Bài viết trình bày đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh, thành phố Hồ Chí Minh năm 2019. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả, dựa trên số liệu và thông tin thu thập từ 190 hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân (BN) được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng, nhập viện điều trị.
EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM Bùi Đặng Phương Chi1, Đỗ Văn Mãi2, Hoàng Thị Thu2, Đồn Ngọc Giang Lâm3 TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị nội trú viêm phổi cộng đồng trẻ em Bệnh viện Đa khoa An Sinh, thành phố Hồ Chí Minh năm 2019 Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả, dựa số liệu thông tin thu thập từ 190 hồ sơ bệnh án bệnh nhân (BN) chẩn đoán viêm phổi cộng đồng, nhập viện điều trị Kết quả: Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp tương đối cao 95,26% Có 120 trường hợp kháng sinh kê liều không phù hợp: 86 kháng sinh dùng có liều cao khuyến cáo, 24 trường hợp thấp khuyến cáo Với BN có chức thận bình thường, có 14 trường hợp kháng sinh sử dụng khơng phù hợp nhịp, ceftriaxon có nhịp cao khuyến cáo nhiều với tỷ lệ 7,50%, nhịp đưa thuốc thấp khuyến cáo thuộc hai kháng sinh: ampicilin, cefoperazon Đối với BN suy giảm chức thận, số BN có suy giảm chức thận, kháng sinh sử dụng Gentamycin Trong đó, có trường hợp liều Gentamycin cao khuyến cáo chiềm 66,66% Kết luận: Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp tương đối cao Có 14 trường hợp kháng sinh sử dụng khơng phù hợp nhịp Có BN suy giảm chức thận, kháng sinh sử dụng Gentamycin, chủ yếu liều cao khuyến cáo Từ khóa: Tính hợp lý sử dụng kháng sinh, viêm phổi cộng đồng, trẻ em SUMMARY: RATIONALITY OF USING ANTIBIOTIC FOR COMMUNITY PNEUMONIA TREATMENT ON CHILDREN Objective: To evaluate the rationality of antibiotic use in the inpatient treatment of pneumonia on children at An Sinh General Hospital, Ho Chi Minh City in 2019 Objects and methods: Retrospective-descriptive study, based on data and information collected from 190 medical records of patients diagnosed with community pneumonia, admitted to hospital for treatment Results: The rate of the initially iirelevant treatment regimen was relatively high of 95.26% There were 120 cases of antibiotics being prescribed inappropriately: 86 antibiotics were administered at higher doses than recommended, and 24 lower than recommended In patients with normal renal function, there were 14 cases of antibiotic used inadequate for the rhythm, of which ceftriaxone had a higher rate than recommended at the rate of 7.50%, the rate of delivery was lower than recommended belongs to two antibiotics: ampicilin, cefoperazon For patients with impaired renal function, among patients with impaired renal function, the antibiotics used were Gentamycin Of which, there were cases which the dose of Gentamycin was higher than the recommended dose of 66.66% Conclusion: The proportion of the initially irrelevant treatment regimen was relatively high There were 14 cases of antibiotic use with irregular rhythm There were patients with impaired renal function, the antibiotics used were Gentamycin, mainly higher than recommended doses Keywords: Rationality of using antibiotic, community pneumonia, children I ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) tượng phận nhu mô phổi bị nhiễm khuẩn bao gồm tiểu phế quản tận, phế nang túi phế nang Biểu bệnh viêm phổi đốm, viêm phổi thuỳ viêm phổi khơng điển hình Ngun nhân thường gặp phế cầu khuẩn vi khuẩn, vi rút khơng điển hình khác [1], [2] Theo thống kê Tổ chức Y tế giới (WHO) 2014, viêm phổi giết chết 920.136 trẻ em tuổi vào năm 2015, chiếm 16% tổng số