NHỒI máu não ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHUYÊN ĐỀ: NHỒI MÁU NÃO Ở TRẺ EM GVHD: ĐỖ THANH HƯƠNG Người thực hiện: BSNT42 ĐINH THỊ HOA HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù phổ biến người lớn tuổi, nhồi máu não xảy trẻ sơ sinh, trẻ sơ sinh, trẻ em niên, dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh tử vong đáng kể Nhồi máu não cấp tính trẻ em bệnh phức tạp với nhiều nguyên nhân khác so với người lớn Mặc dù hiếm, chúng tượng thực với hậu tàn khốc để lại gánh nặng lớn cho gia đình xã hội Biểu lâm sàng yếu tố nguy nhồi máu não trẻ em khác với người trưởng thành coi bệnh hồn tồn khơng phụ thuộc vào nhồi máu não người trưởng thành Sự gặp tương đối, đặc thù liên quan đến tuổi đa dạng triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng khiến cho việc chẩn đoán nhồi máu não trẻ em vơ khó khăn thường bị chậm trễ Hỏi bệnh khám lâm sàng nên ý bệnh tiềm ẩn yếu tố ảnh hưởng nên tính đến định khu vùng chi phối tổn thương thần kinh chẩn đoán phân biệt với tổn thương thần kinh cấp tính khác trẻ em Các phương pháp hình ảnh học thần kinh (đặc biệt cộng hưởng từ khuếch tán có trọng số khuếch tán) yếu tố then chốt để chẩn đoán nhồi máu não trẻ em xét nghiệm khác xem xét theo tình trạng lâm sàng Mặc dù có tiến đáng kể nghiên cứu nhồi máu não trẻ em đặc trưng lâm sàng, nhiều câu hỏi chưa trả lời liên quan đến điều trị cấp tính, phòng ngừa thứ cấp phục hồi chức Các khuyến nghị điều trị chủ yếu ngoại suy từ nghiên cứu bệnh nhân trưởng thành Chúng tơi cố gắng tóm tắt đặc điểm sinh lý lâm sàng đột quỵ thiếu máu cục trẻ em hướng dẫn quốc tế gần hướng dẫn thực tế cách nhận biết xử trí trường hợp khẩn cấp trẻ em PHẦN 1: TỔNG QUAN 1.1 Giới thiệu Đột quỵ thiếu máu cục cấp tính (AIS) bệnh nhân nhi cấp cứu y tế gặp với tỷ lệ 2-3 100.000 [1] Di chứng nhận thức hành vi thường xảy với tác động ảnh hưởng xã hội đến sống hàng ngày [2] Nguyên nhân đột quỵ trẻ em đa dạng người lớn khơng phải lúc hình thành cục máu đơng cấp tính xuất huyết Tài liệu chủ đề này, bao gồm việc sử dụng liệu pháp chống huyết khối cho trẻ em Các nghiên cứu người trưởng thành cho thấy loại thuốc chống huyết khối, bao gồm aspirin, có hiệu sử dụng theo hướng dẫn khuyến nghị Vai trò thuốc tan huyết khối gây tranh cãi với nhiều chứng mâu thuẫn[3] Báo cáo trường hợp mô tả trẻ nam 11 tuổi nhập viện khoa cấp cứu (ED) bệnh viện địa phương với chẩn đoán nhồi máu não cấp tính Sau chuyển đến bệnh viện nhi khoa, nguyên nhân nhồi máu não chưa rõ ràng Sau tháng theo dõi ngoại trú, bệnh nhân bị yếu tay trái tối thiểu Thông tin nhồi máu não nhi khoa trình bày chuyên đề 1.2 Dịch tễ Tỉ lệ nhồi máu não xảy tăng theo cấp số nhân theo tuổi (hình 1) Tỷ lệ mắc hàng năm đột quỵ thiếu máu cục trẻ sơ sinh trẻ nem dao động từ 0,6 đến 7,9 / 100.000 trẻ năm[4] Ở người lớn 45 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 3,4 đến 11,3 / 100.000 người năm dân số, chủ yếu da trắng; tỷ lệ mắc bệnh niên da đen cao tới 22,8 / 100.000 người năm Tỷ lệ mắc đột quỵ thiếu máu cục người trẻ tuổi tăng từ năm 1980; nguyên nhân phương pháp chẩn đoán nhồi máu não cải thiện với phương pháp chẩn đốn hình ảnh thần kinh, tăng tỷ lệ mắc yếu tố nguy tăng sử dụng thuốc bất hợp pháp Một số nghiên cứu phát đột quỵ thiếu máu cục trẻ em phổ biến trẻ trai so với trẻ gái Một ví dụ, số 1187 trẻ em nghiên cứu đa quốc gia trẻ em đột quỵ thiếu máu cục động mạch trường hợp huyết khối động mạch não, bé trai chiếm tới 710 số 1187 trường hợp (60%) Nam chiếm ưu