Nghiên cứu tình trạng rối loạn kiềm toan ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế’’

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn bệnh lí suy giảm chức thận từ từ không hồi phục theo thời gian nhiều nguyên nhân khác có xu hướng ngày tăng lên tăng lên bệnh lí đái tháo đường tăng huyết áp [1] Đây coi vấn đề sức khỏe mang tính chất tồn cầu với chi phí điều trị khổng lồ [2], [3] Tại Mỹ, có khoảng 26 triệu người mắc bệnh thận mạn, chi phí điều trị cho nhóm tăng đáng kể từ 5.8% năm 2000 lên đến 16% năm 2009 ngân sách cho y tế [4] Tại Việt Nam, chưa có thống kê cụ thể số người mắc bệnh thận mạn Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thịnh cộng 2256 bệnh nhân điều trị khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ 1991-1995 có khoảng 40.4% số bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, đặc biệt số độ tuổi lao động chiếm cao 35.77% [5] Mặc dù có cải thiện đáng kể kĩ thuật điều trị thay thận tỉ lệ bệnh tật tử vong bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối mức cao [6] Khi thận suy nặng làm rối loạn khả điều hòa nước điện giải, gây tổn thương nhiều quan khác dẫn đến hàng loạt biến loạn hóa sinh lâm sàng, số đó, có cân điều hòa thăng kiềm toan Rối loạn thăng kiềm toan, đặc biệt toan chuyển hóa thường gặp bệnh nhân suy thận mạn Nghiên cứu tác giả Kovesdy CP cộng sự, cho thấy toan chuyển hóa làm tăng nguy bệnh tật tử vong bệnh nhân CKD [7] Có nhiều chứng cho thấy diện toan chuyển hóa làm nặng thêm tình trạng viêm, giảm tổng hợp albumin [8], [9], tăng hủy vân, yếu [10], đề kháng insulin [11], [12], tăng tình trạng suy dinh dưỡng [13], [14] Một số tác giả khác cho thấy mối liên quan mức độ toan chuyển hóa với bệnh lí xương [15], làm tăng rối loạn nhịp tim huyết áp [16], [17], gây rối loạn số hormon TSH, FT4, PTH, nồng độ calci, phospho… Đặc biệt, toan chuyển hóa 6.8 gây mê tử vong [18] Đây biến chứng nguy hiểm triệu chứng lâm sàng nghèo nàn nên chủ yếu đánh giá biến chứng thơng qua khí máu động mạch Hiện nay, giới có số nghiên cứu tình trạng toan chuyển hóa bệnh nhân bệnh thận mạn tính, thường tập trung nhóm thận nhân tạo chu kì lọc màng bụng liên tục [13], [14], [19], [20] Vậy nhóm bệnh thận mạn giai đoạn IV V rối loạn kiềm toan liên quan với số yếu tố khác vấn đề cần nghiên cứu Từ thực tế trên, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu tình trạng rối loạn kiềm toan bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế’’ với mục tiêu: Khảo sát tình trạng rối loạn kiềm toan bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn IV V chưa điều trị thay Tìm hiểu mối liên quan rối loạn kiềm toan với số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh thận mạn 1.1.1 Định nghĩa [21], [22], [23] Chẩn đốn bệnh thận mạn tính có tiêu chuẩn sau:  Tổn thương thận kéo dài tháng dẫn đến thay đổi cấu trúc rối loạn chức thận Những rối loạn làm giảm không làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT), thể tổn thương mô bệnh học, biến đổi sinh hóa máu, nước tiểu hình thái thận qua chẩn đốn hình ảnh  Mức lọc cầu thận 60 ml/phút/1.73da liên tục tháng, có tổn thương cấu trúc thận kèm khơng Suy thận mạn (STM) hội chứng lâm sàng sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu xơ hóa nephron chức năng, gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận, thận khơng đủ khả trì tốt cân nội môi dẫn đến hàng loạt biến loạn lâm sàng sinh hóa quan thể 1.1.2 Chẩn đoán bệnh thận mạn tính Gồm bước: Bước 1: Chẩn đốn có suy thận dựa vào mức lọc cầu thận Bước 2: Chẩn đốn tính chất mạn tính dựa vào:  Tiền sử: Có bệnh thận tiết niệu có liên quan tới thận tiết niệu tăng huyết áp, đái tháo đường…  Lâm sàng: Có thể có da xanh niêm mạc nhợt, tăng huyết áp, xuất huyết da, ngứa…  Xét nghiệm: Thiếu máu bình sắc, mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ suy thận, xuất trụ niệu nước tiểu Các xét nghiệm thể rối loạn chuyển hóa chất khống xương mạn tính (giảm tăng calci máu, cường cận giáp thứ phát…)  Siêu âm thận: Trong STM, thận thường teo nhỏ, nhu mô tăng echo, khó phân biệt tủy vỏ STM rõ Trong viêm cầu thận mạn, thận thường teo đều, bề mặt nhẵn, viêm thận bể thận mạn, thận thường teo nhỏ không đều, bề mặt thận gồ ghề, núm thận co rút, đài bể thận giãn Một số trường hợp kích thước thận bình thường STM thường gặp bệnh thận đa nang, đái tháo đường, nhiễm bột thận 1.1.3 Chẩn đoán giai đoạn [2], [21], [22], [23], [24], [25] Theo Hội Thận học Hoa Kì (2002): Dựa vào MLCT, bệnh thận mạn tính chia làm giai đoạn: Giai đoạn MLCT (ml/phút/1.73 ) Giai đoạn 1: MLCT bình thường tăng ≥ 90 Giai đoạn 2: MLCT giảm nhẹ 60 – 89 Giai đoạn 3: MLCT giảm trung bình 30 – 59 Giai đoạn 4: MLCT giảm nặng 15 – 29 Giai đoạn 5: MLCT giảm nặng < 15 ( điều trị thay thế) Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V (MLCT < 60 ml/ph/1.73 m2 da) 1.1.4 Các biến chứng suy thận mạn [2], [21], [22], [23] Suy thận mạn biểu nhiều biến chứng quan khác Suy thận mạn ngày nặng biến chứng nhiều bệnh nhân thường tử vong biến chứng 1.1.4.1 Biến chứng tim mạch Các biến chứng tim mạch chiếm tỉ lệ cao, nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân STM (40-60%) góp phần làm nặng thêm tình trạng bệnh bệnh nhân Các biến chứng hay gặp gồm:  Tăng huyết áp gặp 80-90% bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối thường dẫn đến hàng loạt biến chứng nặng nề tim, não, mắt… làm tăng tỉ lệ tử vong  Viêm màng tim tràn dịch màng ngồi tim tăng ure máu  Phì đại thất trái suy tim trái  Suy mạch vành, bệnh lí van tim, rối loạn nhịp tim rối loạn điện giải (tăng Kali máu), suy tim, bệnh mạch vành 1.1.4.2 Biến chứng hô hấp Phù phổi, viêm phế quản, viêm phổi, tràn dịch màng phổi biến chứng thường gặp bệnh nhân STM Phù phổi cấp bệnh nhân STM chủ yếu tình trạng giữ muối, nước tăng huyết áp, suy tim, tình trạng lọc máu khơng đầy đủ, khơng trì tốt trọng lượng khô 1.1.4.3 Rối loạn nước, điện giải, thăng kiềm toan Rối loạn nước điện giải natri, kali, calci thường gặp STM Hay gặp biến chứng nguy hiểm tăng kali máu, không điều trị kịp thời dẫn tới tử vong Rối loạn thăng kiềm toan thường gặp chủ yếu giảm dự trữ kiềm với tình trạng toan chuyển hóa Chúng tơi nói kĩ phần sau 1.1.4.4 Thay đổi huyết học Thiếu máu biểu thường gặp STM yếu tố góp phần làm nặng thêm biến chứng tim mạch Các rối loạn đông máu làm tăng nguy xuất huyết, xuất huyết tiêu hóa Tình trạng suy giảm miễn dịch vừa phải làm tăng nguy nhiễm trùng 1.1.4.5 Rối loạn lipid máu Ngay từ giai