NGHIÊN cứu KHỚP cắn ở TRẺ EM NGƯỜI THÁI 12 TUỔI tại TỈNH sơn LA

Đã có rất nhiềucác nghiên cứu ở lứa tuổi này trên thế giới để từ đó đưa ra được các chỉ số vềhình thái và kích thước cung răng [4],[5],[6]… Ở Việt Nam cũng đã có nhiềutác giả làm về đề t

VŨ QUANG LƯỢNG

NGHIÊN CỨU KHỚP CẮN Ở TRẺ EM NGƯỜI THÁI 12 TUỔI TẠI TỈNH SƠN LA

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2018

VŨ QUANG LƯỢNG

NGHIÊN CỨU KHỚP CẮN Ở TRẺ EM NGƯỜI THÁI 12 TUỔI TẠI TỈNH SƠN LA

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: CK62.72.28.15

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Trương Mạnh Dũng

2 PGS.TS Vũ Mạnh Tuấn

HÀ NỘI – 2018

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, TrườngĐại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo và QLKH, Viện Đào tạoRăng Hàm Mặt đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập vànghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Trương Mạnh Dũng – PGS.TS Vũ

Mạnh Tuấn - Hai người Thầy đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học

tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới: TS Hoàng Kim Loan và tập thể phòngđào tạo, Viện đào tạo Răng Hàm Mặt, trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tìnhgiúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các anh - chị - em - bạn đồng nghiệptrong tập thể lớp chuyên khoa II Răng Hàm Mặt khóa 30 đã giúp đỡ tôi trongsuốt 2 năm học tập

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những ngườithân trong gia đình đã thông cảm, động viên tôi trong quá trình học tập vànghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2018

Học viên

Vũ Quang Lượng

Tôi là Vũ Quang Lượng, học viên lớp Bác sĩ chuyên khoa II khoá 30chuyên ngành Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Trương Mạnh Dũng – PGS.TS Vũ Mạnh Tuấn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2018

Học viên

Vũ Quang Lượng

RHN : Răng hàm nhỏ

RHS : Răng hàm sữa

Lời cam đoan

1.1 Đặc điểm hình thái phát triển cung răng 3

1.2 Khái niệm về khớp cắn 9

1.2.1 Tương quan các răng giữa hàm trên và hàm dưới 91.2.2 Quan niệm khớp cắn bình thường của Andrew 101.2.3 Phân loại lệch lạc khớp cắn 121.3 Hình dạng và kích thước cung răng 14

1.3.1 Hình dạng cung răng 141.3.2 Kích thước cung răng 151.4 Phân tích khoảng 18

1.5 Các phương pháp đo đạc và phân tích cung răng và khớp cắn 201.5.1 Đo trên mẫu hàm số hóa 211.5.2 Đo bằng máy chụp cắt lớp điện toán 221.5.3 Đo bằng thước trượt trên mẫu hàm thạch cao 231.6 Một số những nghiên cứu về đặc điểm đầu mặt và cung răng ở người ViệtNam và trên thế giới24

1.6.1 Trên thế giới 241.6.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam 281.7 Đặc điểm dân số người Thái và sự phân bố dân cư tại Sơn La 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2.2 Địa điểm 30

2.3 Phương pháp nghiên cứu 31 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 31

2.3.3 Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu 32

2.4 Các bước nghiên cứu33 2.4.1 Lập danh sách trẻ em 12 tuổi 33

2.4.2 Khám sàng lọc và lập danh sách đối tượng nghiên cứu 33

2.4.3 Các bước tiến hành lấy dấu, đổ mẫu 34

2.4.4 Đo đạc và ghi nhận các chỉ số 35

2.5 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 41 2.5.1 Biến số, chỉ số về thông tin chung của đối tượng 41

2.5.2 Các biến số cần xác định cho mục tiêu 1 41

2.5.3 Các biến số cần xác định cho mục tiêu 2 42

2.6 Xử lý số liệu 42 2.7 Sai số và biện pháp khống chế sai số 43 2.7.1 Sai số 43

2.7.2 Biện pháp khống chế 43

2.8 Đạo đức nghiên cứu 43 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Thông tin về mẫu nghiên cứu 44 3.2 Thực trạng khớp cắn ở trẻ em dân tộc Thái 12 tuổi tại tỉnh Sơn La năm 2016- 2017 44 3.2.1.Tỷ lệ các loại khớp cắn 44

3.2.2 Độ cắn chùm và độ cắn chìa 45

3.2.3 Khoảng chênh lệch 47

3.3 Một số kích thước cung răng hai hàm theo tình trạng lệch lạc khớp cắn của đối tượng trên 49 3.3.1 Hình dạng cung răng 49

4.1 Đặc điểm chung 56

4.1.1 Về đối tượng nghiên cứu 56

4.1.2 Về phương pháp đo 56

4.2 Thực trạng khớp cắn ở trẻ em dân tộc Thái 12 tuổi tại tỉnh Sơn La năm 2016- 2017 57 4.2.1 Tỉ lệ các loại khớp cắn 57

4.2.2 Độ cắn chùm và độ cắn chìa 59

4.2.3 Khoảng chênh lệch 60

4.3 Một số kích thước cung răng hai hàm theo tình trạng lệch lạc khớp cắn của đối tượng trên 61 4.3.1 Hình dạng cung răng 61

4.3.2 Kích thước cung răng 65

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.2 Biến số, chỉ số cho mục tiêu 2 42

Bảng 3.1 Phân bố tình trạng khớp cắn giữa nam và nữ 44

Bảng 3.2 Độ cắn chùm ở các loại khớp cắn 45

Bảng 3.3 Phân loại độ cắn chùm ở các loại khớp cắn 45

Bảng 3.4 Độ cắn chìa ở các loại khớp cắn 46

Bảng 3.5 Phân loại độ cắn chìa ở các loại khớp cắn 46

Bảng 3.6 Khoảng chênh lệch hàm trên ở các loại khớp cắn 47

Bảng 3.7 Phân loại chênh lệch khoảng hàm trên ở các loại khớp cắn 47

Bảng 3.8 Khoảng chênh lệch hàm dưới ở các loại khớp cắn 48

Bảng 3.9 Phân loại chênh lệch khoảng hàm dưới ở các loại khớp cắn .48 Bảng 3.10 .Tỷ lệ các dạng cung răng hàm trên theo giới .49

Bảng 3.11 Tỷ lệ các dạng cung răng hàm dưới theo giới 50

Bảng 3.12 .Khoảng chênh lệch hàm trên ở các loại cung răng hàm trên .50

Bảng 3.13 .Khoảng chênh lệch hàm dưới ở các loại cung răng hàm dưới .51

Bảng 3.14 .Tỷ lệ các dạng cung răng hàm trên theo các loại khớp cắn .51

Bảng 3.15 Tỷ lệ các dạng cung răng hàm dưới theo các loại khớp cắn 52

Bảng 3.16 .Kích thước cung răng hàm trên theo giới .52

Bảng 3.17 .Kích thước cung răng hàm dưới theo giới .53

Bảng 3.18 Kích thước cung răng hàm trên của các dạng cung răng hàm trên 53

Bảng 3.19 Kích thước cung răng hàm dưới của các dạng cung răng 54

Bảng 3.20 .Kích thước cung răng hàm trên của các loại khớp cắn .54

Bảng 3.21 .Kích thước cung răng hàm dưới của các loại khớp cắn .55

Bảng 4.2 So sánh kích thước cung răng hàm trên với các nghiên cứu .66 Bảng 4.3 So sánh kích thước cung răng hàm dưới với các nghiên cứu 66 Bảng 4.4 So sánh với kích thước cung răng trẻ Mỹ da đen 12 tuổi trong

nghiên cứu của Ross-Powell 67

Bảng 4.4 So sánh các kích thước cung răng lứa tuổi 12 với kích thước cung

răng lứa tuổi 15 và trưởng thành 69

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính 44

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các hình dạng cung răng hàm trên và hàm dưới 49Biểu đồ 4.1 So sánh tỉ lệ hình dạng cung răng hàm trên với các tác giả