có mặt tuổi tác, có tiền sử chấn thương Khơng có giải thích rõ ràng cho chiếm ưu nam giới 1.3 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.3.1 Sự khác biệt nhóm tuổi Nguyên nhân yếu tố nguy đột quỵ thiếu máu cục trẻ em người trẻ tuổi khác với trường hợp điển hình người lớn tuổi Ở trẻ em so với người trưởng thành, vấn đề tim bẩm sinh mắc phải, bệnh huyết học, mạch máu, rối loạn chuyển hóa uống thuốc phổ biến Chúng trình bày Trong số nguyên nhân chủ yếu cấu trúc (ví dụ, bệnh mạch máu) số yếu tố gây bệnh (ví dụ, nhiễm trùng), thường có chồng chéo chúng (ví dụ, nhiễm trùng gây bệnh động mạch) Ở người lớn tuổi, tăng huyết áp, hút thuốc, tiểu đường tăng cholesterol máu phổ biến Những yếu tố nguy có số trẻ em trẻ nhỏ 1.3.2 Nguyên nhân yếu tố nguy trẻ nhỏ Nguyên nhân yếu tố nguy phổ biến đột quỵ thiếu máu cục trẻ em bao gồm bất thường tim, tổn thương mạch máu, bất thường huyết học, nhiễm trùng, chấn thương đầu cổ, bất thường di truyền Tỷ lệ mắc yếu tố thay đổi nhiều tùy thuộc vào dân số nghiên cứu Dữ liệu nhồi máu não trẻ em đến từ số nghiên cứu dựa số liệu bệnh viện địa phương, loạt ca bệnh riêng lẻ Khơng có báo cáo thực với đánh giá tiêu chuẩn tất bệnh nhân, tỷ lệ thực yếu tố rủi ro suy Trong nghiên cứu lớn hơn, báo cáo đa trung tâm đánh giá 600 trẻ em (từ 29 ngày đến 18 tuổi) bị đột quỵ thiếu máu cục Nghiên cứu Đột quỵ Nhi khoa Quốc tế (IPSS), tình trạng thường gặp liên quan đến đột quỵ thiếu máu cục bệnh động mạch, rối loạn nhịp tim nhiễm trùng với tỉ lệ 53 %, 31% 24% [5] 1.3.3 Nguyên nhân yếu tố nguy người trẻ tuổi Ở người trẻ tuổi bị đột quỵ, liệu nguyên nhân yếu tố rủi ro đến từ vài trung tâm nhóm dân số địa phương Các điều kiện liên quan đến đột quỵ thiếu máu cục bao gồm bệnh mạch máu (như bóc tách động mạch), dị tật tim, mang thai, tình trạng tăng đơng khác, hút thuốc, sử dụng thuốc bất hợp pháp, xơ vữa động mạch sớm, tăng huyết áp, hoạt động thể chất, rối loạn chuyển hóa, đau nửa Một liệu lớn bao gồm 1008 bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục lần từ Phần Lan Nhìn chung, yếu tố nguy thường gặp rối loạn lipid máu, hút thuốc tăng huyết áp, 60%, 44% 39% Nguyên nhân phổ biến bệnh tim mạch bóc tách động mạch 20 15%; tỷ lệ bệnh mạch máu nhỏ xơ vữa động mạch lớn (14 8%) tăng bắt đầu tuổi 30 đến 35, tần suất bệnh nguyên không xác định (33%) giảm theo tuổi [6] Sử dụng thuốc tránh thai có liên quan đến nhồi máu não, số nghiên cứu phụ nữ sử dụng thuốc có chứa estradiol liều thấp chưa xác nhận mối liên quan 1.3.4 Bệnh động mạch Bất thường mạch máu não, dù di truyền hay mắc phải, có xu hướng gây nhồi máu não trẻ Bệnh động mạch định nghĩa xuất hình ảnh bất thường động mạch chỗ (nghĩa hẹp, không đều, tắc, block, viêm, ) huyết khối ngoại sinh (ví dụ bệnh tim mạch) Động mạch chia thành ngun nhân khơng viêm viêm Một báo cáo từ IPSS 525 trẻ em (từ 29 ngày đến 19 tuổi) bị đột quỵ thiếu máu cục hình ảnh mạch máu tìm thấy tổn thương động mạch 277 bệnh nhân (53%) [18] Trong 277 trường hợp có bất thường động mạch, loại sau báo cáo: ● Bệnh động mạch não khu trú thời thơ ấu, 25% ● Bệnh moyamoya nguyên phát thứ phát, 22% ● Ngoại khoa, 20 % ● Viêm mạch máu, 12 % ● Bệnh động mạch tế bào hình liềm, % ● Bệnh động mạch Postvaricella, % ● Các loại hỗn hợp, % ● Không xác định, % Các yếu tố dự đoán bệnh động mạch bệnh hồng cầu hình liềm, nhóm tuổi từ đến tuổi nhiễm trùng đường hô hấp gần Các phân nhóm bệnh động mạch trẻ em khó phân biệt, đặc biệt bối cảnh cấp tính Tuy nhiên, đặc điểm lâm sàng điển