KHẢO sát lớp sợi THẦN KINH TRÊN mắt cận THỊ có lõm đĩa RỘNG ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ MA DOÃN THUYẾT KHẢO SÁT LỚP SỢI THẦN KINH TRÊN MẮT CẬN THỊ CÓ LÕM ĐĨA RỘNG Ở TRẺ EM Chuyên ngành: Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VŨ THỊ BÍCH THỦY TS NGUYỄN THỊ HÀ THANH HÀ NỘI – 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Cận thị nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực trẻ em Trong trình phát triển cận thị đầu thị thần kinh thường bị nghiêng xoắn vặn thường hướng bệnh glôcôm Sự thay đổi cấu trúc thị thần kinh đưa đến việc chẩn đốn glơcơm khó khăn → làm căng sàng sợi trục qua Một số tác giả giới nghiên cứu thay đổi theo chiều đứng đầu thị thần kinh cấu trúc quanh gai thị trẻ em cận thị đưa thay đổi hình ảnh trình tiến triển cận thị trẻ em Phương pháp OCT áp dụng rộng rãi có nhiều ưu điểm OCT: dạng chẩn đốn hình ảnh: có độ phân giải cao, mặt cắt ngang cấu trúc vi mô mô sinh học cách đo cường độ độ trễ thời gian dội lại ánh sáng OCT phương thức hình ảnh mạnh mẽ cho phép thời gian thực, hình ảnh bên cấu trúc mô bệnh lý với độ phân giải từ đến 15 , đến bậc độ lớn so với cơng nghệ hình ảnh lâm sàng thông thường siêu âm, cộng hưởng từ chụp cắt lớp vi tính Từ năm 1991, OCT khám phá nhiều ứng dụng LS Trong nhãn khoa, lên tiêu chuẩn chăm sóc, cho phép hình ảnh võng mạc mắt trước độ phân giải điều mà trước đạt với phương pháp hình ảnh khơng xâm lấn khác Trên giới: có nghiên cứu hình ảnh OCT võng mạc, hình ảnh chụp OCT vùng gai thị trẻ em… Ngồi có số tác giả sử dụng spectral OCT để đánh giá chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc mắt cận thị Hiện Việt Nam có nghiên cứu khảo sát chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc mắt BN glơcơm góc mở ngun phát máy OCT nghiên cứu hình ảnh OCT BN sau mổ bong võng mạc, khảo sát độ dày võng mạc OCT mắt sau mổ phaco … chưa có nghiên cứu hình ảnh lớp sợi thần kinh trẻ em Chính tiến hành đề tài: “Khảo sát lớp sợi thần kinh mắt cận thị có lõm đĩa rộng trẻ em” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lớp sợi thần kinh mắt cận thị có lõm đĩa rộng trẻ em Nhận xét số yếu tố liên quan đến đặc điểm lớp sợi thần kinh 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm gai thị lớp sợi thần kinh quanh gai 1.1.1 Võng mạc - Phần gồm lớp biểu mô sắc tố lớp tế bào thần kinh cảm thụ nuôi dưỡng mao mạch hắc mạc - Phần võng mạc có chức dẫn truyền, nuôi dưỡng hệ mạch máu võng mạc 1.1.1.1 Phần ngồi võng mạc Lớp biểu mơ sắc tố Lớp tế bào thần kinh cảm thụ - Màng giới hạn - Lớp hạt - Lớp rối - Lớp hạt - Lớp rối - Lớp tế bào hạch - Lớp sợi thần kinh thị giác hình thành sợi trục tế bào hạch song song với bề mặt võng mạc, phân cách tế bào thần kinh đệm tế bào Muller - Màng ngăn trong: cấu trúc mỏng tế bào, trải rộng từ Ora đến đĩa thị giác 1.1.1.2 Phần võng mạc - Cấu trúc võng mạc có đặc điểm riêng hai vùng:  Sắc tố có nhiều sắc tố màu vàng 4  Vùng Ora serrata - Nuôi dưỡng võng mạc:  Động mạch trung tâm võng mạc  Tĩnh mạch có phân chia  Hệ thống mao mạch - Vị trí: Hồng điểm vùng võng mạc nằm cực sau nhãn cầu có đường kính xấp xỉ 3mm, phía vỏ dịch kính, phía ngồi màng bồ đào 1.1.2 Gai thị biến đổi gai thị bệnh glơcơm Hình 1.1 Gai thị có lõm gai rộng trẻ em nam 16 tuổi theo dõi năm Chú ý thấy hình ảnh tiến triển lõm gai gai thị nghiêng Hình 1.2 Scan lớp sợi thần kinh người cận thị có nhãn áp bình thường Chú ý mỏng lớp sợi thần kinh có xu hướng cực đĩa thị Trong nghiên cứu so sánh mắt cận thị nặng bị glôcôm với mắt bị glôcôm không cận thị nặng, trước cho thấy khác biệt đáng kể mô học vùng chu biên, bao gồm kéo dài mỏng củng mạc So sánh chụp ảnh đĩa thị với hình ảnh đa chiều cho thấy tổn thương dấu thị thần kinh rõ rệt hơn, đĩa thị lớn