trẻ em tuổi tử vong [3] Tại nước phát triển, vi khuẩn nguyên nhân gây bệnh phổ biến Do vậy, kháng sinh Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Trường Đại học Tây Đô Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Ngày nhận bài: 13/08/2020 Ngày phản biện: 19/08/2020 Ngày duyệt đăng: 25/08/2020 Tập 59 - Số 6-2020 Website: yhoccongdong.vn 57 2020 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE đóng vai trị quan trọng thiếu điều trị để giảm tỷ lệ tử vong viêm phổi [4] Sử dụng, liều lạm dụng thuốc kháng sinh gây tình trạng kháng thuốc, tạo điều kiện thuận lợi cho vi sinh vật kháng thuốc xuất hiện, biến đổi lây lan [5] Ở Việt Nam, viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPTCĐ) nghiên cứu từ lâu Tuy nhiên, vấn đề sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em chưa có nhiều nghiên cứu, vậy, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục tiêu: “Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị nội trú viêm phổi cộng đồng trẻ em Bệnh viện Đa khoa An Sinh, thành phố Hồ Chí Minh năm 2019” II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 190 hồ sơ bệnh án bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi cộng đồng, nhập viện điều trị khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa An Sinh thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn từ tháng 06/2019 đến tháng 12/2019 Tiêu chuẩn lựa chọn + Bệnh nhân có tuổi từ tháng đến tuổi + Bệnh nhân chẩn đoán xác định viêm phổi có định kháng sinh + Điều trị nội trú từ ngày trở lên Tiêu chuẩn loại trừ + Các trường hợp viêm phổi mắc phải bệnh viện khơng có chẩn đốn viêm phổi vòng 48 kể từ thời điểm nhập viện + Bệnh án bệnh nhân viêm phổi bị tử vong + Bệnh nhân viêm phổi phải chuyển khoa chuyển tuyến + Bệnh nhân có mắc nhiễm khuẩn khác Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả, dựa số liệu thông tin thu thập từ bệnh án nội trú đủ tiêu chuẩn lựa chọn Chỉ tiêu nghiên cứu: - Phân tích tính phù hợp việc sử dụng phác đồ kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng - Phân tích tính phù hợp việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu - Phân tích tính phù hợp liều dùng, nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo bệnh nhân có chức thận bình thường bệnh nhân chức thận suy giảm Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu thu thập nhập xử lý phần mềm thống kê y sinh học SPSS 22.0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng Phân tích tính phù hợp việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu Viêm phổi Phác đồ Viêm phổi nặng Viêm phổi nặng Tổng n % n % n % n % Phù hợp 4,95 2,44 28,57 4,74 Không phù hợp 96 95,05 80 97,56 71,43 181 95,26 Tổng 101 100,00 82 100,00 100,00 190 100,0 Nhận xét: Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp theo khuyến cáo tương đối cao 95,26%, với ba mức độ viêm phổi Trong trường hợp viêm phổi, viêm phổi nặng phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp chiếm 95%, chủ yếu sử dụng kháng sinh ampicilin/sulbactam Cephalosporin hệ Tương tự, trường hợp viêm phổi nặng kháng sinh kê không phù hợp theo khuyến cáo với tỷ lệ 71,43%, chủ yếu ampicilin/sulbactam (28,57%) Bảng Tính phù hợp liều lượng nhịp đưa thuốc sử dụng kháng sinh (N=256) Tính phù hợp Số lượng Tỷ lệ (%) Phù hợp 136 53,13 Không phù hợp 120 46,87 58 Tập 59 - Số 6-2020 Website: yhoccongdong.vn EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Nhận xét: Kết cho thấy tỷ lệ kháng sinh kê không phù hợp liều, nhịp hai 120/256 trường hợp, chiếm 46,87% Tỷ lệ kháng sinh kê phù hợp liều nhịp đưa thuốc 53,13% Bảng Phân tích kháng sinh bệnh nhân có chức thận bình thường số trường hợp dùng kháng sinh không phù hợp liều