ĐÁNH GIÁ tác DỤNG điều TRỊ BỆNH NHÂN vẩy nến THÔNGTHƯỜNG THỂ HUYẾT hư PHONG táo của bài THUỐC “ TIÊU PHONG tán” kết hợp bôi VAZELIN

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN TRUNG ƯƠNG KHOA DA LIỄU ĐỀ CƯƠNG Tên đề tài: ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VẨY NẾN THÔNGTHƯỜNG THỂ HUYẾT HƯ PHONG TÁO CỦA BÀI THUỐC “ TIÊU PHONG TÁN” KẾT HỢP BÔI VAZELIN Chủ nhiệm đề tài: BSCK II Đỗ Thị Minh Nghĩa Đồng chủ nhiệm: TS- BSCK II Dương Minh Sơn HÀ NỘI – 2016 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ALT Alanin amino tranferase AST Aspartat amino tranferase DLQI Dematology life quality index NĐC Nhóm đối chứng NNC Nhóm nghiên cứu PASI Psoriasis Area Severity Index YHCT Y học cổ truyền YHHĐ Y học đại ĐẶT VẤN ĐỀ Vây nến bệnh da viêm mạn tính, thường gặp lứa tuổi, chiếm tỷ lệ khoảng 2% dân số giới Bệnh mô tả lần từ thời cổ đại y văn Hyppocrates [1] Đến năm 1801, Robert Willan người mô tả nét đặc trưng bệnh vẩy nến đặt tên “Psoriasis” rút từ chữ Hy Lạp “Psora” Ở Việt Nam, giáo sư Đặng Vũ Hỷ người đặt tên cho bệnh “Vẩy nến” Đầu kỷ XIX, bệnh làm sáng tỏ dần, lúc đầu mô tả đặc điểm lâm sàng, đến hình ảnh mơ bệnh học đặc trưng phương pháp điều trị Nhưng qua thời gian dài nhà khoa học chưa tìm phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh Theo quan điểm Y học đại, nguyên bệnh chưa biết rõ Một số giả thiết cho bệnh yếu tố di truyền, rối loạn miễn dịch, chuyển hóa có tác động đến hình thành bệnh vẩy nến Tuy nhiên nhiều tác giả cho bệnh vẩy nến bệnh da viêm có liên quan đến tế bào lympho T da Các biểu lâm sàng bệnh hậu việc sản xuất cytokin chemokin trình miễn dịch da gây nên Chiến lược điều trị bao gồm giai đoạn công (làm tổn thương) giai đoạn trì (duy trì làm đó) với kết hợp điều trị yếu tố khởi động thuốc Thuốc điều trị vẩy nến gồm thuốc dùng toàn thân thuốc bơi ngồi Tuy nhiên bệnh mạn tính nên thuốc phải dùng kéo dài, dùng thuốc tồn thân kéo dài xảy số tác dụng khơng mong muốn chí nguy hiểm đến tính mạng Theo Y học cổ truyền, bệnh vẩy nến có tên Bạch sang hay Tùng bì tiễn, có nhiều ngun nhân gây nên bệnh cuối dẫn đến tình trạng huyết hư phong táo Điều trị bệnh vẩy nến Y học cổ truyền dùng thuốc uống thuốc (tắm, bơi) Mặc dù có nhiều đề tài nghiên cứu nước điều trị vẩy nến Y học cổ truyền, nhiên Việt Nam có đề tài nghiên cứu điều trị vẩy nến Y học cổ truyền Từ thực tế điều trị khoa Da liễu, Bệnh viện Y học cổ truyền Trung Ương, nhận thấy điều trị bệnh vẩy nến thể thông thường thuốc Y học cổ truyền có hiệu rõ rệt Vì vậy, tiến hành đề tài “Đánh giá tác dụng điều trị bệnh vẩy nến thể thông thường thể huyết hư phong táo thuốc Tiêu phong tán kết hợp bôi Vazelin ” với hai mục tiêu: Đánh giá tác dụng điều trị bệnh vẩy nến thể thông thường thuốc Tiêu phong tán kết hợp bôi Vaselin Khảo sát tác dụng không mong muốn thuốc Tiêu phong tán kết hợp bôi Vaselin số tiêu lâm sàng cận lâm sàng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình bệnh vẩy nến Vẩy nến bệnh da thường gặp nhất, chiếm từ – 3% dân số giới [2] Ở Trung Quốc, tỷ lệ 0,37% Crocker thấy Anh bệnh vẩy nến chiếm 7% số bệnh da, White thấy Mỹ có 3,28% dân số bị vẩy nến [1] Theo Gelfand cộng sự, bệnh vẩy nến chiếm tỷ lệ khoảng 