thon dài lõm đĩa nông mắt có bệnh tăng nhãn áp 6 Để hiểu rõ đặc điểm dây thần kinh thị giác bệnh tăng nhãn áp, nhiều tác giả sử dụng hệ thống OCT nguồn quét 1060nm tùy chỉnh để ghi lại hình ảnh dây thần kinh thị giác lớp sợi quanh gai BN cận thị có khơng có bệnh tăng nhãn áp sau thực phép đo hình dạng định lượng phân tích Trên giới có số nghiên cứu ảnh hưởng cận thị lớp sợi thần kinh quanh gai thị (peripapillary retinal nerve fiber layer – RNFL) cách đo độ dày máy OCT Cirrus HD Nghiên cứu chiều dài trục nhãn cầu có ảnh hưởng đến độ dày trung bình lớp sợi thần kinh quanh gai thị Cận thị ảnh hưởng đến phân bổ lớp sợi thần kinh Cận thị cao có khả biểu phân bổ lớp sợi thần kinh với kiểu mẫu khác Do độ phóng đại nhãn cầu ảnh hưởng đến phép đo lớp sợi thần kinh quanh gai, BN nghi ngờ glơcơm nên thận trọng [10],[12] Phân biệt lâm sàng đĩa thị nghiêng cận thị bệnh lý thần kinh bệnh tăng nhãn áp thường thách thức, đặc biệt xem xét cận thị yếu tố nguy cho phát triển bệnh tăng nhãn áp Đĩa nghiêng cận thị thường lớn trung bình, với uốn cong tương đối liên quan mô vành thần kinh mỏng Nghiên cứu mô bệnh học cho thấy mô võng mạc quanh gai thị mỏng mắt cận thị Chụp võng mạc (OCT) đo độ dày trung bình lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) cho thấy độ dày lớp sợi thần kinh giảm người bệnh có chiều dài trục dài sai số khúc xạ cận thị cao Phân tích góc phần tư RNFL quanh gai cung cho tỷ lệ dương tính giả cao mắt cận thị [12],[13] 7 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu NC tiến hành khoa Mắt trẻ em, Khoa Glôcôm khoa chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Mắt TW thời gian từ tháng 5/2019 – 5/2020 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - BN chẩn đốn cận thị có lõm đĩa rộng - BN đồng ý tham gia NC - Có khả theo dõi tái khám 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - BN có bệnh lý mắt gây đục môi trường quang học cản trở thăm khám OCT như: + Sẹo giác mạc, viêm loét giác mạc, xuất huyết dịch kính, bệnh lý dịch kính võng mạc + Nhược thị + Tiền sử phẫu thuật nội nhãn - BN người nhà không đồng ý tham gia NC 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: NC tiến cứu, mô tả theo chiều dọc 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu: n= Z1-α/2 (hệ số độ tin cậy) = 1,96 α = 0,05 p: tỷ lệ thị lực ổn định điều trị theo dõi ε: độ xác tương đối, chúng tơi chọn ε = 0.07 Khoảng tin cậy CI = 95% n = cỡ mẫu 2.2.3 Phương tiện NC - Bảng thị lực Snellen Nhãn áp kế Goldmann Nhãn áp (hoặc nhãn áp I care) Máy sinh hiển vi khám bệnh Kính Volk 90D Javal kế đo khúc xạ giác mạc Máy siêu âm A, B dùng nhãn khoa Máy CIRRUSS OCT Hồ sơ phiếu theo dõi BN 2.2.4 Quy trình NC 2.2.4.1.Thu thập thơng tin trước PT - Hành chính: họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, số điện thoại, số bệnh án, chẩn đoán vào viện - Tiền sử bệnh mắt: tiền sử chấn thương mắt có bệnh lý trước - Bệnh sử cận thị, tiến triển cận thị theo dõi nhãn áp 2.2.4.2 Khám mắt - Hỏi bệnh sử - Thử thị lực bảng thị lực Snellen có chỉnh kính tối đa - Đo nhãn áp nhãn áp kế Goldmann - Đo nhãn áp (hoặc I care) - Khám sinh hiển vi soi đáy mắt để phát bệnh lý viêm nhiễm bán phần trước bệnh lý bán phần sau - Đánh giá hình ảnh gai thị lõm gai lâm sàng 2.2.4.3 Tiến hành chụp OCT hình ảnh gai thị lớp sợi quanh gai - Chuẩn bị BN: giải thích giá trị khám nghiệm, hướng dẫn BN cách thức phối hợp để chụp OCT - Kĩ thuật viên chụp nghiên cứu 10 - Tiến hành chụp cắt lớp võng mạc đánh giá hình ảnh gai thị, độ sâu lõm đĩa, độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc quanh gai máy CIRRUS HD OCT - Hình ảnh OCT đạt tiêu chuẩn tín hiệu chụp từ thang trở lên, chụp nhiều lần, lựa chọn hình ảnh vị trí lớp sợi gthaanf kinh có tổn thương - Lưu kết máy in giấy - Mọi thông tin lần thăm khám điền vào phiếu nghiên cứu BN 2.3 Các số nghiên cứu tiêu chuẩn đánh giá kết - Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: + Đặc điểm BN theo tuổi trung bình + Đặc điểm BN theo giới tính + Đặc điểm BN theo tình trạng thị lực lần thăm khám + Đặc điểm BN theo thị lực tối đa sau chỉnh kính (BCVA) trung bình + Đặc điểm BN theo mức độ cận thị + Đặc điểm BN theo trục nhãn cầu + Đặc điểm BN theo số: + Hình ảnh gai thị + Độ dày võng mạc quanh gai + Lớp sợi thần kinh quanh gai + So sánh với hình ảnh thơng thường khơng cận thị khơng có lõm đĩa - Một số yếu tố liên quan đến thay đổi chiều hình ảnh gai thị lớp sợi thần kinh quanh gai + Mức độ thay đổi gai thị liên quan đến tuổi, chiều dài trục nhãn cầu, độ cận + Mức độ thay đổi lớp sợi thần kinh liên quan đến tuổi, chiều dài trục nhãn cầu, độ cận … + Tương quan chiều dày lớp sợi nhãn áp lần thăm khám 2.4 Xử lý số liệu Số liệu xử lý phần mềm SPSS 16.0, sử dụng test One Way ANOVA, test Paired Sample T-Test, test T-Student, test bình phương, giá trị p, tỉ lệ % xác định khác biệt tìm mối liên quan 11 2.5 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu thực đồng ý Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, khoa phòng bệnh viện Mắt Trung ương, Bộ mơn Mắt, phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội - Nghiên cứu giải thích rõ cho BN, BN đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu 12 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm BN 3.1.1 Đặc điểm BN theo tuổi Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi 3.1.2 Đặc điểm BN theo giới Phân bố bệnh nhân theo giới Nam Nữ Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 13 3.1.3 Đặc điểm BN theo tình trạng thị lực Phân bố bệnh nhân theo thị lực TL trước PT Sau PT ngày Sau PT tuần < 20/200 Sau PT tháng < 20/50 > 20/50 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo thị lực 3.1.4 Đặc điểm BN theo độ cận thị 3.1.5 Đặc điểm BN theo trục nhãn cầu Trục nhãn cầu < 22mm 22-24mm >24mm Biểu đồ 3.4 Đặc điểm BN theo trục nhãn cầu Sau PT tháng 14 Bảng 3.1 Đặc điểm BN theo số phẫu thuật 3.2 Sự thay đổi độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai gai thị Bảng 3.2 Thay đổi độ dày hắc mạc vùng hoàng điểm đường kính 3mm Bảng 3.3 Thay đổi độ dày hắc mạc vùng hồng điểm đường kính 6mm 3.2.1 Sự thay đổi độ dày võng mạc vùng trung tâm Đường kính 3mm quanh hố trung tâm Trung bình p Bảng 3.4 Thay đổi độ dày võng mạc vùng hoàng điểm đường kính 3mm 15 Bảng 3.5 Thay đổi độ dày võng mạc vùng hồng điểm đường kính 3mm 16 3.3 Mối liên quan thay đổi độ dày lớp sợi thần kinh với số yếu tố 3.3.1 Mối liên quan thay đổi độ lớp sợi thần kinh tuổi 3.3.2 Mối liên quan thay đổi độ dày võng mạc tuổi Bảng 3.6 Mối liên quan độ dày võng mạc tuổi 3.3.3 Mối liên quan thay đổi lớp sợi thần kinh trục nhãn cầu 3.3.4 Mối liên quan thay đổi lớp sợi thần kinh độ cận 17 CHƯƠNG DỰ KIÊN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN Theo mục tiêu nghiên cứu DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Theo mục tiêu nghiên cứu ... chưa có nghiên cứu hình ảnh lớp sợi thần kinh trẻ em Chính chúng tơi tiến hành đề tài: Khảo sát lớp sợi thần kinh mắt cận thị có lõm đĩa rộng trẻ em với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lớp sợi thần kinh. .. mắt cận thị có lõm đĩa rộng trẻ em Nhận xét số yếu tố liên quan đến đặc điểm lớp sợi thần kinh 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm gai thị lớp sợi thần kinh quanh gai 1.1.1 Võng mạc - Phần gồm lớp. .. dây thần kinh thị giác lớp sợi quanh gai BN cận thị có khơng có bệnh tăng nhãn áp sau thực phép đo hình dạng định lượng phân tích Trên giới có số nghiên cứu ảnh hưởng cận thị lớp sợi thần kinh