hình chẩn đốn hình ảnh hỗ trợ phân loại Hình ảnh thành động mạch nội sọ hữu ích việc xác định nguyên nhân viêm so với không viêm A) Bệnh động mạch não khu trú Bệnh động mạch não khu trú thời thơ ấu (FCA) thuật ngữ ban đầu IPSS sử dụng để mơ tả tình trạng hẹp động mạch khu trú đơn thuần, khơng giải thích đột quỵ thiếu máu cục trẻ em Thuật ngữ FCA định nghĩa bất thường cấu trúc động mạch cụ thể hẹp không đơn đơn bất thường động mạch nội sọ lớn tuần hoàn trước (động mạch cảnh / nhánh gần nó) Một số nhà điều tra chia làm nhóm nhỏ: Loại bóc tách FCA (FCA-d) - FCA-d bao gồm bóc tách phần nội sọ khơng bóc tách phần hộp sọ động mạch Ở trẻ em, bóc tách nội sọ khó phân biệt với FCA-i sở đặc điểm hình ảnh đơn thuần, chứng minh giải phẫu tử thi Loại viêm FCA (FCA-i) - FCA-i bao gồm trường hợp chẩn đoán bệnh động mạch não thoáng qua (TCA), cho đại diện cho viêm mạch máu khu trú hầu hết trường hợp Ngun nhân tình trạng viêm nhiễm viêm mạch nhiễm trùng (ví dụ, nhiễm varicella ) bệnh tự miễn Các nguyên nhân khác FCA bao gồm tắc nghẽn động mạch hẹp động mạch sau tái cấu trúc, co thắt động mạch tình trạng huyết khối 10 TCA ban đầu định nghĩa bệnh động mạch thống qua đơn trị liệu đặc trưng, hình ảnh mạch máu biểu tình trạng hẹp khu trú hẹp phân đoạn tắc động mạch cảnh và/hoặc đoạn trước động mạch nội sọ lớn Một báo cáo trường hợp TCA cho thấy chứng hẹp trở nên tồi tệ ba tháng đầu sau đột quỵ, liên quan đến triệu chứng thần kinh mới, ổn định chí cải thiện sau sáu tháng kể từ xuất triệu chứng Trong thuật ngữ "thoáng qua" TCA ngụ ý khỏi bệnh hoàn toàn, số bệnh nhân tồn hẹp động mạch sau Đột quỵ thiếu máu cục liên quan đến FCA thường xảy khu cấp máu nhánh vùng nhân đậu - thể vân phát sinh từ đoạn gần động mạch não động mạch não trước Trong tập hợp trường hợp, phát có liên quan đến nhiễm varicella trước đây; nhiễm virus khác làm tảng cho sinh lý bệnh trường hợp vô Moyamoya - Moyamoya rối loạn gặp, biểu qua chứng chít hẹp mạch máu thuộc vành động mạch não hộp sọ (tức "Vòng Willis", "Vòng động mạch Willis", "Đường khép kín Willis" hay hệ thống động mạch vùng đáy sọ), khiến não bị thiếu máu cục bộ, thể "làn khói" xuất chụp mạch Bệnh Moyamoya xảy chủ yếu người Nhật Bản quốc gia châu Á khác có sở di truyền Trong IPSS, 8% bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục có hội chứng moyamoya bệnh moyamoya Hội chứng moyamoya thứ phát xác định liên quan đến bệnh u sợi 25 PHẦN CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Chẩn đốn phân biệt đột quỵ thiếu máu cục rộng, nhiều tình trạng khác xảy với thiếu hụt thần kinh cấp tính Ngồi ra, khác biệt mở rộng trẻ nhỏ đột quỵ xuất với dấu hiệu không đặc hiệu co giật thờ Xuất huyết não biểu giống đột quỵ thiếu máu cục bộ, phân biệt tốt chẩn đốn hình ảnh Các tình trạng khơng liên quan đến nhồi mãu não, xuất huyết não trẻ em bao gồm khối u tổn thương não cấu trúc khác, Todd, đau nửa đầu , liệt nửa người gia đình, viêm não, tăng huyết áp vơ căn, độc tính thuốc, viêm não sau nhiễm trùng, bệnh xương khớp, bệnh tâm lý ●Xuất huyết nội sọ (do hầu hết trường hợp dị dạng mạch máu bất thường huyết học) biểu giống đột quỵ thiếu máu cục động mạch Đột quỵ xuất huyết phân biệt với đột quỵ thiếu máu cục chẩn đốn hình ảnh với hình ảnh cộng hưởng từ sọ (MRI) chụp cắt lớp vi tính (CT ●Huyết khối xoang tĩnh mạch não thay đổi triệu chứng lâm sàng Khởi phát cấp tính, bán cấp mạn tính Nhức đầu triệu chứng thường gặp xảy phần hội chứng tăng huyết áp nội sọ đơn độc, có khơng có nơn mửa, phù nề