ĐÁNH GIÁ THUẬN NĂNG điều TIẾT TRÊN mắt cận THỊ

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ TUYẾN ĐÁNH GIÁ THUẬN NĂNG ĐIỀU TIẾT TRÊN MẮT CẬN THỊ CHUYÊN NGÀNH : NHÃN KHOA MÃ SỐ : 60720157 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1: PGS TS PHẠM VĂN TẦN 2: TS.NGUYỄN THỊ THU HIỀN HÀ NỘI – 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Một nguyên nhân gây giảm thị lực cận thị Tuy không gây mù song cận thị ảnh hưởng lớn đến việc học tập, sinh hoạt làm việc hàng triệu người, đặc biệt lớp trẻ Tuổi xuất cận thị ngày sớm tốc độ tiến triển cận thị ngày nhanh so với trước Những nghiên cứu dịch tễ học cho thấy yếu tố nhìn gần góp phần quan trọng việc tiến triển cận thị [ ] Việc nhìn khoảng cách gần kéo dài, tần suất nhìn gần dày làm cận thị tăng nhanh Người ta cho người nhìn gần nhiều, mắt tăng điều tiết gây nhức mỏi mắt Để trung hòa tượng xuất cận thị mắt cận thị nhìn gần tốt khơng cần điều tiết điều tiết Đây lí cho nhìn gần ngun nhân gây cận thị Điều tiết đáp ứng thị giác mắt quan sát nhìn gần Một số để đánh giá chức điều tiết nhãn cầu thuận điều tiết (Accommodative facility)- số đo tốc độ đáp ứng điều tiết mắt có sử dụng kính lật [1] Có nhiều nghiên cứu tìm hiểu thay đổi thuận điều tiết mắt cận thị kết thu khác nhau, vấn đề gây nhiều tranh cãi: thuận điều tiết cho giảm mắt cận thị nghiên cứu Allen PM & O’Leary.DJ(2001) [2], lại cho tăng theo tuổi nghiên cứu Scheiman M, Herzberg H & cộng (1988) [3], thuận điều tiết đánh giá không thay đổi người cận thị nghiên cứu Jiang.B C & White J M (1999)[4] Dựa đánh giá thuận điều tiết mắt, người ta đưa định luyện tập điều tiết cho trường hợp tăng điều tiết giảm điều tiết giúp cho mắt điều tiết linh hoạt Trên giới có số nghiên cứu sau đánh giá thuận điều tiết mắt, người ta theo dõi đánh giá lại thuận điều tiết sau trình luyện tập điều tiết [5] Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu cận thị nghiên cứu “kết nghiên cứu tật khúc xạ học đường quận Tân Bình – thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam” Lê Minh Thông cộng (2004) [6], hay nghiên cứu “Đánh giá phương pháp đo khúc xạ điều chỉnh kính lứa tuổi học sinh” Vũ Thị Bích Thủy năm 2003[7] Tuy nhiên, nghiên cứu chủ yếu đánh giá khía cạnh chức thị giác “thị lực” chưa sâu tìm hiểu “chức điều tiết” mắt cận thị Hiện có nghiên cứu Đinh Kim Ánh (2009) [8] đề cập đến số đánh giá chức điều tiết qui tụ điều tiết chưa tìm hiểu sâu mắt cận thị Bởi vậy, tiến hành nghiên cứu thêm số để đánh giá chức điều tiết thuận điều tiết (accommodative facility) Mục tiêu nghiên cứu đề tài: “Đánh giá thuận điều tiết mắt cận thị” là: Đánh giá thuận điều tiết mắt cận thị Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến thuận điều tiết mắt cận thị CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Điều tiết nhãn cầu 1.1.1 Khái niệm điều tiết Điều tiết khả thích ứng đặc biệt mắt nhờ mắt hiệu chỉnh