Đánh giá tác dụng điều trị bệnh vảy nến thể thông thường của bài thuốc tiêu phong tán kết hợp kem dưỡng ẩm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vảy nến bệnh da viêm mạn tính, thường gặp l ứa tuổi, chiếm tỷ lệ khoảng 2% dân số giới Bệnh mô tả lần đ ầu tiên từ thời cổ đại y văn Hyppocrates [ 1] Đến năm 1801, Robert Willan người mô tả nét đặc trưng bệnh v ảy nến đặt tên “Psoriasis” rút từ chữ Hy Lạp “Psora” Ở Việt Nam, giáo sư Đặng Vũ Hỷ người đặt tên cho bệnh “V ảy n ến” Đầu kỷ XIX, bệnh làm sáng tỏ dần, lúc đầu nh ững mô t ả đặc điểm lâm sàng, đến hình ảnh mô bệnh học đ ặc tr ưng phương pháp điều trị Nhưng qua thời gian dài nhà khoa h ọc chưa tìm phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh Theo quan điểm Y học đại, nguyên bệnh chưa biết rõ Một số giả thiết cho bệnh yếu tố di truyền, rối loạn miễn dịch, chuyển hóa có tác động đến hình thành bệnh v ảy n ến Tuy nhiên nhiều tác giả cho bệnh vảy nến bệnh da viêm có liên quan đến tế bào lympho T da Các biểu lâm sàng c bệnh hậu việc sản xuất cytokin chemokin c trình miễn dịch da gây nên Chiến lược điều trị bao g ồm giai đo ạn công (làm tổn thương) giai đoạn trì (duy trì s ự làm s ạch đó) với kết hợp điều trị yếu tố khởi động thuốc Thuốc điều trị vảy nến gồm thuốc dùng toàn thân thuốc bơi ngồi Tuy nhiên bệnh mạn tính nên thuốc phải dùng kéo dài, dùng thu ốc tồn thân kéo dài xảy số tác dụng không mong mu ốn th ậm chí nguy hiểm đến tính mạng Theo Y học cổ truyền, bệnh vảy nến có tên Bạch sang hay Tùng bì tiễn, có nhiều ngun nhân gây nên bệnh cuối đ ều d ẫn đến tình trạng huyết hư phong táo Điều trị bệnh vảy nến Y h ọc cổ truyền dùng thuốc uống thuốc ngồi (tắm, bơi) M ặc dù có nhiều đề tài nghiên cứu nước ngồi điều trị v ảy nến Y học cổ truyền, nhiên Việt Nam có đề tài nghiên c ứu v ề điều trị vảy nến Y học cổ truyền Từ thực tế điều trị khoa Da liễu, Bệnh viện Y học cổ truyền Trung Ương, nhận th ều trị bệnh vảy nến thể thông thường thuốc Y học cổ truy ền có hiệu rõ rệt Vì vậy, tiến hành đề tài “Đánh giá tác dụng điều trị bệnh vảy nến thể thông thường thuốc Tiêu phong tán kết hợp kem dưỡng ẩm” với hai mục tiêu: Đánh giá tác dụng điều trị hỗ trợ bệnh vảy nến thể thông thường thuốc Tiêu phong tán kết hợp Vaselin Khảo sát tác dụng không mong muốn thu ốc Tiêu phong tán kết hợp Vaselin số tiêu lâm sàng cận lâm sàng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình bệnh vảy nến Vảy nến bệnh da thường gặp nh ất, chiếm từ – 3% dân số giới [ 2] Ở Trung Quốc, tỷ lệ 0,37% Crocker thấy Anh bệnh vảy nến chiếm 7% số bệnh da, White thấy Mỹ có 3,28% dân số bị vảy nến [ 1] Theo Gelfand cộng sự, bệnh vảy nến chiếm tỷ lệ khoảng 1,5% tổng số bệnh nhân đến khám [3] Ở Việt Nam, theo thống kê Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân vảy nến chiếm khoảng 2,2% tổng s ố bệnh nhân đến khám bệnh Theo Nguyễn Xuân Hiền