vấn đề thị giác Trong trường hợp khác, đau đầu kèm với thiếu hụt thần kinh khu trú, co giật khu trú toàn thân hội chứng não cấp Sự kết hợp tín hiệu bất thường xoang tĩnh mạch MRI não vắng mặt tương ứng dòng chảy chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ (MR) xác nhận chẩn đoán 26 ●Todd: biểu giống nhồi máu não, đặc biệt co giật ngắn, không chứng kiến xảy ngủ Thường liên quan đến yếu liệt bàn tay, cánh tay chân xuất sau động kinh khu trú liên quan đến bên thể Mức độ yếu thường vừa phải nghiêm trọng Các triệu chứng khu trú khác thay đổi tùy theo vị trí động kinh bao gồm chứng ngơn ngữ, hemianopsia tê liệt Mặc dù có phạm vi rộng, hầu hết bệnh nhân bắt đầu hồi phục phản ứng nhanh vòng 10 đến 20 phút sau bị co giật toàn thân cho thấy cải thiện dần dần, quán triệu chứng sau hết thời gian Chẩn đốn hình ảnh với MRI hữu ích để đánh giá nhồi máu não cấp tính cho bất thường cấu trúc gây động kinh; điện não đồ (EEG) chọc dò tủy sống tùy theo tình trạng lâm sàng ●Chứng đau nửa đầu bị nhầm lẫn với đột quỵ nguyên nhân khác gây triệu chứng thần kinh cấp tính, đặc biệt khoa cấp cứu, nơi trẻ em dễ bị đau đầu từ vừa đến nặng Chứng đau nửa đầu, xảy ra, thường trực quan tiến triển Ngược lại, nhồi máu não thường có triệu chứng khởi phát đột ngột thay lan rộng triệu chứng sau triệu chứng khác Đau nửa đầu liệt nửa người hiếm; phân biệt với loại đau nửa đầu khác có aura diện yếu vận động biểu aura ●Các khối u não trẻ em có dấu hiệu triệu chứng khơng đặc hiệu thường xảy trẻ em (ví dụ đau đầu, buồn nôn nôn, vấn đề phát triển hành vi) triệu chứng gợi ý bệnh lý hệ thống thần kinh trung ương (ví dụ: điều hòa, bệnh thần kinh sọ não , suy giảm thị lực, co giật, phù nề, đại não) Chẩn đoán khối u não dựa việc xác định 27 tổn thương phương pháp chẩn đốn hình ảnh, tốt MRI CT MRI khơng có sẵn ●Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (viêm màng não, viêm não, áp xe) gây đau đầu liệt nửa người, dấu hiệu lâm sàng (ví dụ, phát ban, sốt, cứng khớp), xét nghiệm dịch não tủy (CSF thường chẩn đốn xác Tuy nhiên, số trường hợp, nhiễm trùng kích hoạt nhồi máu não từ nhiều nguyên nhân khác viêm màng não gây viêm động mạch khoang nhện, từ dẫn đến huyết khối, thiếu máu cục nhồi máu ●Hội chứng bệnh não có hồi phục sau (PRES, gọi hội chứng leukoencephalopathy đảo ngược) hội chứng thần kinh thường xảy với đau đầu, nhầm lẫn, triệu chứng thị giác co giật Những phát MRI điển hình phù hợp với phù mạch chất trắng vỏ chủ yếu khu trú bán cầu não sau Sự khác biệt phù mạch tế bào với MRI có chuỗi xung khuếch tán hữu ích việc phân biệt hội chứng với nhồi máu não ●Viêm não lan tỏa cấp tính (ADEM) bệnh liên kết hệ thống thần kinh trung ương thường biểu rối loạn đơn trị liên quan đến triệu chứng thần kinh đa nhân bệnh não ADEM nhiễm virus vi khuẩn trước khoảng 75 %trường hợp Không giống nhồi máu, MRI não ADEM thường cho thấy tổn thương lan tỏa, ranh giới không rõ, lớn (> đến cm) chủ yếu liên quan đến chất trắng ●Tăng huyết áp vô thường xuất phụ nữ béo phì độ tuổi sinh đẻ với đau đầu phù nề Các đặc điểm phổ biến khác thị giác thoáng qua, ù tai nhìn đơi MRI có khơng có độ tương phản bao gồm 28 chụp tĩnh mạch MR sau điều trị pương pháp hình ảnh ưa chuộng; dấu hiệu gợi ý cho chẩn đoán bao gồm sella rỗng, hẹp xoang tĩnh mạch ngang ●Mất điều hòa tiểu não cấp tính trẻ em hội chứng lâm sàng đặc trưng khởi phát đột ngột chứng điều hòa, thường biểu rối loạn dáng đi; triệu chứng liên quan bao gồm chứng rung giật nhãn cầu, nói chậm khơng nói, nơn