Nghiên cứu tình trạng rối loạn kiềm toan ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế’’

Ba hệ thống này điều hòa nồng độ H+ trong dịch ngoại bào để phòng ngừa nhiễm acid hoặc nhiễm kiềm: 1 Hệ thốngđệm điều hòa bằng cách ngay lập tức kết hợp với acid hoặc base để ngăn chặn s

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn là bệnh lí suy giảm chức năng thận từ từ không hồi phục theothời gian do nhiều nguyên nhân khác nhau và có xu hướng ngày càng tăng lên do sựtăng lên của bệnh lí đái tháo đường và tăng huyết áp [1] Đây được coi như vấn đềsức khỏe mang tính chất toàn cầu với chi phí điều trị khổng lồ [2], [3] Tại Mỹ, cókhoảng 26 triệu người mắc bệnh thận mạn, chi phí điều trị cho nhóm này tăng đáng

kể từ 5.8% năm 2000 lên đến 16% năm 2009 ngân sách cho y tế [4] Tại Việt Nam,chưa có thống kê cụ thể nào về số người mắc bệnh thận mạn Theo nghiên cứu củaNguyễn Thị Thịnh và cộng sự trên 2256 bệnh nhân điều trị tại khoa Thận tiết niệuBệnh viện Bạch Mai từ 1991-1995 có khoảng 40.4% số bệnh nhân mắc bệnh thậnmạn, đặc biệt trong số đó độ tuổi lao động chiếm khá cao 35.77% [5]

Mặc dù có những cải thiện đáng kể trong kĩ thuật điều trị thay thế thận nhưng

tỉ lệ bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối vẫn còn ở mứccao [6] Khi thận suy nặng sẽ làm rối loạn khả năng điều hòa nước và điện giải, gây

ra tổn thương nhiều cơ quan khác nhau dẫn đến hàng loạt các biến loạn về hóa sinhcũng như lâm sàng, trong số đó, có sự mất cân bằng trong điều hòa thăng bằng kiềmtoan Rối loạn thăng bằng kiềm toan, đặc biệt là toan chuyển hóa rất thường gặp ởbệnh nhân suy thận mạn Nghiên cứu của tác giả Kovesdy CP và cộng sự, cho thấytoan chuyển hóa làm tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân CKD [7] Cónhiều bằng chứng cho thấy sự hiện diện của toan chuyển hóa làm nặng thêm tìnhtrạng viêm, giảm tổng hợp albumin [8], [9], tăng hủy cơ vân, yếu cơ [10], đề khánginsulin [11], [12], tăng tình trạng suy dinh dưỡng [13], [14] Một số tác giả khác còncho thấy mối liên quan giữa mức độ toan chuyển hóa với các bệnh lí xương [15],làm tăng các rối loạn nhịp tim và huyết áp [16], [17], gây rối loạn một số hormonnhư TSH, FT4, PTH, nồng độ calci, phospho… Đặc biệt, khi toan chuyển hóa dưới6.8 có thể gây hôn mê và tử vong [18] Đây là một biến chứng rất nguy hiểm nhưng

do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn nên chủ yếu đánh giá biến chứng này thông quakhí máu động mạch

Hiện nay, trên thế giới cũng có một số nghiên cứu về tình trạng toan chuyển hóa

ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, nhưng thường tập trung ở nhóm thận nhân tạo chu

kì và lọc màng bụng liên tục [13], [14], [19], [20] Vậy ở nhóm bệnh thận mạn giaiđoạn IV và V các rối loạn kiềm toan như thế nào và liên quan với một số yếu tốkhác ra sao cũng là một vấn đề cần nghiên cứu Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành

đề tài “Nghiên cứu tình trạng rối loạn kiềm toan ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế’’ với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát tình trạng rối loạn kiềm toan ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn IV và V chưa điều trị thay thế.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa rối loạn kiềm toan với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở các bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan bệnh thận mạn

1.1.1 Định nghĩa [21], [22], [23]

Chẩn đoán bệnh thận mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

 Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và rối loạnchức năng thận Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không làm giảm mứclọc cầu thận (MLCT), được thể hiện ở các tổn thương mô bệnh học, biến đổi vềsinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái thận qua chẩn đoán hình ảnh

 Mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1.73m2da liên tục trên 3 tháng, có thể có tổnthương cấu trúc thận đi kèm hoặc không

Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính quanhiều năm tháng, hậu quả là sự xơ hóa các nephron chức năng, gây giảm sút từ từ mứclọc cầu thận, thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi dẫn đếnhàng loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hóa của các cơ quan trong cơ thể

1.1.2 Chẩn đoán bệnh thận mạn tính

Gồm 2 bước:

Bước 1: Chẩn đoán có suy thận dựa vào mức lọc cầu thận

Bước 2: Chẩn đoán tính chất mạn tính dựa vào:

 Tiền sử: Có bệnh thận tiết niệu hoặc có liên quan tới thận tiết niệu như tănghuyết áp, đái tháo đường…

 Lâm sàng: Có thể có da xanh và niêm mạc nhợt, tăng huyết áp, xuất huyếtdưới da, ngứa…

 Xét nghiệm: Thiếu máu bình sắc, mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ suy

thận, có thể xuất hiện các trụ niệu trong nước tiểu Các xét nghiệm thể hiện rốiloạn chuyển hóa chất khoáng và xương mạn tính (giảm hoặc tăng calci máu,cường cận giáp thứ phát…)

 Siêu âm thận: Trong STM, 2 thận thường teo nhỏ, nhu mô tăng echo, khó phânbiệt tủy vỏ khi STM rõ Trong viêm cầu thận mạn, 2 thận thường teo đều, bề

mặt nhẵn, nhưng trong viêm thận bể thận mạn, 2 thận thường teo nhỏ khôngđều, bề mặt thận gồ ghề, núm thận co rút, đài bể thận giãn Một số trường hợpkích thước 2 thận bình thường trong STM thường gặp trong bệnh thận đanang, đái tháo đường, nhiễm bột thận.

1.1.3 Chẩn đoán giai đoạn [2], [21], [22], [23], [24], [25]

Theo Hội Thận học Hoa Kì (2002): Dựa vào MLCT, bệnh thận mạn tính được

chia làm 5 giai đoạn:

Giai đoạn MLCT (ml/phút/1.73 m2da)

Giai đoạn 1: MLCT bình thường hoặc tăng ≥ 90

Giai đoạn 5: MLCT giảm rất nặng < 15 ( điều trị thay thế)Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V (MLCT < 60ml/ph/1.73 m2 da)

1.1.4 Các biến chứng của suy thận mạn [2], [21], [22], [23]

Suy thận mạn có thể biểu hiện rất nhiều biến chứng trên các cơ quan khácnhau Suy thận mạn ngày càng nặng thì biến chứng càng nhiều và bệnh nhân thường

tử vong do các biến chứng đó

1.1.4.1 Biến chứng tim mạch

Các biến chứng tim mạch chiếm tỉ lệ cao, là nguyên nhân chính gây tử vong ởbệnh nhân STM (40-60%) và góp phần làm nặng thêm tình trạng bệnh của bệnh nhân.Các biến chứng hay gặp gồm:

 Tăng huyết áp gặp ở 80-90% bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối và thường dẫnđến hàng loạt biến chứng nặng nề ở tim, não, mắt… làm tăng tỉ lệ tử vong

 Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim do tăng ure máu

 Phì đại thất trái và suy tim trái

 Suy mạch vành, bệnh lí van tim, rối loạn nhịp tim do rối loạn điện giải (tăngKali máu), suy tim, bệnh mạch vành

1.1.4.2 Biến chứng hô hấp

Phù phổi, viêm phế quản, viêm phổi, tràn dịch màng phổi là những biếnchứng thường gặp ở bệnh nhân STM Phù phổi cấp ở những bệnh nhân STM chủyếu bởi tình trạng giữ muối, nước do tăng huyết áp, suy tim, tình trạng lọc máukhông đầy đủ, không duy trì tốt trọng lượng khô

1.1.4.3 Rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan

Rối loạn nước điện giải như natri, kali, calci rất thường gặp trong STM Haygặp nhất và cũng là biến chứng nguy hiểm nhất là tăng kali máu, nếu không điều trịkịp thời sẽ dẫn tới tử vong

Rối loạn thăng bằng kiềm toan thường gặp chủ yếu là giảm dự trữ kiềm vớitình trạng toan chuyển hóa Chúng tôi sẽ nói kĩ ở phần sau

1.1.4.4 Thay đổi về huyết học

Thiếu máu là một biểu hiện thường gặp của STM và là một trong các yếu tốgóp phần làm nặng thêm biến chứng tim mạch Các rối loạn đông máu làm tăngnguy cơ xuất huyết, nhất là xuất huyết tiêu hóa Tình trạng suy giảm miễn dịch vừaphải cũng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng

1.1.4.5 Rối loạn lipid máu

Ngay từ giai đoạn suy thận nhẹ có thể thấy thành phần của apoprotein thayđổi Tăng lipid máu chủ yếu là tăng triglycerid Rối loạn lipid máu thường làm giatăng tình trạng xơ vữa động mạch, gây thiếu máu não, nguy hiểm nhất là thiếu máu

cơ tim và nhồi máu cơ tim

1.1.4.6 Loạn dưỡng xương

Tổn thương xương hậu quả do suy thận mạn là một bệnh xương có nguồngốc chuyển hóa, là hậu quả của sự phá hủy nhu mô thận và sự thay đổi cân bằng vềcalci – phospho máu Tổn thương xương có thể xuất hiện ở giai đoạn sớm của STM.Khi MLCT giảm dưới 50% thì có tới 50% trong số họ có biểu hiện tổn thương môhọc của xương