63Biểu đồ 4.2 So sánh tỉ lệ hình dạng cung răng hàm dưới với các tác giả 64

Hình 1.1 Đường cắn 9

Hình 1.2 Khớp cắn bình thường 12

Hình 1.3 Sai khớp cắn loại I 12

Hình 1.4 Sai khớp cắn loại II 13

Hình 1.5 Sai khớp cắn loại III 13

Hình 1.6 Cách đo chu vi cung hàm bằng phương pháp chia đoạn 20

Hình 1.7 Mẫu hàm số hóa OrthoCAD 22

Hình 1.8 Tình hình phân bố dân cư tại tỉnh Sơn La 29

Hình 2.1 Bộ dụng cụ lấy dấu, đỗ mẫu, đo đạc 32

Hình 2.2 Thước cặp điện tử Mitutoyo CD-6”CSX 33

Hình 2.3 Mẫu hàm tiêu chuẩn 34

Hình 2.4 Thước OrthoForm 35

Hình 2.5 Xác định hình dáng cung răng 36

Hình 2.6 Đo độ cắn chìa 36

Hình 2.7 Cách đo khoảng có 37

Hình 2.8 Cách đo khoảngcần 37

Hình 2.9 Đo chiều rộng phía trước cung răng .39

Hình 2.10 Đo chiều rộng phía sau cung răng 39

Hình 2.11 Đo chiều dài phía trước cung răng 39

Hình 2.12 Đo chiều dài phía sau cung răng 40

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Từ năm 1920, Williams J.L đã nghiên cứu đặc điểm hình thái và phânloại cung răng thành 3 loại hình dạng khác nhau bao gồm cung răng hìnhvuông, cung răng ovan và cung răng thuôn dài [3] Nghiên cứu cũng đã chỉ rarằng tỷ lệ các loại cung răng ở nam và nữ có sự khác nhau Ở mỗi chủng tộc,dân tộc khác nhau cũng có sự khác nhau về tỷ lệ, đặc điểm của mỗi dạng cungrăng Hàm răng con người trải qua nhiều giai đoạn phát triển khác nhau bao

gồm giai đoạn hàm răng sữa, giai đoạn hàm răng hỗn hợp và giai đoạn hàmrăng vĩnh viễn Mỗi giai đoạn ứng với một lứa tuổi khác nhau và mang nhữngđặc thù về hình thái và kích thước Lứa tuổi 12 là thời điểm bộ răng vĩnh viễnvừa được hoàn thiện, cũng là thời điểm bắt đầu tuổi dậy thì, là đỉnh tăngtrưởng trong sự phát triển của xương hàm Do vậy lứa tuổi này có vai trò quantrọng đặc biệt trong sự hình thành cung răng và bộ máy nhai Đã có rất nhiềucác nghiên cứu ở lứa tuổi này trên thế giới để từ đó đưa ra được các chỉ số vềhình thái và kích thước cung răng [4],[5],[6]… Ở Việt Nam cũng đã có nhiềutác giả làm về đề tài này, song nhìn chung đó là những nghiên cứu nhỏ lẻ, cỡmẫu chưa lớn, chưa thể mang tính khái quát đặc trưng cho người Việt Nam.Chính vì thế việc có một bộ số liệu đầy đủ và chính xác, phù hợp với đặcđiểm của từng dân tộc là một yêu cầu bức thiết được đặt ra.

Sơn La là một tỉnh miền núi phía tây bắc Việt Nam, dân số có 1.195.107người với đa dạng các dân tộc (12 dân tộc) trong đó chủ yếu là dân tộc Thái(53,2%) Người Thái tại đây có tiếng nói và chữ viết riêng với hơn 500 bảnchữ Thái cổ, những đồng điệu dân ca, trường ca…do vậy có thể nói dân tộcThái ở Sơn La mang đặc trưng của người Thái ở khắp cả nước

Xuất phát từ những nhu cầu thực tiễn, nhóm tiến hành nghiên cứu quy

mô lớn, nằm trong đề tài cấp nhà nước, để có thể đưa ra được một bộ số liệuchính xác, hoàn thiện và mang tính đặc trưng cao cho người Việt Nam Do đó

chúng tôi chọn đề tài: “Nghiên cứu khớp cắn ở trẻ em người Thái 12 tuổi

tại tỉnh Sơn La” nhằm hai mục tiêu như sau:

1 Mô tả thực trạng khớp cắn ở trẻ em dân tộc Thái 12 tuổi tại tỉnh Sơn

La năm 2016- 2017.

2 Xác định một số kích thước cung răng hai hàm theo tình trạng lệch lạc khớp cắn của đối tượng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm hình thái phát triển cung răng

Những thay đổi theo tuổi của cung răng được nghiên cứu rộng rãi,vìnhững hiểu biết về sự tăng trưởng của cung răng rõ ràng có vai trò quantrọng trong lập kế hoạch điều trị chỉnh nha và tạo hình Trong những nghiêncứu đầu tiên các tác giả chủ yếu quan sát tương quan giữa các điểm mốc trênmiệng và đánh giá những thay đổi của vị trí của các điểm mốc đó [5] Tiếptheo, cung răng được đo đạc và đánh giá những thay đổi trên mẫu hàm thôngqua qui trình lấy dấu, đổ mẫu Theo dõi những thay đổi về chiều dài, chiềurộng và chu vi cung răng giúp đánh giá được sự tăng trưởng và phát triển củacung răng trong quá trình phát triển của hệ thống sọ - mặt - răng

Từ khi sinh ra cho tới khi trưởng thành, bộ răng người trải qua bốn giaiđoạn hình thành, phát triển và biến đổi như sau [5]:

- Giai đoạn 1, giai đoạn thành lập bộ răng sữa: Từ khi sinh ra cho đếnkhi mọc đầy đủ các răng sữa, thường diễn ra từ lúc sinh đến 2,5 tuổi

- Giai đoạn 2, giai đoạn cung răng sữa ổn định: Từ khi mọc đầy đủ hàm

răng sữa đến khi mọc RHL vĩnh viễn thứ nhất, thường từ 2,5 tuổi đến 6 tuổi

- Giai đoạn 3, giai đoạn bộ răng hỗn hợp: từ khi mọc RHL vĩnh viễnthứ nhất đến khi thay chiếc răng sữa cuối cùng, thường từ 6 tuổi đến 12 tuổi

Giai đoạn này có thể chia ra chia ra làm hai giai đoạn: 6-10 tuổi là giaiđoạn hàm răng hỗn hợp sớm; 10-12 tuổi là giai đoạn hàm răng hỗn hợp muộndựa theo sự mọc của nhóm răng cửa và nhóm răng sau Trong giai đoạn này,một yếu tố rất đáng được lưu tâm là tổng kích thước theo chiều gần xa của cácrăng nanh sữa, RHS thứ nhất, RHS thứ hai lớn hơn tổng kích thước gần xa

của răng nanh vĩnh viễn, RHN thứ nhất, thứ hai khoảng 1,7 mm ở HD, 0,9

mm ở HT mỗi bên Khoảng chênh lệch này được Nance H.N gọi là khoảng

“leeway” [7],[8] Khi răng sữa phía sau được thay thế bởi các răng nanh vàRHN, khoảng leeway được khép lại Sự khép lại của khoảng leeway phụthuộc vào khớp cắn RHL thứ nhất và thứ tự mọc răng HT và HD Thay đổithứ tự mọc răng bình thường có thể làm cản trở các răng mọc đúng vị trí

- Giai đoạn 4, giai đoạn bộ răng vĩnh viễn: từ khi mọc răng hàm lớnvĩnh viễn thứ hai và sau đó, thường diễn ra sau 12 tuổi

Năm 1929, Lewis S.J và Lehman A [5] đã nghiên cứu về những thayđổi tăng trưởng của răng và cung răng, và những thay đổi khớp cắn ở bộ răngsữa sang răng hỗn hợp với mẫu gồm 170 trẻ từ 1,5 đến 9,5 tuổi Ngoài nhữngphát hiện về khớp cắn, Lewis quan tâm đến sự thay đổi kích thước, chiềurộng cung răng (vùng răng nanh và vùng răng hàm sữa 1 (RHS1) và rănghàm sữa 2 (RHS2)

Kết quả nghiên cứu được trình bày với số trung bình, độ lệch chuẩn và

số đối tượng chung cho nam và nữ từ 2,5 đến 8 tuổi Tác giả kết luận khớpcắn chịu ảnh hưởng của những thay đổi do tăng trưởng, cung răng sữa rộng ra

để phù hợp với kích thước lớn hơn của các răng cửa vĩnh viễn

Sillman J.H (1938) [6] thực hiện nghiên cứu dọc về sự thay đổi kíchthước cung răng từ lúc mới sinh đến 25 tuổi trên 113 trẻ em sinh ở bệnh việnBellevue tại NewYork, 750 mẫu thạch cao được sử dụng cho nghiên cứu này.Đến năm 1964 ông công bố kết quả và nhận xét:

