béo, béo, dị dị vật vật Tăng Tăng đáp đáp ứng ứng miễn miễn dịch dịch Thuốc Thuốc phóng phóng xạ xạ 3.1 Triệu chứng lâm sàng viêm phổi trẻ em − − Sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc, môi khô lưỡi bẩn , bỏ bú, ăn Ho khan ho xuất tiết có đờm dãi Sốt Ho + Trẻ < tháng nhịp thở: 60 lần/phút + Trẻ từ tháng- 12 tháng: 50 lần/phút − + Trẻ từ 12 tháng -5 tuổi: 40 lần/phút Nghe phổi có ran ẩm to nhỏ hạt rải rác bên phổi, nghe ran rít, ran ngáy Ran ẩm, ran rít Thở nhanh -Phần lồng ngực (1/3 dưới) lõm trẻ Rút lõm lồng ngực hít vào - Là dấu hiệu VPN 3.2 Triệu chứng cận lâm sàng a) X-quang phổi  Đám mờ thâm nhiễm nhu mô tập trung hay rải rác, hay hai bên phổi 3.2 Triệu chứng cận lâm sàng a) X-quang phổi - Đám mờ thâm nhiễm nhu mô tập trung hay rải rác, hay hai bên phổi b) Xét nghiệm máu ngoại vi - SLBC tăng cao, BC đa nhân trung tính cao  Hay có biểu PaO2 giảm, PaCO2 tăng, PH giảm, SaO2 thấp… c) Xét nghiệm tìm vi khuẩn Soi cấy đờm, dịch hầu họng để phân lập, vi khuẩn gây bệnh Phân loại viêm phổi trẻ em Viêm phổi nặng Viêm phổi nhẹ • • • • Ho khó thở nhẹ • Ho khó thở kèm theo Sốt dấu hiệu sau: Thở nhanh lõm lồng ngực Có thể nghe thấy ran ẩm không + Rút + Phập phồng cánh • Ho khó thở kèm theo dấu hiệu sau: + Tím tái trung ương + Bỏ bú bú kém, không uống + Co giật, li bì, khó Mọi trường hợp viêm phổi trẻ dứơi tháng tuổi đánh thức + Suy hô hấp xem viêm phổi nặng nặng mũi • Viêm phổi nặng + Rên rỉ Các yếu tố thuận lợi Các yếu tố làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, dễ tiến triển nặng nguy tử vong cao:     Trẻ nhỏ tuổi, đặc biệt trẻ sơ sinh Trẻ đẻ non, trẻ đẻ thiếu cân Trẻ không bú sữa mẹ Trẻ bị mắc bệnh bẩm sinh như: Tim bẩm sinh, dị dạng máy hô hấp, suy giảm miễn dịch bẩm sinh  Điều kiện nuôi dưỡng thiếu thốn, môi trường sống ô nhiễm, thay đổi khí hậu…  Yếu tố địa dị ứng, tăng mẫn cảm đường thở… II Tổng quan điều trị viêm phổi trẻ em Nguyên tắc điều trị viêm phổi Đánh giá mức độ nặng nhẹ bệnh Thông thoáng đường thở Liệu pháp ô xy có suy thở Bù dịch Hạ sốt Lựa chọn kháng sinh phù hợp Đánh giá tình trạng lâm sàng sau 48-96h điều trị Điều trị biến chứng viêm phổi có Lựa chọn kháng sinh 2.1 Cơ sở khoa học việc lựa chọn kháng sinh điều trị Vì lại phải dùng kháng sinh cho tất trẻ viêm phổi ??? - Về nguyên tắc viêm phổi vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi virus đơn kháng sinh tác dụng Tuy nhiên thực tế khó phân biệt viêm phổi vi khuẩn hay virus có kết hợp virus với vi khuẩn kể dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác - Ngay cấy vi khuẩn âm tính khó loại trừ viêm phổi vi khuẩn Vì WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất trường hợp viêm phổi trẻ em 2.2.3 Theo mức độ nặng nhẹ bệnh  Các trường hợp viêm phổi nặng nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê) tình trạng suy dinh dưỡng nặng thường vi khuẩn Gram-âm tụ cầu nhiều phế cầu và H influenzae 2.2.4 Theo mức độ kháng thuốc  Mức độ kháng kháng sinh tùy theo địa phương, vùng  Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi trẻ em Bảng II.5 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em 2.2.5 Hiệu điều trị lâm sàng  Mặc dù nghiên cứu phòng xét nghiệm tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi trẻ em cao, thực tế lâm sàng nghiên cứu y học chứng số kháng sinh penicilin, ampicilin, gentamycin chloramphenicol có tác dụng điều trị viêm phổi cộng đồng  Amoxycillin có tác dụng tốt diều trị viêm phổi không nặng điều trị nhà mà không cần nhập viện Hướ ng lựa chọn kháng sinh điều tr ị viêm ph ổi tr ẻ em  a) Viêm phổi trẻ sơ sinh < tháng tuổi - Ở trẻ sơ sinh tháng tuổi, tất trường hợp viêm phổi nặng phải đưa trẻ đến bệnh viện để theo dõi điều trị: + Benzyl penicilin 50mg/kg/ngày (TM) chia lần + Ampicilin 100 – 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ngày (TB TM) dùng lần ngày Một đợt điều trị từ -10 ngày - Trong trường hợp viêm phổi nặng dùng: + Cefotaxim 100 – 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3-4 lần ngày b) Viêm phổi trẻ tháng – tuổi   Viêm phổi (không nặng): Kháng sinh uống đảm bảo an toàn hiệu điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em kể số trường hợp nặng) Lúc đầu dùng: + Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia lần (uống) nơi vi khuẩn S. pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc + Amoxycilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm lần Theo dõi - ngày tình trạng bệnh đỡ tiếp tục điều trị đủ từ – ngày Thời gian dung kháng sinh cho trẻ viêm phổi ngày Nếu