1.1.4.7 Biến chứng thần kinh.

Tổn thương thần kinh trung ương:

 Bệnh não do ure máu cao: Xảy ra khi bệnh nhân ở giai đoạn nặng

 Rối loạn thần kinh trung ương ở bệnh nhân lọc máu nhân tạo: Do hội chứngmất cân bằng gặp ở lần chạy thận nhân tạo đầu tiên, biểu hiện là buồn nôn, đauđầu, rối loạn thị giác, mất thăng bằng, run rẩy, co giật, lú lẫn rồi hôn mê

Tổn thương thần kinh ngoại biên: Viêm đa dây thần kinh xuất hiện khi suy thậnnặng, biểu hiện bằng giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động và cảm giác

1.1.4.8 Biến chứng tiêu hóa.

Chán ăn là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối Có thể

có buồn nôn, nôn hoặc có biểu hiện đau bụng do viêm loét dạ dày tá tràng Xuấthuyết tiêu hóa do loét dạ dày cũng là triệu chứng khá thường gặp ở những bệnhnhân STM

1.1.4.9 Rối loạn dinh dưỡng

Bệnh nhân STM có thể có các rối loạn dinh dưỡng nặng do thiếu proteinnăng lượng do chán ăn, chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ…

1.1.4.10 Rối loạn nội tiết

Ở nam giới những rối loạn về chức năng sinh dục như bất thường về tạo tinhtrùng Nồng độ testosterol huyết tương toàn phần hay tự do giảm vừa phải

Ở nữ giới bị suy thận mạn có thể gặp rong kinh hoặc mất kinh, vô kinh

1.1.5 Các phương pháp điều trị suy thận mạn [2], [21], [23], [24], [26]

Có hai phương pháp điều trị suy thận mạn là điều trị bảo tồn và điều trị thay thế

1.1.5.1 Điều trị bảo tồn suy thận mạn

a Chỉ định và mục đích của điều trị

Điều trị bảo tồn được chỉ định khi MLCT > 15 ml/phút/ 1.73 m2 da

Mục đích của điều trị bảo tồn là làm chậm tiến triển của suy thận mạn và ngănngừa các biến chứng của thận suy có thể gây ra

b Chế độ ăn trong suy thận mạn: Dựa trên các nguyên tắc [26]

Chế độ ăn giảm đạm, dùng protein có giá trị sinh học cao (đủ các acid amin thiếtyếu và tỉ lệ hấp thu cao), giàu năng lượng, đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng Đủvitamin, yếu tố vi lượng và các yếu tố chống thiếu máu Đảm bảo cân bằng muối,nước, ít toan, đủ calci và ít phospho

c Khống chế tình trạng tăng huyết áp

Tất cả các thuốc hạ huyết áp đều có thể được dùng cho bệnh nhân STM, tuynhiên nhóm thuốc chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển và chẹn thụ thểangiotensin nên là những nhóm thuốc được lựa chọn ưu tiên bởi tác dụng có lợi trênnhững bệnh nhân đã có hoặc có nguy cơ bị các biến chứng về tim mạch, nhưng cầnlưu ý các chống chỉ định của các thuốc này

d Điều trị rối loạn điện giải

Chủ yếu là tình trạng tăng kali máu Khi kali máu < 6.5 mmol/ l thì chỉ cần điềutrị nội khoa Nếu kali máu ≥ 6.5 mmol/l thì cần lọc máu cấp cứu

e Điều trị toan máu

Làm khí máu động mạch giúp đánh giá tình trạng cân bằng toan kiềm KhiHCO3- < 22 mmol/l có thể điều chỉnh bằng dung dịch bicarbonat hoặc kiềm dạnguống Chúng tôi sẽ nói kĩ ở phần sau

f Điều trị thiếu máu

Điều trị chảy máu nếu có Điều chỉnh các yếu tố tham gia quá trình tạo máu nhưthiếu sắt, thiếu acid folic Dùng erythropoietin nhằm duy trì nồng độ hemoglobin ởmức 10 – 11 g/dL Chỉ định truyền máu nên hạn chế, chỉ khi mất máu cấp hoặcthiếu máu nặng

g Điều trị loạn dưỡng xương

Bổ sung calci hàng ngày (Ossopan, Calci Sandoz) đồng thời cung cấp thêm cácthuốc làm tăng hấp thu calci Hạn chế phosphat, sữa, pho mát và các thuốc chứathành phần phospho

h Chống nhiễm khuẩn và giải quyết các ổ hoại tử hoặc xuất huyết

Sử dụng kháng sinh trong suy thận mạn cần chú ý dùng các kháng sinh ít độccho thận như ampicillin, erythromycin, pefloxacin, Augmentin, Unasyn…và cầngiảm liều theo mức lọc cầu thận

i Không dùng các chất độc cho thận

Khi dùng các loại kháng sinh nhóm aminosid như gentamycin, amikacin… vànhóm cephalosporin cần phải giảm liều Các thuốc giảm đau nhóm non-steroid nhưindomethacin cần hạn chế

1.1.5.2 Điều trị thay thế suy thận mạn

a Lọc máu ngoài thận

 Thận nhân tạo chu kì

+ Nguyên lí: Dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo để lọc bớt nước vàcác sản phẩm chuyển hóa từ trong máu ra ngoài cơ thể dựa vào sự chênh lệchnồng độ giữa khoang máu và khoang dịch lọc đồng thời dựa vào sự chênhlệch áp lực thủy tĩnh và áp lực thẩm thấu

1.2 Tổng quan rối loạn thăng bằng kiềm toan

1.2.1 Sinh lí điều hòa kiềm toan của cơ thể [18], [27]

Bình thường nồng độ H+ và pH của dịch ngoại bào không thay đổi, và chỉthay đổi trong trường hợp nhiễm toan và nhiễm kiềm Nồng độ H+ được duy trìtrong một giới hạn chặt chẽ xung quanh giá trị khoảng 0.00004 mEq/l, giá trị này cóthể thay đổi trong khoảng 3-5 nEq/l Để đánh giá cân bằng kiềm toan, chúng ta sửdụng nồng độ H+, nhưng vì con số này quá cồng kềnh, nên người ta dùng logarit của

H+ (pH) Công thức tính pH:

pH = log 1/ [H+]

Bình thường pH dịch ngoại bào được duy trì chặt chẽ trong khoảng 7.35 –7.45, PaCO2 từ 35-45 mmHg, HCO3- từ 23-28 mmol/l

Hàng ngày cơ thể sản xuất ra một lượng acid đáng kể, gồm 2 loại:

 HCO3- (acid bay hơi): H+ được tạo ra từ chuyển hóa tế bào tồn tại dưới dạngCO2 và được thải qua đường hô hấp

 Các acid cố định (phosphoric, sulfuric, ceton, lactic…): được thải qua nước tiểu

Cơ thể phản ứng để duy trì pH trong giới hạn bình thường nhờ các hệ đệmtrong và ngoài tế bào, hệ hô hấp và thận Ba hệ thống này điều hòa nồng độ H+

trong dịch ngoại bào để phòng ngừa nhiễm acid hoặc nhiễm kiềm: (1) Hệ thốngđệm điều hòa bằng cách ngay lập tức kết hợp với acid hoặc base để ngăn chặn sựthay đổi ion H+ quá mức, (2) Trung tâm hô hấp điều hòa việc loại bỏ CO2 (H2CO3)khỏi dịch ngoại bào, (3) Thận giúp bài tiết acid hoặc base ra nước tiểu, từ đó điềuchỉnh nồng độ H+ trong dịch ngoại bào trở về bình thường khi cơ thể nhiễm toanhoặc kiềm Khi có sự thay đổi nồng độ H+, hệ thống đệm phản ứng một phần đểgiảm thiểu sự tăng hoặc giảm nồng độ H+ Tuy nhiên, hệ thống đệm không lấy đihoặc thêm H+ vào cơ thể mà chỉ nhờ các phản ứng hóa học, chuyển H+ hoặc OH-

sang những dạng khác nhau cho đến khi cân bằng được tái lập Hệ thống điều hòathứ 2 là hệ hô hấp, thường sẽ phản ứng trong vòng vài phút để loại bỏ CO2 và do

đó, H2CO3 bị loại trừ khỏi cơ thể Hai hệ thống này giữ cho nồng độ H+ không thayđổi quá nhiều cho đến khi hệ thống thận phản ứng để có thể loại bỏ acid hoặc base

dư thừa trong cơ thể Mặc dù, thận phản ứng tương đối chậm so với 2 hệ thống trên,thường từ khoảng vài giờ đến vài ngày, nhưng đây là hệ thống điều tiết hầu hếtnồng độ acid base trong cơ thể

Nhìn vào phương trình này, ta thấy: Khi nồng độ H+ tăng, phản ứng chuyểndịch về phía bên phải làm giảm nồng độ H+ và ngược lại, do đó, những thay đổinồng độ H+ thường là nhỏ, tuy nhiên lại rất quan trọng Bình thường cơ thể ăn vào

và sản xuất một lượng acid tương đối lớn khoảng 80 mEq, trong khi đó nồng độ H+

trong dịch ngoại bào tương đối thấp chỉ khoảng 0.00004 mEq/l, đó là nhờ các hệthống đệm của cơ thể Nếu không có hệ thống đệm thì lượng acid sản sinh ra sẽ gây

ra sự thay đổi rất lớn với nồng độ H+ Như vậy, hệ thống đệm có vai trò vô cùngquan trọng Và trong số các hệ đệm thì hệ đệm bicarbonate có vai trò quan trọngnhất trong dịch ngoại bào

a Hệ thống đệm bicarbonat

Hệ đệm bicarbonat gồm 2 thành phần: 1 acid yếu H2CO3 và 1 muối HCO3- nhưNaHCO3 Phần thứ nhất của hệ đệm là H2CO3, một acid yếu có thể thủy phân thànhCO2 và H2O