1,5% tổng số bệnh nhân đến khám [3] Ở Việt Nam, theo thống kê Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân vẩy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh Theo Nguyễn Xuân Hiền cộng sự, bệnh vẩy nến chiếm 6,44% bệnh nhân da liễu Bệnh viện Quân y 108 [4] Tỷ lệ mắc bệnh hai giới nam nữ tương đương Bệnh gặp lứa tuổi 1.2 Quan điểm Y học đại bệnh vẩy nến 1.2.1 Bệnh sinh bệnh vẩy nến Cơ chế bệnh sinh bệnh vẩy nến nhiều vấn đề chưa làm sáng tỏ, nhờ tiến mặt khoa học kỹ thuật sinh học phân tử, đến đa số tác giả thống nhất: Vẩy nến bệnh da có yếu tố di truyền chế miễn dịch (chủ yếu liên quan tới tế bào lympho T) [1], [5], [6], [7] Sự hình thành tổn thương vẩy nến giải thích giai đoạn sau: - Sự hoạt hóa tế bào trình diện kháng nguyên mà da tế bào Langerhans Các kháng ngun bên ngồi (yếu tố kích hoạt: Vi khuẩn, vi rút…) tế bào trình diện kháng nguyên (ở da tế bào Langerhans tế bào đuôi gai) xử lý di chuyển đến hạch bạch huyết lân cận gây hoạt hóa tế bào lympho T CD445RA+ (T naive) Sau hoạt hóa tế bào lympho T di chuyển vào vùng hạch lân cận: CD54 bề mặt tế bào APC tương tác với LFA-1 tế bào T, đó, kháng nguyên gắn với MHC (phức hợp phù hợp tổ chức chủ yếu) APC gắn vào thụ cảm thể đồng thụ cảm thể CD4/CD8 tế bào T sinh “tín hiệu 1” Bên cạnh đó, q trình tương tác tạo gắn kết phần tử CD28 CD80, CD28 CD86, CD40 CD40L, LFA3 CD2 hai tế bào tạo “tín hiệu 2” Qua trình trên, tế bào lympho T hoạt hóa Các tế bào lympho T hướng da di chuyển lại tổ chức da: lympho T hoạt hóa tạo nhiều cytokin bao gồm IL-12, TNF-alpha, INF-gamma IL-2 Từ lympho T phát triển biệt hóa thành T CD45RO+ (T nhớ) Tái hoạt hóa tế bào lympho T CD4 CD8 trung bì da sản xuất chất hóa học trung gian tế bào IL2, IL8, IL10, TNF – α…: Lympho T nhớ bộc lộ CLA bề mặt tế bào để gắn với tế bào nội mơ lòng mạch , với gắn kết LFA-1 với ICAM -1 giúp cho tế bào T khỏi lòng mạch di chuyển đến da Ngoài cytokin tế bào sừng tiết có vai trò lơi kéo tế bào T nhớ xác đến vị trí viêm Các hóa chất kích thích tăng trưởng thượng bì hình thành tổn thương vày nến: vùng viêm, lympho T tiếp xúc với tế bào trình diện kháng nguyên APC, hoạt hóa lại tiết cytokin TNFα, INFγ làm kích thích tế bào sừng phát triển, sản, rối loạn biệt hóa gây triệu chứng lâm sàng vẩy nến Hình 1.1: Sinh bệnh học vẩy nến [7] 1.2.2 Phân loại bệnh vẩy nến Vẩy nến bệnh da có biểu biểu đa dạng, có nhiều thể lâm sàng khác Phổ biến vẩy nến thông thường, thể vẩy nến khác gặp [1], [8], [4] 1.2.2.1 Vẩy nến thể thơng thường Tổn thương da đặc trưng bệnh có đặc điểm: Là mảng đỏ ranh giới rõ, bề mặt có nhiều vảy trắng dễ bong; cạo vảy theo phương pháp Brocq thấy dấu hiệu vết nến, màng bong, hạt sương máu Số lượng hình thái tổn thương da đa dạng Bệnh có nhiều tổn thương, hình tròn, bầu dục, đa cung Vị trí thường gặp tổn thương vùng da tỳ đè, chịu áp lực, sang chấn (khuỷu tay, đầu gối, mặt duỗi chi…) Có tổn thương tạo thành dải theo vị trí sang chấn: Đó tượng Koebner Một số trường hợp tổn thương vẩy nến gặp vùng nếp gấp: Gọi vẩy nến đảo ngược Kích thước tổn thương thay đổi, có chấm nhỏ vài mm, có chiếm diện tích lớn Dựa vào kích thước tổn thương, chia vẩy nến thông thường thành thể sau: - Thể giọt: Tổn thương 