không đỡ nặng thêm điều trị viêm phổi nặng Trường hợp vi khuẩn Hemophilus influenzae sinh betalactamase cao thay amoxicillin-clavulanat  - Viêm phổi nặng: + Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần + Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày Theo dõi sau 2-3 ngày đỡ tiếp tục điều trị đủ – 10 ngày Nếu không đỡ nặng thêm phải điều trị viêm phổi nặng Trẻ dùng kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng chuyển sang đường uống có chứng bệnh cải thiện nhiều tình trạng chung trẻ dùng thuốc theo đường uống  Viêm phổi nặng: + Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần phối hợp với gentamycin -7,5 mg/kg/ ngày (TB TM) dùng lần ngày + Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không 2g/ngày) Một đợt dùng từ 5- 10 ngày Theo dõi sau 2-3 ngày đỡ tiếp tục điều trị cho đủ -10 ngày dùng ampicilin 100 – 150mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin -7,5 mg/kg/ ngày (TB TM) dùng lần ngày Nếu không đỡ đổi công thức cho dùng cefuroxim 75 – 150 mg/kg/ ngày (TM) chia lần  Nếu nghi ngờ viêm phổi tụ cầu dùng: + Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamycin -7,5 mg/kg/ ngày (TB TM) dùng lần ngày + Hoặc Cephalothin 100mg/kg/ngày (TM TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamycin liều + Nếu tụ cầu kháng methicilin cao sử dụng: Vancomycin 10mg/kg/lần ngày lần c) Viêm phổi trẻ tuổi  Ở lứa tuổi nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thường gặp là S pneumoniaevà H influenzae Vì dùng kháng sinh sau: + Benzyl penicilin: 50mg/kg/lần (TM) ngày 4-6 lần + Hoặc cephalothin: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM TB) chia làm 3-4 lần + Hoặc cefuroxim: 50 – 75 mg/kg/ngày (TM TB) chia làm lần + Hoặc ceftriazon: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM TB) chia làm 1- lần  Nếu nguyên nhân vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydia, Legionella gây viêm phổi không điển hình dùng: + Erythromycin: 40 -50 mg/kg/ngày chia lần uống 10 ngày + Hoặc azithromycin: 10mg/kg/trong ngày đầu sau 5mg/kg ngày Đánh giá nhịp đưa thuốc kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ - tổng lượng thuốc dùng yếu tố xác định hiệu kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian có tác có tác dụng kéo dài ngắn dụng kéo dài trung bình dài - - điều trị - PK/PD đạt thông số mục tiêu với VK, đặc biệt Pseudomonas aureginosae (Cpeak/ MIC≥ 8-10), có hiệu lâm sàng rõ rệt tương đương với cách dùng nhiều lần ngày, giảm độc tính lên thận thính giác, giảm tính kháng thuốc… giảm xuống MIC Dẫn đến, số lần đưa độ MIC - thuốc so với số lần ước tính Do đó, đa số kháng sinh Cephalosporin sử dụng đảm bảo mặt yêu cầu thời gian theo khuyến cáo Azithromycin có khả ức chế phát triển VK sau nồng độ thuốc tố xác định hiệu thời gian trì nồng aminosid dùng liều ngày với ưu điểm là: Cho phép tối ưu hóa thông số tác dụng hậu KS thấp, yếu dựa thời gian bán thải - Do đó, Azithromycin định 1lần/ngày đảm bảo nồng độ điều trị trì tài liệu hướng dẫn 4.1.Đánh giá tương tác thuốc (TTT)   Khi kê thuốc bệnh nhân xẩy TTT Công cụ đánh giá TTT đa dạng Tra cứu Drugs.com cho kết có 21% TTT xẩy mẫu nghiên cứu, nhiên tương tác xẩy mức độ trung bình, biểu lâm sàng biểu vừa phải Với tỷ lệ lớn 91.18% , tương tác phối hợp cephalosporin (ceftriaxon, cefotaixim…) aminosid (gentamicin, amikacin) cần theo dõi bệnh nhân điều chỉnh liều cần gentamicin, amikacin có khả độc thận nên dùng đồng thời với cephalosporin tăng nguy Do đó, cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ giảm liều cần thiết PHÒNG BỆNH      Vệ sinh môi trường nhà Tránh đun bếp than, giảm khói bếp, khói thuốc nhà Giảm tỷ lệ mang vi khuẩn tỵ hầu, phòng điều trị kịp thời trường hợp viêm mũi, họng, cảm cúm Tăng cường vệ sinh tay Bảo đảm tiêm vaccine phòng bệnh cho trẻ em theo chương trình tiêm chủng Lựa chọn kháng sinh điều trị Không học thuật Mà nghệ thuật ... bệnh viêm phổi trẻ em  Định nghĩa - Viêm phổi tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, lan tỏa phổi tập trung thùy phổi - Viêm phổi cộng đồng viêm phổi cộng đồng 48 nằm viện 2 Nguyên nhân gây viêm. .. để phân lập, vi khuẩn gây bệnh Phân loại viêm phổi trẻ em Viêm phổi nặng Viêm phổi nhẹ • • • • Ho khó thở nhẹ • Ho khó thở kèm theo Sốt dấu hiệu sau: Thở nhanh lõm lồng ngực Có thể nghe thấy ran... tính khó loại trừ viêm phổi vi khuẩn Vì WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất trường hợp viêm phổi trẻ em 2.2 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng  Việc lựa