mửa, khó chịu, khó tiêu đau đầu Sốt, hội chứng màng não co giật khơng có Hầu hết trường hợp xảy trẻ biết trẻ độ tuổi học, nhiều trường hợp triệu chứng phát triển vài ngày vài tuần sau bị bệnh virus Phân tích CSF chứng điều hòa tiểu não cấp tính thường bình thường cho thấy tăng nhẹ lympho bào, có khơng có gia tăng proteinCác phương pháp hình ảnh không cần thiết cho trẻ với dấu hiệu điển hình 29 PHẦN CÁC ĐÁNH GIÁ SAU CHẨN ĐỐN Một số xét nghiệm cận lâm sàng hữu ích sau chẩn đốn nhồi máu não trẻ em để đánh giá quản lý bệnh nhân Điện tâm đồ siêu âm tim siêu âm qua thực quản bắt buộc để tìm nguyên nhân tim mạch bệnh nhân bị dị tật tim bẩm sinh nghi ngờ mắc bệnh tim bệnh nhân bị đột quỵ bệnh lý không xác định Theo Hướng dẫn Đại học Bác sĩ Hoàng gia (RCP; 2004), siêu âm tim phải thực vòng 48 sau chẩn đốn xác định nhồi máu não Điện di hemoglobin định để xác định huyết sắc tố , bệnh lý huyết học yếu tố nguy nhồi máu não (SCD, hồng cầu hình liềmhemoglobin C, hồng cầu hình liềm) Một đánh giá đầy đủ đơng máu hợp lý tất trẻ em bị đột quỵ bao gồm protein C protein S, antithrombin III, heparin cofactor II, plasminogen, kháng nguyên vonWillebrand, yếu tố VIII, yếu tố XII, yếu tố kháng thuốc C 20210 gen, homocysteine huyết thanh, MTHFR, lipoprotein (a) kháng thể kháng phospholipid Sàng lọc bệnh lý rối loạn chuyển hóa, rối loạn miễn dịch nhiễm trùng liên quan đến đột quỵ (đặc biệt, VZV, hội chứng suy giảm miễn dịch, bệnh giang mai meningovascular,viêm nội tâm mạc) ngộ độc thuốc (đặc biệt thần kinh giao cảm) đánh giá tùy thuộc vào điều kiện cụ thể lâm sàng 30 PHẦN ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị nhồi máu não trẻ em bảo vệ não phát triển cách giảm thiểu tổn thương não cấp tính, ngăn ngừa suy giảm chức phát triển thần kinh khuyết tật Do thiếu liệu từ nghiên cứu nhi khoa, khơng có phương pháp điều trị dựa chứng cho đột quỵ trẻ em Tuy nhiên, hướng dẫn gần Hướng dẫn thực hành tốt Canada (CBP; 2010), Hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa chứng bác sĩ Mỹ (CHEST; 2012), Hướng dẫn Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA; 2008) RCP 2004, liệu ngoại suy từ người lớn trẻ em, giúp bác sĩ lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Đầu tiên, trẻ bị nhồi máu não cấp tính phải nhập viện bệnh viện lâm sàng với khả theo dõi liên tục Trong số trường hơp, chuyển đến đơn vị chăm sóc đặc biệt cần thiết 6.1 Điều trị giai đoạn cấp tính Nói chung, hướng dẫn ln đề nghị điều trị chống huyết khối cho AIS trẻ em; trước bắt đầu điều trị, loại trừ xuất huyết não bắt buộc Các định cụ thể điều trị chống đơng máu gây tranh cãi Hầu hết hướng dẫn đề nghị điều trị heparin không phân tách (UFH) heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) trẻ em bị bóc tách động mạch nhồi máu não tim giai đoạn đánh giá chẩn đoán, loại trừ bệnh tim mạch Tuy nhiên, RCP khuyến nghị điều trị ban đầu cho AIS thời thơ ấu aspirin mg / kg có định chống đơng máu và, theo CBP 2010, việc sử dụng thuốc chống 31 đông máu trẻ em bị thuyên tắc tim gây tranh cãi nguy biến đổi thành xuất huyết nhồi máu phải xem xét cá nhân hóa với giúp đỡ bác sĩ tim mạch bác sĩ thần kinh nhi khoa Heparin xem xét có tính đến cân rủi ro / lợi ích giảm tiểu cầu heparin biến chứng huyết khối Theo hướng dẫn, LMWH bắt đầu cách an toàn AIS trẻ em với liều mg / kg hai lần ngày Thuốc chống đông máu dựa heparin, sử dụng, theo dõi tốt với hoạt tính chống yếu tố Xa, nằm giới hạn 0,35 đến 0,7 U / mL heparin không phân tách 0,5 -1,0 