đoạn suy thận nhẹ thấy thành phần apoprotein thay đổi Tăng lipid máu chủ yếu tăng triglycerid Rối loạn lipid máu thường làm gia tăng tình trạng xơ vữa động mạch, gây thiếu máu não, nguy hiểm thiếu máu tim nhồi máu tim 1.1.4.6 Loạn dưỡng xương Tổn thương xương hậu suy thận mạn bệnh xương có nguồn gốc chuyển hóa, hậu phá hủy nhu mô thận thay đổi cân calci – phospho máu Tổn thương xương xuất giai đoạn sớm STM Khi MLCT giảm 50% có tới 50% số họ có biểu tổn thương mô học xương 1.1.4.7 Biến chứng thần kinh Tổn thương thần kinh trung ương:  Bệnh não ure máu cao: Xảy bệnh nhân giai đoạn nặng  Rối loạn thần kinh trung ương bệnh nhân lọc máu nhân tạo: Do hội chứng cân gặp lần chạy thận nhân tạo đầu tiên, biểu buồn nôn, đau đầu, rối loạn thị giác, thăng bằng, run rẩy, co giật, lú lẫn hôn mê Tổn thương thần kinh ngoại biên: Viêm đa dây thần kinh xuất suy thận nặng, biểu giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động cảm giác 1.1.4.8 Biến chứng tiêu hóa Chán ăn triệu chứng phổ biến bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối Có thể có buồn nơn, nơn có biểu đau bụng viêm loét dày tá tràng Xuất huyết tiêu hóa loét dày triệu chứng thường gặp bệnh nhân STM 1.1.4.9 Rối loạn dinh dưỡng Bệnh nhân STM có rối loạn dinh dưỡng nặng thiếu protein lượng chán ăn, chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ… 1.1.4.10 Rối loạn nội tiết Ở nam giới rối loạn chức sinh dục bất thường tạo tinh trùng Nồng độ testosterol huyết tương toàn phần hay tự giảm vừa phải Ở nữ giới bị suy thận mạn gặp rong kinh kinh, vơ kinh 1.1.5 Các phương pháp điều trị suy thận mạn [2], [21], [23], [24], [26] Có hai phương pháp điều trị suy thận mạn điều trị bảo tồn điều trị thay 1.1.5.1 Điều trị bảo tồn suy thận mạn a Chỉ định mục đích điều trị Điều trị bảo tồn định MLCT > 15 ml/phút/ 1.73 m2 da Mục đích điều trị bảo tồn làm chậm tiến triển suy thận mạn ngăn ngừa biến chứng thận suy gây b Chế độ ăn suy thận mạn: Dựa nguyên tắc [26] Chế độ ăn giảm đạm, dùng protein có giá trị sinh học cao (đủ acid amin thiết yếu tỉ lệ hấp thu cao), giàu lượng, đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng Đủ vitamin, yếu tố vi lượng yếu tố chống thiếu máu Đảm bảo cân muối, nước, toan, đủ calci phospho c Khống chế tình trạng tăng huyết áp Tất thuốc hạ huyết áp dùng cho bệnh nhân STM, nhiên nhóm thuốc chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển chẹn thụ thể angiotensin nên nhóm thuốc lựa chọn ưu tiên tác dụng có lợi bệnh nhân có có nguy bị biến chứng tim mạch, cần lưu ý chống định thuốc d Điều trị rối loạn điện giải Chủ yếu tình trạng tăng kali máu Khi kali máu < 6.5 mmol/ l cần điều trị nội khoa Nếu kali máu ≥ 6.5 mmol/l cần lọc máu cấp cứu e Điều trị toan máu Làm khí máu động mạch giúp đánh giá tình trạng cân toan kiềm Khi HCO3- < 22 mmol/l điều chỉnh dung dịch bicarbonat kiềm dạng uống Chúng tơi nói kĩ phần sau f Điều trị thiếu máu Điều trị chảy máu có Điều chỉnh yếu tố tham gia trình tạo máu thiếu sắt, thiếu acid folic Dùng erythropoietin nhằm trì nồng độ hemoglobin mức 10 – 11 g/dL Chỉ định truyền máu nên hạn chế, máu cấp thiếu máu nặng g Điều trị loạn dưỡng xương Bổ sung calci hàng ngày (Ossopan, Calci Sandoz) đồng thời cung cấp thêm thuốc làm