CO2 + H2O  H2CO3Phản ứng này xảy ra rất chậm trong cơ thể trừ khi có enzyme carbonicanhydrase (CA) Enzym này đặc biệt có ở thành phế nang phổi cũng như trong các

tế bào biểu mô ống thận, nơi CO2 phản ứng với H2O tạo thành H2CO3 H2CO3phân li để tạo thành H+ và HCO3- Phần thứ 2 của hệ đệm là muối bicarbonat,thường gặp nhất là NaHCO3 dịch ngoại bào NaHCO3 phân li gần như hoàn toàn đểtạo thành HCO3- và Na+ Như vậy, ta có phương trình sau:

CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3

-Do sự phân li H2CO3 yếu nên nồng độ H+ rất thấp Khi có một acid mạnh nhưHCl được thêm vào hệ đệm, lượng H+ được giải phóng ra từ acid HCl được đệm bởiHCO3-

H+ + HCO3-  H2CO3  CO2 + H2ONhư vậy, rất nhiều H2CO3 được tạo thành và phân li thành CO2+ H2O CO2tạo thành nhiều sẽ kích thích trung tâm hô hấp gây tăng thông khí và tăng thải CO2.Tương tự như vậy, các phản ứng diễn ra mạnh mẽ khi thêm NaOH vào hệ đệm.H2CO3 giảm do kết hợp với NaOH, từ đó giảm thông khí để làm tăng lượng khíCO2 kết hợp với H2O để bù lại lượng H2CO3

CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3

-Như vậy, khi cơ thể bị nhiễm toan hoặc kiềm, nhờ hệ thống đệm bicarbonat

đã điều chỉnh pH về mức bình thường

Phản ứng của hệ đệm bicarbonat được biểu thị bằng phương trình Henderson– Hasselbalch:

pH = 6.1 + log HCO3-/ (0.03 x PCO2)

Từ phương trình này, nếu ta tăng nồng độ HCO3- làm tăng pH, và gây ranhiễm kiềm và ngược lại, khi tăng pCO2, làm giảm pH và làm cân bằng chuyểnsang hướng nhiễm acid

Ý nghĩa của phương trình này cho biết các yếu tố quyết định điều chỉnh nồng

độ pH và cân bằng acid base trong dịch ngoại bào, cho biết sự kiểm soát sinh lí củaacid và base trong cơ thể Bình thường, cân bằng acid base trong cơ thể được điềuhòa bởi 2 cơ quan phổi và thận Các rối loạn acid base sẽ xảy ra khi một trong hai

cơ chế kiểm soát bị suy yếu, hoặc làm thay đổi nồng độ HCO3- dịch ngoại bào hoặcthay đổi pCO2 Khi rối loạn acid base bắt nguồn từ sự thay đổi HCO3- trong dịchngoại bào được gọi là rối loạn acid base chuyển hóa, và toan chuyển hóa gây ra khigiảm nồng độ HCO3- và kiềm chuyển hóa gây ra bởi sự tăng nồng độ HCO3-.Nhiễm acid gây ra bởi sự tăng pCO2 gọi là nhiễm toan hô hấp và nhiễm kiềm hôhấp gây ra bởi sự giảm pCO2

 Đường cong chuẩn độ của hệ thống đệm bicarbonat

Hình 1.1 cho thấy những thay đổi pH trong dịch ngoại bào xảy ra khi tỉ lệHCO3-/CO2 dịch ngoại bào thay đổi Khi nồng độ hai thành phần này bằng nhau,

pH bằng với pK của hệ thống đệm bicarbonate (6.1) Khi thêm base vào, một phầnCO2 chuyển thành HCO3- gây ra tăng tỉ lệ HCO3-/CO2 do đó, tăng pH như thể hiệntrong phương trình Hederson- Hasselbalch Khi acid được thêm vào, HCO3- chuyểnthành CO2 làm giảm tỉ lệ HCO3-/CO2 làm giảm pH trong dịch ngoại bào

Hình 1.1: Đường cong chuẩn hệ thống đệm bicarbonat

Sức mạnh của hệ đệm được xác định bởi số lượng và nồng độ các thành phầntrong hệ đệm Hệ đệm hiệu quả nhất khi ở phần trung tâm của đường cong chuẩn độ,nơi mà pH = pK Hệ thống đệm vẫn còn hiệu quả khi pH thêm bớt 1 đơn vị ở 2 bên của

pK Như vậy, trong hệ đệm bicarbonat, hệ đệm còn hiệu quả khi pH từ 5.1 – 7.1 Vượt

ra ngoài giới hạn này, sức mạnh của hệ đệm giảm đi nhanh chóng Và khi tất cảCO2 chuyển thành HCO3- hoặc ngược lại thì hệ đệm không còn tác dụng nữa Nồng

độ tuyệt đối của hệ đệm cũng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định sức mạnh

hệ đệm Với nồng độ thấp của hệ đệm chỉ có một lượng nhỏ acid hoặc base thêmvào đã làm thay đổi pH đáng kể

Hệ đệm bicarbonat là hệ đệm quan trọng nhất của dịch ngoại bào Mặc dù

pK hệ đệm không gần với pH dịch ngoại bào và nồng độ HCO3- và CO2 của hệđệm không lớn nhưng hệ đệm này vẫn là hệ đệm ngoại bào mạnh nhất chủ yếu dohai yếu tố của hệ thống đệm được điều hòa bởi phổi và thận, và kết quả là pH củadịch ngoại bào được kiểm soát bởi sự loại bỏ hay bổ sung HCO3- và CO2 bởi phổi

và thận

b Hệ đệm phosphate HPO42-/ H2PO4

-Mặc dù hệ thống đệm phosphat không quan trọng trong hệ đệm dịch ngoạibào nhưng nó đóng vai trò rất lớn trong dịch ống thận và dịch nội bào vì phosphattập trung nhiều ở ống thận, pH ở vùng này rất gần với pK của hệ thống đệm nên hệphosphat hoạt động với khả năng tối đa ở thận

Các yếu tố chính của hệ đệm phosphate là H2PO4- và HPO42- Khi có 1 acidmạnh như acid HCl thêm vào thì H+ sẽ kết hợp với HPO42- tạo thành H2PO4- Kếtquả của phản ứng này là 1 acid mạnh được thay bằng 1 acid yếu là H2PO4- và độ

pH giảm không đáng kể Cũng tương tự như vậy, khi thêm 1 base mạnh như NaOH,

nó sẽ kết hợp với H2PO4- để tạo thành HPO42- làm pH tăng nhẹ Hệ thống đệmphosphat có pK 6.8 gần với pH dịch cơ thể là 7.4 do đó cho phép hệ thống này hoạtđộng gần như tối đa trong hệ đệm Tuy nhiên, nồng độ của nó trong dịch ngoại bàothấp, chỉ khoảng 8% nồng độ của hệ đệm bicarbonat Do đó, tổng khả năng đệm của

hệ đệm phosphat trong dịch ngoại bào ít hơn nhiều so với hệ đệm bicarbonat

Ngược với vai trò ít quan trọng trong hệ đệm dịch ngoại bào, hệ đệmphosphat đặc biệt quan trọng trong dịch ống thận bởi hai lí do: Nồng độ phosphatrất cao trong ống thận làm tăng sức mạnh của hệ đệm và dịch ống thận thường có

độ pH thấp hơn so với dịch ngoại bào, nâng khả năng đệm của hệ đệm gần với pK6.8 Hệ thống đệm phosphat cũng quan trọng trong đệm dịch nội bào vì nồng độphosphat trong dịch nội bào rất cao, cao gấp nhiều lần dịch ngoại bào, mà pH củadịch nội bào thấp hơn so với dịch ngoại bào do đó pK của hệ đệm gần hơn so vớidịch ngoại bào

c Hệ thống đệm protein

Hệ đệm được tạo từ các protein tế bào và huyết tương, do có gốc -COOH và gốc-NH2 do đó, protein có thể hoạt động như hệ thống đệm đồng thời cả toan và kiềm Hệđệm protein là một hệ đệm mạnh của cơ thể đặc biệt ở bên trong tế bào Khi có một sựkhuếch tán nhỏ của ion H+ và HCO3- qua màng tế bào sẽ gây ra sự thay đổi pH dịch nộibào.Vì vậy, các hệ thống đệm bên trong tế bào giúp ngăn chặn sự thay đổi pH dịch ngoạibào nhưng có thể mất đến nhiều giờ mới đạt hiệu quả tối đa

Tất cả các hệ đệm đều được cân bằng với cùng nồng độ ion hydro Trong cơthể, tất cả các hệ thống đệm cùng nhau hoạt động, vì vậy, bất cứ khi nào có sự thayđổi nồng độ H+ ở dịch ngoại bào thì cân bằng của các hệ thống đệm cùng được thayđổi Hiện tượng này gọi là nguyên lí hydro Ý nghĩa của nguyên lí này là trong điềukiện bất kì, khi có sự mất cân bằng của bất kì hệ thống đệm nào sẽ dẫn đến các thayđổi của tất cả các hệ đệm còn lại, bởi vì hệ thống đệm thực sự đệm bằng nhau bằngcách chuyển dịch H+.