- Về chiều rộng cung răng hàm trên và dưới vùng răng nanh tăng nhanhlúc mới sinh đến 2 tuổi, khoảng 5 mm/năm ở hàm trên và 3,5 mm/năm ở hàmdưới, tiếp tục tăng đến 13 tuổi ở hàm trên, 12 tuổi ở hàm dưới Sau đó không

có sự tăng trưởng đáng kể từ 16 tuổi đến 25 tuổi

- Chiều rộng vùng răng hàm lớn thứ nhất có sự giảm kích thước cả hai

hàm từ 16 tuổi, nhưng đặc biệt chiều rộng và chiều dài toàn bộ chỉ gia tăng

và ổn định mà không giảm là do sự phát triển sau sinh xảy ra ở phía sau củacung hàm

- Về chiều dài của cung răng như sau: Chiều dài cung răng hàm trên vàdưới vùng răng nanh có sự gia tăng nhanh từ khi mới sinh đến 2 tuổi khoảng2mm mỗi năm Từ 3 tới 6 tuổi thay đổi ít Tới 9 tuổi sự thay đổi không có ýnghĩa Hàm trên ổn định vào khoảng 9 tuổi, hàm dưới ổn định sau 10 tuổi.Sau tuổi dậy thì, kích thước này tăng khoảng 0,4 mm/năm ở hàm trên và 0,3mm/ năm ở hàm dưới và đến tuổi 20-22 thì không tăng

BarrowG.V và White J.D (1952) [9] với mẫu nghiên cứu gồm 528 bộmẫu hàm của 51 trẻ em trường tiểu học Michigan và trường trung học AnnAmbor.Đối tượng nghiên cứu được khám và lấy dấu mỗi năm một lần Mụctiêu của nghiên cứu này ngoài việc nghiên cứu khớp cắn, kẽ hở giữa các răngcủa bộ răng sữa và bộ răng hỗn hợp còn đánh giá về sự thay đổi kích thướccung răng theo chiều rộng và chiều dài của bộ răng vĩnh viễn

* Về chiều rộng cung răng ông đưa ra kết luận:

- Chiều rộng cung răng ở vị trí đỉnh múi giữa hai răng nanh trên cunghàm ít thay đổi từ 3 tới 5 tuổi, tăng nhanh từ 5 tới 8 tuổi và giảm dần từ 0,5tới 1,5mm sau 14 tuổi

- Chiều rộng cung răng ở vị trí đỉnh múi ngoài gần giữa hai răng hàm lớnthứ nhất có mức độ tăng nhanh từ 7 đến 11 tuổi (tăng 1,8 mm ở hàm trên; 1,2

mm ở hàm dưới) Từ 11 đến 15 tuổi có sự giảm chiều rộng cung răng (0,4 mm

ở hàm trên; 0,9 mm ở hàm dưới)

Theo ông, sở dĩ có sự giảm chiều rộng cung răng vùng răng hàm lớn thứnhất sau 11 tuổi là do sự di gần của răng hàm lớn thứ nhất và hướng hội tụ củahàm dưới nhiều hơn Chiều rộng cung răng hàm dưới giảm nhiều hơn hàmtrên có thể do sự di gần răng 6 và hướng hội tụ của hàm dưới nhiều hơn Từ

15 tới 17 tuổi còn khoảng 50% trường hợp có sự giảm tiếp tục chiều rộngcung răng vùng răng cối

* Về chiều dài cung răng là khoảng cách từ điểm giữa của hai răng cửagiữa vuông góc với đường nối đỉnh múi ngoài gần răng 6 Ông đưa ra một sốkết luận:

- Từ 6 tới 12 tuổi: Chiều dài cung răng hàm trên tăng 1 mm Nhưngchiều dài cung răng dưới giảm 1,12 mm

- Từ 12 đến 13,5 tuổi: Chiều dài cung răng trên tăng nhẹ khoảng 0,2mmsau đó chiều dài giảm đến 17-18 tuổi

Ông cho rằng có 3 nguyên nhân chính làm giảm chiều dài cung răng:Việc đóng kín các khe hở tiếp cận của các răng sau, khuynh hướng nghiêngsau của các răng, đặc biệt ở hàm trên; và sự mòn sinh lý theo tuổi ở mặt nhaicủa tất cả các răng

Từ năm 1959, Morrees C.F.A và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu dọctrên trẻ em từ 3 đến 18 tuổi ở Mỹ [10]; đây là một công trình nghiên cứu cóqui mô lớn Từ nghiên cứu này, tác giả đã cho ra đời một cuốn sách dày 245trang gồm các phần chính sau đây: Kích thước chiều rộng, chiều dài của cungrăng, đánh giá mức thay đổi tăng trưởng của cung răng và nêu lên một số ứngdụng lâm sàng, tiên lượng và lập kế hoạch điều trị

- Về chiều rộng cung răng (mốc đo nằm trên đỉnh răng nanh, đỉnh númgần ngoài răng cối lớn thứ nhất): Các kích thước này gia tăng từ 3 đến 18tuổi, đỉnh cao tăng trưởng vào giai đoạn đầu dậy thì, đến 17-18 tuổi có sựgiảm nhẹ rồi đi đến ổn định ở người trưởng thành Ở hàm trên, chiều rộngvùng răng nanh của nam lúc 3 tuổi là 28,6 mm, đến 18 tuổi là 33,7 mm; của

nữ lúc 3 tuổi là 27,7mm, lúc 18 tuổi là 32,0 mm Chiều rộng vùng răng hàmlớn I của nam lúc 6 tuổi là 36,7 mm, lúc 18 tuổi là 41,7mm Ở hàm dưới củanam, chiều rộng vùng răng nanh lúc 3 tuổi là 22,2 mm, lúc 18 tuổi là 25,6mm; vùng răng hàm lớn I lúc 6 tuổi là 33,06 mm, lúc 18 tuổi là 35,4 mm Nhưvậy có sự gia tăng kích thước chiều rộng cung răng cho đến 17-18 tuổi

Hàm trên của nữ cũng có sự gia tăng về kích thước tương tự như trên

Đặc biệt có sự liên quan giữa gia tăng về kích thước với sự mọc răng vĩnhviễn ở lứa tuổi trước và trong giai đoạn đầu dậy thì.

- Về chiều dài (chiều trước sau) cung răng (mốc đo từ điểm giữa hai răngcửa giữa đến đường nối các mốc đo ở răng nanh, răng hàm lớn I): Chiều dàicung răng hàm trên và hàm dưới chủ yếu giảm vào hai đợt, đợt 1 từ 4 đến 6tuổi, đợt 2 từ 10 đến 14 tuổi

Năm 1996, Bishara [4] thực hiện nghiên cứu trên nhóm đối tượng thuộcđại học Iowa để đánh giá những thay đổi của chiều dài cung răng từ tuần 6đến 45 tuổi một nghiên cứu gồm 2 nhóm, nhóm thứ nhất gồm 15 nữ và 15nam đã được lấy dấu vào lúc 3 tuổi, 8 tuổi, 13 tuổi, 25 tuổi, 45 tuổi; nhóm thứ

2 gồm 33 nam và 28 nữ sơ sinh được lấy dấu lúc 6 tuần tuổi, 1 tuổi và 2 tuổi.Tác giả kết luận mức độ tăng chiều dài cung hàm trên và dưới mạnh nhất vàohai năm đầu tiên, chiều dài cung răng tiếp tục tăng cho đến khoảng 8 đến 13tuổi, sau đó giảm dần và tương đối ổn định sau tuổi dậy thì

Carter G.A và Mc Namara J.A (1997) [11] nghiên cứu dọc về sự thayđổi chiều dài và chiều rộng cung răng ở người trưởng thành Trong nhómchuẩn (không điều trị chỉnh hình) gồm 27 nam và 26 nữ lứa tuổi 14, 16 và 47