tăng hấp thu calci Hạn chế phosphat, sữa, mát thuốc chứa thành phần phospho h Chống nhiễm khuẩn giải ổ hoại tử xuất huyết Sử dụng kháng sinh suy thận mạn cần ý dùng kháng sinh độc cho thận ampicillin, erythromycin, pefloxacin, Augmentin, Unasyn…và cần giảm liều theo mức lọc cầu thận i Không dùng chất độc cho thận Khi dùng loại kháng sinh nhóm aminosid gentamycin, amikacin… nhóm cephalosporin cần phải giảm liều Các thuốc giảm đau nhóm non-steroid indomethacin cần hạn chế 1.1.5.2 Điều trị thay suy thận mạn a Lọc máu thận  Thận nhân tạo chu kì + Ngun lí: Dùng máy thận nhân tạo màng lọc nhân tạo để lọc bớt nước sản phẩm chuyển hóa từ máu thể dựa vào chênh lệch nồng độ khoang máu khoang dịch lọc đồng thời dựa vào chênh lệch áp lực thủy tĩnh áp lực thẩm thấu  Lọc màng bụng liên tục ngoại trú + Nguyên lí: Sử dụng màng bụng bệnh nhân làm màng lọc để đào thải sản phẩm chuyển hóa ngồi hàng ngày thơng qua dịch lọc b Ghép thận Là biện pháp tối ưu điều trị thay thận suy, nhiên ghép thận gặp nhiều khó khăn hạn chế điều kiện nước ta đặc biệt nguồn thận ghép 1.2 Tổng quan rối loạn thăng kiềm toan 1.2.1 Sinh lí điều hòa kiềm toan thể [18], [27] Bình thường nồng độ H+ pH dịch ngoại bào không thay đổi, thay đổi trường hợp nhiễm toan nhiễm kiềm Nồng độ H + trì giới hạn chặt chẽ xung quanh giá trị khoảng 0.00004 mEq/l, giá trị thay đổi khoảng 3-5 nEq/l Để đánh giá cân kiềm toan, sử dụng nồng độ H+, số cồng kềnh, nên người ta dùng logarit H+ (pH) Công thức tính pH: pH = log 1/ [H+] Bình thường pH dịch ngoại bào trì chặt chẽ khoảng 7.35 – 7.45, PaCO2 từ 35-45 mmHg, HCO3- từ 23-28 mmol/l Hàng ngày thể sản xuất lượng acid đáng kể, gồm loại:  HCO3- (acid bay hơi): H+ tạo từ chuyển hóa tế bào tồn dạng CO2 thải qua đường hô hấp  Các acid cố định (phosphoric, sulfuric, ceton, lactic…): thải qua nước tiểu Cơ thể phản ứng để trì pH giới hạn bình thường nhờ hệ đệm tế bào, hệ hô hấp thận Ba hệ thống điều hòa nồng độ H+ dịch ngoại bào để phòng ngừa nhiễm acid nhiễm kiềm: (1) Hệ thống đệm điều hòa cách kết hợp với acid base để ngăn chặn thay đổi ion H+ q mức, (2) Trung tâm hơ hấp điều hòa việc loại bỏ CO2 (H2CO3) khỏi dịch ngoại bào, (3) Thận giúp tiết acid base nước tiểu, từ điều chỉnh nồng độ H+ dịch ngoại bào trở bình thường thể nhiễm toan kiềm Khi có thay đổi nồng độ H +, hệ thống đệm phản ứng phần để giảm thiểu tăng giảm nồng độ H+ Tuy nhiên, hệ thống đệm không lấy thêm H+ vào thể mà nhờ phản ứng hóa học, chuyển H + OHsang dạng khác cân tái lập Hệ thống điều hòa thứ hệ hơ hấp, thường phản ứng vòng vài phút để loại bỏ CO2 đó, H2CO3 bị loại trừ khỏi thể Hai hệ thống giữ cho nồng độ H + không thay đổi nhiều hệ thống thận phản ứng để loại bỏ acid base dư thừa thể Mặc dù, thận phản ứng tương đối chậm so với hệ thống trên, thường từ khoảng vài đến vài ngày, hệ thống điều tiết hầu hết nồng độ acid base thể 1.2.1.1 Các hệ thống đệm Chất đệm chất có khả lấy ion H+ ion OH- ion xuất dung dịch làm cho pH dung dịch thay đổi Hệ đệm thường dạng ion H + kết hợp với base yếu để tạo thành acid yếu, mà phân tách trở lại thành base yếu H+ Phương trình sau: A+H+ HA 10 Nhìn vào phương trình này, ta thấy: Khi nồng độ H+ tăng, phản ứng chuyển dịch phía bên phải làm giảm nồng độ H + ngược