1.2.1.2 Vai trò của hô hấp trong điều hòa cân bằng toan kiềm

CO2 được hình thành liên tục từ quá trình chuyển hóa trong tế bào Sau khiđược tạo thành, CO2 được khuếch tán từ tế bào vào khoảng kẽ rồi vào máu và theomáu đến phổi Ở phổi, CO2 khuếch tán qua các phế nang rồi thải ra ngoài qua độngtác thở ra Bình thường, có khoảng 1.2 mol/l CO2 hòa tan trong dịch ngoại bào,tương ứng với pCO2 là 40 mmHg Khi chuyển hóa trong cơ thể tăng lên làm nồng

độ CO2 trong dịch ngoại bào tăng lên kích thích trung tâm hô hấp làm tăng thôngkhí phế nang và hệ quả là nồng độ CO2 về mức bình thường và ngược lại

Khi tăng thông khí phổi lên 2 lần bình thường làm tăng pH dịch ngoại bàolên 0.23 và ngược lại, nếu giảm thông khí phế nang ¼ so với bình thường sẽ làmgiảm pH khoảng 0.45 Như vậy, việc bù trừ bằng hô hấp để làm tăng pH không hiệuquả như các phản ứng để làm giảm pH Tuy nhiên, hệ hô hấp không thể đưa nồng

độ H+ trở lại bình thường khi có rối loạn kiềm toan nặng Khi nồng độ H+ tăng độtngột bởi acid dịch ngoài tế bào và pH giảm từ 7.4 xuống 7.0, hệ hô hấp chỉ có thểlàm tăng pH về khoảng 7.2 – 7.3 chứ không về được như bình thường Điều nàythường xảy ra trong khoảng 3-12 phút

Như vậy, hệ hô hấp trong điều hòa cân bằng acid base là như một hệ đệm kíbởi vì nó phản ứng rất nhanh và giữ cho nồng độ H+ ở mức gần với bình thường chođến khi có sự đáp ứng của thận để loại bỏ sự mất cân bằng Nhìn chung, hệ hô hấpđệm mạnh hơn khoảng 1-2 lần so với tất cả các hệ đệm hóa học trong dịch ngoạibào kết hợp lại

1.2.1.3 Vai trò của thận trong điều hòa cân bằng kiềm toan

Thận kiểm soát cân bằng acid base bằng sự bài tiết hoặc acid hoặc base ranước tiểu Cơ chế bài tiết acid, base qua nước tiểu bởi thận: Lượng HCO3- được lọcliên tục qua các ống thận và nếu chúng bài tiết vào nước tiểu sẽ loại bỏ được basetrong máu Một lượng lớn H+ cũng được tiết vào lòng ống thận bởi các tế bào biểu

mô, do đó loại bỏ acid ra khỏi máu Nếu nhiều H+ được bài tiết hơn HCO3- đượclọc, sẽ gây ra mất acid trong dịch ngoại bào và ngược lại

Mỗi ngày cơ thể sản xuất 80 mEq acid không bay hơi, chủ yếu từ sự trao đổiprotein Những acid này không thể bài tiết qua phổi và chỉ nhờ thận mới đào thải rangoài được Ngoài ra, thận còn có chức năng rất quan trọng là ngăn chặn HCO3- mấtqua nước tiểu Mỗi ngày thận lọc khoảng 4320 mEq HCO3-, hầu hết HCO3- đều đượctái hấp thu từ các ống lượn để đảm bảo duy trì pH thích hợp Cả hai quá trình tái hấpthu HCO3- và bài tiết H+ đều được thực hiện thông qua quá trình bài tiết H+ bởi ốngthận Do H2CO3 phân li ra H+ và HCO3- nên khi HCO3- được tái hấp thu thì 4320mEq H+ cũng được bài tiết ra nước tiểu mỗi ngày Thêm vào đó, 80 mEq H+ cũngđược bài tiết khỏi cơ thể từ các acid không bay hơi sản xuất ra mỗi ngày, như vậy,tổng lượng H+ bài tiết là 4400 mEq/ngày Khi lượng H+ trong dịch ngoại bào giảm,thận không tái hấp thu tất cả lượng HCO3- được lọc mà tăng bài tiết HCO3- VìHCO3- thường đệm với H+ trong dịch ngoại bào do đó, khi mất 1 HCO3- có nghĩa làthêm 1 H+ trong dịch ngoại bào Như vậy, trong nhiễm kiềm, bài tiết HCO3- tăng lênlàm H+ trở về mức bình thường Trong nhiễm acid, thận không làm tăng bài tiếtbicarbonat ra nước tiểu mà tăng tái hấp thu HCO3- được lọc và sản xuất các HCO3-

mới để thêm vào dịch ngoại bào Điều này làm giảm nồng độ H+ trong dịch ngoại bàotrở về mức bình thường Như vậy, thận điều hòa nồng độ H+ trong dịch ngoại bào nhờ

3 cơ chế cơ bản: (1) bài tiết H+, (2) tái hấp thu HCO3- đã được lọc và (3) sản xuất cácHCO3- mới

a Sự bài tiết ion H+, tái hấp thu ion HCO3

-Sự bài tiết H+ và tái hấp thu HCO3- xảy ra ở hầu hết các đoạn của ống thậntrừ phần xuống và lên của đoạn mỏng quai Henle Khoảng 80-90% tái hấp thu

bicarbonat và bài tiết H+ xảy ra ở ống lượn gần, một phần nhỏ được tái hấp thu ởống lượn xa và ống góp Khoảng 10% bicarbonat được tái hấp thu ở phần dàynhánh lên của quai henle, số còn lại được tái hấp thu qua ống lượn xa và ống góp

 Tái hấp thu HCO3- và bài tiết H+ ở ống lượn gần (hình 1.2)

Tái hấp thu HCO3- và bài tiết H+ nhờ cơ chế vận chuyển tích cực thứ phát

ở các đoạn ống thận Các tế bào biểu mô ống lượn gần, đoạn dày của nhánh lênquai Henle và phần đầu của ống lượn xa tất cả bài tiết H+ vào dịch ống thận bởikênh Na+ - H+ đồng vận chuyển ngược chiều Vận chuyển tích cực thứ phát H+

cùng với vận chuyển Na+ vào trong tế bào ở màng đáy bởi bơm Na+ - H+ và nănglượng cho sự bài tiết H+ chống lại gradient nồng độ được sinh ra từ gradient củaNatri bên trong tế bào

Hình 1.2: Tái hấp thu HCO3 - và bài tiết H + ở ống lượn gần

Sự chênh lệch nồng độ này được tạo thành từ bơm Na+ - K+ ATPase ở màngđáy bên Hơn 90% HCO3- được tái hấp thu theo kiểu này, đòi hỏi khoảng 3900 mEq

H+ được bài tiết mỗi ngày qua ống thận Cơ chế này không làm tăng nồng độ H+ trongdịch lòng ống thận, dịch ống thận trở lên rất acid chỉ khi ở ống góp và ống dẫn

Quá trình bài tiết H+ bắt đầu khi CO2 khuếch tán qua tế bào ống thận hoặcđược tạo thành từ quá trình chuyển hóa trong tế bào ống thận Dưới tác dụng củaenzyme carbonic anhydrase, CO2 kết hợp với H2O để tạo thành H2CO3 sau đó sẽphân li thành HCO3- và H+ H+ được bài tiết từ tế bào qua màng đáy vào ống thận nhờ

vận chuyển ngược chiều qua bơm Na+ - H+ Khi 1 ion Na+ từ ngoài lòng ống gắn với 1protein mang cùng lúc đó H+ trong tế bào cũng gắn với protein mang Na+ chuyển vàotrong tế bào làm giảm chênh lệch nồng độ giữa 2 phía của màng nhờ bơm Na+ - K+

ATPase ở màng đáy bên Sự chênh lệch nồng độ Na+ qua màng tế bào cung cấp nănglượng cho sự vận chuyển trực tiếp H+ từ trong tế bào ra ống thận HCO3- sinh ra trong tếbào được chuyển qua màng đáy đến dịch kẽ thận rồi vào trong máu ngoại vi Sự vậnchuyển HCO3- qua màng đáy bên được thuận lợi bởi 2 cơ chế: (1) đồng vận chuyển Na+

- HCO3-, (2) kênh trao đổi Cl- - HCO3- Như vậy, mỗi lần H+ được hình thành trong tếbào biểu mô ống thận thì 1 HCO3- cũng được hình thành và giải phóng vào máu

 Bài tiết H+ ở ống lượn xa và ống góp (hình 1.3)

Ở ống lượn xa và ống góp, các tế bào biểu mô ống thận bài tiết H+ theo cơchế vận chuyển chủ động nguyên phát Đặc điểm của cơ chế vận chuyển này có sựkhác nhau ở ống lượn gần, quai henle và phần đầu ống lượn xa Cơ chế này xảy ratại màng tế bào của ống lượn xa và ống góp, H+ được vận chuyển trực tiếp bởi mộtloại protein đặc biệt, kênh H+ ATPase Năng lượng cần thiết cho hoạt động của bơm

H+ lấy từ việc phân hủy ATP H+ được bài tiết trong các tế bào này qua 2 bước: Banđầu CO2 sinh ra trong tế bào kết hợp với H2O để tạo thành H2CO3, H2CO3 phân lithành H+ và HCO3- HCO3- được tái hấp thu vào máu còn H+ được bài tiết vào lòngống thận nhờ bơm H+ ATPase Như vậy, mỗi HCO3- được tái hấp thu thì có 1 H+