U / mL LMWH mẫu máu đến h sau tiêm da 6.2 Loại bỏ huyết khối Hướng dẫn không khuyến nghị loại bỏ huyết khối chất kích hoạt plasminogen mơ (t-PA, Alteplase) phẫu thuật loại bỏ huyết khối học trẻ em số nghiên cứu đặc biệt Mặc dù thiếu chứng an toàn hiệu bệnh nhân nhi, kỹ thuật áp dụng cho trẻ em mắc AIS dựa chứng từ vài báo cáo ca bệnh loạt ca bệnh, ngoại suy từ tài liệu dành cho người lớn Đặc biệt, 34 trường hợp điều trị nội mạch cho trẻ em công bố bao gồm alteplase động mạch xem xét vào năm 2011 khoảng 2% trẻ em Mỹ bị AIS điều trị phương pháp tiêu huyết khối tĩnh mạch Hiện tại, bệnh nhân AIS trưởng thành thường sử dụng tPA toàn thân xuất vòng kể từ khởi phát đột quỵ, với liều thông thường 0,9 (tối đa 90 mg) mg / kg, với 10% liều bolus lại h 32 truyền Liên quan đến nhồi máu não trẻ em, nghiên cứu bắt đầu để xác định mức độ an tồn alteplase tiêm tĩnh mạch tìm kiếm liều tối ưu vòng giờ5 từ khởi phát đột quỵ, bị dừng lại không đủ số lượng bệnh nhân Huyết khối động mạch , mở rộng cửa sổ điều trị cách tiếp cận nội mạch từ đến ,, sử dụng thành công người trưởng thành Ở bệnh nhân nhi, khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm sốt nhóm nhỏ trải qua thủ thuật với kết đáng khích lệ, ngoại trừ bệnh nhân tử vong tắc MCA, bị tắc nghẽn động mạch cảnh (được biết có tiên lượng xấu người lớn) Loại bỏ huyết khối nội mạch học sử dụng trẻ em Các ứng cử viên tiềm cho phương pháp bệnh nhân nhi bị tắc động mạch nội sọ lớn Hướng dẫn an toàn cần thiết để xem xét rủi ro liên quan đến việc đối xử với trẻ em trưởng thành nhỏ không phù hợp thiết bị thường thiết kế để sử dụng cho người lớn Liên quan đến việc định, thực thể thiếu hụt thần kinh, kích thước động mạch liên quan, chứng MRI bảo tồn mô não kinh nghiệm trung tâm với phương pháp điều trị đột quỵ trẻ em, xem xét 6.3 Phòng ngừa tổn thương thứ cấp Ngay khơng có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để điều trị AIS cấp tính trẻ em, hầu hết chuyên gia đồng ý sử dụng aspirin hợp lý để phòng ngừa đột quỵ thứ phát trẻ em khơng có nguy thun tắc tái phát cao không bị ảnh hưởng rối loạn tăng đông Liều thay đổi từ 1-5 mg / kg / lần (liều đến mg / kg ngày hợp lý xem xét 33 giảm xuống đến mg / kg trường hợp tác dụng phụ liên quan đến liều) Thời gian điều trị aspirin tối đa khơng có nghiên cứu rõ, tối thiểu năm điều trị đề xuất Nguy gia tăng hội chứng Reye nên xem xét Nếu trẻ em dùng aspirin, clopidogrel coi phương pháp điều trị thay với liều khoảng mg / kg ngày, kết hợp clopidogrel aspirin nên thận trọng LMWH warfarin khuyến cáo điều trị dự phòng thứ phát theo hướng dẫn RCP trẻ em mắc bệnh tim mạch bóc tách động mạch ngoại sọ xem xét trẻ em bị huyết khối xoang tĩnh mạch não theo CBP 2010 trẻ em bị AIS tái phát theo CBP 2010 Năm 2010, hướng dẫn AHA đề nghị xem xét việc chống đông máu trẻ em mắc hội chứng kháng thể kháng phospholipid Can thiệp phẫu thuật xem xét cho AIS thứ phát nguyên nhân tim mạch trường hợp shunt từ phải sang trái chứng minh Một số tổ chức gần phát triển thành cơng dịch vụ nhi khoa an tồn chống đông máu nghiên cứu lớn gần cho thấy khơng có khác biệt phòng ngừa đột quỵ thứ phát với việc sử dụng warfarin so với aspirin sau bóc tách động mạch Tóm lại, việc so sánh thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thuốc chống đơng máu tính an tồn hiệu gây tranh cãi Mặc dù nghiên cứu sơ cho thấy thuốc chống đông máu an tồn trẻ em mắc AIS (ngay trẻ bị bệnh động mạch), cần thiết thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để