1cm, thường gặp vẩy nến phát hiện, trẻ em, thiếu niên - Thể đồng tiền: Kích thước 1-2cm, trung tâm nhạt màu, bờ ngồi đỏ thẫm - Thể mảng: Thể mạn tính, từ vài năm trở lên, có tính chất cố thủ dai dẳng Thường đám mảng lớn 2cm, có 5-10cm đường kính lớn hơn, khu trú vùng tỳ đè 80% bệnh nhân có tổn thương móng tay, 35% có tổn thương móng chân Móng tổn thương mức độ khác nhau: Lõm móng (do rối loạn keratin hóa gốc móng, móng dày vàng đục, loạn dưỡng móng (mủn, bong móng bờ tự do, dày sừng móng) 1.2.2.2 Vẩy nến thể đặc biệt - Thể mụn mủ + Thể mủ khu trú: Ở lòng bàn tay, bàn chân thể Barber; thể khu trú đầu ngón tay, ngón chân gọi viêm da đầu chi liên tục Hallopeau + Thể lan tỏa, điển hình thể lan tỏa nặng Zumbusch Bệnh bắt đầu xảy đột ngột sốt 40 độ C, xuất dát đỏ da lành chuyển dạng từ mảng vẩy nến cũ Kích thước lớn, đơi lan tỏa, màu đỏ tươi, căng phù nhẹ, khơng có vảy, tạo hình ảnh đỏ da tồn thân Trên dát đỏ xuất mụn mủ nhỏ đầu đinh ghim, trắng đục nằm nông lớp sừng, dẹt, đứng riêng rẽ, thường nhóm lại Xét nghiệm mủ khơng tìm thấy vi khuẩn Ba giai đoạn dát đỏ, mụn mủ bong vảy da xuất xen kẽ bệnh nhân đợt phát bệnh xảy liên tiếp - Thể đỏ da tồn thân: Thường biến chứng vẩy nến thơng thường, đặc biệt dùng Corticoid tồn thân, đơi biểu bệnh vẩy nến Có hai hình thái: Dạng khơ, khơng thâm nhiễm tương ứng với thể vẩy nến toàn thân vẩy nến lan tỏa; Dạng ướt phù nề gọi đỏ da tồn thân vẩy nến Hình thái khơ ướt hai giai đoạn tiến triển bệnh, lúc đầu khô sau phù nề nứt nẻ, tiết dịch, bội nhiễm - Thể trẻ em: Tất vẩy nến thơng thường người lớn gặp trẻ em, nhiên vẩy nến trẻ em gặp số hình thái đặc biệt: Vẩy nến cấp thể giọt thường gặp sau nhiễm trùng mũi họng, sau tiêm vaccin; Vẩy nến trẻ sơ sinh 1.2.3 Mơ bệnh học bệnh vẩy nến Hình ảnh mơ bệnh học thương tổn vẩy nến có ba đặc điểm chủ yếu là: biệt hóa bất thường tế bào sừng, sản tế bào sừng thâm nhiễm viêm[1], [8] - Lớp sừng: Có tượng dày sừng sừng Những tế bào sừng nhân tụ tập thành mỏng, khơng nằm ngang - Lớp hạt: Mất lớp hạt - Lớp gai: Quá sản, độ dày tùy theo vị trí Ở vị trí nhú trung bì mỏng, có 2-3 hàng tế bào Ở nhú trung bì tăng gai mạnh làm mào thượng bì kéo dài xuống, phần phình to dùi trống, đơi chia nhánh nối lại với làm mào liên nhú dài Có vi áp xe Munro – Sabouraud lớp gai - Lớp đáy: Tăng sinh, bình thường có hàng tế bào, bệnh vẩy nến đến hàng Hình 1.2: Mơ bệnh học bệnh vẩy nến [7] 1.2.4 Các phương pháp điều trị bệnh vẩy nến Điều trị vẩy nến gồm hai giai đoạn [4], [1], [9]: - Giai đoạn cơng: Có thể lựa chọn phương pháp điều trị chỗ, toàn thân phối hợp phương pháp điều trị nhằm xoá thương tổn - Giai đoạn trì: Giữ ổn định bệnh, không cho bệnh bùng phát Tư vấn cho bệnh nhân hiểu rõ bệnh vẩy nến, phối hợp với thầy thuốc điều trị dự phòng bệnh bùng phát Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu để chữa khỏi hoàn toàn bệnh vẩy nến Nếu vận dụng phối hợp tốt phương pháp điều trị trì ổn định bệnh, hạn chế đợt bùng phát, cải thiện chất lượng sống người bệnh 33 - Đánh giá chất lượng sống bệnh nhân: sử dụng số DLQI (Dematology life quality index – số chất lượng sống bệnh nhân da liễu) (Phụ lục 3) [23], [24],[25] + DLQI bảng kiểm thiết kế để đánh giá chất lượng