cộng sự, bệnh v ảy n ến chiếm 6,44% bệnh nhân da liễu Bệnh viện Quân y 108 [ 4] Tỷ lệ mắc bệnh hai giới nam nữ tương đương Bệnh gặp lứa tuổi 1.2 Quan điểm Y học đại bệnh vảy nến 1.2.1 Bệnh sinh bệnh vảy nến Cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến nhiều vấn đề chưa làm sáng tỏ, nhờ tiến mặt khoa học kỹ thuật sinh học phân tử, đến đa số tác giả thống nhất: Vảy nến m ột bệnh da có yếu tố di truyền chế miễn dịch (chủ yếu liên quan tới tế bào lympho T) [1], [5], [6], [7] Sự hình thành tổn th ương v ảy n ến đ ược giải thích giai đo ạn sau: - Sự hoạt hóa tế bào trình diện kháng nguyên mà da t ế bào Langerhans Các kháng nguyên bên (yếu tố kích hoạt: Vi khuẩn, vi rút…) tế bào trình diện kháng nguyên (ở da tế bào Langerhans tế bào đuôi gai) xử lý di chuyển đến h ạch bạch huyết lân cận gây hoạt hóa tế bào lympho T CD445RA+ (T naive) Sau hoạt hóa tế bào lympho T di chuy ển vào vùng h ạch lân c ận: CD54 bề mặt tế bào APC tương tác với LFA-1 tế bào T, ti ếp theo đó, kháng nguyên gắn với MHC (ph ức hợp phù h ợp t ổ ch ức ch ủ yếu) APC gắn vào thụ cảm thể đồng thụ cảm thể CD4/CD8 tế bào T sinh “tín hiệu 1” Bên cạnh đó, q trình t ương tác tạo gắn kết phần tử CD28 CD80, CD28 CD86, CD40 CD40L, LFA3 CD2 hai tế bào tạo “tín hiệu 2” Qua trình trên, tế bào lympho T hoạt hóa Các tế bào lympho T hướng da di chuyển lại tổ ch ức da: lympho T hoạt hóa tạo nhiều cytokin bao gồm IL-12, TNF-alpha, INFgamma IL-2 Từ lympho T phát triển biệt hóa thành T CD45RO+ (T nhớ) Tái hoạt hóa tế bào lympho T CD4 CD8 trung bì da s ản xuất chất hóa học trung gian tế bào IL2, IL8, IL10, TNF – α…: Lympho T nhớ bộc lộ CLA bề mặt tế bào để gắn với tế bào nội mô lòng mạch , với gắn kết LFA-1 với ICAM -1 giúp cho tế bào T thoát khỏi lòng mạch di chuyển đến da Ngồi cytokin tế bào sừng tiết có vai trò lơi kéo tế bào T nh xác đến v ị trí viêm Các hóa chất kích thích tăng trưởng th ượng bì hình thành tổn thương vày nến: vùng viêm, lympho T tiếp xúc v ới tế bào trình diện kháng nguyên APC, hoạt hóa lại tiết cytokin nh TNFα, INFγ làm kích thích tế bào sừng phát triển, s ản, r ối lo ạn biệt hóa gây triệu chứng lâm sàng vảy nến Hình 1.1: Sinh bệnh học vảy nến [7] 1.2.2 Phân loại bệnh vảy nến Vảy nến bệnh da có biểu biểu đa d ạng, có nhiều thể lâm sàng khác Phổ biến vảy nến thông th ường, th ể vảy nến khác gặp [1], [8], [4] 1.2.2.1 Vảy nến thể thông thường Tổn thương da đặc trưng bệnh có đặc điểm: Là mảng đỏ ranh giới rõ, bề mặt có nhiều vảy trắng dễ bong; cạo vảy theo phương pháp Brocq thấy dấu hiệu vết nến, màng bong, h ạt sương máu Số lượng hình thái tổn thương da đa dạng Bệnh có th ể có nhiều tổn thương, hình tròn, bầu dục, đa cung V ị trí thường gặp tổn thương vùng da tỳ đè, chịu áp l ực, sang chấn (khuỷu tay, đầu gối, mặt duỗi chi…) Có tổn th ương tạo thành dải theo vị trí sang chấn: Đó tượng Koebner M ột s