hệ thống quang học để nhìn rõ vật thay đổi khoảng cách tới mắt giới hạn Điều tiết tính nhìn gần, vật khoảng cách xa 6m, tia sáng tới mắt từ vật song song hội tụ võng mạc, vật di chuyển lại gần mắt hơn, tia sáng hội tụ đằng sau võng mạc, để mang lại hình ảnh rõ nét, mắt cần phải điều tiết để đưa ảnh vật từ sau trước hội tụ võng mạc Quá trình điều tiết nhờ có thay đổi hình dạng thể thủy tinh, bề mặt thể thủy tinh tăng độ cong tăng độ dày trung tâm, thay đổi giúp làm tăng công suất khúc xạ thể thủy tinh, nhờ khúc xạ mắt tăng lên[1] Lực điều tiết xuất thể mi co sợi dây Zinn chùng lại tác dụng thần kinh phó giao cảm Sức căng hướng bao thể thủy tinh giảm thể thủy tinh trở nên “tròn” Do đó, vùng xích đạo thể thủy tinh di chuyển xa củng mạc điều tiết trở lại gần củng mạc hết điều tiết [11] Đáp ứng điều tiết tăng độ cong thể thủy tinh (chủ yếu mặt trước) Khi thể thủy tinh khả đàn hồi trình lão hóa, đáp ứng điều tiết giảm đi, mức độ co thể mi lực điều tiết không đổi 1.1.2 Cơ chế hoạt động điều tiết Có nhiều nghiên chế điều tiết nhãn cầu 1.1.2.1 Cơ chế điều tiết thông qua thay đổi độ cong thể thủy tinh Năm 1801, tác giả Thomas Young người chứng minh mắt có khả điều tiết thay đổi chiều dài trục quang học giống máy ảnh, thay đổi công suất khúc xạ giác mạc mà nhờ thay đổi độ cong thể thủy tinh Sau Thomas Young, nghiên cứu hoạt động thể mi tác giả Crampton công bố năm 1813, Brucke năm 1846 Muller năm 1858 mô tả tác động thể mi làm thay đổi độ cong thể thủy tinh làm thay đổi nhận định Thomas Young [ ] 1.1.2.2 Cơ chế thể mi Helmholtz Hess năm 1990 sau tổng hợp từ kiến thức khám phá trước đưa chế hoạt động điều tiết mô tả sau: - Về hoạt động thể mi Khi mắt nhìn xa vơ cực, sợi thể mi trạng thái nghỉ, ảnh vật nằm võng mạc Khi vật tiến lại gần, tức có kích thích điều tiết sợi thể mi co lại làm di chuyển khối trước hướng xích đạo thể thủy tinh, dây - chằng Zinn thả lỏng Về thay đổi hình dạng thể thủy tinh Khi điều tiết, thể thủy tinh phồng lên làm gia tăng độ cong chủ yếu mặt trước, thể thủy tinh phồng to nhiều lực điều tiết lớn Sự thay đổi hình dáng thể thủy tinh làm gia tăng lực hội tụ mắt đóng vai trò chủ yếu chức điều tiết mắt Lực đàn hồi chất thể thủy tinh nhằm trì hình dạng thể thủy tinh khơng điều tiết Lực đàn hồi phối hợp với thành phần đàn hồi thể mi theo hoạt động thể mi 1.1.2.3 Cơ chế thần kinh Hiện nay, người ta biết không thần kinh phó giao cảm tham gia vào chế mà hệ thần kinh giao cảm có vai trò Dưới chi phối thần kinh phó giao cảm, sợi vòng (cơ Muller) thể mi co gây điều tiết nhìn gần Dưới chi phối thần kinh giao cảm, sợi dọc (cơ Brucke) thể mi co gây điều tiết thụ động nhìn xa Các sợi dọc có tác động đối kháng với sợi vòng Như vậy, chế điều tiết có hoạt động đối kháng lẫn nhau: chế giao cảm điều chỉnh lực hội tụ cho nhìn xa chế phó giao cảm điều chỉnh cho nhìn gần [1] [9] 1.1.3 Biến đổi điều tiết [1] 1.1.3.1 Biến