lại, đó, thay đổi nồng độ H+ thường nhỏ, nhiên lại quan trọng Bình thường thể ăn vào sản xuất lượng acid tương đối lớn khoảng 80 mEq, nồng độ H+ dịch ngoại bào tương đối thấp khoảng 0.00004 mEq/l, nhờ hệ thống đệm thể Nếu khơng có hệ thống đệm lượng acid sản sinh gây thay đổi lớn với nồng độ H + Như vậy, hệ thống đệm có vai trò vơ quan trọng Và số hệ đệm hệ đệm bicarbonate có vai trò quan trọng dịch ngoại bào a Hệ thống đệm bicarbonat Hệ đệm bicarbonat gồm thành phần: acid yếu H2CO3 muối HCO3- NaHCO3 Phần thứ hệ đệm H2CO3, acid yếu thủy phân thành CO2 H2O CO2 + H2O  H2CO3 Phản ứng xảy chậm thể trừ có enzyme carbonic anhydrase (CA) Enzym đặc biệt có thành phế nang phổi tế bào biểu mô ống thận, nơi CO2 phản ứng với H2O tạo thành H2CO3 H2CO3 phân li để tạo thành H+ HCO3- Phần thứ hệ đệm muối bicarbonat, thường gặp NaHCO3 dịch ngoại bào NaHCO3 phân li gần hoàn toàn để tạo thành HCO3- Na+ Như vậy, ta có phương trình sau: CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3Do phân li H2CO3 yếu nên nồng độ H+ thấp Khi có acid mạnh HCl thêm vào hệ đệm, lượng H+ giải phóng từ acid HCl đệm HCO3- H+ + HCO3-  H2CO3  CO2 + H2O Như vậy, nhiều H2CO3 tạo thành phân li thành CO2+ H2O CO2 tạo thành nhiều kích thích trung tâm hơ hấp gây tăng thơng khí tăng thải CO2 Tương tự vậy, phản ứng diễn mạnh mẽ thêm NaOH vào hệ đệm H2CO3 giảm kết hợp với NaOH, từ giảm thơng khí để làm tăng lượng khí CO2 kết hợp với H2O để bù lại lượng H2CO3 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên bệnh nhân: ………………………… Tuổi ……… Nam/ Nữ Mã bệnh án: …………………………… Ngày vào viện: ………………………… Chẩn đoán: …………………………………………………………… STT Tên biến Giá trị Thông tin chung Tuổi: Giới: HA: …… /………… HATB: …………… Nguyên nhân CKD Cân nặng: ………… kg Chiều cao: ……………cm BMI = Cân nặng/ chiều cao2 Phù 2 4 Nam Nữ Không tăng HA Tiền THA THA độ THA độ Viêm cầu thận mạn Viêm thận bể thận mạn Thận đa nang ĐTĐ THA Nguyên nhân khác Không phù Phù nhẹ Phù trung bình Phù nặng Lâm sàng STT Triệu chứng Nôn Buồn nôn Ỉa chảy Chuột rút Có Ko STT 10 11 12 13 Triệu chứng Thở nhanh nông Nhịp thở Kussmaul Thở chậm Cơn ngừng thở Có Ko Ngứa đêm Kiến bò, dị cảm Co giật Loạn thần Tỉnh/ vật vã kích 14 15 16 17 18 Yếu Tăng/ giảm PXGX Vã mồ hôi Nhịp tim nhanh Rối loạn nhịp tim thích/ lơ mơ/ mê Khí máu STT Chỉ số Giá trị pH pO2 (mmHg) pCO2 (mmHg) HCO3- (mmol/l) BE (mmol/l) AG = Na+ – (Cl- + HCO3-) Rối loạn toan kiềm Toan chuyển hóa Kiềm chuyển hóa Toan hơ hấp Kiềm hơ hấp Rối loạn toan kiềm hỗn hợp Bình thường Mối liên quan rối loạn toan kiềm với số yếu tố khác STT Chỉ số Sinh hóa máu Ure (mmol/l) Creatinin (umol/l) MLCT (ml/phút/ 1.73 m2) Acid uric (umol/l) Natri (mmol/l) Kali (mmol/l) Clo (mmol/l) PTH (pmol/l) Calci (mmol/l) Giá trị 10 Phospho (mmol/l) 11 Protein (g/l) 12 Albumin (g/l) 13 Sắt (umol/l) 14 Ferritin (ng/ml) 15 Transferrin (mg/dl) 16 Hồng cầu (T/l) 17 Hemoglobin (g/l) 18 Bạch cầu (G/l) 19 Bạch cầu trung tính (%) 20 Tiểu cầu (G/l) Nước tiểu 23 pH niệu 24 Natri niệu (mmol/24h) 25 Kali niệu (mmol/24h) 26 Clo niệu (mmol/24h) 27 Protein niệu (g/24h) 28 Creatinin niệu (mmol/24h) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI TH QUNH NGHIÊN CứU TìNH TRạNG RốI LOạN KIềM TOAN BệNH NHÂN MắC BệNH THậN MạN TíNH