ố trường hợp tổn thương vảy nến gặp vùng nếp gấp: Gọi vảy nến đảo ngược Kích thước tổn thương thay đổi, có nh ững ch ấm nhỏ vài mm, có chiếm diện tích lớn Dựa vào kích th ước t ổn thương, chia vảy nến thơng thường thành thể sau: - Thể giọt: Tổn thương 1cm, thường gặp vảy nến phát hiện, trẻ em, thiếu niên - Thể đồng tiền: Kích th ướ c 1-2cm, trung tâm nh ạt màu, b đ ỏ thẫm - Thể mảng: Thể mạn tính, từ vài năm trở lên, có tính chất cố th ủ dai dẳng Thường đám mảng lớn 2cm, có 5-10cm đ ường kính lớn hơn, khu trú vùng tỳ đè 80% bệnh nhân có tổn thương móng tay, 35% có tổn th ương móng chân Móng tổn thương mức độ khác nhau: Lõm móng (do r ối loạn keratin hóa gốc móng, móng dày vàng đục, loạn d ưỡng móng (mủn, bong móng bờ tự do, dày sừng móng) 1.2.2.2 Vảy nến thể đặc biệt - Thể mụn mủ + Thể mủ khu trú: Ở lòng bàn tay, bàn chân th ể Barber; th ể khu trú đầu ngón tay, ngón chân gọi viêm da đầu chi liên t ục Hallopeau + Thể lan tỏa, điển hình thể lan tỏa nặng Zumbusch Bệnh bắt đầu xảy đột ngột sốt 40 độ C, xuất nh ững dát đỏ da lành chuyển dạng từ mảng vảy nến cũ Kích th ước lớn, đơi lan tỏa, màu đỏ tươi, căng phù nhẹ, khơng có v ảy, t ạo hình ảnh đỏ da toàn thân Trên dát đỏ xuất mụn mủ nhỏ đầu đinh ghim, trắng đục nằm nông lớp sừng, dẹt, đ ứng riêng rẽ, thường nhóm lại Xét nghiệm mủ khơng tìm thấy vi khuẩn Ba giai đoạn dát đỏ, mụn mủ bong vảy da xuất xen kẽ bệnh nhân đợt phát bệnh xảy liên tiếp - Thể đỏ da toàn thân: Thường biến chứng vảy nến thông th ường, đặc biệt dùng Corticoid tồn thân, đơi biểu c bệnh vảy nến Có hai hình thái: Dạng khô, không thâm nhiễm tương ứng với thể vảy nến toàn thân vảy nến lan tỏa; Dạng ướt phù n ề g ọi đỏ da toàn thân vảy nến Hình thái khơ ướt có th ể hai giai đoạn tiến triển bệnh, lúc đầu khô sau phù nề n ứt nẻ, tiết dịch, bội nhiễm - Thể trẻ em: Tất vảy nến thơng thường người lớn gặp trẻ em, nhiên vảy nến trẻ em gặp số hình thái đ ặc biệt: Vảy nến cấp thể giọt thường gặp sau nhiễm trùng mũi họng, sau tiêm vaccin; Vảy nến trẻ sơ sinh 1.2.3 Mô bệnh học bệnh vảy nến Hình ảnh mơ bệnh học c th ương t ổn v ảy n ến có ba đ ặc ểm chủ yếu là: biệt hóa bất th ường c tế bào s ừng, s ản t ế bào s ừng thâm nhiễm viêm[ 1], [8] - Lớp sừng: Có tượng dày sừng sừng Những tế bào sừng v ẫn nhân tụ tập thành mỏng, không nằm ngang - Lớp hạt: Mất lớp hạt - Lớp gai: Quá sản, độ dày tùy theo vị trí Ở vị trí nhú trung bì mỏng, có 2-3 hàng tế bào Ở nhú trung bì tăng gai m ạnh làm mào thượng bì kéo dài xuống, phần phình to nh dùi tr ống, đơi chia nhánh nối lại với làm mào liên nhú dài Có vi áp xe Munro – Sabouraud lớp gai - Lớp đáy: Tăng sinh, bình thường có hàng tế bào, bệnh vảy n ến đến hàng Hình 1.2: Mô bệnh học bệnh vảy nến [7] 1.2.4 Các phương pháp điều trị bệnh vảy nến Điều trị vảy nến gồm hai giai đoạn [4], [1], [9]: - Giai đoạn cơng: Có th ể l ựa ch ọn ph ương pháp ều