thiết lập điều trị chống huyết khối tối ưu cho đột quỵ trẻ em phòng ngừa thứ phát cần thiết 34 6.4 Điều trị điều kiện đặc biệt Trong quản lý SCD bao gồm đánh giá nhóm đa ngành (một nhà huyết học, nhà thần kinh học, chuyên gia y học truyền máu nên truyền máu sau thay máu hay thay máu ) huyết sắc tố> gm / dL < 10 gm / dL Liệu pháp tiêu chuẩn để phòng ngừa đột quỵ thứ phát nhồi máu não thầm lặng bao gồm điều trị truyền máu thường xuyên trường hợp lựa chọn, ghép tế bào gốc tạo máu Trong bệnh chuyển hóa, liệu pháp điều chỉnh rối loạn chuyển hóa Ở Moyamoya, trị liệu chủ yếu tái thông mạch phẫu thuật để thiết lập nguồn lưu lượng mạch máu thay cho vùng bị phẫu thuật Sự tồn mơ hình khác bệnh Moyamoya gặp tình trạng này, dẫn đến cá nhân hóa điều trị bệnh nhân nên chuyển đến trung tâm có chun mơn việc đánh giá bệnh nhân để tái thông mạch phẫu thuật Mặc dù có nhiều tài liệu Moyamoya, cần thiết thử nghiệm lâm sàng có kiểm sốt để hướng dẫn định trị liệu cần thiết 6.5 Chăm sóc hỗ trợ Bệnh nhân cần chăm sóc hỗ trợ, đặc biệt ý đến việc tối ưu hóa đường huyết, điện giải đồ, oxy máu huyết áp để ngăn ngừa điều chỉnh chứng tăng thân nhiệt nhiễm trùng Quản lý tình trạng lâm sàng xét nghiệm sinh lý tuân theo khuyến nghị chung cho trẻ bị bệnh nặng Để ngăn ngừa tổn thương não thứ phát, co giật cần kiểm soát (với theo dõi điện não đồ liên tục thuốc chống động kinh trường hợp co 35 giật lâm sàng điện tâm đồ) cung cấp oxy mức độ bình thường Khơng có lợi ích quan sát với việc bổ sung oxy trường hợp không bị thiếu oxy không sử dụng hạ thân nhiệt đột quỵ trẻ em Liên quan đến kiểm soát huyết áp, quản lý tăng huyết bệnh nhân nhi mắc AIS gây tranh cãi thiếu chứng cho mục tiêu phạm vi huyết áp cụ thể Nói chung, tăng huyết áp nặng (ví dụ tâm thu> 220 tâm trương> 120 mmHg) điều trị để giảm huyết áp ~ 15% không 25%, 24 sau giảm dần Nên tránh hạ huyết áp mức điều làm trầm trọng gây thiếu máu cục Tăng thơng khí nhân tạo và chất tăng áp lực thẩm thấu xem xét trẻ em bị tăng huyết áp nội sọ Trong trường hợp dẫn lưu não úng thủy cần thiết phẫu thuật cắt bỏ sọ để điều trị nhồi máu não lớn, phải chuyển đến khoa phẫu thuật thần kinh 6.6 Phục hồi chức Do tính dẻo não trẻ, phục hồi chức cho trẻ sau đột quỵ đem đến cải thiện lớn kết lâu dài, với tác động thuận lợi đến bệnh tật lâu dài, chất lượng sống sức khỏe cảm xúc cho trẻ gia đình Một nhóm đa ngành nên tham gia phục hồi chức đột quỵ trẻ em cách sử dụng mơ hình sinh thiết xã hội tính đến việc hạnh phúc tình cảm gia đình sau đột quỵ giúp ích lớn đến hồi phục trẻ Các liệu pháp điều trị phụ trợ cho thấy kết đáng khích lệ mơ hình động vật nghiên cứu người lớn trẻ em bị đột quỵ, bao gồm liệu pháp vận động hạn chế (CIMT), huấn luyện hai tay kích thích từ xuyên sọ Những kỹ thuật xác định tương đối an tồn, 36 với lợi ích tối đa thực giai đoạn phát triển ban đầu quan trọng với cải tiến đầy hy vọng theo dõi lâu dài TÀI LIỆU THAM KHẢO Agrawal N, Johnston SC, Wu YW, et al Imaging data reveal a higher pediatric stroke incidence than prior US estimates Stroke 2009;40:3415–21 Fox CK, Johnston SC, Sidney S, Fullerton HJ High critical care usage due to pediatric stroke: results of a population-based study Neurology 2012;79:420–7 Gandhi SK, McKinney JS, Sedjro JE, et al Temporal trends in incidence and long-term case fatality of stroke among children from 1994 to 2007 Neurology 2012;78:1923–9 George MG, Tong X, Kuklina EV, Labarthe DR Trends in stroke hospitalizations and associated risk factors among