được bài tiết cũng tương tự như quá trình ở ống lượn gần Sự khác nhau chính là H+

vận chuyển qua màng đáy bởi bơm H+ thay thế cho cơ chế đồng vận chuyển ngượcchiều bơm Na+- H+ ở ống lượn gần Mặc dù, sự bài tiết H+ ở đoạn cuối ống lượn xa

và ống góp chỉ khoảng 5% tổng lượng H+ bài tiết nhưng cơ chế này rất quan trọng

để tạo pH nước tiểu Ở ống lượn gần, mặc dù có một lượng lớn H+ được bài tiết,nhưng nồng độ H+ chỉ tăng gấp 3 - 4 lần và như vậy chỉ làm giảm pH nước tiểuxuống 6.7 Trong khi đó, nồng độ H+ có thể tăng gấp 900 lần ở đoạn cuối ống lượn

xa và ống góp, do đó làm giảm pH nước tiểu xuống còn 4.5

Hình 1.3: Bài tiết H+ ở ống góp

b Hoạt động của thận khi cơ thể nhiễm toan

Khi cơ thể nhiễm toan, thận đáp ứng bằng cách bài tiết 1 lượng lớn H+ vàonước tiểu Sự bài tiết này được thực hiện nhờ các hệ đệm trong ống thận Hai hệđệm quan trọng trong ống thận đó là hệ hệm phosphat và ammoni Các hệ đệm kháckém quan trọng hơn là hệ đệm urat và hệ đệm citrat Khi cơ thể bình thường thì bàitiết 1 H+ tương đương với tái hấp thu 1 HCO3- nhưng khi cơ thể nhiễm toan, thậnngoài việc bài tiết H+ ra nước tiểu, mà còn tân tạo HCO3- đi vào trong máu để trunghòa với lượng H+ dư thừa nhờ việc kết hợp H+ với các hệ đệm khác

 Hệ đệm phosphat

Hệ đệm phosphat gồm 2 thành phần HPO42- và H2PO4- Đây là một hệ đệmrất quan trọng trong dịch ống thận do pK của ống thận là 6.8 rất gần với pH của hệđệm phosphat Nhờ bơm Na+ - H+, H+ được bài tiết vào ống thận rồi kết hợp vớiHPO42- tạo thành H2PO4-, sau đó được bài tiết ra ngoài dưới dạng muối NaH2PO4còn ion Na+ cũng được tái hấp thu vào tế bào rồi vào dịch kẽ thay thế cho ion H+

vừa được tiêu thụ cho phản ứng Đồng thời, từ trong tế bào, ion HCO3- được tạo ratrong quá trình bài tiết ion H+ sẽ khuếch tán vào dịch kẽ làm tăng lượng ion HCO3-

trong dịch kẽ và làm cho pH máu tăng lên Như vậy, mỗi H2PO4- được bài tiết ranước tiểu thì sẽ hấp thu được 1 HCO3- vào máu Trong những điều kiện bìnhthường, phần lớn lượng phosphat được lọc sẽ được tái hấp thu và chỉ khoảng 30 -

40 mEq/ngày có thể tham gia đệm H+ Do đó, hầu như lượng H+ dư thừa trong ốngthận được đệm nhờ hệ đệm amoni

 Hệ đệm ammoni

Hệ đệm này quan trọng hơn nhiều so với hệ đệm phosphat Hệ đệm này gồmhai thành phần NH3 và NH4+ NH4+ được sản sinh từ glutamin, do quá trình chuyểnhóa chủ yếu của các acid amin ở gan Glutamin sinh ra được vận chuyển qua tế bàobiểu mô ống lượn gần, phần dày của quai henle và ống lượn xa Ở ống lượn gần(hình 1.4), glutamin được chuyển hóa thành 2 phân tử NH4+ và 2 HCO3- Nhờ bơm

Na+ - NH4+, NH4+ bài tiết qua màng đáy ống thận bởi cơ chế đồng vận chuyểnngược chiều với Na+ Đồng thời, HCO3- khuếch tán qua màng đáy bên cùng với Na+

vào dịch kẽ rồi vào máu và làm cho pH máu tăng lên Như vậy, mỗi glutamin bịchuyển hóa sẽ tạo thành 2 NH4+ được vận chuyển vào trong ống thận và 2 HCO3-

được tái hấp thu vào máu

Hình 1.4: Hoạt động của hệ đệm amoni ở ống lượn gần

Ở ống góp (hình 1.3), sự tạo thành NH4+ ở dịch ống thận theo một cơ chếkhác NH4+ không được vận chuyển trực tiếp từ tế bào ống góp ra dịch ống thận vìmàng tế bào này thấm rất ít với NH4+ Tế bào biểu mô của ống thận liên tục sảnxuất ra NH3 từ glutamin NH3 được khuếch tán dễ dàng vào ống thận, ion H+ đượcvận chuyển qua màng tế bào ống thận nhờ bơm H+ ATPase sẽ kết hợp với NH3 đểtạo NH4+ và bài tiết ra nước tiểu Đồng thời, một ion Na+ được tái hấp thu vào tếbào rồi vào dịch kẽ cùng với ion HCO3- Kết quả là HCO3- dịch kẽ tăng lên làm pHtăng lên Như vậy, mỗi NH4+ được bài tiết thì 1 HCO3- được sinh ra và được tái hấpthu vào trong máu

Hệ thống đệm ammoni có ưu điểm ở chỗ: Trong số các ion âm trong dịchống thận, ion Cl- chiếm tỉ lệ lớn nhất Khi lượng H+ được bài tiết quá nhiều vào dịchống thận, nếu ion H+ kết hợp với ion Cl- sẽ tạo ra HCl là 1 acid mạnh và làm cho pHcủa dịch ống sẽ trở thành rất acid do đó ngăn cản quá trình bài tiết H+ của tế bào ốngthận Nhưng do có mặt NH3 nên H+ sẽ kết hợp với NH3 thành NH4+ rồi NH4+ mớikết hợp với Cl- tạo ra NH4Cl không làm thay đổi pH của dịch ống do đó, không làmgián đoạn quá trình bài tiết H+.

Như vậy, trong tình trạng bình thường, lượng H+ bị loại trừ bởi hệ thống đệmammoni khoảng 50% lượng acid được bài tiết và khoảng 50% HCO3- mới đượcsinh ra bởi thận Tuy nhiên, với nhiễm acid mạn tính, tốc độ bài tiết NH4+ có thểtăng lên đến 500mEq/ngày Do đó, trong nhiễm toan kéo dài, sự tổng hợp NH4+ cóthể tăng lên 10 lần trong 2-3 ngày để thực hiện vai trò đệm của mình

c Hoạt động của thận khi cơ thể nhiễm kiềm

Khi cơ thể nhiễm kiềm, pH tăng, nồng độ HCO3- trong dịch kẽ tăng lên vànồng độ CO2 giảm đi Thận giảm tái hấp thu HCO3- nhiều hơn so với ion H+ đượcbài tiết Các ion HCO3- không được tái hấp thu sẽ kết hợp với ion Na+ và các iondương khác ở ống thận và đào thải qua nước tiểu

d Tốc độ điều hòa cân bằng kiềm toan của thận

Thận điều hòa cân bằng kiềm toan bằng cách tăng hoặc giảm HCO3- trongdịch ngoại bào Khi pH giảm xuống 7.0 thận đưa khoảng 2.3 mmol/phút HCO3- trởlại dịch ngoại bào làm cho pH nhanh chóng trở lại bình thường Khi pH tăng cao lên7.6, thận sẽ lấy HCO3- khỏi dịch ngoại bào với tốc độ 1.5 mmol/phút và pH sẽ trởlại bình thường Ở khoảng pH từ 7.0 – 7.7 thì số lượng của toàn bộ các chất đệmcủa cơ thể là 1000 mmol Nếu ta gây ra sự mất cân bằng của hệ đệm bằng cách choacid hoặc kiềm vào thì thận sẽ làm cho cân bằng toan kiềm trở lại bình thường sau 1-3 ngày Tuy chậm nhưng cơ chế này hoạt động liên tục cho đến khi pH trở về giátrị bình thường Trong những điều kiện bình thường, thận có thể đào thải tới 500mmol acid hoặc kiềm mỗi ngày Nếu sự rối loạn vượt quá mức độ này, cơ thể sẽ bịnhiễm toan hoặc nhiễm kiềm nặng

1.2.2 Các rối loạn thăng bằng kiềm toan thường gặp [18], [28]

1.2.2.1 Toan chuyển hóa

Toan chuyển hóa do giảm HCO3- dẫn đến giảm pH máu

Cơ chế gây nhiễm toan chuyển hóa có thể do:

 Thận mất khả năng bài xuất các acid được tạo ra bình thường trong quá trìnhchuyển hóa

 Tạo ra quá nhiều acid chuyển hóa trong cơ thể như: tiêm acid vào tĩnh mạch,hấp thu quá nhiều acid trong ống tiêu hóa, mất kiềm từ các dịch cơ thể

Các nguyên nhân thường gặp là: tiêu chảy, nôn nhiều, tăng ure máu trong suythận mạn, nhiễm toan ceton trong đái tháo đường, sử dụng các thuốc gây ức chếmen carbonic anhydrase như acetazolamid…

Chẩn đoán xác định nhiễm toan chuyển hóa dựa vào khí máu động mạch: pH < 7.35,HCO3- < 22, pCO2 < 35

1.2.2.2 Kiềm chuyển hóa

Là tình trạng tăng nồng độ HCO3- huyết tương làm tăng pH

Cơ chế gây nhiễm kiềm chuyển hóa:

 Tăng HCO3- trong huyết tương: do mất H+ dịch ngoại bào làm tăng tạo HCO3

-hoặc cung cấp quá nhiều HCO3- hay các chất có thể tạo ra HCO3- như lactate,citrat, acetat hoặc do mất HCl…

 Giảm bài tiết HCO3- qua thận: Do giảm MLCT hoặc tăng tái hấp thu HCO3- Các nguyên nhân thường gặp gây nhiễm kiềm chuyển hóa như: dùng các thuốc lợitiểu, uống kiềm, cường aldosteron, mất qua tiêu hóa như ỉa chảy, dò dịch ruột

Chẩn đoán xác định nhiễm kiềm chuyển hóa dựa vào khí máu động mạch: pH > 7.45,HCO3- > 28, pCO2 > 45

1.2.2.3 Toan hô hấp

Nhiễm toan hô hấp là tình trạng tăng CO2 dẫn đến giảm pH máu

Cơ chế của sự tăng CO2 máu là tình trạng giảm thông khí phế nang:

 Giảm thông khí phế nang cấp: gây nhiễm toan hô hấp cấp làm cho hệ thốngđệm tế bào phản ứng dẫn đến tạo HCO3- Sau 12 – 24 giờ sẽ bắt đầu có đáp

ứng bù trừ của thận Như vậy, trong ngày đầu tiên nhiễm toan hô hấp, chưa cóhiện tượng tăng HCO3-.