sống bệnh nhân da liễu nói chung, gồm có 10 câu hỏi, câu hỏi chia làm mức độ cho điểm từ – điểm: - khơng ảnh hưởng - ảnh hưởng - ảnh hưởng nhiều - ảnh hưởng nhiều + Cách đánh giá số DLQI: – điểm: Không ảnh hưởng đến sống bệnh nhân – điểm: Ảnh hưởng nhỏ đến sống bệnh nhân – 10 điểm: Ảnh hưởng trung bình đến sống bệnh nhân 11 – 20 điểm: Ảnh hưởng lớn đến sống bệnh nhân 21 – 30 điểm: Ảnh hưởng vô lớn đến sống bệnh nhân + Đánh giá cải thiện chất lượng sống bệnh nhân vẩy nến trước sau điều trị tính điểm DLQI trước sau điều trị - Tác dụng không mong muốn + Do uống thuốc thang: Triệu chứng đường tiêu hóa (Nơn, buồn nơn, đầy bụng, sơi bụng, đại tiện lỏng…) + Do bôi kem Vasselin: Dị ứng chỗ + Triệu chứng toàn thân: Dấu hiệu sinh tồn (Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở) + Xét nghiệm máu: Công thức máu, Ure, Creatinin, AST, ALT 2.3.6 Xử lý số liệu Các số liệu nghiên cứu xử lý phần mềm SPSS 16.0 2.3.7 Đạo đức nghiên cứu 34 - Nghiên cứu thông qua Hội đồng Đề cương Bệnh viện Y học cổ truyền trung ương - Nghiên cứu nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị, khơng có mục đích khác - Mọi thơng tin bệnh nhân tình trạng bệnh họ giữ kín - Nghiên cứu tiến hành với đồng ý cán y tế đơn vị đồng ý bệnh nhân - Trường hợp bệnh nặng lên chuyển sang điều trị theo phương pháp khác phù hợp - Bệnh nhân có quyền rút khỏi nghiên cứu với lý 35 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU Bệnh nhân vẩy nến thông thường mức độ nhẹ vừa, thuộc thể Huyết hư phong táo theo YHCT (n = 30) Điều trị thuốc Tiêu phong tán Bôi kem dưỡng ẩm Vaselin Đánh giá kết sau tháng So sánh hiệu trước sau điều trị Sơ đồ quy trình nghiên cứu 36 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới tính Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới tính Đặc điểm Số lượng bệnh nhân (n = 30) Tỷ lệ % Giới tính Nam Nữ Nhóm tuổi < 18 18 – 40 41 -60 > 60 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh Tháng Số lượng bệnh nhân n = 30 < tháng – 12 tháng > 12 tháng Tổng 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo mức độ bệnh theo PASI Tỷ lệ % 37 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo mức độ bệnh theo PASI Số lượng bệnh nhân n = 30 Mức độ bệnh Tỷ lệ % Nhẹ Vừa Tổng 3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo DLQI Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo DLQI Điểm DLQI 0–1 2–5 - 10 11 - 20 21 - 30 Trung bình Số lượng bệnh nhân n = 30 Tỷ lệ % 38 3.2 Hiệu điều trị 3.2.1 Hiệu cải thiện triệu chứng Bảng 3.5: Hiệu cải thiện triệu chứng Nhóm Trước điều trị Sau điều trị (n=30) (n=30) n Triệu chứng Ngứa Nóng rát Đau nhức Tổng p Tỷ lệ % n Tỷ lệ % 3.2.2 Hiệu cải thiện tổn thương Bảng 3.6: Hiệu cải thiện tổn thương Nhóm Trước điều trị Sau điều trị (n=30) (n=30) n Tổn thương Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Dát đỏ Phù nề Mật độ Kích thước Độ vảy da Tổng p 3.2.3 Kết điều trị theo giảm PASI Bảng 3.7: Kết điều trị theo giảm PASI PASI PASI trước điều trị ± SD p 39 PASI sau điều trị PASI(tr) – PASI(s) 3.2.4 Kết điều trị theo PASI ≥ 50 PASI ≥ 75 Bảng 3.8: Kết điều trị theo PASI ≥ 50 PASI ≥ 75 PASI Trước điều trị n % Sau điều trị n % PASI ≥ 75 PASI ≥ 50 PASI ≥25 PASI