đổi theo tuổi Phản xạ điều tiết xuất từ trẻ 06 ngày tháng tuổi phát triển vào khoảng 2,5 đến tuổi Lực điều tiết nhanh chóng mạnh mạnh độ tuổi 14 Khi tuổi tăng, lực điều tiết giảm dần, cận điểm ngày xa mắt Đến 40 tuổi, cận điểm cách mắt khoảng 25 centimet, đọc sách có tượng mỏi mắt Đó giới hạn tuổi bắt đầu lão thị Từ 60 tuổi trở lên, lão thị trở thành hoàn toàn 1.1.3.2 Biến đổi mắt - Sự chênh lệch lực điều tiết hai mắt khơng q 0,12D nên nói điều tiết hai mắt trừ trường hợp bất đồng khúc xạ nặng với nhược thị Như vậy, co quắp điều tiết hai mắt phải giống tạo cận thị giả giống - Sử dụng thị giác hai mắt có khuynh hướng làm giãn điều tiết hai mắt Vì thế, khúc xạ khám riêng mắt thấp khoảng 0,25D khúc xạ hai mắt 1.1.3.3 Biến đổi trình bệnh lý - Chức điều tiết bị ảnh hưởng sức khỏe toàn thân: bệnh toàn thân bệnh mắt làm giảm gây liệt điều tiết, ví dụ: bệnh tiểu đường, bệnh bạch hầu, bệnh nhãn áp cao… 1.1.3.4 Biến đổi ảnh hưởng thần kinh Hai hệ thần kinh thực vật chi phối chế điều tiết thần kinh giao cảm thần kinh phó giao cảm, hệ phó giao gảm có vai trò trội - Các thuốc giãn đồng tử atropine, cyclogyl…gây liệt điều tiết (thuốc gây liệt phó giao cảm) Thuốc giãn đồng tử neosynephrine tác động thần kinh giao cảm lại không ảnh hưởng đến điều tiết - Thuốc co đồng tử gây hưng phấn thần kinh giao cảm pilocarpine, tạo điều tiết chu biên cận thị giả tạo - Cơ địa kích động thần kinh, trạng thái bất ổn thần kinh, làm cân hai hệ giao cảm phó giao cảm tạo co quắp điều tiết 1.2 Cận thị điều tiết mắt cận thị 1.2.1 Khái niệm cận thị Cận thị tia sáng từ vật xa song song t ới m hội tụ điểm trước võng mạc mắt trạng thái nghỉ ngơi Ảnh võng mạc ảnh nhòe Tật cận thị gọi tật nhìn gần ng ười c ận th ị nhìn gần tốt nhìn xa tuổi Hình1 : Mắt cận thị Trên mắt cận thị, viễn điểm điểm thật cự ly trước mắt Khoảng cách viễn điểm đến mắt phụ thuộc vào đ ộ c ận thị: khoảng cách ngắn độ cận thị cao Độ cận th ị tính theo cơng thức P = 1/f Trong đó: P độ cận thị (D), f khoảng cách viễn điểm (m) Hình 2: Viễn điểm mắt cận thị -10.00D Trên mắt cận thị, cận điểm gần mắt so với mắt th ị Ví dụ: người 20 tuổi, bị cận thị -5.00D, có viễn điểm 20cm c ận điểm 6,7cm Mắt cận thị khơng điều tiết điều tiết điều ti ết làm gia tăng lực hội tụ mắt, làm gia tăng độ cận thị, người cận th ị thường có khuynh hướng bng thả điều tiết quy tụ Điều giải thích người cận thị nhìn gần thường tốt mà khơng ph ải dùng kính thường bị lác ẩn ngồi lác 1.2.2 Điều tiết mắt cận thị Ảnh hưởng điều tiết mắt cận thị Hình 3: Khi mắt nghỉ ngơi Hình 4: Khi mắt điều tiết Khi điều tiết mức mắt cận thị thường làm cho công su ất cận thị tăng, gây q cơng suất cận thử kính Trong q trình nhìn gần (đọc sách, làm cơng việc nhìn g ần…), phản ứng điều tiết kích hoạt chế có th ể đóng vai trò quan trọng tiến triển cận thị Có số khía c ạnh điều tiết liên quan tiến triển cận th ị: biên đ ộ ều ti ết, trương lực điều tiết, kích thích phản ứng điều tiết, thích ứng điều ti ết nhìn gần gây cận thị thống qua - NITM (Rosenfield M & Gilmartin B(1998) [ ]; Chen.J.C, Schimid.K.L cộng ( 2003) [ ] Nghiên cứu Chen JC cộng sự, 2003[ ] Nghiên cứu ch ỉ điều tiết tăng yếu tố làm kéo dài trục nhãn cầu gây cận thị Các kết nghiên cứu tập trung đến bất th ường phản ứng điều tiết, bất thường hoạt động tự ch ủ c c thể mi tham gia vào phát triển tiến triển cận thị 1.2.2 Liên quan cận thị nhìn gần 10 Mối liên quan nhìn gần cận thị tranh luận kéo dài từ trước tới nay, có nhiều nghiên cứu mối liên quan này: Từ năm 1867-1883 Cohn điều tra 10060 học sinh thành phố Đức rằng: xu hướng cận thị tăng dần theo tuổi - tỉ lệ cận thị trẻ mẫu giáo 5% 50% học sinh phổ thông sinh viên đại học Birnbaum (1993) người thích đọc sách tỉ lệ cận thị cao Tương tự Karlsson Peckham cộng (1977), Sofaer Emery (1981) đưa kết luận trẻ học nhiều tỉ lệ cận thị tăng cao Như qua kết nhiều nghiên cứu, tác giả nhận thấy việc nhìn gần đóng vai trò bật xuất tiến triển cận thị [12] Các tài liệu nghiên cứu cận thị khẳng định nhìn gần yếu tố quan trọng nguyên nhân gây cận thị Khi nhìn gần mắt phải điều tiết nhiều Trong điều kiện cận thị xuất để trung hòa tượng trên, để giảm nhu cầu điều tiết mắt 1.2.3 Thích ứng điều tiết nhìn gần gây cận thị thoáng qua (Nearwork-Induced Transient Myopia - NITM) Các nghiên cứu số tác Ebenholtz (1983), Jaschinski-Kruza (1984), Ehrilich (1987), Gwiazda, Bauer, Thorn cộng (1995), Wolffsohn, Gillmartin, Li cộng (2003) đưa kết luận sau thời gian nhìn gần dẫn đến thích nghi điều tiết [ ] Nhìn gần gây cận thị thống qua (NITM), điều đề cập đến tình trạng giả cận thị biểu điểm xa mắt trở nên nhìn mờ sau thời gian nhìn gần tương đối (Ong Ciuffreda năm 1995)[ ] Có số nghiên cứu nhìn gần gây cận thị thống qua nhóm tật khúc xạ (Fisher cộng năm 1987, Harrington cộng năm 1992, 22 Thanh kính lật (flipper lens) Hình 2.1: Bảng thị lực Snellen Hình 2.2: Thanh kính lật (nguồn internet) 2.2.3.2 Cách thức nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành theo bước sau - Giải thích cách đo, mục đích việc đo cho bệnh nhân - Hỏi tiền sử gồm tiền sử sức khoẻ nói chung, tiền sử xã hội, tiền sử chức năng, tiền sử bệnh mắt 23 - Đánh giá thị lực xa khơng kính với kính đeo bảng Snellen - Đo khúc xạ soi bóng đồng tử (liệt điều tiết Atropin 0,5% Cyclogyl 1%) - Thử kính cầu tối ưu đạt thị lực ≥ 20/25 - Đo TNĐT hai phương pháp: đo thuận điều tiết nhìn xa đo thuận điều tiết nhìn gần + Đo mắt: mắt phải, mắt trái + Đo mắt + Cách đo TNĐT nhìn gần với kính lật +/-1.00 +/- 2.00 Bệnh nhân đo mắt đo hai mắt lúc điều kiện tương phản ánh sáng cao, bệnh nhân đeo kính gọng kính tiếp xúc Đặt kính lật vị trí tựa hai gò má, bệnh nhân nhìn vào số kính (+) kính lật nhìn vào dòng chữ N5, bảng đặt vị trí cách mắt đo 40 cm Ngay sau nhìn rõ, yêu cầu bệnh nhân nói “rõ ” Sau nhanh chóng lật