 Giảm thông khí phế nang mạn tính: Có sự bù trừ của thận (thải H+ và tân tạoHCO3-) Do đó, nhiễm toan hô hấp mạn tính có tình trạng tăng HCO3+

 Bệnh lí phổi: Cơn hen phế quản nặng, COPD, bệnh phổi hạn chế

 Tắc nghẽn đường thở: dị vật đường thở hoặc co thắt thanh quản

Chẩn đoán xác định nhiễm toan hô hấp dựa vào khí máu động mạch: pH < 7.35,HCO3- > 28, pCO2 > 45

 Thận giảm bài tiết acid, giảm tái hấp thu HCO3-, giảm tân tạo HCO3- cần 24 –

48 giờ để đạt được đáp ứng tối đa

 Trong kiềm hô hấp cấp tính: lượng H+ được sản xuất ra từ hệ thống đệm trong

tế bào được vận chuyển vào khoang dịch ngoại bào và được kết hợp vớiHCO3- dẫn đến giảm nồng độ HCO3-

 Trong kiềm hô hấp mạn tính: thận tham gia bù trừ, giảm thải H+ làm HCO3

-giảm xuống

Chẩn đoán xác định nhiễm kiềm hô hấp dựa vào khí máu động mạch: pH > 7.45,HCO3- < 22, pCO2 < 35

1.3 Rối loạn thăng bằng kiềm toan và hậu quả của toan chuyển hóa trong bệnh thận mạn [17], [27], [29], [30], [31], [32], [33]

1.3.1 Rối loạn thăng bằng kiềm toan trong bệnh thận mạn

Cân bằng acid base thường được duy trì bởi sự bài tiết acid hàng ngày củathận (khoảng 1mEq/kg mỗi ngày), lượng acid này được tạo chủ yếu từ các acidsulfuric trong quá trình chuyển hóa aminoacid có chứa lưu huỳnh Khi chức năngthận bình thường, cân bằng được duy trì ngay cả khi lượng acid tăng lên nhờ việctăng sản xuất và bài tiết NH4+

Khi suy thận mạn làm giảm số lượng các nephron chức năng, ban đầu bài tiếtacid vẫn được duy trì bởi sự tăng bài tiết NH4+ ra ngoài nước tiểu Tuy nhiên, khimức lọc cầu thận bắt đầu giảm dưới 40 – 50 ml/phút/1.73 m2 da làm cho tổng lượngNH4+ bài tiết qua nước tiểu giảm đi mặc dù lượng NH4+ bài tiết ở các nephron gấp3-4 lần so với bình thường Sự suy giảm bài tiết NH4+ là do còn quá ít các nephronchức năng mà không phải do suy giảm chức năng của các nephron còn lại Mặtkhác, tổn thương các ống thận trong suy thận mạn còn làm giảm bài tiết H+, đồngthời do tăng tiết Kali máu gây ức chế hình thành NH3 trong các tế bào ống thận.Kết quả là suy thận mạn dẫn đến tích lũy ion H+ gây ra toan chuyển hóa Ngoài ra ởbệnh nhân suy thận giai đoạn muộn còn giảm bài tiết acid chuẩn độ (chủ yếu là acidphosphoric) Đồng thời, chế độ ăn uống hạn chế phosphat và uống các thuốc gắnphospho để phòng ngừa tăng phosphat máu góp phần làm giảm bài tiết phospho, vàcàng làm tăng tình trạng toan chuyển hóa

Như vậy, chức năng thận xấu đi càng làm toan chuyển hóa nặng lên Tùythuộc vào giai đoạn suy thận mà tỉ lệ nhiễm toan chuyển hóa khác nhau Tỉ lệ này <5% ở bệnh nhân CKD giai đoạn I và II và tăng tuyến tính khoảng 25% ở nhữngbệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế

Ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối, nồng độ HCO3- thường giảm ở mứcnhẹ hoặc trung bình (12 – 20 mEq/l), hiếm khi giảm xuống dưới 12 mEq/l Vàthông thường khoảng trống anion vẫn bình thường cho đến giai đoạn cuối của suythận, khi đó thận không đào thải được các anion như phosphat, sulfat, urat,hippurat nữa

1.3.2 Hậu quả của nhiễm toan chuyển hóa trong bệnh thận mạn

Toan chuyển hóa làm tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân suy thậnmạn Toan chuyển hóa trong bệnh thận mạn gây ra hàng loạt các thay đổi sinh lítrong cơ thể Nhiễm toan chuyển hóa kích thích hệ thống Renin – angiotensin -aldosteron dẫn đến tăng protein niệu, tăng tổn thương ống kẽ thận và tăng tình trạngsuy thận tiến triển Đồng thời, nhiễm toan chuyển hóa gây hoạt hóa bổ thể theo conđường thứ 2, làm tăng sản xuất Endothelin trong tế bào gây tổn thương ống kẽ thận

và làm giảm mức lọc cầu thận Mặt khác, toan chuyển hóa kích thích giải phóngcortisol và ức chế giải phóng IGF-I bằng cách ức chế tín hiệu insulin thông quagiảm protein phosphoinositol – 3 – kinase, do đó kích thích sự phân li protein qua

hệ thống ubiquitin – protease và caspase – 3 – protease làm tăng dị hóa protein,giảm tổng hợp albumin, gây ra cân bằng nito âm tính dẫn đến giảm khối lượng cơ,yếu cơ, teo cơ…

Toan chuyển hóa trong suy thận còn làm giảm hoạt tính của protein Na+ K+

ATPase trong các tế bào đặc biệt là tế bào cơ tim làm giảm co bóp cơ tim, gây racác rối loạn nhịp tim nguy hiểm cũng như suy tim sung huyết Đồng thời, toanchuyển hóa còn liên quan đến tình trạng viêm của cơ thể, làm tăng nồng độendothelin cũng như aldosteron do đó làm tăng tình trạng xơ vữa động mạch và gópphần làm thay đổi thể tích thất trái… Toan chuyển hóa còn làm tăng tình trạng đềkháng insulin của cơ thể từ đó, làm tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch ở bệnhnhân bệnh thận mạn

Tình trạng toan chuyển hóa khiến kali đi ra khỏi tế bào làm tăng kali máu vàgây ra các rối loạn điện giải khác

Một trong những nguyên nhân gãy xương ở bệnh nhân bệnh thận mạn là tìnhtrạng toan chuyển hóa Toan chuyển hóa làm tăng sự hủy xương và làm giảm sựhình thành xương Đó không phải đơn thuần là tác dụng mất vôi hóa calci vàphosphat trong xương mà đó là một quá trình động liên quan đến thụ thể của tuyếncận giáp trong các tế bào sinh xương, làm tăng hoạt động của các tế bào hủy xương

và giảm hoạt động của các tế bào sinh xương

Ngoài ra, tình trạng toan chuyển hóa trong bệnh thận mạn còn gây ra rối loạnnội tiết như tăng đề kháng với các hormon GH, insulin, giảm tổng hợp hormon giáp,tăng TSH…

1.4 Các nghiên cứu đã có về rối loạn thăng bằng kiềm toan ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính

Nghiên cứu của Maria Costa O [19] và cộng sự khi tiến hành nghiên cứu cắtngang trên 95 bệnh nhân thận nhân tạo chu kì tại 1 trung tâm cho thấy toan chuyểnhóa chiếm tỉ lệ rất cao là 94.7 %, với điểm cắt HCO3- < 22 mmol/l Tác giả còn đưa

ra kết luận rằng nồng độ HCO3- có mối tương quan nghịch biến với ure, creatinin,phospho, PTH máu

Nghiên cứu của Wu và cộng sự [20] trên 69819 bệnh nhân CKD giai đoạn Vthận nhân tạo chu kì cho thấy tỉ lệ toan chuyển hóa chiếm 49 %

Nghiên cứu của Lin và cộng sự [34] trên 120 bệnh nhân tiền lọc máu chothấy tỉ lệ toan chuyển hóa ở mức thấp 17% với điểm cắt HCO3- là 21 mmol/l

Nghiên cứu của Ortega LM và cộng sự [29] cho thấy tình trạng toan chuyển hóalàm giảm mức lọc cầu thận, làm tăng tiến triển dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối

Nghiên cứu của Brito-Ashurst I [35] trên 134 bệnh nhân CKD giai đoạn IVnhiễm toan chuyển hóa (HCO3- từ 16 – 20 mEq/l), điều trị bằng NaHCO3 uốngkhởi đầu kiềm 600 mg x 3 lần/ ngày và tăng dần cho đến khi đạt mục tiêu HCO3- >