ở Michigan Nhóm 14 tuổi gồm có 22 nữ, 24 nam; Nhóm 16 tuổi và nhóm 47tuổi có cùng số đối tượng, gồm có 26 nữ, 27 nam cho mỗi nhóm Những đốitượng này đều chưa được can thiệp về điều trị chỉnh hình Mục tiêu củanghiên cứu là xác định tính ổn định của kích thước cung răng ở bệnh nhân cóđiều trị chỉnh hình, ông đã kết luận việc chỉnh nha phải được điều trị duy trìsau tuổi thanh niên (18 tuổi) vì sau thời gian này kích thước cung răng ổnđịnh trong suốt thời gian trưởng thành (kết luận này rút ra từ so sánh kết quảvới nghiên cứu trên mẫu không chỉnh hình) Sự bất thường của răng và cungrăng xảy ra ở hàm dưới nhiều hơn hàm trên, có sự thay đổi kích thước sautuổi trưởng thành của hàm dưới nhiều hơn hàm trên, khác nhau giữa nam và

nữ Ông đã thống kê những nhận xét của các bác sỹ chỉnh hình răng mặt: Đa

số bệnh nhân than phiền các răng không đều ở hàm dưới nhiều hơn hàm trên,nhưng tác giả không nêu nguyên nhân gây ra tình trạng đó mà chỉ giải thích làbất kỳ sự giảm kích thước nào của hàm cũng nhỏ hơn 3 mm, và đó là mộttrong những nguyên nhân làm gia tăng tình trạng không đều của cung răng.Qua phân tích so sánh bằng t-test và Anova, ông đã kết luận kích thước chiềurộng, chiều dài và chu vi cung răng đều giảm ít hơn 3 mm từ 14 đến 47 tuổi.Giai đoạn từ 18 đến 50 tuổi các kích thước cung răng giảm nhiều hơn và giảm

có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn từ 14 đến 18 tuổi Tác giả đưa ra lý dogiảm kích thước cung răng là do răng xoay, răng di gần và mòn răng

Như vậy, nhiều nghiên cứu dọc và cắt ngang của các tác giả Carter,Sillman, Moorrees, Barrow, Bishara… đều có nhận xét:

- Kích thước chiều rộng cung răng đo trên mốc răng nanh, răng hàm nhỏthứ hai, răng hàm lớn thứ nhất có sự tăng trưởng nhiều trước tuổi dậy thì; tăngtrưởng chậm ở tuổi dậy thì và ổn định ở 16 - 18 tuổi đối với nữ, 18 - 20 tuổiđối với nam

Kích thước chiều dài cung răng theo chiều trước sau được đo theo mốccác răng trên cho thấy có sự giảm dần từ khi xuất hiện răng vĩnh viễn trêncung hàm và ổn định ở tuổi 17 đến 18 đối với nữ và 19 đến 20 đối với nam.Giảm chiều dài cung răng chủ yếu là do răng có xu hướng di gần, xoay răng,răng bị mòn… Hàm trên giảm khoảng 1,3 mm và hàm dưới khoảng 1,6 mm

1.2 Khái niệm về khớp cắn

1.2.1 Tương quan các răng giữa hàm trên và hàm dưới

1.2.1.1 Đường cắn

Khi hàm trên và hàm dưới cắn khớp, mỗi răng trên hai hàm sẽ khớp vớihai răng ở hàm đối diện Ngoại trừ răng cửa giữa hàm dưới và răng hàm lớnthứ ba hàm trên chỉ khớp với một răng ở hàm đối diện.

Mối tương quan một răng ăn khớp với hai răng giúp phân tán lực nhailên nhiều răng và duy trì sự cắn khớp giữa hai hàm

Hàm trên

Hàm dưới

1.2.1.2 Độ cắn chìa

Độ cắn chìa là khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa trên và răng cửa dướitheo chiều trước sau khi hai hàm cắn khớp Bình thường độ cắn chìa có giớihạn trong khoảng 2-4 mm

1.2.1.3 Độ cắn chùm

Độ cắn chùm là khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa trên và dưới theochiều đứng khi hai hàm cắn khớp Bình thường độ cắn chùm có giới hạn trongkhoảng 2-4 mm

1.2.2 Quan niệm khớp cắn bình thường của Andrew

Nghiên cứu của Andrews L [13] từ 1960-1964 dựa trên việc quan sát

120 mẫu hàm có khớp cắn bình thường Các mẫu hàm được lựa chọntheotiêu chuẩn:

- Chưa qua điều trị chỉnh nha

- Các răng mọc đều đặn và thẩm mỹ

- Khớp cắn có vẻ đúng

- Có thể không cần đến điều trị chỉnh nha sau này

Kết quả nghiên cứu cho thấy tất cả các mẫu hàm này đều có chung sáuđặc tính khớp cắn

* Đặc tính I: Tương quan ở vùng răng hàm

- Gờ bên xa của múi ngoài xa của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàmtrên tiếp xúc với gờ bên gần của múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễnthứ hai hàm dưới

- Múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp vớirãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới

- Múi trong gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp vớitrũng giữa của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới

* Đặc tính II: Độ nghiêng gần xa của thân răng

- Độ nghiêng gần xa của thân răng là góc tạo bởi đường thẳng vuônggóc với mặt phẳng nhai và trục thân răng Góc độ (+) khi phần nướu của trụcrăng ở về phía xa so với phần bờ cắn hay mặt nhai, ngược lại là góc độ (-)

- Bình thường, các răng có góc độ (+) và độ nghiêng này thay đổi theo từng răng

* Đặc tính III: Độ nghiêng trong ngoài của thân răng

- Độ nghiêng trong ngoài của thân răng là góc tạo bởi đường thẳng vuônggóc với mặt phẳng nhai và đường tiếp tuyến với điểm giữa mặt ngoài thânrăng Góc độ (+) khi phần phía nướu của đường tiếp tuyến (hay của thân răng)

ở về phía trong so với phần bờ cắn hay mặt nhai, ngược lại là góc độ (-)

Độ nghiêng ngoài trong của thân răng cửa trên và dưới tương quan nhau

và ảnhhưởngđángkể đến độ cắn phủ và khớp cắn của các răng sau Các răngsau hàm trên (từ răng nanh đến răng hàm lớn thứ hai) có phần bờ cắn hay mặtnhai ở về phía trong so với phần nướu của thân răng Ở hàm trên, góc độ (-)không thay đổi từ răng nanh đến răng cốinhỏ thứ hai và tăngnhẹ ở răng hàmlớn thứ nhất và thứ hai Đối với răng hàm dưới, góc độ (-) tăng dần từ răngnanh đến răng hàm lớn thứ hai

* Đặc tính IV: Không có răng xoay

Không có răng xoay hiện diện trên cung răng Nếu có, răng xoay sẽchiếm chỗ nhiều hoặc ít hơn răng bình thường

* Đặc tính V: Không có khe hở giữa các răng

Các răng phải tiếp xúc chặt chẽ với nhau ở phìa gần và xa ở mỗi răng,trừ các răng hàm lớn thứ ba chỉ tiếp xúc ở phía gần

Khe hở trên cung răng thường do bất hài hòa kích thước răng-hàm

* Đặc tính VI: Đường cong Spee phẳng hay cong ít

- Khớp cắn bình thường có đường cong Spee không sâu quá 1,5mm.Đường cong Spee sâu quá sẽ gây thiếu chỗ cho răng hàm trên

1.2.3 Phân loại lệch lạc khớp cắn

Vào thậpniên 1900, Angle E.H (1855-1930) đã đưa ra phân loại khớp cắn[14] Đây là một cách phân loại đầu tiên và rất hữu dụng quan trọng cho đếnngày nay Ông dựa vào răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất (răng số 6) và sự sắpxếp của các răng theo đường cắn để phân loại khớp cắn thành 4 loại

+ Phân loại theo Angle: Có 4 nhóm

- Khớp cắn bình thường

Hình 1.2 Khớp cắn bình thường [12]

Quan hệ trung tính giữa răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới và hàm trên:Đỉnh núm ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất trên khớp với rãnh giữa ngoài củarăng hàm lớn thứ nhất hàm dưới Các răng sắp xếp theo đường cắn

- Sai khớp cắn loại I

Hình 1.3 Sai khớp cắn loại I [12]

Núm ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnhngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, nhưng đường cắn khớpkhông đúng do các răng trước mọc sai chỗ, răng xoay hoặc do những nguyênnhân khác

- Sai khớp cắn loại II

Hình 1.4 Sai khớp cắn loại II [12]

Múi ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên tiến về phía gần

so với rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới (một bênhoặc 2 bên) Quan hệ với các răng khác là đường cắn không đúng

Loại này có 2 tiểu loại:

Tiểu loại 1: Cung răng hàm trên hẹp, hình chữ V, nhô ra trước với răngcửa trên nghiêng về phía môi (hô), độ cắn chìa tăng, môi dưới thường chạmmặt trong răng cửa trên

Tiểu loại 2: Các răng cửa giữa hàm trên nghiêng vào trong nhiều trongkhi các răng cửa bên hàm trên nghiêng ra phía ngoài khỏi răng cửa giữa, độcắn phủ tăng, cung răng hàm trên ở răng nanh thường rộng hơn bình thường

- Sai khớp cắn loại III

Hình 1.5 Sai khớp cắn loại III [12]

Múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp về phía xa so vớirãnh ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới, cắn ngược vùng răng cửa(một bên hoặc hai bên) Quan hệ với các răng khác là đường cắn không đúng

Ưu nhược điểm của cách phân loại này:

Ưu điểm:

- Phân loại của Angle là một bước tiến quan trọng Ông không chỉ phânloại một cách có trật tự các loại khớp cắn sai mà ông còn là người đầu tiênđịnh nghĩa một khớp cắn bình thường và bằng cách này đã phân biệt đượcmột khớp cắn bình thường với sai khớp cắn.