CHƯA ĐIềU TRÞ THAY THÕ Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đinh Thị Kim Dung HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Lời muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đinh Thị Kim Dung, người hướng dẫn khoa học, người định hướng cho nghiên cứu, truyền dạy cho nhiều kiến thức quý báu khoa học sống Tôi thấy may mắn làm nghiên cứu hướng dẫn Cô, người làm khoa học thực thụ, người ln say mê hết lòng với nghề Sự trưởng thành bước đường khoa học nghiệp có bàn tay khối óc Cơ Sự động viên, giúp đỡ dìu dắt Cô cho thêm nghị lực để vượt lên mình, vượt lên khó khăn trở ngại Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đỗ Gia Tuyển, trưởng khoa Thận – Tiết Niệu Bệnh Viện Bạch Mai, phó chủ nhiệm mơn Nội tổng hợp, đồng thời người thầy dìu dắt, tận tình bảo cho tơi tháng ngày học tập khoa, tạo điều kiện tốt để thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn ThS BS Nguyễn Văn Thanh, anh chị nhân viên khoa Thận tiết niệu, khoa Hóa sinh, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu, lấy số liệu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội quan tâm giúp đỡ tơi q trình học tập thực đề tài Cuối xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, người sinh thành, nuôi dưỡng, miệt mài tới tận cuối chặng đường dài Cảm ơn động viên, khuyến khích Anh, giúp đỡ bạn bè, người bên tôi, chỗ dựa vững để yên tâm học tập hoàn thành luận văn Hà Nội, tháng 10 năm 2017 Bùi Thị Quỳnh LỜI CAM ĐOAN Tôi Bùi Thị Quỳnh, bác sĩ nội trú khóa 40 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên nghành Nội khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Đinh Thị Kim Dung Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng 10 năm 2017 Bùi Thị Quỳnh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 24h : 24 AG : Anion gap BB : Base buffer (Kiềm đệm) BE : Base excess (Kiềm dư) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BN : Bệnh nhân CKD : Chronic kidney disease (Bệnh thận mạn tính) COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CH : Chuyển hóa ĐTĐ : Đái tháo đường FT3 : Free triiodothyronine FT4 : Free Thyroxine (Hormon tuyến giáp) GH : Growth hormone (Hormon phát triển thể) HDL – C : High density lipoprotein cholesterol HDL – C : High density lipoprotein cholesterol JNC VII : Joint National Committee KDIGO : Kidney disease improving global outcomes LDL – C : Low density lipoprotein cholesterol MLCT : Mức lọc cầu thận N : Số bệnh nhân NC : Nghiên cứu pCO2 : Phân áp CO2 máu động mạch pO2 : Phân áp O2 máu động mạch PTH : Parathyroid hormone (Hormon cận giáp trạng) RLTK : Rối loạn toan kiềm STM : Suy thận mạn TSAT : Tranferrin saturation (Độ bão hòa tranferrin) TSH : Thyroid stimulating hormon THA : Tăng huyết áp VCT : Viêm cầu thận VTBT : Viêm thận bể thận MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh thận mạn 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Chẩn đốn bệnh thận mạn tính 1.1.3 Chẩn đoán giai đoạn 1.1.4 Các biến chứng suy thận mạn 1.1.5 Các phương pháp điều trị suy thận mạn 1.2 Tổng quan rối loạn thăng kiềm toan 1.2.1 Sinh lí điều hòa kiềm toan thể 1.2.2 Các rối loạn thăng kiềm toan thường gặp 21 1.3 Rối loạn thăng kiềm toan hậu toan chuyển hóa