23 mEq/l trong 2 năm Nghiên cứu chỉ ra rằng, sử dụng Natribicarbonat làm giảmtốc độ giảm MLCT trong 1 năm (từ 5.93 xuống còng 1.88), giảm nguy cơ dẫn đếnbệnh thận giai đoạn cuối

Nghiên cứu của Phisitkul và cộng sự [36] trên 59 bệnh nhân CKD có mứclọc cầu thận từ 20 – 60 ml/phút/1.73 m2 và có HCO3- < 22 mEq/l Tất cả các bệnhnhân này được bổ sung Natricitrat 1mEq HCO3-/kg/ngày chia 3 lần/ ngày Trong số

59 bệnh nhân, có 30 bệnh nhân chấp nhận điều trị và 29 bệnh nhân từ chối điều trị.Theo dõi sau 24 tháng, những bệnh nhân điều trị với Natricitrat thấy giảm nồng độendothelin-1 niệu, giảm albumin niệu, giảm tổn thương ống thận và giảm MLCTchậm hơn so với nhóm không điều trị

Nghiên cứu của Ballmer PE [37], Grossman J [38], Brungger M [39] chothấy tình trạng toan chuyển hóa ở bệnh nhân suy thận mạn làm giảm tổng hợpalbumin và gây ra tình trạng cân bằng nito âm tính Tình trạng này có thể bị ảnhhưởng bởi yếu tố gây viêm, các hormon: hydrocortison, FT3, FT4, TSH

Nghiên cứu của Lu KC [40], Chan YL [41] cho thấy toan chuyển hóa liênquan các rối loạn chuyển hóa vitamin D của cơ thể, thông qua giảm tổng hợp 1, 25(OH)2D Nghiên cứu của Coe FL [42], Martin KJ [43] cho thấy toan chuyển hóaliên quan khá chặt với nồng độ PTH bằng cách kích thích bài tiết PTH vào máuđồng thời làm giảm đáp ứng của các tế bào với PTH

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Bệnh nhân chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn IV và V chưa điều trị thay thếtại khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2016 – 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

 Bệnh nhân chẩn đoán bệnh thận mạn tính giai đoạn IV và V (MLCT < 30ml/phút/ 1.73 m2)

 Chưa điều trị thay thế thận suy (Thận nhân tạo chu kì, lọc màng bụng liên tụcngoại trú, ghép thận)

 Đồng ý tham gia nghiên cứu

 Trong mục tiêu 2, do các rối loạn toan kiềm có rất nhiều chỉ số nhưng trongbệnh thận mạn thì nồng độ HCO3- có vai trò quan trọng trong đánh giá tìnhtrạng kiềm toan, do đó, chúng tôi sẽ tập trung tìm hiểu mối liên quan giữanồng độ HCO3- với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng khác

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có 1 trong các

yếu tố sau

 Đã điều trị thay thế: Lọc màng bụng liên tục, chạy thận nhân tạo chu kì, ghép thận

 Suy thận cấp

 Toan ống thận

 Bệnh lí cấp tính: Nhiễm trùng, hôn mê, sock nhiễm khuẩn

 Bệnh lí mạn: Gout mạn, suy giảm miễn dịch

 Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

 Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Thận- tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

 Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 10/2016 – 09/2017

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

 Nghiên cứu mô tả cắt ngang theo phương pháp tiến cứu

2.3.2 Chọn mấu nghiên cứu

 Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân, tính chỉ số BMI

 Các triệu chứng của bệnh thận mạn: phù, mệt mỏi, chán ăn, chuột rút, ngứa vềđêm, ỉa chảy, nôn, buồn nôn…

 Các triệu chứng của toan chuyển hóa:

+ Thần kinh: Tỉnh, vật vã kích thích, lơ mơ, hôn mê, co giật, yếu cơ, co rút,tăng hoặc giảm phản xạ gân xương.

+ Hô hấp: tăng hay giảm thông khí, có nhịp thở bất thường: Kussmaul, thởnhanh nông, cơn ngừng thở, thở chậm

+ Nôn, buồn nôn, vã mồ hôi

+ Tim mạch: Nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim

2.4.2.2 Cận lâm sàng

 Công thức máu: hồng cầu, hemoglobin, bạch cầu, bạch cầu trung tính, tiểu cầu

 Hóa sinh máu: Ure, creatinin, acid uric, điện giải đồ, calci toàn phần, phospho,PTH, sắt, ferritin, transferrin, protein, albumin, triglycerid, cholesterol, LDL–

2.5 Quy trình nghiên cứu

2.5.1 Khám bệnh nhân và chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

 Khai thác các thông tin chung của bệnh nhân

 Khai thác tiền sử và bệnh sử bệnh:

+ Hỏi tiền sử bệnh của bản thân bệnh nhân và gia đình bệnh nhân

+ Khai thác các triệu chứng lâm sàng liên quan đến bệnh thận mạn và các triệuchứng liên quan đến tình trạng toan chuyển hóa

 Khám bệnh: Khám lâm sàng toàn diện

+ Đo huyết áp (chưa dùng thuốc HA kể từ khi nhập viện): Để bệnh nhân nghỉngơi 15 phút trước khi đo huyết áp Đo bằng máy huyết áp cơ, vị trí trên nếpgấp khuỷu 2cm Đo 2 lần liên tiếp, mỗi lần cách nhau 5 phút, lấy trung bìnhkết quả của 2 lần đo

2.5.2 Cân bệnh nhân và đo chiều cao bệnh nhân

 Bệnh nhân khi cân chỉ mặc bộ quần áo mỏng, không đi dày dép, không đội mũ

 Sử dụng cân bàn có thước đo chiều cao

 Khai thác tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

 Tính chỉ số BMI

2.5.3 Danh mục các xét nghiệm thăm dò

 Ghi điện tâm đồ ngay khi mới vào viện: Tiến hành ghi điện tâm đồ khi bệnhnhân được nghỉ ngơi ít nhất 30 phút, ghi điện tâm đồ bằng máy điện tim tạikhoa Thận – tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai

 Làm ngay các xét nghiệm trong 2h kể từ khi nhập viện (khi chưa dùng bất kìloại thuốc hay thủ thuật nào)

+ Sinh hóa máu (tại khoa Hóa sinhBệnh viện Bạch Mai): Ure, creatinin, acid uric,điện giải đồ, calci toàn phần, phospho, PTH, sắt, ferritin, transferrin, protein,albumin, β2 microglobulin, triglycerid, cholesterol, LDL–C, HDL–C

+ Công thức máu (tại khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai): Hồng cầu,hemoglobin, bạch cầu, bạch cầu trung tính, tiểu cầu

+ Sinh hóa nước tiểu (tại khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai): Tổng phân tíchnước tiểu và điện giải niệu 24h, creatinin niệu 24h, protein niệu 24h

 Xét nghiệm khí máu động mạch

+ Qui trình lấy bệnh phẩm:

* Vị trí lấy máu bao gồm động mạch quay, động mạch cánh tay hoặc độngmạch đùi, song thường là động mạch quay vì động mạch quay nằm nông, dễ xácđịnh nhất, có tuần hoàn bàng hệ tốt qua động mạch trụ, không có nhánh tĩnh mạchlớn đi kèm, đỡ đau hơn khi chọc kim

* Dụng cụ lấy khí máu động mạch: dụng cụ sát khuẩn da (bông, cồn), bơmtiêm chuyên dụng để lấy máu động mạch hoặc bơm tiêm 1ml có tráng heparin

* Kỹ thuật lấy máu động mạch: Cổ tay bệnh nhân để ngửa, dùng ngón trỏ vàngón giữa xác định và cố định động mạch, chọc kim vào động mạch dưới một góc

45 độ đối diện với chiều của dòng chảy động mạch Đưa kim từ từ qua da và thànhđộng mạch đến khi dòng máu chảy vào bơm tiêm, máu động mạch sẽ tự động chảyvào bơm tiêm mà không cần kéo hút Lấy 1-2 ml máu để xét nghiệm Tuyệt đối không

để máu đã lấy tiếp xúc với không khí bằng cách ngay sau khi rút ra phải đậy bơm tiêmlại Nếu có bọt khí trong bơm tiêm có chứa máu cần đuổi ra ngoài ngay trước khi mang

đi xét nghiệm Ngay sau khi lấy máu, mang cả bơm tiêm có chứa máu động mạch đixét nghiệm trong thời gian nhanh nhất, thường là 5-10 phút sau đó

+ Qui trình làm xét nghiệm khí máu động mạch ở bệnh nhân BTM tại khoaHóa sinh Bệnh viện Bạch Mai được thực hiện như sau:

* Xét nghiệm khí máu được tiến hành trên máy phân tích khí máu Cobas b 221của hãng Roche đang có tại khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai

* Xét nghiệm khí máu động mạch theo nguyên lý điện cực chọn lọc:

- Gồm 1 điện cực chuẩn và các điện cực khác: điện cực pO2, điện cựcpCO2, điện cực pH

- Điện cực đo pH: Điện cực quy chiếu là điện cực calomel Khi mẫu bệnhphẩm đi qua điện cực thì ở bề mặt giữa điện cực và bệnh phẩm sẽ phát sinh điện thế

mà trị số phụ thuộc vào nồng độ H+

- Điện cực đo áp suất riêng phần pCO2: CO2 thấm qua một màng siliconđặc hiệu để tiếp xúc với dung dịch bicarbonat và làm thay đổi pH của dung dịchnày Do thay đổi pH như một pH kế Kết quả biểu thị ra pCO2