Nhược điểm:

- Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất mọc sai vị trí, thiếu hay đã nhổ thìkhông phân loại được

- Cách phân loại này chỉ quan tâm quan hệ răng theo chiều trước sau

1.3 Hình dạng và kích thước cung răng

1.3.1 Hình dạng cung răng

Nhìn từ phía mặt nhai các răng được sắp xếp thành một cung (cungrăng) Vì cấu trúc hình cung được xem là sự sắp xếp tạo nên tính ổn định vàvững chắc

Một bộ răng vĩnh viễn đầy đủ gồm 32 chiếc, chia đều cho 2 cung răng:cung răng trên và cung răng dưới Do răng hàm lớn thứ 3 thường có hoặckhông (không có mầm răng), khái niệm về bộ răng gồm 28 chiếc được sửdụng trên lâm sàng

Năm 1920, WilliamsJ.L [3] đã nêu lên sự đồng dạng giữa hình dạng củarăng cửa và hình dạng của cung răng Nếu răng có hình dạng hình vuông sẽkèm theo mặt hình vuông và cung răng cũng có dạng hình vuông Các tác giả

đã phân biệt ba dạng cung răng là hình vuông, hình ô van và hình tam giác.Năm 1971, BraderA.C [15] đưa ra một mẫu cung răng Mẫu này dựatrên một ê líp 3 tiêu điểm và đã làm thay đổi quan niệm về hình dạng cungrăng Đường cong cung răng rất giống với đường cong của ê líp, các răng sắpxếp chỉ một phần ở cực nhỏ của toàn bộ đường cong Ông cho rằng cấu trúccủa cung răng có 4 đặc trưng chủ yếu:

- Hình dạng của cung răng

- Kích thước của cung răng

- Sự đối xứng hai bên.

- Sự thay đổi của các cấu trúc xung quanh dẫn đến sự biến đổi hình thểcủa cung răng

Rickett đã tiến hành một loạt nghiên cứu về hình dạng cung răng và đãđưa ra kết luận:

- Hình dạng cung răng hàm trên đồng dạng với hình dạng cung răng hàm dưới

- Cung răng hàm trên ở phía trước hơn so với cung răng hàm dưới

- Có 5 dạng cung răng: Dạng hình thuôn dài, dạng hình thuôn dài hẹp,dạng hình trứng, dạng hình trứng hẹp, dạng hình vuông

Nhưng trên thực tế, hiện nay sự phân loại hình dạng cung răng chủ yếuđược sử dụng trong chẩn đoán và điều trị chỉnh hình răng mặt là phươngpháp phân loại của Chuck và Williams J.L (1920) [3] là: Dạng hình vuông,dạng hình tam giác (hình thuôn dài), hình ô van (hình trứng)

1.3.2 Kích thước cung răng

Tác giả Izard G (1943): Đưa ra phương pháp đo đạc kích thước cungrăng và cung xương ổ răng theo chiều ngang và chiều trước - sau Phươngpháp đo đạc được đưa ra phụ thuộc chủ yếu vào mục tiêu nghiên cứu, mụcđích điều trị [16]

Năm 1979, Engle H [17] đã tiến hành đo hàng loạt mẫu để xác định cácyếu tố của hình dạng và kích thước cung răng Ông cùng với Lestrel đã rút ra

4 kích thước chủ yếu của cung răng là:

- Chiều dài trước (chiều dài vùng răng nanh): là khoảng cách từ điểmgiữa hai răng cửa giữa tới đường nối đỉnh của hai răng nanh

- Chiều rộng trước (chiều rộng vùng răng nanh): là khoảng cách giữahai đỉnh của hai răng nanh

- Chiều dài sau (chiều dài vùng răng hàm): là khoảng cách từ điểmgiữa hai răng cửa giữa tới đường nối hai đỉnh của hai núm ngoài gần của răng

+ Kích thước cung răng ở nam lớn hơn nữ.

+ Chiều rộng cung răng ở vùng răng nanh và vùng răng hàm ở cungrăng hình vuông là lớn nhất, rồi đến dạng cung răng hình ô van, hẹp nhất làcung răng dạng hình tam giác

+ Ngược lại chiều dài cung răng ở dạng cung răng hình tam giác là lớnnhất, rồi đến cung răng dạng ô van, ngắn nhất là cung răng dạng hình vuông.Năm 1991, Huang S.T., Miura F.và Soma K [18] đã nghiên cứu trênmẫu hàm của người Trung Quốc và đã rút ra rằng kích thước cung răng ởnam lớn hơn nữ, và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Năm 1992, Hoàng Tử Hùng và Huỳnh Thị Kim Khang [19] nghiên cứukích thước chiều dài và chiều rộng cung răng hàm trên ở người Việt trưởngthành Kết quả cho thấy cung răng hàm trên người Việt trưởng thành có dạng

ê líp, kích thước cung răng ở nam lớn hơn ở nữ

Năm 1993, Raberin M., Laumon B và Martin J L [20] khoa chỉnh nhacủa trường nha Lyon ở Pháp đã nghiên cứu phân tích trên 278 mẫu thạch caocủa người Pháp trưởng thành chưa được can thiệp chỉnh nha Các tác giả đãrút ra kết luận rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ các dạng cung răng ở namcũng như ở nữ và cung răng ở nam lớn hơn cung răng ở nữ cả về chiều rộng

và chiều dài

Năm 1999, Phạm Thị Hương Loan và Hoàng Tử Hùng [21]nghiên cứu

so sánh đặc điểm cung răng người Việt với người Ấn Độ và Trung Quốc đưa

ra nhận xét: Cung răng người Việt rộng hơn đáng kể so với cung răng người

Ấn Độ, nhưng lại gần với kích thước cung răng người Trung Quốc

Năm 2001, Lê Đức Lánh [22] đã tiến hành nghiên cứu trên 140 cặp mẫuhàm độ tuổi từ 12 đến 15 tuổi đã rút ra kết luận kích thước cung răng tăngnhẹ trong giai đoạn từ 12 đến 15 tuổi

Năm 2005, theo nghiên cứu của Uysal T và cộng sự [23] trên 150 mẫuthạch cao của những người có khớp cắn bình thường (tuổi trung bình 21,6 ± 2tuổi) Chiều rộng tại vị trí răng nanh hàm trên là 34,4 ± 2,1 mm và hàm dưới

là 33,4 ± 0,13 mm; chiều rộng tại vị trí răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là50,7 ± 3,7mm và hàm dưới là 45,7 ± 2,8mm ở nữ

Theo nghiên cứu của Al-Khatib A.R và cộng sự (2011) [24]khi nghiêncứu trên 252 mẫu hàm của người Malay có độ tuổi từ 13-30 cũng đã kết luậnkích thước ngang cung hàm ở nam lớn hơn nữ

Năm 2012, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Phương, Võ TrươngNhư Ngọc, Đồng Mai Hương (2012) [25] khi nghiên cứu ở nhóm sinh viênđại học Y Hải Phòng đã kết luận Kích thước trung bình của cung răng trên ởcác dạng cung răng khác nhau là rất khác nhau, chiều rộng cung răng phíatrước (R33) và phía sau (R66) lớn nhất ở dạng cung răng hình vuông, nhỏnhất ở dạng cung răng hình tam giác Với chiều dài thì ngược lại, chiều dàiphía trước cung răng (D13) của dạng cung răng hình tam giác là lớn nhất còndạng cung răng hình vuông là ngắn nhất

Năm 2013, theo nghiên cứu của Lê Hồ Phương Trang, Trần NgọcKhánh Vân và Lê Võ Yến Nhi [26] trên 117 mẫu hàm thạch cao cũng kếtluận kích thước ngang cung hàm ở nam lớn hơn ở nữ

1.4 Phân tích khoảng

Việc định lượng mức độ chen chúc răng trên cung hàm là rất quantrọng vì việc lập kế hoạch điều trị thay đổi tùy theo mức độ trầm trọng củatình trạng chen chúc răng Việc định lượng mức độ chen chúc hay thưa răngbằng cách sử dụng mẫu hàm thạch cao gọi là phân tích khoảng.