nhịp đưa thuốc (N= 120) Tính khơng phù hợp Cao khuyến cáo Thấp khuyến cáo Kháng sinh Số lượng Tỷ lệ (%) Ampicillin/sulbactam 39 32,50 Amoxicillin/clavulanic 4,17 Cefuroxim 1,67 Ceftriaxon 16 13,33 Cefoperazon/sulbactam 12 10,00 Azithromycin 2,50 Gentamycin 5,83 Tổng 84 70,00 Ampicillin/sulbactam 13 10,83 Ceftriaxon 4,17 Ampicillin 0,83 Gentamycin 2,50 Vancomycin 1,67 Tổng 24 20,00 Nhận xét: Trong số trường hợp dùng kháng sinh không phù hợp liều nhịp đưa thuốc, có 120 trường hợp kháng sinh kê liều không phù hợp: 86 kháng sinh dùng có liều cao khuyến cáo, 24 trường hợp thấp khuyến cáo Đặc biệt, nhóm thấp liều khuyến cáo kháng sinh ampicilin/sulbactam có tỷ lệ cao 10,83% Cũng nhóm kháng sinh này, có tỷ lệ cao nhóm liều dùng cao liều khuyến cáo với 32,50% Bảng Phân tích nhịp đưa thuốc kháng sinh bệnh nhân có chức thận bình thường thường số trường hợp dùng kháng sinh không phù hợp liều nhịp đưa thuốc (N= 120) Nhịp đưa thuốc Kháng sinh Số lượng Tỷ lệ (%) Nhiều khuyến cáo Ceftriaxon 7,50 Ampicillin 1,67 Cefoperazon/sulbactam 3,33 Ít khuyến cáo Tổng 15 Tập 59 - Số 6-2020 Website: yhoccongdong.vn 59 2020 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE Nhận xét: Kết cho thấy, có 14 trường hợp kháng sinh sử dụng khơng phù hợp nhịp, ceftriaxon có nhịp cao khuyến cáo nhiều với tỷ lệ 7,50%, nhịp đưa thuốc thấp khuyến cáo thuộc hai kháng sinh: ampicilin, cefoperazon với tỷ lệ 1,67% 3,33% Bảng Phân tích liều dùng nhịp đưa thuốc Aminosid bệnh nhân có suy giảm chức thận (n=3) Liều thực dùng (so với liều khuyến cáo) Kháng sinh Gentamycin Nhịp đưa thuốc thực tế (so với khuyến cáo) n (%) n Cao 66,66 Đúng 33,33 Thấp 0,00 Nhận xét: Trong số bệnh nhân có suy giảm chức thận, kháng sinh sử dụng Gentamycin Trong đó, có (%) trường hợp liều Gentamycin cao khuyến cáo chiềm 66,66% Khơng có trường hợp dùng sai khuyến cáo nhịp đưa thuốc bệnh nhân có suy giảm chức thận Bảng Tính hợp lý đường dùng thuốc Mức độ bệnh Đường dùng khuyến cáo Viêm phổi Số lượng Tỷ lệ (%) Uống 4,95 Viêm phổi nặng Tiêm 82 100 Viêm phổi nặng Tiêm 100 Nhận xét: Kết cho thấy, bệnh nhân sử dụng kháng sinh đường tiêm chủ yếu Trong đó, bệnh nhân viêm phổi, có 4,95% bệnh nhân dung kháng sinh đường uống theo khuyến cáo Trong đó, 100% bệnh nhân viêm phổi, viêm phổi nặng dùng kháng sinh đường tiêm theo khuyến cáo IV BÀN LUẬN * Sự phù hợp việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu Với tình hình đề kháng kháng sinh diễn mạnh mẽ liệu pháp kháng sinh bệnh nhân đóng vai trị quan trọng Ngồi bệnh viêm phổi khuyến cáo điều trị kháng sinh phát bệnh mà chưa kịp có kết kháng sinh đồ nên phác đồ ban đầu theo kinh nghiệm bác sĩ đóng vai trị định Kinh nghiệm 60 Đúng theo khuyến cáo Tập 59 - Số 6-2020 Website: yhoccongdong.vn điều trị bác sĩ dựa vào nhiều yếu tố độ tuổi, mức độ bệnh loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp Để đánh giá tính hợp lý việc sử dụng phác đồ kháng sinh điều trị cho bệnh nhân viêm phổi vào phác đồ điều trị VPCĐ hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 để phân tích phù hợp Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp theo khuyến cáo tương đối cao 95,26%, với ba mức độ viêm phổi Trong trường hợp viêm phổi, viêm phổi nặng phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp chiếm 95%, chủ yếu sử dụng kháng sinh ampicilin/sulbactam Cephalosporin hệ Tương tự, trường hợp viêm phổi nặng kháng sinh kê không phù hợp theo khuyến cáo với tỷ lệ 71,43%, chủ yếu ampicilin/sulbactam (28,57%) Trong nghiên cứu bệnh nhân viêm phổi chủ yếu sử dụng penicilin/chất ức chế β-lactamase đường tiêm đơn độc thay sử dụng penicillin uống hướng dẫn EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Trường hợp bệnh