- Điện cực chọn lọc O2: Điện cực platin được âm cực hóa so với điện cựcqui chiếu O2 thấm qua màng sẽ khử cực một phần bề mặt của catot và làm giảmđiện trở của mạch điện Cường độ dòng điện đo được tỉ lệ thuận với nồng độ O2 củadung dịch

- Từ 3 thông số đo trực tiếp trên, máy đo khí máu sẽ tính toán ra các thông

số khác nhau: HCO3-, BE, BB…

2.5.4 Ghi thông tin vào mẫu bệnh án nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

2.6 Các tiêu chuẩn đánh giá áp dụng trong nghiên cứu

Bệnh nhân CKD giai đoạn IV và V chưa điều trị thay thế đang điều trị tại khoa

Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai

Hỏi bệnh, khám bệnh và chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

Cân, đo chiều cao và huyết áp bệnh nhân

Lấy máu làm xét nghiệm khí máu và các xét nghiệm khác

Mối tương quan giữa HCO3- với một sốyếu tố lâm sàng và cận lâm sàng

Tỉ lệ rối loạn kiềm toan của đối

tượng nghiên cứu

2.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán các loại rối loạn kiềm toan chính (Theo sách Emergency medecine)

Bảng 2.1 Phân loại các rối loạn kiềm toan chính

pH(7.35- 7.45)

pCO2(35- 45)

HCO3

-(22-28)

2.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VII/2003

Bảng 2.2: Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII

Phân độ THA HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)

2.6.3 Tiêu chuẩn đánh giá BMI theo WHO (2002) đối với người Châu Á

Bảng 2.3: Phân loại dinh dưỡng theo BMI

Bảng 2.4: Phân độ thiếu máu

2.6.5 Rối loạn về calci, phospho, PTH theo hội thận học quốc tế 2003

 Calci máu thấp: < 8.5 mg/dL (< 2.1 mmol/L)

 Tăng phospho máu: > 4.6 mg/dL (> 1.5 mmol/L)

 Tăng PTH máu: > 65 pg/ml (6.9 pmol/L)

2.6.6 Công thức tính MLCT

MLCT = (Creatinin niệu x V nước tiểu x 1.73)/ (Creatinin máu x Diện tích da cơ thể)Trong đó: Creatinin niệu: mmol/24h

Creatinin máu: umol/l

V nước tiểu: Thể tích nước tiểu 24h (ml)

Diện tích da cơ thể: S = √chiềucao x cânnặng

60

2.6.7 Phân nhóm pH và HCO3 theo các mức độ (theo sách bệnh học nội khoa

tập I 2012)

 Bình thường: pH: 7.35 – 7.45, HCO3-: 22 – 28 (mmol/l)

 Giảm nhẹ - trung bình: pH: 7 2 - < 7.35, HCO3-: 15 - <22 (mmol/l)

 Giảm nặng: pH < 7.2, HCO3-: < 15 (mmol/l)

 Tăng: pH > 7.45, HCO3: > 28 (mmol/l)

2.7 Phương pháp khống chế sai số

 Đảm bảo lựa chọn bệnh nhân chính xác theo tiêu chuẩn đã nêu.

 Bệnh án nghiên cứu rõ ràng, chi tiết, dễ hiểu

 Chuẩn hóa công cụ thu thập số liệu như cân để đo cân nặng, thước đo chiềucao, máy đo HA, máy xét nghiệm hóa sinh và công thức máu để khắc phục sai

số trong thu thập thông tin

2.8 Phương pháp xử lí số liệu

 Sử dụng phần mềm SPSS 20.0

 Các thuật toán được sử dụng trong xử lí số liệu:

 Tính tỉ lệ % của các thông số thực nghiệm

 Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn của các thông số thực nghiệm

 Kiếm định Khi bình phương để so sánh sự khác biệt giữa hai hay nhiều tỉ lệ

 Test t – student để so sánh giá trị trung bình của hai nhóm độc lập

 Kiểm định Anova test để so sánh > 2 trung bình của các nhóm độc lập

 Tìm mối tương qua giữa 2 biến bằng tương quan Pearson (-1 ≤ r ≤ 1)

+ Khi ׀r0.7 ≤ ׀: tương quan rất chặt chẽ

+ Khi 0.5 ≤ ׀r0.7 >׀: tương quan khá chặt chẽ

+ Khi 0.3 ≤ ׀r0.5 >׀: tương quan vừa

+ Khi ׀r0.3 >׀: ít tương quan

+ Nếu r > 0: tương quan thuận

+ Nếu r < 0: tương quan nghịch

 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở các mức p < 0.05, p < 0.01, p < 0.001, p <0.0001

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

 Nghiên cứu có sự đồng ý của lãnh đạo khoa Thận –tiết niệu, bệnh viện BạchMai và sự chấp thuận tự nguyện của đối tượng nghiên cứu

 Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi cho khoa Thận – tiết niệu, Bệnh việnBạch Mai và đối tượng nghiên cứu

 Các đối tượng nghiên cứu được giải thích đầy đủ về mục đích, quy trình, thờigian, lợi ích cũng như nguy cơ khi tham gia nghiên cứu Bệnh nhân được giữ

bí mật thông tin, trường hợp có bệnh sẽ được chữa hoặc chỉ dẫn đến cơ sởchữa, chưa mắc bệnh sẽ được tư vấn, dự phòng.

 Các đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu trên cơ sở hiểu mục tiêu của nghiêncứu và có quyền rời khỏi nghiên cứu khi không muốn tiếp tục nghiên cứu

 Nghiên cứu sẽ chỉ phục vụ cho sức khỏe người dân, ngoài ra không có mụcđích nào khác

 Nghiên cứu cung cấp thông tin cho người thầy thuốc về tình trạng toan kiềm củabệnh nhân suy thận mạn từ đó xem xét việc bổ sung Bicarbonat cho bệnh nhân

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu: 51.27 ± 17.46, tuổi nhỏ

nhất là 17, lớn nhất là 88 Nhóm bệnh nhân từ 40 – 60 tuổi và ≥ 60 tuổi chiếm tỉ lệcao hơn các nhóm tuổi khác trong nghiên cứu

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

57.7%

42.3%

NamNữ

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

Nhận xét: Bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 57.7%, bệnh nhân nữ chiếm tỉ lệ 42.3% và sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p> 0.05) Tỉ lệ nam: nữ= 1.36:1

3.1.3 Nguyên nhân gây bệnh thận mạn

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nguyên nhân gây bệnh thận mạn

Nhận xét: Nguyên nhân suy thận mạn do viêm cầu thận mạn chiếm tỉ lệ rất cao

75.4%, do đái tháo đường chiếm 11.5%, các nguyên nhân gây suy thận mạn còn lạichiếm tỉ lệ thấp < 5%

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

3.1.4.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Nữ (n = 55)

Nhận xét:

 Số bệnh nhân không có phù chiếm tỉ lệ khá cao 53.1%

 Trong các bệnh nhân phù, phù mức độ nhẹ chiếm tỉ lệ cao nhất (36.2%), có rất

ít bệnh nhân phù mức độ vừa hoặc nặng

 Tỉ lệ bệnh nhân phù của nhóm nam là 53.3% cao hơn của nhóm nữ là 52.7%nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05)

b Phân bố BMI của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.3: Phân bố về chỉ số khối cơ thể (BMI) của nhóm nghiên cứu

Nhóm BMI

(kg/m 2 )

BMI

< 18.5 (n = 33)

BMI 18.5 - 22.9 (n =75)

BMI

23 - 24.9 (n = 16)

BMI

≥ 25 (n = 6)

Chung cả nhóm

(n =130) 33 (25.4%) 75 (57.7%) 16 (12.3%) 6 (4.6%)Nam (n = 75) 12 (16.0%) 45 (60.0%) 14 (18.7%) 4 (5.3%)

Nữ (n = 55) 21 (38.2%) 30 (54.5%) 2 (3.6%) 2 (3.6%)

Nhận xét:

 BMI của nhóm nghiên cứu chủ yếu trong giới hạn bình thường, chiếm 57.7 %

 Tỉ lệ bệnh nhân nhẹ cân là 25.4 %, trong đó nữ nhiều hơn nam

 Tỉ lệ bệnh nhân thừa cân và béo phì chiếm 16.9%, trong đó nam nhiều hơn nữ

c Phân bố huyết áp của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.4: Tỉ lệ và phân độ tăng huyết áp của nhóm nghiên cứu

(n = 29)

THA độ 1 (n =44)

THA độ 2 (n = 57)

Chung cả nhóm (n =130) 29 (22.3%) 44 (33.8%) 57 (43.8%)Nam (n = 75) 18 (24.0%) 22 (29.3%) 35 (46.7%)

Nữ (n = 55) 11 (20.0%) 22 (40.0%) 22(40.0%)

Nhận xét:

 Tỉ lệ tăng huyết áp chiếm 77.7%, trong đó THA độ 1 chiếm 33.8%, THA độ 2chiếm 43.8%.

 Không có sự khác biệt về tỉ lệ THA giữa nam và nữ (p> 0.05)

d Tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Bảng 3.5: Tình trạng thiếu máu của nhóm nghiên cứu

Thông số NC

Không thiếu máu (n = 4)

Thiếu máu nhẹ (n =51)

Thiếu máu trung bình (n = 49)

Thiếu máu nặng (n = 26)

Chung cả nhóm(n =130) 4 (3.1%) 51 (39.2%) 49 (37.7%) 26 (20%)Nam (n = 75) 2 (2.7%) 35 (46.7%) 22(29.3%) 16 (21.3%)

Nhận xét:

 Triệu chứng buồn nôn thường gặp nhất chiếm 66.9%