tr ị t ại ch ỗ, toàn thân phối h ợp ph ương pháp ều tr ị nh ằm xoá s ạch thương tổn - Giai đoạn trì: Giữ ổn định bệnh, không cho bệnh bùng phát T v ấn cho bệnh nhân hiểu rõ bệnh vảy nến, phối hợp v ới thầy thu ốc điều trị dự phòng bệnh bùng phát Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu để chữa khỏi hoàn toàn bệnh vảy nến Nếu vận dụng phối hợp tốt phương pháp ều tr ị trì ổn định bệnh, hạn chế đợt bùng phát, cải thiện chất lượng sống người bệnh 10 1.2.4.1 Các thuốc điều trị chỗ - Lựa chọn số loại thuốc bôi sau: + Dithranol, anthralin: Bôi ngày lần, điều trị công điều trị củng cố, có hiệu bệnh vảy nến th ể mảng, đặc biệt trường hợp có vài mảng thương tổn l ớn Ch ống ch ỉ đ ịnh với trường hợp đỏ da toàn thân, vảy nến thể mủ Tránh để thuốc dây vào da bình thường, rửa tay sau dùng thuốc Tác d ụng không mong muốn gặp vài trường hợp, chủ yếu gây kích ứng da + Salicylic axit đơn hay sử dụng Việt Nam, thuốc có tác dụng bạt sừng, bong vảy, bơi ngày 1-2 lần; khơng bơi tồn thân gây độc, tăng men gan Salicylic axit kết hợp với corticoid v ừa có tác dụng bạt sừng vừa chống viêm, bôi ngày lần + Calcipotriol dẫn chất vitamin D3, dạng thuốc m ỡ, điều trị bệnh vảy nến thể thông thường, bôi ngày lần, li ều t ối đa không 100mg/tuần, bôi 40% diện tích da c th ể Calcipotriol kết hợp với corticoid, bôi ngày lần, dùng điều trị công, dạng gel dùng điều trị vảy nến da đầu, dạng mỡ dùng điều trị vảy nến thân + Vitamin A axít dùng chỗ, dạng đơn d ạng kết h ợp với corticoid Trong điều trị vảy nến thể mảng, thuốc đ ược bơi ngày lần Có thể có tác dụng phụ kích ứng, đỏ da, bong da nhẹ + Kẽm oxýt tác dụng làm dịu da, giảm kích ứng, sử dụng kết h ợp với thuốc bạt sừng bong vảy mạnh Corticoid chỗ đ ược bôi ngày đến lần, dùng điều trị công, tác dụng điều trị nhanh nh ưng d ễ tái phát sau ngừng thuốc, dùng kéo dài gặp tác dụng không mong muốn, cần phải giảm liều 26 - Đánh giá theo PASI 50 PASI 75: tổng điểm PASI gi ảm so v ới ban đầu ≥ 50% ≥ 75% - Đánh giá chất lượng sống bệnh nhân: s dụng ch ỉ số DLQI (Dematology life quality index – số chất lượng sống c bệnh nhân da liễu) (Phụ lục 3) [23], [24],[25] + DLQI bảng kiểm thiết kế để đánh giá chất lượng sống bệnh nhân da liễu nói chung, gồm có 10 câu hỏi, m ỗi câu hỏi chia làm mức độ cho điểm từ – điểm: - không ảnh hưởng - ảnh hưởng - ảnh hưởng nhiều - ảnh hưởng nhiều + Cách đánh giá số DLQI: – điểm: Không ảnh hưởng đến sống bệnh nhân – điểm: Ảnh hưởng nhỏ đến sống bệnh nhân – 10 điểm: Ảnh hưởng trung bình đến s ống b ệnh nhân 11 – 20 điểm: Ảnh hưởng lớn đến sống bệnh nhân 21 – 30 điểm: Ảnh hưởng vô lớn đến sống c bệnh nhân + Đánh giá cải thiện chất lượng sống bệnh nhân v ảy nến trước sau điều trị tính điểm DLQI trước sau điều trị - Tác dụng không mong muốn + Do uống thuốc thang: Triệu chứng đường tiêu hóa (Nơn, buồn nôn, đầy bụng, sôi bụng, đại tiện