kính, lúc bệnh nhân nhìn dòng N5 mờ rõ trở lại yêu cầu bệnh nhân nói “rõ ” sau chữ rõ ràng lần nữa, nhanh chóng lật mặt kính (-) Tiếp tục lặp lại phút Đo lần ghi kết lần đo Kết đo:đếm số lần BN nói “rõ” phút ( chu kỳ bao gồm hai lật liên tiếp kính lật) Thời gian để mắt nhìn rõ dòng N5 qua mặt kính lật bình thường < giây (negative response time- thời gian đáp ứng âm) Nếu thời gian kéo dài ≥ giây gọi thời gian đáp ứng dương- positive response time + Cách đo TNĐT nhìn xa với kính lật plano/ -2.00 24 Bệnh nhân đo mắt đo hai mắt lúc điều kiện tương phản ánh sáng cao, bệnh nhân đeo kính gọng kính tiếp xúc Đặt kính lật vị trí tựa hai gò má, bệnh nhân nhìn vào mặt kính plano kính lật nhìn vào dòng 6/7.5 Bảng đặt vị trí cách mắt đo 6m Người đo yêu cầu bệnh nhân nói “rõ ” nhìn rõ dòng chữ 6/7.5 Ngay sau bệnh nhân nói ‘rõ’, nhanh chóng lật kính sang mặt (- 2.00), lúc mắt bệnh nhân nhìn dòng 6/7.5 mờ rõ trở lại yêu cầu bệnh nhân nói “rõ ” lần lại tiếp tục lật kính Tiến hành tương tự phút đo lần sau ghi lại kết lần đo Kết đo: đếm số lần bệnh nhân nói “rõ ” phút, đơn vị chu kỳ /phút Một chu kỳ hoàn chỉnh bao gồm hai lật liên tiếp kính lật + Giá trị bình thường ≥ chu kỳ/ phút đo TNĐT 2M ≥ 11 chu kỳ / phút đo TNĐT 1M Hình 2.3: cách đo thuận điều tiết (nguồn internet) 2.2.4 Những biến số nghiên cứu 2.2.4.1 Thông tin đối tượng nghiên cứu -Tuổi: chia theo nhóm + Nhóm 1: 06 - tuổi 25 + Nhóm 2: 10 - 19 tuổi + Nhóm 3: 20- 39 tuổi - Giới + Nam + Nữ - Tuổi khởi phát cận thị + Nhóm khởi phát sớm: < 15 tuổi +Nhóm khởi phát muộn: ≥ 15 tuổi - Tình trạng cận thị + Mức độ cận thị Cận thị nhẹ: cơng suất kính cầu từ - 0.50 D đến - 3.00 D Cận thị trung bình: cơng suất kính cầu từ -3.00 D đến -6.00 D Cận thị nặng: cơng suất kính cầu -6.00 D + Độ lệch khúc xạ: xác định độ cầu tối ưu hai mắt chênh lệch ≥ 1.00 D (tiêu chuẩn đánh giá tật khúc xạ WHO) + Cận thị tiến triển: độ cận tăng ≥ 1.00D/ năm [ ] - Thời gian nhìn gần ngày: / ngày hay giờ/ ngày Thói quen đeo kính: đeo kính nhìn xa hay đeo kính liên tục Phân loại theo nhóm tuổi, tuổi khởi phát, tình trạng cận thị giúp chúng tơi sử dụng để so sánh với số nghiên cứu trước, từ giúp chúng tơi ưu tiên vào nhóm việc đưa định luyện tập điều tiết 2.2.4.2 Thông tin thuận điều tiết - TNĐT đo phương pháp nhìn xa với kính đeo chỉnh cận thị thị lực đạt ≥ 20/25 + Một mắt + Hai mắt 26 - TNĐT đo phương pháp nhìn gần với kính đeo chỉnh cận thị thị lực đạt ≥ 20/25 + Một mắt + Hai mắt Đây số giúp chúng tơi mơ tả đặc điểm TNĐT nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đồng thời giúp cho việc tìm hiểu thay đổi, số yếu tố liên quan TNĐT mắt cận thị BẢNG CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU Nhóm biến số Thuận điều tiết Các số Định nghĩa bổ Phương pháp xung/ phân loại thu thập Mức độ cận Nhẹ - Soi bóng thị đồng tử Trung bình -Thử kính Nặng chủ quan TNĐT Đo mắt Đo TNĐT mắt có đeo cách chỉnh