Tình trạng chen chúc răng thường là hậu quả của việc thiếu chỗ chorăng mọc, nên phương pháp phân tích khoảng chủ yếu phân tích khoảng trongnội bộ cung răng Phân tích khoảng đòi hỏi ta phải so sánh khoảng hiện cócủa cung hàm, hay chính là chu vi của cung hàm, với khoảng cần thiết để cóthể sắp xếp các răng đều và ngay ngắn trên cung răng Để việc phân tíchkhoảng phù hợp thì cần đảm bảo các yêu cầu sau:

- Các răng cửa phải ở đúng vị trí theo chiều trước sau Điều này cónghĩa là các răng cửa phải ở đúng vị trí tối ưu của nó, không cần kéo lui haynới rộng ra trước Trên thực tế tình trạng hô hay lùi răng là khá phổ biến trênnhững bệnh nhân có nhu cầu điều trị chỉnh nha Để đánh giá khoảng trongnhững trường hợp hô hay lùi răng cửa, các nghiên cứu cho thấy kéo lùi răngcửa 1mm sẽ tương đương với chen chúc 1mm và ngược lại khi nới răng cửa

ra trước 1mm sẽ tương đương với tạo khoảng trống 1mm Như vậy có thểxem hô hay lùi răng cửa là một trạng thái khác của chen chúc răng Do vậynếu muốn đánh giá chính xác khoảng cần thiết cho sự sắp xếp răng thì cầnphải đánh giá mức độ hô răng cửa cần phải cải thiện hoặc mức độ nới rộngrăng cửa ra trước để giảm khoảng cần thiết cho việc sắp xếp các răng

- Khoảng hiện có không bị thay đổi bởi sự tăng trưởng Khi xươnghàm tăng trưởng khoảng sẽ gia tăng, trong khi kích thước răngkhông giatăng sẽ ảnh hưởng tới phân tích khoảng Ở trẻ đang tăng trưởng, nếu khuônmặt cân xứng bộ răng ít hoặc không có khuynh hướng di lệch so với xươnghàm trong quá trình tăng trưởng Nhưng ở những trẻ bất hài hòa về xươnghàm, các răng có thể di gần hay di xa Vì thế phân tích khoảng kém chính

xác ở những trẻ có bất thường về xương (hạng II, hạng III, mặt dài, mặtngắn…) so với những trẻ có khuôn mặt cân đối Ngay cả ở những trẻ cógương mặt cân đối, vị trí các răng cối vĩnh viễn cũng thay đổi khi các rănghàm sữa được thay thế bởi các răng hàm nhỏ vĩnh viễn Vì thế nếu phân tíchkhoảng ở bộ răng hỗn hợp thì ta cần điều chỉnh các thông số đo khoảng hiện

có để có thể phản ánh được sự di lệch mà ta có thể tiên lượng được của cácrăng hàm lớn Do vậy kết quả phân tích khoảng sẽ không đảm bảo chính xác

ở những trẻ còn sự tăng trưởng

- Tất cả các răng hiện có phải có kích thước bình thường Thực tế lâmsàng kích thước răng thay đổi so với bình thường là khá phổ biến, nhất là cácrăng cửa bên hàm trên Vấn đề này cần phải được lưu ý khi thực hiện việcphân tích khoảng

Phân tích khoảng có thể tiến hành thủ công bằng cách đo đạc trực tiếptrên mẫu hàm hoặc sử dụng phần mềm phân tích mẫu hàm 3D sau khi quétảnh 3D của mẫu hàm vào trong phần mềm Nguyên tắc của phân tích khoảng

dù là đo đạc thủ công hay sử dụng phần mềm đều là đo đạc kích thước từngrăng, rồi so sánh với kích thước toàn bộ cung răng tính từ mặt gần của rănghàm lớn thứ nhất bên này đến mặt gần răng hàm lớn thứ nhất bên đối diện,ngang qua bờ cắn các răng cửa để đánh giá thiếu khoảng hay dư khoảng

Với kĩ thuật phân tích khoảng thủ công, đầu tiên là đo kích thước cungrăng có thể đo bằng hai cách như sau:

- Chia cung răng thành từng đoạn, xem những cung tròn này gần đúng

là các đoạn thẳng và đo kích thước các đoạn thẳng đó

Hình 1.6 Cách đo chu vi cung hàm bằng phương pháp chia đoạn [21]

- Uốn một sợi dây theo đường cắn rồi uốn thẳng nó ra để đo

Trong 2 cách trên thì cách thứ nhất được tin cậy hơn khi làm thủ công

vì có độ tin cậy cao

Bước thứ 2 là đo kích thước thực của các răng để sắp xếp các răng ngayngắn Việc này được thực hiện bằng cách đo kích thước gần xa của các răng,rồi cộng các kích thước của các răng riêng lẻ lại với nhau Nếu tổng kíchthước các răng trên cung hàm lớn hơn kích thước (chu vi) cung răng hiện hữuthì đây là tình trạng thiếu khoảng (chen chúc răng) và nếu nhỏ hơn thì là tìnhtrạng dư khoảng

1.5 Các phương pháp đo đạc và phân tích cung răng và khớp cắn

Đánh giá răng, cung răng là một công việc cần thiết trong thực hành lâmsàng và nghiên cứu Đánh giá những thay đổi về cung răng và khớp cắn đểphân tích những bất thường của bộ răng Việc đánh giá không chỉ dựa vàoquan sát cảm quan mà phải dựa vào đo đạc và phân tích trên cơ sở khoa học:trên phim, mẫu hàm hoặc trực tiếp trên miệng

Việc đo đạc phân tích trực tiếp trên miệng cho ta biết chính xác hơn kíchthước thật của răng, cung răng, tình trạng khớp cắn tuy nhiên có hạn chế làviệc xác định các điểm mốc trên miệng đôi lúc gặp nhiều khó khăn đặc biệt làvới những răng xoay hay răng ở phía sau, thời gian làm việc không cho phépkéo dài, không lưu trữ được mẫu cho lần sau Chính vì vậy, phương pháp này

thường dùng kết hợp với các phương pháp khác để phân tích đánh giá vềrăng, cung răng, khớp cắn chứ không thể dùng riêng rẽ.

Việc đo đạc trên ảnh chụp và phim X-quang mặc dù nhanh chóng, hiệnđại nhưng có nhiều sai số phụ thuộc vào tỷ lệ giữa phim và kích thước thật, bịhạn chế về tính phổ biến của kỹ thuật và phụ thuộc nhiều vào thiết bị

Mẫu hàm thạch cao được xem là một công cụ quan trọng trong điều trịchỉnh nha cũng như trong nghiên cứu; chúng giúp cho việc phân tích kíchthước và hình dạng răng, mức độ thẳng hàng và xoay của răng, chiều rộng,chiều dài, hình dạng và mức độ đối xứng của cung răng cũng như quan hệkhớp Cócác loại phương tiện chủ yếu sau để nghiên cứu trên mẫu hàm:

1.5.1 Đo trên mẫu hàm số hóa

Từ năm 1970, đã có nhiều phát triển về mặt kỹ thuật trong việc phân tíchmẫu hàm như việc áp dụng các kỹ thuật tái tạo hình ảnh bằng vi tính và thuthập trực tiếp dữ liệu hai chiều Van Der Linden F.P.G.M (1972), một bác sĩchỉnh hình răng mặt thuộc Đại học Nymegen - Hà Lan, đã xây dựng mộtphương pháp cho phép thu thập các dữ liệu trong không gian ba chiều và khảosát mẫu hàm trên và dưới như một khối thống nhất [27]

Vào khoảng đầu những năm 2000 phần mềm OrthoCad ra đời Phầnmềmnày có thể thu và trình bày mẫu hàm nghiên cứu trên máy tính dưới dạng ảnhkhông gian ba chiều Về mặt lâm sàng, mẫu hàm kỹ thuậtsố là một giải pháphấp dẫn vì thuận lợi trong việc lưu trữ, do vậy giúp cho bác sỹ chỉnh nha cảởgóc độ quản lý hồ sơ lẫn góc độ tiếp thị dịch vụ Độ chính xác của mẫuhàmkỹ thuật số là chấp nhận được về mặt lâm sàng và nếu tính tới các ưuđiểmcũng như khả năng cải tiến của công cụ OrthoCad cũng như các công cụtương tự trong tương lai (ví dụ như khả năng tự động xác định điểm đo, tựđộng xác định các kích thước hay đánh giá hiệu quả điều trị) thì mẫuhàmkỹthuật số có thể trở thành công cụ sử dụng hàng ngày