nhân viêm phổi nặng, nặng kháng sinh sử dụng chủ yếu penicilin/chất ức chế beta lactamase đường tiêm, lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu nhóm bệnh nhân khơng phù hợp với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BYT năm 2015 [2] Nguyên nhân phần lớn bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước vào viện Việc sử dụng kháng sinh tuyến bệnh nhân tự sử dụng kháng sinh khiến bác sĩ khó khăn vấn đề lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân Thêm vào đó, theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BYT chưa đưa phác đồ cụ thể cho bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước vào viện * Sự phù hợp liều dùng nhịp đưa thuốc kháng sinh bệnh nhân có chức thận bình thường Kết cho thấy có 120/256 trường hợp khơng phù hợp liều (mg/kg/24h), 70,0% trường hợp liều cao liều khuyến cáo 20,0% có liều thấp so với khuyến cáo ampicilin/sulbactam có 13/120 trường hợp chiếm tỷ lệ 10,83% Việc sử dụng thuốc với liều thấp khuyến cáo không đủ nồng độ điều trị dẫn đến điều trị giảm hiệu quả, kết kéo dài đợt điều trị tạo điều kiện cho vi khuẩn kháng kháng sinh Đối với kháng sinh thuộc nhóm aminosid, cần đặc biệt lưu ý hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận Trong số bệnh nhân có suy giảm chức thận, kháng sinh sử dụng Gentamycin Trong đó, có trường hợp liều Gentamycin cao khuyến cáo chiềm 66,66% Khơng có trường hợp dùng sai khuyến cáo nhịp đưa thuốc bệnh nhân có suy giảm chức thận Aminosid kháng sinh phụ thuộc vào nồng độ, khả đạt tỷ số Cpeak/MIC (Cpeak nồng độ đỉnh thuốc huyết thanh, MIC nồng độ ức chế tối thiểu) tối ưu yếu tố thời gian khơng cịn ý nghĩa nữa, số Cpeak/ MIC yếu tố đánh giá hiệu điều trị Do đó, trường hợp amikacin dùng có liều dùng lần thấp liều khuyến cao khơng đảm bảo hiệu điều trị chưa đạt Cpeak mong muốn Đối với bệnh nhân có chức thận bình thường kê liều amikacin cao khuyến cáo cần ý tác dụng khơng mong muốn thận thính giác Kết cho thấy, có 14 trường hợp kháng sinh sử dụng khơng phù hợp nhịp, ceftriaxon có nhịp cao khuyến cáo nhiều với tỷ lệ 7,50%, nhịp đưa thuốc thấp khuyến cáo thuộc hai kháng sinh: ampicilin, cefoperazon với tỷ lệ 1,67% 3,33% Việc sử dụng nhịp đưa thuốc cao khuyến cáo làm tăng tổng liều/ngày làm tăng tác dụng không mong muốn thuốc Các kháng sinh beta lactam kháng sinh phụ thuộc vào thời gian, việc không đảm bảo số lần dùng thuốc dẫn tới không đạt nồng độ thuốc máu, giảm hiệu điều trị sử dụng nhịp đưa thuốc thấp khuyến cáo Kết nghiên cứu thấp nhiều so với nghiên cứu Trần Trọng Hoàng Bệnh viện Đa khoa huyện Văn Bản tỉnh Lào Cai cho thấy phần lớn số lần dùng thuốc không phù hợp so với khuyến cáo (73,24%), thuốc có tỷ lệ số lần dùng thuốc thấp ceftizoxim, ampicilin/sulbactam [6] Việc sử dụng không nhịp đưa thuốc bệnh viện tuyến ảnh hưởng đến hiệu điều trị khiến bệnh nhân phải chuyển lên tuyến Đây vấn đề cần xác định mục tiêu kế hoạch hành động chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện bao gồm việc cập nhật hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện tiến hành can thiệp tập huấn đào tạo, giám sát chủ động, để nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh viện tuyến dưới, giảm áp lực tải bệnh nhân cho bệnh viện tuyến * Sự phù hợp liều dùng nhịp đưa thuốc kháng sinh bệnh nhân có chức thận suy giảm Để phân tích liều dùng nhịp đưa thuốc kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu, dựa tài liệu Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015, Dược thư Quốc gia Anh cho trẻ em 2018-2019, Dược thư Quốc gia 2018, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc Bệnh viện Chúng tổng hợp liều dùng, nhịp đưa thuốc bảng liều chuẩn lấy bảng làm đối