kính tật Đo hai mắt Đo TNĐT khúc xạ cách Cơng cụ -Máy soi bóng đồng tử -Hộp kính, bảng thị lực Thanh kính lật Thanhkính lật Độ lệch khúc Độ cầu tối ưu Soi bóng Máy soi bóng xạ mắt chênh lệch đồng tử đồng tử ≥ 1.00D Các Hỏi bệnh Hồ sơ nghiên yếu tố Tuổi nhân cứu bệnh 6-9 tuổi ảnh nhân 10-19 tuổi hưởng 20- 39 tuổi đến TNĐT Tuổi khởi Sớm: < 15 tuổi phát cận thị Muộn: ≥ 15 tuổi Hỏi nhân bệnh Hồ sơ nghiên cứu 27 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu - Các số liệu thu thập được lưu trữ hồ sơ nghiên cứu - Các biến số nghiên cứu thu thập vào thời điểm khám - Cách đánh giá số liệu thu thập được: thông tin đối tượng nghiên cứu tập hợp phân loại theo tuổi,giới, tuổi khởi phát cận thị, mức độ cận thị, độ lệch khúc xạ, tiến triển cận thị, thời gian nhìn gần, thói quen đeo kính TNĐT mắt hai mắt Mơ tả đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu +Tuổi bệnh nhân: nhóm tuổi, tỷ lệ nhóm, tuổi thấp tuổi cao bệnh nhân, độ tuổi chiếm tỷ lệ cao + Mức độ cận: tỷ lệ nhóm, độ cận thấp cao + Tuổi khởi phát cận thị: nhóm, tỷ lệ nhóm + Độ lệch khúc xạ: tỷ lệ nhóm + Mức độ tiến triển cận thị + Thời gian nhìn gần ngày + Thói quen đeo kính Đánh giá thuận điều tiết mắt đeo chỉnh kính cận thị - Đo thuận điều tiết nhìn xa + mắt + mắt - Đo thuận điều tiết nhìn gần + mắt + mắt Tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến thuận điều tiết mắt cận thị 28 - Ảnh hưởng tuổi bệnh nhân TNĐT - Ảnh hưởng tuổi khởi phát cận thị TNĐT - Ảnh hưởng mức độ cận thị TNĐT - Lệch khúc xạ TNĐT - Tiến triển cận thị TNĐT - - Thời gian làm việc nhìn gần TNĐT Thói quen đeo kính ngày TNĐT 2.2.6 Sai số cách khắc phục Từ người khám: tuyệt đối tuân thủ bước khám, đánh giá số đề Từ bệnh nhân: cần giải thích kỹ cho bệnh nhân mục đích, bước khám, hướng dẫn cho bệnh nhân cách sử dụng dụng cụ khám Dụng cụ khám: đồng nhất, có bảng chuyển đổi thị lực hệ 2.2.7 Tính đạo đức nghiên cứu Chúng thực nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá thuận điều tiết người cận thị tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến thuận điều tiết người cận thị, đưa số định luyện tập điều tiết cho trường hợp thiểu suy điều tiết giúp cho mắt điều tiết linh hoạt trở lại Tất bệnh nhân tham gia nghiên cứu giải thích kỹ mục đích phương pháp đo thuận điều tiết bước tiến hành nghiên cứu 2.2.8 Xử lý số liệu Các số liệu thu thập nghiên cứu xử lý theo thuật toán thống kê y học máy tính với trợ giúp phần mềm SPSS version 29 16.0 để tính tốn thơng số thực nghiệm bao gồm: trung bình, độ lệch chuẩn, tương quan biến định lượng, biến số định tính trình bày theo tỷ lệ % Số liệu phân tích đơn biến: chúng tơi dùng Chi-square test (χ2) (được hiệu chỉnh Fisher’s exact test, Phi and Cramer’s V thích hợp), t-test, paired test, ANOVA test, test so sánh hai tỷ lệ, so sánh hai hay nhiều trung bình Test phi tham số cho biến số khơng có phân phối chuẩn Giá trị p