lỏng…) + Do bôi kem Vasselin: Dị ứng chỗ + Triệu chứng toàn thân: Dấu hiệu sinh tồn (Mạch, huy ết áp, nhiệt độ, nhịp thở) + Xét nghiệm máu: Công thức máu, Ure, Creatinin, AST, ALT 27 2.3.6 Xử lý số liệu Các số liệu nghiên cứu xử lý phần mềm SPSS 16.0 Các thuật toán sử dụng gồm: - Tỷ lệ % - Trung bình thực nghiệm ( X - Test χ ) độ lệch chuẩn (SD) : so sánh khác tỷ lệ - T-Student test: so sánh khác trung bình Với p < 0,05 khác biệt có ý nghĩa thống kê Với p > 0,05 khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 2.3.7 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu thông qua Hội đồng Đề cương Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Y học cổ truy ền trung ương - Nghiên cứu chúng tơi nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị, khơng có mục đích khác - Mọi thơng tin bệnh nhân tình trạng bệnh họ giữ kín - Nghiên cứu tiến hành với đồng ý cán y t ế đơn vị đồng ý bệnh nhân - Trường hợp bệnh nặng lên chuy ển sang điều trị theo phương pháp khác phù hợp - Bệnh nhân có quyền rút khỏi nghiên cứu với lý 28 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU Bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nhẹ vừa, thuộc thể Huyết hư phong táo theo YHCT (n = 60) Điều trị thuốc Tiêu phong tán Bôi kem dưỡng ẩm Vaselin Đánh giá kết sau tháng So sánh hiệu trước sau điều trị Sơ đồ quy trình nghiên cứu 29 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới tính Bảng 3.1:Phân bố bệnh nhân theo tuổi gi ới tính Đặc điểm Số lượng bệnh nhân (n = 50) Tỷ lệ % Giới tính Nam Nữ Nhóm tuổi < 18 18 – 40 41 – 60 > 60 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh Tháng Số lượng bệnh nhân n = 50 T ỷ lệ % < tháng – 12 tháng > 12 tháng Tổng 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo mức độ bệnh theo PASI 30 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo mức độ bệnh theo PASI Mức độ bệnh Số lượng bệnh nhân n = 50 T ỷ lệ % Nhẹ Vừ a Tổng 3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo DLQI Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo DLQI Điểm DLQI 0–1 2–5 - 10 11 - 20 21 - 30 Trung bình Số lượng bệnh nhân n = 50 T ỷ lệ % 31 3.2 Hiệu điều trị 3.2.1 Hiệu cải thiện triệu chứng Bảng 3.5: Hiệu cải thiện triệu chứng Nhóm Triệu chứng Trước điều trị (n=50) n Tỷ lệ % Sau điều trị (n=50) n Tỷ lệ % Ngứa Nóng rát Đau nhức Tổng p 3.2.2 Hiệu cải thiện tổn thương Bảng 3.6: Hiệu cải thiện tổn thương Nhóm Trước điều trị (n=50) Tổn thương n Sau điều trị (n=50) Tỷ lệ % n T ỷ lệ % Dát đỏ Phù nề Mật độ Kích thước Độ vảy da Tổng p 3.2.3 Kết điều trị theo giảm PASI Bảng 3.7: Kết điều trị theo giảm PASI PASI PASI trước điều trị PASI sau điều trị X ± SD p 32 PASI(tr) – PASI(s) 3.2.4 Kết điều trị theo PASI ≥ 50 PASI ≥ 75 Bảng 3.8: Kết điều trị theo PASI ≥ 50 PASI ≥ 75 PASI Trước điều trị n % Sau điều trị n % PASI ≥ 75 PASI ≥ 50 PASI ≥25 PASI