children and young adults, 1995–2008 Annals of neurology 2011;70:713–21 Hajek CA, Yeates KO, Anderson V, et al Cognitive Outcomes Following Arterial Ischemic Stroke in Infants and Children J Child Neurol Cnossen MH, Aarsen FK, Akker S, et al Paediatric arterial ischaemic stroke: functional outcome and risk factors Dev Med Child Neurol 2010;52:394–9 Pavlovic J, Kaufmann F, Boltshauser E, et al Neuropsychological problems after paediatric stroke: two year follow-up of Swiss children Neuropediatrics 2006;37:13–9 Steinlin M, Roellin K, Schroth G Long-term follow-up after stroke in childhood Eur J Pediatr 2004;163:245–50 Gardner MA, Hills NK, Sidney S, et al The 5-year direct medical cost of neonatal and childhood stroke in a population-based cohort Neurology 2010;74:372–8 10 Fox CK, Glass HC, Sidney S, et al Acute seizures predict epilepsy after childhood stroke Ann Neurol 2013 11 Smith-Bindman R, Miglioretti DL, Larson EB Rising use of diagnostic medical imaging in a large integrated health system Health Aff (Millwood) 2008;27:1491–502 12 Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM Prevalence of obesity and trends in body mass index among US children and adolescents, 1999– 2010 JAMA 2012;307:483–90 13 Rosner B, Cook NR, Daniels S, Falkner B Childhood blood pressure trends and risk factors for high blood pressure: the NHANES experience 1988–2008 Hypertension 2013;62:247–54 14 Adams RJ, McKie VC, Hsu L, et al Prevention of a first stroke by transfusions in children with sickle cell anemia and abnormal results on transcranial Doppler ultrasonography N Engl J Med 1998;339:5–11 15 McCavit TL, Xuan L, Zhang S, et al National trends in incidence rates of hospitalization for stroke in children with sickle cell disease Pediatr Blood Cancer 2013;60:823–7 16 Ganesan V, Prengler M, McShane MA, et al Investigation of risk factors in children with arterial ischemic stroke Ann Neurol 2003;53:167–73 17 Mancini J, Girard N, Chabrol B, et al Ischemic cerebrovascular disease in children: retrospective study of 35 patients J Child Neurol 1997;12:193–9 18 Lanthier S, Carmant L, David M, et al Stroke in children: the coexistence of multiple risk factors predicts poor outcome Neurology 2000;54:371–8 19 Mackay MT, Wiznitzer M, Benedict SL, et al Arterial ischemic stroke risk factors: the International Pediatric Stroke Study Ann Neurol 2011;69:130–40 This prospective, international series includes 676 children with arterial ischemic stroke (AIS) and identifies several presumptive risk factors for AIS including arteriopathies, congenital heart disease, and infection stratified by age and geographic region 20 Golomb MR, Fullerton HJ, Nowak-Gottl U, Deveber G Male predominance in childhood ischemic stroke: findings from the international pediatric stroke study Stroke 2009;40:52–7 ... ĐỀ Mặc dù phổ biến người lớn tuổi, nhồi máu não xảy trẻ sơ sinh, trẻ sơ sinh, trẻ em niên, dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh tử vong đáng kể Nhồi máu não cấp tính trẻ em bệnh phức tạp với nhiều nguyên nhân... đột quỵ thiếu máu cục trẻ em phổ biến trẻ trai so với trẻ gái Một ví dụ, số 1187 trẻ em nghiên cứu đa quốc gia trẻ em đột quỵ thiếu máu cục động mạch trường hợp huyết khối động mạch não, bé trai... nhồi máu não Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT) thường coi khơng đủ để chẩn đốn đột quỵ thiếu máu cục trẻ em MRI lựa chọn đáng tin cậy để loại trừ chẩn đoán khác MRI não nhạy cảm với nhồi máu não