chiếu để phân tích tính hợp lý vấn đề Trong 190 bệnh án có trường hợp bệnh nhân suy giảm chức thận có GFR từ 30-60 ml/phút Hai trường hợp định amikacin với liều không phù hợp cao khuyến cáo Đối với bệnh nhân suy giảm chức thận, sử dụng kháng sinh gây độc với thận không hiệu chỉnh liều làm tăng nguy xuất độc tính thận Để đánh giá chức thận bệnh nhi sử dụng công thức tác giả Hans Pottel đề xuất tạp chí Pediatric Nephrol để ước tính mức độ lọc cầu thận (GRF) Trong hồ sơ bệnh án Bệnh viện ghi chưa đầy đủ thông tin chiều cao ước tính bệnh nhân nên sử dụng công thức để đánh giá chức thận bệnh nhân mẫu nghiên cứu Đây điểm khó khăn nghiên cứu so với nghiên cứu khác nên việc đánh giá chức thận Tập 59 - Số 6-2020 Website: yhoccongdong.vn 61 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE bệnh nhân nhi khó khăn để lựa chọn kháng sinh, liều dùng nhịp đưa thuốc xác Thêm vào đó, việc định xét nghiệm creatinin sử dụng bệnh nhân nhập viện, trình sử dụng kháng sinh đặc biệt kháng sinh nhóm aminosid, bệnh nhân suy giảm chức thận chưa định lại xét nghiệm này, để hiệu chỉnh lại liều cho phù hợp Do đó, trường hợp cần xem xét lại, cần có kế hoạch cụ thể xây dựng hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy giảm chức thận V KẾT LUẬN - Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BYT 2015 tương đối 2020 cao 95,26% - Trong số trường hợp dùng kháng sinh không phù hợp liều nhịp đưa thuốc, có 120 trường hợp kháng sinh kê liều không phù hợp: 86 kháng sinh dùng có liều cao khuyến cáo, 24 trường hợp thấp khuyến cáo - Với bệnh nhân có chức thận bình thường, có 14 trường hợp kháng sinh sử dụng khơng phù hợp nhịp, ceftriaxon có nhịp cao khuyến cáo nhiều với tỷ lệ 7,50 %, nhịp đưa thuốc thấp khuyến cáo thuộc hai kháng sinh: ampicilin, cefoperazon Đối với bệnh nhân suy giảm chức thận, số bệnh nhân có suy giảm chức thận, kháng sinh sử dụng Gentamycin Trong đó, có trường hợp liều Gentamycin cao khuyến cáo chiềm 66,66% TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2015) Quyết định việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Quyết định số 7058/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 Đào Minh Tuấn (2013) Nghiên cứu nguyên gây viêm phổi trẻ em tính kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi trẻ em từ tháng đến 15 tuổi Tạp chí Y học Việt Nam, 411(2): 14-20 Nguyễn Thị Mai Hòa (2010), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi cho trẻ em khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Lý Nhân - Hà Nam, Luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa cấp I, Đại học Dược Hà Nội Trần Ngọc Hồng (2018), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa huyện Văn Bàn, tỉnh Lào Cai, Luận văn tốt nghiệp dược sỹ chuyên khoa cấp I, Đại học Dược Hà Nội Britist Medical Association (2018) Britist National Formulary for children Pharmaceutical Press World Health Organization (2014) Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilites WHO Press 62 Tập 59 - Số 6-2020 Website: yhoccongdong.vn ... đánh giá tính hợp lý việc sử dụng phác đồ kháng sinh điều trị cho bệnh nhân viêm phổi vào phác đồ điều trị VPCĐ hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 để phân tích phù hợp Tỷ lệ phác đồ điều trị ban... chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục tiêu: “Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị nội trú viêm phổi cộng đồng trẻ em Bệnh viện Đa khoa An Sinh, thành phố Hồ Chí Minh năm 2019” II ĐỐI TƯỢNG... độ viêm phổi Trong trường hợp viêm phổi, viêm phổi nặng phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp chiếm 95%, chủ yếu sử dụng kháng sinh ampicilin/sulbactam Cephalosporin hệ Tương tự, trường hợp viêm