Hình 1.7 Mẫu hàm số hóa OrthoCAD 1.5.2 Đo bằng máy chụp cắt lớp điện toán

Yan B và cộng sự (2005) [28] đã sử dụng máy chụp cắt lớp điện toán(CT scanner) số hóa 20 mẫu răng thành ảnh ba chiều và dùng phần mềm máytính đo các tọa độ của mẫu răng để kiểm tra độ tin cậy của hệ thống và sosánh với việc đo thủ công

Mặc dù kết quả cho thấy hệ thống có thể sử dụng trong việc chẩn đoánlâm sàng và điều trị sai khớp cắn nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩagiữa kết quả đo bằng máy chụp cắt lớp điện toán ba chiều và kết quả đo tay (p > 0.05) Tương tự vậy, Ramzi Razdi và cộng sự cũng sử dụng máy chụp cắtlớpđiện toán để số hóa 34 mẫu răng và sử dụng phần mềm máy tính i-CAT để đo trên mẫu số hóa; việc so sánh kết quả đo được với kết quả đo thủcông dùng thước kỹ thuật số một lần nữa cho thấy không có sự khác nhauđáng kể giữa hai phương pháp (p > 0,05)

Những nghiên cứu trên cho thấy không thực sự cần thiết sử dụng máychụp cắt lớp điện toán nếu so sánh giữa chi phí cần có và lợi ích mang lại

1.5.3 Đo bằng thước trượt trên mẫu hàm thạch cao

Thước trượt thông thường có độ chính xác tới 1/10mm được sử dụng trongnhiều nghiên cứu về kích thước răng và cung răng Trần Thúy Hồng (2003) [29]kết luận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa việc đo đạc các kíchthước theo chiều gần xa của các răng hàm sữa thứ nhất và thứ hai, răng nanh sữa,răng cửa giữa, răng cửa bên ở cả hai hàm bằng phương pháp vi tính so vớiphương pháp cổ điển (đo trực tiếp trên mẫuhàm thạch cao bằng thước trượt thôngthường) là phương pháp thông dụng, chínhxác, tin cậy và có thể lặp lại được.Thước trượt điện tử có tính năng tương tự như thước trượt thông thườngnhưng độ chính xác cao hơn, tới cỡ 1/100mm Về mặt sử dụng, thước trượtđiện tử cũng dễ sử dụng hơn do có màn hình hiển thị số, rất thuận tiện chongười đo Thước trượt điện tử được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu gầnđây về đo kích thước răng, cung răng

Nhiều tác giả đã nghiên cứu so sánh giữa việc phân tích và sử dụng cácphép đo trên mẫu hàm thường với thước trượt điện tử và sử dụng hàm số hoávới ảnh không gian 3 chiều đã rút ra kết luận sau:

- Việc đo bằng thước trượt điện tử trên mẫu hàm thạch cao cho kết quảchính xác nhất và có thể lặp lại

- Việc dùng phần mềm số hoá để đo đạc cho kết quả có thể lặp lại, độ chínhxác cao nhưng thấp hơn so với đo trên mẫu hàm với thước trượt điện tử

- Thước trượt điện tử là phương tiện phù hợp với công việc nghiên cứu.Tuy nhiên, độ chính xác của phân tích bằng số hoá được lâm sàng chấpnhận và có ưu điểm trong hiện tại và tương lai Mẫu hàm số hoá có thể dầndần được tiêu chuẩn hoá ứng dụng trong chỉnh nha nhờ đặc tính lưu trữ tốt vàtiết kiệm thời gian của nó

Tóm lại: Mặc dù có nhiều cách đánh giá cung răng và khớp cắn nhưngphương pháp sử dụng thước trượt điện tử trên mẫu hàm thạch cao vẫn làphương pháp hiệu quả thích hợp cho việc thực hiện các nghiên cứu đánh giá

sự thay đổi của răng, cung răng với độ chính xác cao

1.6 Một số những nghiên cứu về đặc điểm đầu mặt và cung răng ở người Việt Nam và trên thế giới

1.6.1 Trên thế giới

1.6.1.1 Các nghiên cứu về kích thước cung răng

Năm 1929, Lewis đã nghiên cứu về những thay đổi tăng trưởng củarăng và cung răng, và những thay đổi khớp cắn ở bộ răng sữa sang răng hỗnhợp với mẫu gồm 170 trẻ từ 1,5 đến 9,5 tuổi Ngoài những phát hiện về khớpcắn, Lewis quan tâm đến sự thay đổi kích thước, chiều rộng cung răng (vùngrăng nanh và vùng răng hàm sữa 1 (RHS1) và răng hàm sữa 2 (RHS2)) Kếtquả nghiên cứu được trình bày với số trung bình, độ lệch chuẩn và số đốitượng chung cho nam và nữ từ 2,5 đến 8 tuổi Tác giả kết luận khớp cắn chịuảnh hưởng của những thay đổi do tăng trưởng, cung răng sữa rộng ra để phùhợp với kích thước lớn hơn của các răng cửa vĩnh viễn [5]

1.1.1.1.1 Chiều rộng cung răng

Thường được xác định bằng khoảng cách hai điểm đối xứng trên cungrăng ở bên phải và bên trái Tùy theo sự lựa chọn từng tác giả, các điểm mốc cóthể là các đỉnh múi, các hố hoặc các điểm lồi tối đa mặt ngoài hay mặt trongcủa các răng Mặc dù cách chọn các điểm mốc đo khác nhau nhưng các nghiêncứu về thay đổi tăng trưởng chiều rộng cung răng trong giai đoạn bộ răng sữa

và giai đoạn đầu của bộ răng hỗn hợp đều cho kết quả khá giống nhau Hầu hếtcác nghiên cứu đều cho thấy sau khi bộ răng sữa mọc đầy đủ thì chiều rộngcung răng phía trước và chiều rộng cung răng phía sau ít thayđổi trong giaiđoạn bộ răng sữa, nhưng nói chung là tăng trong giai đoạn từ 3tuổi đến trướckhi mọc răng vĩnh viễn Barrow, Foster, Kirkwood, Meredidth

Barrow G.V và White J.D (1952) [9] kết luận:

- Chiều rộng cung răng ở vị trí đỉnh múi giữa hai răng nanh trêncung răng ít thay đổi từ 3 đến 5 tuổi, tăng nhanh từ 5 đến 8 tuổi (hay 9 tuổi),

(tăng khoảng 4 mm ở hàm trên và 3 mm ở hàm dưới), hầu hết các trường hợpgiảm dần từ 0,5 đến 1,5 mm sau 14 tuổi.

- Chiều rộng cung răng ở vị trí đỉnh múi ngoài gần giữa hai rănghàm lớn thứ nhất có mức độ tăng nhanh từ 7 đến 11 tuổi (tăng 1,8 mm ở hàmtrên; 1,2 mm ở hàm dưới) Từ 11 đến 15 tuổi có sự giảm chiều rộng cung răng(0,4 mm ở hàm trên; 0,9 mm ở hàm dưới)

Theo ông, sở dĩ có sự giảm chiều rộng cung răng vùng răng hàm lớnthứ nhất sau 11 tuổi là do sự di gần của răng hàm lớn thứ nhất và hướng hội tụcủa hàm dưới nhiều hơn

Sillman J.H (1935) [6] thực hiện nghiên cứu dọc về sự thay đổi kíchthước cung răng từ lúc mới sinh đến 25 tuổi trên 1/3 trẻ em sinh ở bệnh việnBellevue tại NewYork, 750 mẫu thạch cao được sử dụng cho nghiên cứu này.Đến năm 1964 ông công bố kết quả và nhận xét:

- Vì chiều rộng cung răng hàm trên và dưới vùng răng nanh tăngnhanh lúc mới sinh đến 2 tuổi, khoảng 5 mm/năm ở hàm trên và 3,5 mm/ năm

ở hàm dưới, tiếp tục tăng đến 13 tuổi ở hàm trên, 12 tuổi ở hàm dưới Sau đókhông có sự tăng trưởng đáng kể từ 16 tuổi đến 25 tuổi

- Chiều rộng vùng răng hàm lớn thứ nhất có sự giảm kích thước cảhai hàm từ 16 tuổi, nhưng đặc biệt chiều rộng và chiều dài toàn bộ chỉ gia tăng và

ổn định mà không giảm là do sự phát triển sau sinh xảy ra ở phía sau của cunghàm

Carter G.A và Mc Namara J.A (1997) [11] nghiên cứu dọc về sự thayđổi chiều dài và chiều rộng cung răng ở người trưởng thành Ông đã kết luậnkích thước chiều rộng, chiều dài và chu vi cung răng đều giảm ít hơn 3 mm từ

14 đến 47 tuổi Giai đoạn từ 18 đến 50 tuổi các kích thước cung răng giảmnhiều hơn và giảm có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn từ 14 đến 18 tuổi.Giảm kích thước cung răng là do răng xoay, răng di gần và mòn răng

1.1.1.1.2 Chiều dài cung răng

Tùy theo điểm mốc được chọn, có nhiều loại chiều dài cung răng Sử

dụng phổ biến nhất là chiều dài cung răng đo từ điểm giữa hai răng cửa giữađến đường nối mặt xa hai RHS2, đỉnh múi ngoài gần RHS2 (hoặc răng hàmnhỏ vĩnh viễn thứ hai), đỉnh hai răng nanh, hai múi gần - ngoài răng hàm lớnvĩnh viễn thứ nhất.