bệnh thận mạn .23 1.3.1 Rối loạn thăng kiềm toan bệnh thận mạn 23 1.3.2 Hậu toan chuyển hóa bệnh thận mạn 24 1.4 Các nghiên cứu có rối loạn thăng kiềm toan bệnh nhân bệnh thận mạn tính 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .27 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .27 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 27 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 28 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.3.2 Chọn mấu nghiên cứu 28 2.4 Biến số số nghiên cứu 28 2.4.1 Biến số chung .28 2.4.2 Biến số số lâm sàng, cận lâm sàng 28 2.5 Quy trình nghiên cứu 29 2.5.1 Khám bệnh nhân chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 29 2.5.2 Cân bệnh nhân đo chiều cao bệnh nhân 30 2.5.3 Danh mục xét nghiệm thăm dò 30 2.5.4 Ghi thông tin vào mẫu bệnh án nghiên cứu 31 2.6 Các tiêu chuẩn đánh giá áp dụng nghiên cứu .33 2.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đốn loại rối loạn kiềm toan 33 2.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VII/2003 33 2.6.3 Tiêu chuẩn đánh giá BMI theo WHO người Châu Á .33 2.6.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ thiếu máu theo WHO 34 2.6.5 Rối loạn calci, phosphor, PTH theo hội thận học quốc tế 2003 .34 2.6.6 Cơng thức tính MLCT 34 2.6.7 Phân nhóm pH HCO3 theo mức độ 34 2.7 Phương pháp khống chế sai số 35 2.8 Phương pháp xử lí số liệu 35 2.9 Đạo đức nghiên cứu 35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 37 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 37 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 37 3.1.3 Nguyên nhân gây bệnh thận mạn .38 3.1.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 38 3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu .41 3.2 Kết nghiên cứu đặc điểm khí máu tình trạng rối loạn kiềm toan bệnh nhân bệnh thận mạn 45 3.2.1 Kết nghiên cứu đặc điểm khí máu động mạch 45 3.2.2 Tình trạng rối loạn kiềm toan bệnh nhân bệnh thận mạn 47 3.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng rối loạn kiềm toan bệnh nhân bệnh thận mạn .49 3.3.1 Mối liên quan nồng độ HCO3- với số yếu tố lâm sàng 49 3.3.2 Mối liên quan nồng độ HCO3- với số yếu tố cận lâm sàng 53 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 60 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 60 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 61 4.2 Đặc điểm khí máu rối loạn kiềm toan bệnh nhân bệnh thận mạn 69 4.2.1 Đặc điểm khí máu bệnh nhân bệnh thận mạn 69 4.2.2 Tình trạng rối loạn kiềm toan bệnh nhân bệnh thận mạn 70 4.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng rối loạn kiềm toan bệnh nhân bệnh thận mạn .73 4.3.1 Mối liên quan nồng độ HCO3- với số yếu tố lâm sàng 73 4.3.2 Mối liên quan nồng độ HCO3- với số yếu tố cận lâm sàng .75 KẾT LUẬN 80 KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Phân loại rối loạn kiềm toan .33 Bảng 2.2: Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII 33 Bảng 2.3: Phân loại dinh dưỡng theo BMI 33 Bảng 2.4: Phân độ thiếu máu 34 Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi .37 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo mức độ phù 38 Bảng 3.3: Phân bố số khối thể (BMI) nhóm nghiên cứu .39 Bảng 3.4: Tỉ lệ phân độ tăng huyết áp nhóm nghiên cứu 39 Bảng 3.5: Tình trạng thiếu máu nhóm nghiên cứu .40 Bảng 3.6: Phân bố số triệu chứng khác bệnh thận mạn 40 Bảng 3.7: Nồng độ ure, creatinin, acid uric, MLCT trung bình nhóm NC 41 Bảng 3.8: Đặc điểm điện giải đồ nhóm nghiên cứu .42 Bảng 3.9: Đặc điểm rối loạn calci – phospho nhóm nghiên cứu 43 Bảng 3.10: Giá trị trung bình số số sinh hóa máu nhóm NC .44 Bảng 3.11: Giá trị trung bình số số sinh hóa nước tiểu .45 Bảng 3.12: Giá trị trung bình số khí máu 45 Bảng 3.13: Nồng độ HCO3- theo nhóm tuổi 46 Bảng 3.14: Nồng độ HCO3- theo BMI 47 Bảng 3.15: Tình trạng toan chuyển hóa theo giới 48 Bảng 3.16: Tỉ lệ toan chuyển hóa theo nhóm tuổi 48 Bảng 3.17: Một số triệu chứng lâm sàng bệnh nhân toan chuyển hóa 49 Bảng 3.18: Tương quan nồng độ HCO3- với tuổi 49 Bảng 3.19: Tương quan nồng độ HCO3- với huyết áp 50 Bảng 3.20: Tương quan nồng độ HCO3- với mức độ THA 50 Bảng 3.21: Tương quan HCO3- với tình trạng thiếu máu .51 Bảng 3.22: Liên quan HCO3- với nhóm thuốc lâm sàng 52 Bảng 3.23: Tương quan HCO3- với ure, acid uric máu 54 Bảng 3.24: Tương quan HCO3- với Natri, Kali máu 54 Bảng 3.25: Tương quan HCO3- với phospho, PTH máu 55 Bảng 3.26: Liên quan HCO3- với protein, BMI 56 Bảng 3.27: Liên quan HCO3- với sắt, ferritin huyết 57 Bảng 3.28: Liên quan HCO3- với số số nước tiểu 58 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 37 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nguyên nhân gây bệnh thận mạn 38 Biểu đồ 3.3: Tình trạng rối loạn Natri máu nhóm NC 42 Biểu đồ 3.4: Tình trạng rối loạn Kali máu nhóm NC 43 Biểu đồ 3.5: Nồng độ HCO3- pH máu động mạch theo nhóm 46 Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ rối loạn kiềm toan nhóm nghiên cứu .47 Biểu đồ 3.7: Tình trạng toan chuyển hóa nhóm huyết áp .50 Biểu đồ 3.8: Tình trạng toan chuyển hóa mức độ thiếu máu .51 Biểu đồ 3.9: Tương quan HCO3- với MLCT .53 Biểu đồ 3.10: Tương quan HCO3- với creatinin 53 Biểu đồ 3.11: Tương quan HCO3- với clo máu 54 Biểu đồ 3.12: Tương quan HCO3 với calci máu 55 Biểu đồ 3.13: Tương quan HCO3- với albumin máu 56 Biểu đồ 3.14: Tương quan HCO3- với transferin 57 Biểu đồ 3.15: Tương quan HCO3- với β2 microglobulin .58 Biểu đồ 3.16: Tương quan HCO3- với Creatinin niệu 59 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Đường cong chuẩn hệ thống đệm bicarbonat .12 Hình 1.2: Tái hấp thu HCO3- tiết H+ ống lượn gần .16 Hình 1.3: Bài tiết H+ ống góp 18 Hình 1.4: Hoạt động hệ đệm amoni ống lượn gần 19 37,38,42,43,46,47,50,51,95 1-36,39-41,44,45,48,49,52-94,96- ... V rối loạn kiềm toan liên quan với số yếu tố khác vấn đề cần nghiên cứu Từ thực tế trên, tiến hành đề tài Nghiên cứu tình trạng rối loạn kiềm toan bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính chưa điều trị. .. chưa điều trị thay thế’’ với mục tiêu: Khảo sát tình trạng rối loạn kiềm toan bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn IV V chưa điều trị thay Tìm hiểu mối liên quan rối loạn kiềm toan với số... hóa bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn IV V chưa điều trị thay khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai nghiên cứu với khoảng sai lệch  = 0.22  Ta tính n = = 126.3 (dự tính chọn 130 bệnh nhân)