Kết quả của các nghiên cứu đều cho thấy chiều dài cung răng hàm trênluôn lớn hơn hàm dưới ở mọi lứa tuổi Mẫu thay đổi theo tuổi của chiều dàicung răng cho thấy không khác nhau nhiều giữa hàm trên và hàm dưới, tuynhiên mức độ giảm của hàm dưới nhiều hơn hàm trên do sự di gần của cácrăng trong thời kỳ đầu bộ răng hỗn hợp

Trong giai đoạn từ 3 đến 6 tuổi, nghiên cứu của nhiều tác giả cùng ghinhận chiều dài cung răng không đổi (Sillman, 1964), hoặc giảm nhẹ (Barrow,1952; Moorrees, 1959) Chiều dài cung răng thay đổi không có ý nghĩa tronggiai đoạn bộ răng sữa thuần túy, thực chất không phải các kích thước chiềudài tăng chậm mà có những giai đoạn tăng, giai đoạn giảm dẫn đến sự khácbiệt toàn thể nhỏ (0,5 mm) So sánh giữa nam và nữ, đa số các tác giả nhậnthấy sự thay đổi chiều dài cung răng trong quá trình tăng trưởng của nam và

nữ khá giống nhau Theo Moorrees, chiều dài cung răng hàm trên và hàmdưới giảm chủ yếu vào hai đợt; đợt một từ 4 đến 6 tuổi, đợt hai từ 10 đến 14tuổi.Chiều dài cung răng của nam và nữ lúc 18 tuổi (tính đến răng hàm nhỏthứ hai) nhỏ hơn so với lúc 3 tuổi (tính đến răng hàm sữa thứ hai), mẫu tăngtrưởngchiều dài cung răng tương tự nhau ở nam và nữ[10] Sillman cho làchiều dài vùng răng hàm hàm dưới của nam giảm 2 mm từ 3 đến 25 tuổi,nhưng ở nữ kích thước này giảm không đáng kể [6]

Barrow G.V (1952) nhận thấy chiều dài cung răng trong giai đoạn

6 - 12 tuổi thay đổi như sau: tăng 1mm với hàm trên (từ 28,82mm đến29,82mm), giảm 1,12mm với hàm dưới (từ 26,06 đến 24,94mm) [9]

Như vậy, nhiều nghiên cứu dọc và cắt ngang của các tác giả Sillman

J.H., Moorrees C.F.A., Barrow G.V.… [6],[9],[10] đều có nhận xét:

- Kích thước chiều rộng cung răng đo trên mốc răng nanh, rănghàm nhỏ thứ hai, răng hàm lớn thứ nhất có sự tăng trưởng nhiều trước tuổidậy thì; tăng trưởng chậm ở tuổi dậy thì và ổn định ở 16 - 18 tuổi đối với nữ,

18 - 20 tuổi đối với nam

- Kích thước chiều dài cung răng theo chiều trước sau được đotheo mốc các răng trên cho thấy có sự giảm dần từ khi xuất hiện răng vĩnh viễntrên cung hàm và ổn định ở tuổi 17 đến 18 đối với nữ và 19 đến 20 đối vớinam Giảm chiều dài cung răng chủ yếu là do răng có xu hướng di gần, xoayrăng, răng bị mòn… Hàm trên giảm khoảng 1,3 mm và hàm dưới khoảng 1,6mm

1.6.1.2 Các nghiên cứu về sự thay đổi của khớp cắn

Hầu hết các nghiên cứu về thay đổi của khớp cắn đều gắn liền với cácnghiên cứu về sự thay đổi của cung răng Có một số công trình nghiên cứuriêng rẽ về sự thay đổi của khớp cắn, dự đoán về sự thay đổi đó cho đến khi

bộ răng vĩnh viễn được thành lập

Nghiên cứu của Bishara S.E và cộng sự (1988) [4] trên nhóm trẻ Mỹ

da trắng về sự thay đổi tương quan vùng răng hàm lớn từ giai đoạn bộ răngsữa sang bộ răng vĩnh viễn trên trẻ từ 5 - 13 tuổi cho thấy:

1 Tất cả các trường hợp khớp cắn răng sữa có mặt phẳng tận cùng kiểubước xa đều chuyển thành khớp cắn loại II ở răng vĩnh viễn Không có trườnghợp nào tự điều chỉnh được, do đó việc điều trị chỉnh nha nên được bắt đầucàng sớm càng tốt

2 Với những trường hợp khớp cắn răng sữa có MFTC kiểu phẳng, 56%

có thể phát triển thành khớp cắn loại I, 44% thành khớp cắn loại II Như vậy,khi bộ răng sữa có mặt phẳng tận cùng kiểu phẳng, cần được theo dõi để cóthể quyết định điều trị chỉnh nha khi cần

3 Trường hợp khớp cắn răng sữa có mặt phẳng tận cùng kiểu bước gần,

bước về phía gần càng nhiều thì khả năng chuyển thành khớp cắn loại III càngcao; một số có thể phát triền thành khớp cắn loại I bình thường.

1.6.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Việc nghiên cứu hình thái cung răng nói riêng và hệ thống sọ-mặt-răngnói chung trên người Việt đã được tiến hành từ thập niên 60 của thế kỷ XX,nhưng chủ yếu về vấn đề hình thái cung răng

Hoàng Tử Hùng và Huỳnh Kim Khang (1992) đo trên mẫu hàm kíchthước ngang và kích thước theo chiều trước - sau của cung răng hàm trên ở

169 người Việt trưởng thành Kết quả cho thấy cung răng hàm trên có dạngelip Cung răng của nam lớn hơn của nữ có ý nghĩa thống kê Đây có thể đượcxem là công trình nghiên cứu đầu tiên về hình thái cung răng người Việt [19]

Phạm Thị Hương Loan và Hoàng Tử Hùng (2000), khi nghiên cứu sosánh đặc điểm cung răng người Việt với người Ấn Độ và Trung Quốc, đã đưa ranhận xét: cung răng người Việt rộng hơn đáng kể so với cung răng người Ấn Độ

và gần với kích thước cung răng người Trung Quốc Cung răng người Việt cóloại hàm rộng chiếm đa số và phần trước cung răng lớn hơn người Trung Quốcnên hàm người Việt hô nhẹ hơn hàm người Trung Quốc ở vùng răng trước [21]

Bằng phương pháp đo trực tiếp trên mẫu hàm Lê Đức Lánh (2002) [22]

đã xác lập mẫu hình thái và mẫu tăng trưởng của khuôn mặt cung răng ở trẻ tử

12 đến 15 tuổi người kinh tại thành phố Hồ Chí Minh với cỡ mẫu là 140 họcsinh (gồm 77 nam và 63 nữ) Kết quả cho thấyvề hình thái khuôn mặt nam cókích thước lớn hơn nữ (p<0.01), mức tăng trưởng ở giai đoạn 13 - 14 tuổi íthơn ở giai đoạn 12 - 13 tuổi ở cả hai giới Chiều rộng của cung răng hàm trên vàhàm dưới ở trẻ 15 tuổi đã đạt được kích thước của người trưởng thành, chiều dàicung răng ở nam đa số đạt được kích thước ở người trưởng thành lúc 12 tuổi,chiều dài cung răng ở nữ đa số đạt được kích thước ở người trưởng thành lúc 12tuổi đối với hàm trên và 15 tuổi đối với hàm dưới